10. Doenças sistémicas relacionadas com Glaucoma Flashcards
Glaucoma - Quais são as principais doenças Hereditárias que podem dar Glaucoma?
- S. Axenfeldt-Rieger
- Aniridia
- Anomalia de Peters (é geralmente esporádica, mas pode ser hereditária por PAX6 AD)
- Neurofibromatose Tipo 1 (hereditária em 50%, restante esporádica)
- Incontinentia Pigmentar
- S. Lowe (Oculocerebrorenal)
Glaucoma - Quais são as principais doenças Congénitas, mas Não hereditárias que podem dar Glaucoma?
- Anomalia de Peters (é geralmente esporádica, mas pode ser hereditária por PAX6 AD)
- S. Sturge-Webber (Angiomatose Encefalofacial)
Neurofibromatose Tipo 1 - (hereditária em 50%, restante esporádica)
S. Klippel-Trenaunay
Glaucoma - Qual é a causa mais frequente de Hipoplasia da íris
- S. Axenfeld Rieger
Glaucoma - Que 2 patologias podem dar corectopia progressiva?
- S. Axelfeld-Rieger e S. ICE
S. Axelfeld-Rieger - Quais são as mutações associadas e o padrão de hereditariedade?
- Por mutações nos genes PITX2 ou FOXC1 #O Pito da Raposa
- Mais frequentemente AD, também pode ser ESPORADICO
S. Axelfeld-Rieger - Epidemiologia - Sexo / Lateralidade? Que linhagem celular está afectada?
- SEM predominância de género
- Desenvolvimento ANOMALO de estruturas do segmento anterior derivadas da CRISTA NEURAL
S. Axelfeld-Rieger - Em que % está associada a Glaucoma?
50%
S. Axelfeld-Rieger - O que é o Embriotoxon Posterior?
Linha de shwalbe mais anterior e mais evidente
S. Axelfeld-Rieger - Tradicionalmente dividia-se em Anomalia de Axelfeld, Anomalia de Rieger e S. Rieger - a que corresponde cada um?
Anomalia de Axenfeld
- Embriotoxon posterior (linha de Schwalbe MAIS ANTERIOR) com múltiplas fibras de íris periféricas aderentes
Anomalia de Rieger
- Anomalia de Axenfeld + HIPOPLASIA da íris e corectopia
S. Rieger
- Anomalia de Rieger + alterações sistémicas
- Anomalias nos OSSOS e DENTES
- Pregas de pele umbilicais
- Alterações pituitárias
- Hipospádias
S. Axelfeld-Rieger - Quais são as alterações oculares?
- Embriotoxon posterior (linha de shwalbe mais anterior e mais evidente)
- Hipoplasia da íris
- Fibras da íris aderentes ao ângulo
S. Axenfeld-Rieger - Quais são as alterações sistémicas?
- Dentes
- Facies
- Pele redundante periumbilical
- Hipospádias
- Patologia valvular cardiaca
S. Axelfeld-Rieger - Como é a variabilidade fenotópica?
É muito variável
- Vai desde íris lisa sem criptas até Aniridia
Passando por
Iris atrófica com buracos, íris FINA, ectropion uveae…)
S. Axelfeld-Rieger - Em que idade costuma surgir o glaucoma?
- Geralmente surge já em criança (não em bebés)
S. Axelfeld-Rieger - O que influencia a gravidade do glaucoma?
GRAU DE INSERÇÃO ANTERIOR da íris e NÃO com quantidade de adesões periféricas
S. Axelfeld-Rieger - Tratamento? Porque é que pode não ser possível fazer cirurgia do ângulo?
- Cirurgia de ângulo (goniotomia, trabeculotomia) pode NÃO ser possível se houver muitas zonas de adesão da íris ao ângulo
- Trabeculectomia (-)
- Tubos de drenagem (+)
- Procedimentos ciclodestrutivos
Aniridia - Qual é a mutação relacionada? Hereditariedade? Lateralidade?
- PAX6 está presente em 80%
- Geralmente AD, mas 1/3 são de novo
- Bilateral e Congénita
Aniridia - Como é a variabilidade fenotípica?
