1. Pressão Intraocular e dinâmica do Humor Aquoso Flashcards
Qual é a Equação de Goldmann?
Glaucoma - Quantos Processos Ciliares há por olho?
- Há 80 processos ciliares em cada olho
Glaucoma - Em que camada ocorre a produção de humor aquoso?
- Produção do humor aquoso ocorre no epitélio NÃO pigmentado do corpo ciliar
Glaucoma - Qual é a taxa de produção de humor aquoso? Quanto tempo demora o turnover total?
- Taxa de produção é de 2-3 μL por minuto e reduz para METADE durante o sono
- A cada 100 minutos, Volume total do humor aquoso é renovado
Glaucoma - Qual é o volume total do segmento anterior?
- Volume total do segmento anterior é 200-300 μL
Quais são as camadas do corpo ciliar?
- Epitélio (não pigmentado interno / pigmentado externo)
- Estroma (Musculo ciliar, Colagénio, Células, Vasos e nervos
- Espaço supra-ciliar
Corpo ciliar - Camada epitelial não-pigmentada - Como é a histologia? Qual é a orientação das células? Com que é que se continuam posteriormente?
- Células cubóides ricas em organelos e mitocôndrias (altamente metabólicas para a produção do humor aquoso)
- Células têm múltiplas microvilosidades, que permitem área grande para secreção
- É a camada mais externa, em contacto com o humor aquoso
- Tem lamina basal orientada para a câmara posterior (internamente)
- Continua-se posteriormente com a MLInterna
Corpo ciliar - Camada epitelial pigmentada Como é a histologia? Qual é a orientação das células? Com que é que se continuam posteriormente?
- Células cubóides (= não pigmentado) com muitos melanossomas, mas poucos organelos (não precisa tanto de energia)
- Tem lamina basal orientada para o estroma ciliar (externamente)
- Continua-se posteriormente com o EPR e M.Bruch
Corpo ciliar - Como estão ligadas as faces apicais do epitélio não pigmentado e do epitélio pigmentado?
- Estão viradas uma para o outro e separadas do humor aquoso
- A superfície de ambas as células que está em contacto com o humor aquoso é coberta por tight-junctions
Corpo ciliar - Por que é constituído o estroma?
- Músculo Ciliar
- Colagénio
- Células - Fibroblastos, melanócitos e mastócitos
- Vasos e Nervos
Corpo ciliar - Em que é que consiste o espaço supraciliar?
- Camada de colagénio que separa o corpo ciliar da esclera
Corpo ciliar - Como é feita a irrigação?
- Artérias ciliares anteriores (número variável - tradicionalmente diz-se que são 7)
- Artérias ciliares longas posteriores - 2
- As artérias formam o cículo arterial da íris
Corpo ciliar - Por onde flui a drenagem venosa?
- Veias coroideias - Veias vorticosas - Veias Oftálmicas superior e inferior
Corpo ciliar - quais são os principais mecanismos de síntese do humor aquoso? Que gradientes usam cada um deles?
Secreção activa
- A PRINCIPAL via de produção
- DEPENDENTE de energia (movimenta Na, CL e HCO3- CONTRA um gradiente electroquimico)
- É INDEPENDENTE da pressão
- É a via que ENVOLVE a ANIDRASE CARBONICA II
Ultrafiltração
- DEPENDENTE da pressão
- Movimento de acordo com um gradiente de pressão HIDROSTATICA entre CAPILARES e PIO (este gradiente favorece movimento no sentido do olho)
- A pressão ONCOTICA diminui produção
Passiva
- Movimento PASSIVO dos iões dependentes de carga e concentração
Corpo ciliar - via da secreção activa - características? Energia e Pressão?
- DEPENDENTE de energia (movimenta Na, CL e HCO3- CONTRA um gradiente electroquimico)
- É INDEPENDENTE da pressão
- É a via que ENVOLVE a ANIDRASE CARBONICA II
Corpo ciliar - Via de difusão facilitada - características? Energia e Pressão?
- Dependente de pressão
- Movimento de acordo com um gradiente de pressão HIDROSTATICA entre CAPILARES e PIO (este gradiente favorece movimento no sentido do olho)
- A pressão ONCOTICA diminui produção
Humor Aquoso - Que substâncias tem com maior e menor concentração do que o plasma?