- Muito grande (tal como S. Axelfeld-Rieger)
- Desde Iris ligeiramente atrófica a Ausencia quase total de íris
Aniridia - Como é a apresentação clínica típica
- Hipoplasia foveal
- Nistagmus
Aniridia - Qual é a probabilidade de glaucoma?
50%
Aniridia - Quais são as associações oculares para além de glaucoma?
- Glaucoma
- Hipoplasia do N. Optico
- Cataratas (geralmente discretas)
- Opacidade corneana progressiva (por défice células límbicas estaminais :O)
Aniridia - Quando é que costuma surgir o glaucoma? Qual é o mecanismo?
- Pode ser congénito, mas GERALMENTE aparece na 2ª década de vida :O
- Antigamente achava-se que glaucoma era por remanescentes da íris entupirem o ângulo, mas agora sabe-se que é por alterações do ângulo e pelo facto de muitos dos doentes serem submetidos a cirurgia intraocular em idade pediátrica
Aniridia - Qual é a importância do gene WT1 no contexto da Aniridia
- É o gene contíguo ao PAX6
- Nas deleções, que ocorrem frequentemente em casos esporádicos, podem ser os 2 afectados
- Todas as crianças devem fazer teste genético para avaliar risco de tumor de Wilms
Aniridia - Em que casos pode surgir o Fenotipo WAGR? Em que consiste?
Associado à Aniridia com transmissão AD em 13% dos casos
- Wilms tumor (Nefroblastoma, geralmente antes dos 5 anos)
- Aniridia
- Malformações genitoúrinárias
- Atraso mental
TODAS as crianças com aniridia devem fazer teste genético para avaliar risco de Tumor de Wilms
Aniridia - A partir de que idade se pode implantar uma LIO com prótese de íris?
A partir dos 16 anos
Glaucoma - S. Gillespie - Qual é o padrão de transmissão? a que está associada? Em que é que consiste?
- Forma RECESSIVA que ocorre em 2% dos casos de Aniridia
Quadro clínico: - Aniridia
- Ataxia cerebelar
- Atraso mental
Anomalia de Peters - Hereditariedade? Associada com que infeção intrauterina?
- Mais frequentemente ESPORÁDICA, mas pode estar associada a AD ou AR (Peter Plus é AR)
- Gene PAX6 AD, CYP1B1 AR (entre outros)
- Foi associado a infeção intrauterina como Rubéola
Anomalia de Peters - Qual é a diferença do Tipo 1 e do Tipo 2?
Tipo 1
- Opacidade corneana central com ADESÃO à IRIS
Tipo 2
- Opacidade corneana central com ADESÃO à IRIS e ao CRISTALINO
Anomalia de Peters - Que camadas da córnea é que a opacidade corneana geralmente envolve?
Endotélio, Descemet e ESTROMA POSTERIOR
Anomalia de Peters - Qual dos 2 tipos está mais relacionado com outras anomalias oculares? Quais são essas anomalias?
O defeito Tipo 2 está MAIS associado a outras anomalias oculares como:
- Anormalidades do ângulo
- Microcórnea
Anomalia de Peters - Qual é a probabilidade de Glaucoma na Tipo 2? Qual é o mecanismo?
50%
- Ocorre em 50% dos doentes (+ Tipo 2)
- O risco está associado a alterações no desenvolvimento da MALHA TRABECULAR ou nos CANAIS DE SCHLEMM (+ no Tipo 2)
Anomalia de Peters - Quando é que surge o glaucoma?
Na infância precoce ou mais tarde
Anomalia de Peters - A que tipo está mais associado o Peter-plus anomaly? Qual é o gene envolvido? Em que consiste?
- AR - Gene B3GLCT
- Baixa estatura
- Alterações craniofaciais
- Dedos pequenos
- Atraso cognitivo
Anomalia de Peters - Tratamento - o que se faz? porque é difícil?
- É muito dificil porque se doentes têm glaucoma é porque tem digenesia importante do segmento anterior e do ângulo
- Se possível tenta-se cirurgia do ângulo
S. Sturge-Webber - Como é a hereditariedade? Qual é o gene envolvido?
- Gene GNAQ (ainda não se tem 100% certeza), ESPORADICA, mas CONGENITA (NÃO hereditária)
S. Sturge-Webber - Lateralidade?
- Geralmente UNILATERAL (≠ S. Axelfeld-Rieger e Aniridia)
S. Sturge-Webber - Qual é a lesão Hallmark? a que se deve?
- Lesão HALLMARK é MANCHA em VINHO DO PORTO (port-wine stain) com MALFORMAÇÕES VASCULARES LEPTOMENINGEAS IPSILATERAIS
- Esta lesão deve-se a aumento da permeabilidade vascular na região afectada
S. Sturge-Webber - Que parte da circulação ocular pode ser anormal?
- QUALQUER porção da CIRCULAÇÃO OCULAR pode ser ANORMAL
S. Sturge-Webber - Qual é a lesão da retina mais característica? Como é a aparência?
- Hemangioma difuso da coróide
- Vasos BEM diferenciados que dão aparência UNIFORME em KETCHUP :O
S. Sturge-Webber - Glaucoma ocorre em que % de doentes?
- Em 50-70% dos doentes
- Constitui a PRINCIPAL complicação OCULAR
S. Sturge-Webber - Quando é que o glaucoma surge?
- Geralmente não é logo à nascença
- Tal como em todas as doenças sistémicas
S. Sturge-Webber - Quais são os mecanismos de aumento da PIO? (3)
- Aumento Pressão Venosa EPISCLERAL !!
- Hiperémia do corpo ciliar com HIPERSECREÇÃO de Humor aquoso :O
- Anormalidades no desenvolvimento do ângulo
S. Sturge-Webber - Quais são os maiores preditores de maior risco de glaucoma? (3)
- Envolvimento da pálpebra
- Hemangioma da coroide
- Heterocromia da íris
S. Sturge-Webber - A que alterações sistémicas pode estar associado? (4)
- Calcificações cerebrais
- Convulsões
- Défices neurológicos focais
- Atraso mental (em graus variáveis)
(pensar que é por causa das malformações leptomeníngeas)
S. Sturge-Webber - Como se trata o glaucoma?
- Inicialmente, anti-HTO tópicos podem ser eficazes
- Cirurgia é frequentemente NECESSARIA relativamente cedo
- Um risco particular da cirurgia é exsudação ou hemorragia dos vasos coroideus anormais
- Cirurgia do ângulo pode ter papel em doentes jovens
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o padrão de hereditariedade? e o gene? em que cromossoma está? Em que % é esporádica?
- Gene NF1, cromossoma 17
- AD (penetrancia COMPLETA, expressividade variável) em 50% dos casos
ESPORÁDICA nos outros 50%
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o papel do gene NF1?
- Gene NF1 é um gene SUPRESSOR TUMORAL, a sua perda leva a proliferação celular descontrolada com surgimento de tumores neurais
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a lesão Hallmark?
Manchas café com leite (não confundir com mancha vinho do porto da S. Sturge-Weber !!)
- Lesões maculares HIPERPIGMENTADAS de tamanho variável
- Algumas presentes ao nascimento, outras aparecem ou aumentam na 1 década
(Podem existir em indivíduos normais, mas NUNCA mais de 2-3)
Neurofibromatose Tipo 1 - Quais são as alterações oculares típicas? (6)
- Nódulos de Lish
- Ectropion uveae
- Lesões melanocíticas do tracto uveal
- Neurofibromas Nodulares / Plexiformes da face, que podem atingir a pálpebra ou a região periorbitária
- Glioma da Via Optica
- Proeminencia dos Nervos Corneanos :O
Neurofibromatose Tipo 1 - Nódulos de Lisch - Com que idade aparecem? São de de cor? Qual é a frequência?
- Surgem entre 5-10 anos
- São mais claros que a íris em iris escuras, e mais escuros em iris claras
- Presentes em QUASE TODOS os doentes com NF1
Neurofibromatose Tipo 1 - Neurofibromas - qual é a origem das células?
Origem NEUROGLIAL
Neurofibromatose Tipo 1 - Neurofibromas nodulares e plexiformes, qual é a diferença? Em que % envolvem a face?