Superior - Hidrogénio, cloro e asborbato
Inferior - HCO3-, proteínas
Humor Aquoso - Constituição proteica e outros constituintes
- BAIXA concentração proteica (1/200 a 1/500 do plasma) - permite TRANSPARENCIA
- Albumina é a proteína principal (corresponde a 50% da carga proteica)
- Factores de crescimento
- Enzimas
- Prostaglandinas
Humor Aquoso - Que factores alteram a velocidade de produção? (7)
- SONO - reduz para metade
- Idade - diminui
- Trauma - diminui
- Inflamação - diminui (por perda de integridade da barreira hemato-aquosa)
- Doença carotídea oclusiva ! (por isso é que surge HTO após endardectomia)
- Fármacos sistémicos - sobretudo hipotensores como BB e anestésicos
- Fármacos supressores tópicos
Corpo Ciliar - quais são os principais receptores/enzimas que regulam a secreção?
- Anidrase Carbónica
- Receptores adrenérgicos B2
- Receptores adrenérgicos A2
Corpo ciliar - Como funciona a inibição da produção de humor aquoso pela modulação da anidrase carbónica?
- A inibição da Anidrase Carbónica diminui a secreção de humor aquoso
- Mecanismos são pouco claros
- Há quem sugira que é pela redução de concentração de HCO3- (que é o que a enzima forma)
Corpo ciliar - Qual é o papel dos receptores Adrenérgicos B2
- São os receptores MAIS COMUNS no epitélio ciliar
- A inibição diminui a eficiência da bomba Na K+ ATPase e/ou do número de bombas activas
Corpo ciliar - Qual é o papel dos receptores Adrenérgicos A2
- Diminuição do fluxo sanguíneo para o corpo ciliar mediado por AMPciclico
(Brimonidina ambém AUMENTAM DRENAGEM pela via UVEOESCLERAL, comprovado nos últimos estudos)
Corpo ciliar - quais são as funções? (4)
- Produção de humor aquoso
- Acomodação
- Abertura do trabéculo por contração do músculo liso ciliar
- Forma a barreira hemato-retiniana
Malha Trabecular - Quais são os limites anatómicos internamente?
- Desde a Linha de Schalbe até à inserção da íris
Malha Trabecular - Quais são as 3 porções?
- Uveal
- Corneo-escleral
- Justacanalicular
Malha Trabecular - Qual é a porção que oferece mais resistência? A que corresponde?
Malha justacanalicular, que corresponde à parede interna dos canais de Schlemm
Malha Trabecular - Como é a histologia?
- Cada uma das várias camadas é constituída por células trabeculares e uma matriz extracelular de colagénio
- As células pigmentares têm alta concentração de pigmento (é por isso que SLT actua)
Malha Trabecular - Quantas células trabeculares existem por olho?
- 200.000 - 300.000 células por olho
(numero total de células do endotélio é 350,000 a 500,000 - cerca do dobro)
Malha Trabecular - Que alterações histológicas ocorrem com o envelhecimento?
- Número de células diminui
- Membrana basal das células torna-se mais espessa
Isto aumenta a resistência à drenagem
Canal de Schlemm - Diâmetro
- 200-300 μm de diâmetro (exactamente igual ao volume do segmento anterior em μL,e ao numero de células trabeculares em milhares)
Canal de Schlemm - Pormenores histológicos da parede
- A camada endotelial está assente numa membrana basal descontinua
- Parede externa é formada por células em poros
Que factores aumentam a drenagem por via Trabecular? (3)
- Inibidores da Rho-kinase (ainda não disponíveis em Portugal)
- SLT
- Cirurgia (angular)
Que factores aumentam a drenagem por via Uveoescleral?
- Cicloplégicos :O
- Prostaglandinas
- Agonistas alfa 2 !!
- Dispositivos supracoroideus (por exemplo Esnoper)
- Ciclodiálise :O
Qual é o trajecto Convencional da drenagem de humor aquoso?
- Malha trabecular uveal
- Malha trabecular córneo-escleral
- Malha trabecular justacanalicular
- Canal de Schlem
- Canais colectores
- Veias episclerais
- Veias oftálmicas superiores e inferiores
- Seio cavernoso
Qual é o trajecto pela Via Uveoescleral da drenagem de humor aquoso?
- Espaços intersticiais entre as fibras do músculo ciliar
- Espaço supraciliar
- Espaço supracoroideu
- Esclera / vasos / linfáticos (última parte é relativamente desconhecida)
Via Uveoscleral - que factores estão associados a uma diminuição da drenagem (2)
- Idade
- Doentes com glaucoma
PIO - Qual é a PIO média? Como é a distribuição?
- PIO média varia entre 15,5 +/- 2,6 mmHg
- Distribuição é NÃO-Gaussiana, com assimetria para pressões acima da média
- Valor considerado “normal” de até 21 mmHg resulta da média + 2 DP
- Conceito de PIO normal está ultrapassado - representa um continuum de risco
PIO - Qual é a variação diurna normal?