Nodulares - aparecem mais tarde e são mais comuns
Plexiformes
- Aparecem mais cedo e ocorrem em 30% dos casos
- São mais extensos, com hiperpigmentação e hipertricose da pele subjacente
Envolvem a face em 10% dos casos (geralmente pálpebra superior ou região periorbitária)
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a probabilidade de Glaucoma?
20-40%
Ocorre em 50% dos casos em que há Neurofibromas Plexiformes na pálpebra superior ou região periorbitária
Em alternativa, pode ocorrer por digenesia congénita do ângulo
Neurofibromatose Tipo 1 - Quais são os mecanismos para glaucoma?
Os mecanismos para o glaucoma podem ser:
- Disgenesia congénita do Ângulo
Ou
- Infiltração por Neurofibromas plexiformes que podem comprometer o ângulo ou a drenagem venosa
Neurofibromatose Tipo 1 - Que sintoma dos anexos deverá aumentar a suspeita para glaucoma?
Ptose ipsilateral
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é o tratamento Para os Neurofibromas Plexiformes?
- Excisão completa é geralmente IMPOSSIVEL
- Tratamento dos Neurofibromas é dirigido ao alivio sintomático
- Pode-se tirar parte da lesão
- Pode-se fazer cirurgia de ptose
Estão a ser estudados tratamentos biológicos
Neurofibromatose Tipo 1 - Em que % ocorrem os Gliomas da Via Optica? Em que idade Surgem?
15%, mas só é sintomático em 1-5%
Surgem sempre antes dos 10 anos
Neurofibromatose Tipo 1 - Qual é a localização mais grave do Glioma da Via óptica?
- Perto do quiasma, porque pode comprimir o Hipotálamo ou dar hidrocéfalo
Neurofibromatose Tipo 1 - Glioma da Via óptica - como é a evolução clínica?
- É altamente variável, o que dificulta muito a abordagem
- Tratamento com quimio ou radio tem pouca evidencia devido à variabilidade de apresentação
Parecem ter melhor prognóstico do que os gliomas não associados à NF1 :O
Neurofibromatose Tipo 1 - Em que % dos doentes ocorre proeminência dos nervos corneanos?
Menos de 20%
Neurofibromatose Tipo 1 - Que outras manifestações não-oculares menos comuns pode ter?
- Neurofibromas espinhais
- Neurofibromas gastrointestinais
- Feocromocitomas
- HAMARTOMAS da retina
S. Klippel-Trenaunay - Hereditariedade? Que sistemas afecta?
- Esporádica, NÃO hereditária, de etiologia desconhecida
- É uma facomatose, sendo um síndrome Neuro-oculo-cutâneo
S. Klippel-Trenaunay - Alterações oftalmológicas?
- Anormalidades vasculares da órbita, íris, retina, coroide e nervo óptico
- Tudo o que tem vasos …
- Glioma do tracto óptico (= Neurofibromatose Tipo 1)
S. Klippel-Trenaunay - Alterações Sistémicas?
- Nevus vascular numa extremidade com veias varicosas dessa extremidade
- Hipertrofia óssea e dos tecidos moles :O
S. Klippel-Trenaunay - Qual é o mecanismo de Glaucoma?
- Pressão venosa Episcleral aumentada pelas Malformações AV
S. Lowe - Hereditariedade? Gene?
-X-linked !!
Mutação OCRL #OCRL - Oculo Cerebro Renal de Lowe
S. Lowe - Que sistemas afecta?
- Olho
- Rim
- Cerebro
Oculocerebrorenal
S. Lowe - Alterações oculares? (3)
- CATARATAS congénitas BILATERAIS (lenticone posterior)
- GLAUCOMA CONGENITO
- Pupilas MIOTICAS
(Mães portadoras podem ter opacidades pontuadas no cristalino)
S. Lowe - Alterações sistémicas?
S. Fanconi com
- Tubulopatia renal infantil
- Aminoaciduria
- Acidose metabólica
- Proteinuria
- Raquitismo (porque perdem tudo e não crescem)
Hipotonia congénita
Atraso mental