- Variação diurna é geralmente 2-6 mmHg
PIO - Em que altura do dia se dá o pico de produção? Porque?
- Pico da PIO nas 24h é atingido durante a early-morning (devido a posição deitada a dormir com aumento da pressão venosa episcleral e diminuição de ambos os mecanismos de outflow (mas varia entre indivíduos).
- Pico durante o tempo acordado é geralmente logo a seguir a acordar
PIO - Que factores ambientais podem alterar a secreção de humor aquoso?
- Posição corporal (PIO mais alta quando em decúbito. Valores mais baixos com individuo SENTADO e pescoço direito :O)
- Frequencia cardíaca e respiratória
- Intake de líquidos
- Canabis diminui (mas efeito muito curto)
- Cafeina não parece influenciar
PIO - Como se pode medir directamente a produção de humor aquoso?
- Só pode ser medido de forma invasiva
- Assume-se que é IGUAL à taxa de outflow num olho em equilíbrio dinâmico
- Teste mais frequente envolve administração tópica de fluoresceína, com medição da diluição gradual através de métodos opticos. A dminuição da concentração ao longo do tempo é usada para calcular a taxa de produção.
PIO - O que é a Tonografia? Como se faz?
- Medição da resistência à drenagem
- Resistência à drenagem é o inverso matemático da facilidade de outflow
- Pode-se coloar tonómetro de Schiotz no olho para aumentar a PIO e posteriormente ver progressão da diminuição com o tempo
PIO - Como se mede / calcula a drenagem por via uveoscleral?
- NÃO pode ser medida de forma não invasiva
- É calculada indirectamente pela equação, depois da determinação dos outros parâmetros
PIO - Como se chama a medição da Pressão Venosa Episcleral? É invasiva ou não invasiva? Como se faz?
Venomanometria
- Pode ser feita de forma NÃO invasiva
- Colocar membrana flexível na esclera e aumentar a pressão progressivamente
- Pressão que faz as veias episclerais colapsarem é o valor de pressão venosa episcleral
PIO - que factores posturais/ocupacionais podem alterar?
Aumentam
- Suster respiração
- Inclinar para a frente
- Tocar instrumento de sopro
- Manobra de valsalva
- Usar colar apertado
Diminuem
- Exercicio aeróbio :O
PIO - que factores hormonais podem alterar?
Aumentam
- Hipotiroidismo (pelo edema venoso generalizado)
- Orbitopatia tiroideia (por pressão venosa episcleral)
Diminuem
- Gravidez
PIO - Que fármacos influenciam?
Aumentam
- Anticolinérgicos (por encerramento do ângulo)
- CCE
- Ketamina
- LSD
- Topiramato (por efusão uveal)
Diminuem
- Alcool
- Heroina
- Canabis
- Ketamina ?? (na AAO diz as 2)
(coisasque “relaxam” diminuem)
Medição da PIO - qual é o principio base da Tonometria de Aplanação? Nome, Principio e Equação
Principio de Imbert-Flick
- Pressão de uma esfera com espessura infinitamente fina é igual à pressão necessária para aplanar a sua superfície a dividir pela área de aplanação
- Traduzido pela equação P = F/A
Medição da PIO - Qual é a área de aplanação do Tonometro de Goldmann? Porque?
(Tonometro de Goldmann usa a área de aplanação de 3,06 mm2 porque para este diâmetro, a resistência material da córnea é contrabalançada pela atração capilar feita pelo menisco lacrimal !)
Medição da PIO - Porque é que a tonometria de Goldmann é menos afectada pela rigidez corneana do que a de indentação?
Porque causa menor alteração da pressão durante a própria medição e porque provoca movimento de pouco fluido dentro do olho)
Medição da PIO - Tonometria - porque é que a falta / excesso de fluoresceína leva a alterações na medição?
Quantidade a mais/menos de fluoresceína alterar a tensão superficial do filme lacrimal !!! (isto vai fazer com que os tais 3,06 mm2 já não contrabalanceiam correctamente a tensão superficial)
Tonometria de Aplanação - Que factores levam a SUBestimação (PIO medida inferior à real) (5)
- Cornea fina
- Edema de córnea
- Propriedades biomecânicas da córnea (rigidez)
- Ectasia de córnea
- Fluoresceina a menos
Tonometria de Aplanação - Que factores levam a SOBREestimação (PIO medida superior à real) (5)
- Cornea espessa
- Propriedades biomecânicas da córnea (rigidez)
- Cicatriz corneana / Queratopatia em banda
- Fluoresceina a mais
- Valsalva / apertar pálpebras / estar desconfortável / a fazer esforço
Tonometria de Aplanação - Que tonómetros de contacto existem além do Tonómetro de Goldmann? (6)
- Tonómetro de Perkins
- Tonómetro de Mackay-Marg (Tono-pen)
- Tonómetro Pneumático
- Tonómetro de Contorno dinâmico
- Tonómetro de Rebound (Icare)
- Tonómetros de indentação
Tonometria de Aplanação - Tonómetro de Perkins - qual é a vantagem?
Permite medir em decúbito
Tonometria de Aplanação - Tonómetro de Mackay-Marg (Tono-pen)- características e principio de funcionamento?
- Aplana uma anel muito mais pequeno da córnea
- À medida que a córnea é aplanada, pressão dentro do anel aumenta e é medida por um transducer electrónico
- PIO corresponde à pressão medida quando o centro do anel está coberto por córnea aplanada
Tonometria de Aplanação - Tonómetro de Mackay-Marg (Tono-pen)- em que doentes pode ser mais útil?
- Potencialmente útil em doentes com edema ou cicatriz corneana porque aplana uma pequena área
- Tendo a SOBREestimar PIOs baixas e a SUBstimar PIOs altas
(junta tudo no meio)
Tonometria de Aplanação - Tonómetro de Mackay-Marg (Tono-pen) - quais os erros de medição associados?
- Tendo a SOBREestimar PIOs baixas e a SUBstimar PIOs altas
- Junta as PIOs no meio
Tonometria de Aplanação - Tonómetro Pneumático - qual é o principio?
- Camara de ar cilíndrica que mantem um pequeno espaço em diafragma de silicone que tem na ponta
- À medida que a ponta aplana a córnea, pressão na câmara de ar encerra o diafragma (PIO corresponde à pressão de ar nesse ponto)
- Tal como Tono-pen, usa uma área de aplanação pequena (bom para edema ou cicatriz)
Tonometria de Aplanação - Tonómetro Pneumático - em que doentes pode ser mais útil? O que permite fazer em peculiar que os outros não?
- Pode ser usado na ESCLERA (bom para doentes com queratopróteses)
- Pode fazer medição CONTINUA ao longo do tempo (útil para tonografia)
Tonómetro de Contorno Dinamico - qual é o principio? Diferença principal em relação às outras formas de tonometria de contacto?
- Tonometria de NÃO aplanação de CONTACTO
- Baseia-se no principio de que quando a superfície do instrumento está alinhada com a superfície da córnea, a pressão do filme lacrimal entre as interfaces é equivalente à PIO
Tonómetro de Contorno Dinamico - quais são as vantagens?
- Evidencia começa a sugerir que este método é MENOS dependente da espessura corneana e das características biomecanicas
Tonómetros de Rebound - Como funcionam? Quais são as desvantagens?
- Determinam PIO pela medição da velocidade com que a ponta é devolvida ao aparelho
- São MUITO influenciados pela espessura central da córnea (proporcionalmente mais do que os outros)
Tonómetros de indentação - Qual o exemplo paradigmático? Como funcionam? Porque é que já não são usados?
- Exemplo paradigmatico é o tonómetro de Schiotz, que mede a quantidade de indentação produzida por um peso conhecido
- Necessita do doente em posição SUPINA
- Usa uma tabela de conversão peso - PIO
- Provoca grande alteração do volume ocular, que depende muito da rigidez ocular (factor de erro importante)
Tonómetros de Não Contacto - Quais existem?
- Tonómetro de Sopro clássicos
Tonómetros + Biomecanica integrados - ORA
- Corvis
Tonómetros de sopro clássico - como funciona? Qual o erro frequentemente associado?
- Mede PIO pelo fluxo de ar necessário para indentar córnea
- PIO é determinada quando ponto de reflexão de luz máximo é atingido
- Tendem a SOBREStimar a PIO
Tonómetros de sopro + Biomecanica - Quais as vantagens? (2)
- Usam correção à base de Algoritmos e tem em conta propriedades biomecânicas da córnea
- Dão a PIOcc - Corneal compensated PIO - que alguns estudos dizem que está mais relacionada com a PIO real e com a progressão de glaucoma
- Permitem avaliar a histerese corneana - que também parece relacionada com risco de glaucoma
PIO - Digitopressão - qual é a única situação em que deve ser usada?
- É MÁ, mesmo quando feita por pessoas com experiência
- Na pratica devem ser usadas apenas para comparar os 2 olhos
PIO - Qual é a solução ideal para desinfectar os tonómetros?
- Ninguem sabe qual é o agente ideal para limpar
- Hipoclorito de sódio (lixivia diluída) desinfecta adenovírus e herpes
- Alcool deixa passar muitos vírus…
