11. Terapêutica Médica no Glaucoma Flashcards
Que classes de fármacos diminuem a produção?
- Bloqueadores beta
- Agonistas alfa 2
- IACs
Que classes de fármacos aumentam a drenagem? por que vias?
- Prostaglandinas (via uveoescleral)
- Agonistas muscarínicos (via trabecular) - NÃO usados
- Inibidores Rho-quinase (via trabecular) - AINDA INDISPONIVEIS em Portugal
- Brimonidina (também parece contribuir para a drenagem por via uveoescleral)
Qual é a potencia de cada uma das classes de fármacos?
- Análogos Prostaglandinas 25-35%
- Bloqueadores Beta - 25%
- IACs 20%
- Agonistas alfa 20%
- Agonistas Muscarinicos 20-25%
- Inibidores Rho-quinase - 20-25%
Análogos das Prostaglandinas - Principios activos?
- Bimatoprost
- Travoprost
- Tafluprost
- Latanoprost
Análogos das Prostaglandinas - Em que são metabolizados? Mecanismo de acção molecular?
- PGF2a, que á a molécula activa
- Activam METALOPROTEINASES da MATRIZ EXTRACELULAR, que vão levar à sua REMODELAÇÃO e RELAXAMENTO do corpo ciliar, malha trabecular e possivelmente do tecido escleral
- Foi comprovado histologicamente que aumentao o ESPAÇO entre os fasciculos musculares do CORPO CILIAR
Análogos das Prostaglandinas - Timing de Acção
- Inicio: 2-4 h
- Pico: 8-12 h
Análogos das Prostaglandinas - Diferenças entre fármacos
- Tafluprost ligeiramente menos potente que latanoprost
- Doentes podem não responder a um e responder a outro
Análogos das Prostaglandinas - Posologia
1x à noite
Análogos das Prostaglandinas - Efeitos Secundários Locais
- Hiperémia conjuntival / conjuntivite alérgica / queratite - por VASODILATAÇÃO (mais no Bimatoprost e no Travoprost) (comum a TODAS as classes)
- Sensação de corpo estranho / ardência
- PERIORBITOPATIA associada a Prostaglandinas - ATROFIA DA GORDURA periocular, aumento da pigmentação da pele e ptose - PODE ser REVERSIVEL
- Aumento da pigmentação da IRIS - sobretudo em olhos VERDES (ocorre por aumento dos melanossomas nos melanícitos da íris) - IRREVERSIVEL
- Alterações dos cílios - Hipertricose / triquíase / madarose
- Edema macular cistóide - Mais frequente em AFAQUICOS e PSEUDOAFAQUICOS, sobretudo envolvendo cirurgia complicada
- Reactivação de queratite herpética !!
- Uveite granulomatosa em 1% dos casos :O (tal como os agonistas alfa-2)
Análogos das Prostaglandinas - Efeitos Secundários Sistémicos
São MUITO RAROS
- Dispneia
- Dor torácica
- Dores Musculares dorsais
- Agravamento de Asma
* Tudo coisas torácicas / nos pulmões !!
Bloqueadores Beta - Principios Activos
- Timolol
- Carteolol
- Betaxolol (único selectivo Beta 1)
- MAIORIA são NÃO-selectivos, excepto betaxolol
Bloqueadores Beta - Potencia
- Não selectivos - 25%
- Selectivos - 20%
Bloqueadores Beta - Timing de acção
- Inicio: 1h após administração
Bloqueadores Beta - Influencia do doente já fazer BB sistémico
- Doentes que já fazem BB sistémico podem ter efeito mínimo na redução da PIO
Bloqueadores Beta - % de doentes Não-respondedores
- 10-20% dos doentes NÃO RESPONDE aos BB :O
Bloqueadores Beta - Posologia
- Carteolol também tem uma forma de libertação prolongada que permite posologia 1x/dia
Bloqueadores Beta - Quando se faz 1id, porque é que NÃO se devem fazer à noite?
- A aplicação de manhã faz-se para evitar efeito hipotensor sistémico durante a noite e porque o efeito é muito menos importante à noite (porque a produção já é naturalmente reduzida a 50%)
Bloqueadores Beta - Contraindicações
- Asma
- DPOC (ponderar betaxolol?)
- Bradicardia sinusal
- Bloqueio Cardiaco (Grau II ou III)
- Insuficiencia cardíaca
- Hipotensão
- Miastenia Gravis (parece dar trigger de sintomas a doentes previamente normais) :O
- Quase tudo coisas de coração ou pulmão
Bloqueadores Beta - Efeitos Secundários Locais
- Hiperémia conjuntival / conjuntivite alérgica / queratite (comum a TODAS as classes)
- Anestesia corneana :O
Bloqueadores Beta - Efeitos Secundários Sistémicos
- Bradicardia
- Arritmia
- Insuficiência Cardíaca
- Hipotensão
- Broncospasmo
- Menor tolerância ao exercício
- Depressão
- Disfunção eréctil
- Hipoglicémia mascarada em casos de DM
- Tudo relacionado com as contraindicações. Iguais aos BB sistémicos
Agonistas Alfa-2 - Principios Activos
- Brimonidina
- Apraclonidina
Agonistas Alfa-2 - Porque é que só se usam selectivos A2?
Os agentes iniciais eram NÃO selectivos (adrenalina e dipivefrina), mas foram abandonados por terem efeitos secundários intoleráveis, e substituídos pelos selectivos alfa 2
Agonistas Alfa-2 - Diferença principal entre Apraclonidina e Brimonidina
A apraclonidina é muito menos selectiva do que a brimonidina, tendo também algum efeito importante nos receptores alfa-1, o que faz com que tenha um efeito MIDRIÁTICO importante
Agonistas Alfa-2 - Mecanismo de Acção molecular
- Actuam em receptores PRE-SINAPTICOS que estão acoplados a uma Proteina G inibitória que reduz os níveis de AMPcíclico
- Leva ainda a uma vasoconstrição do segmento anterior com redução do fluxo sanguíneo ao segmento anterior, o que também contribui para a diminuição de produção
Agonistas Alfa-2 - Particularidade na acção da Brimonidina
- Brimonidina parece também aumentar drenagem pela via uveoescleral :O (por relaxamento das células musculares lisas?)
Agonistas Alfa-2 - Que efeito extra hipotensor poderão ter?
- Supostamente associados a neuroprotecção (muito questionável…)
Agonistas Alfa-2 - Potência e timing
- 18-25%
- Pico às 2h
Agonistas Alfa-2 - Contraindicações
- Idade PEDIATRICA
- Peri-parto
- Adultos com BAIXO peso
- Amamentação
(mas são os mais seguros para usar durante a gravidez !!! :OOO) - Uso de Inibidores MAO - Monoamina oxidase (interefem com o metabolismo induzindo toxicidade)
Agonistas Alfa-2 - Efeitos Secundários Locais
- Hiperémia conjuntival / conjuntivite alérgica / queratite (comum a TODAS as classes)
- Dermatite de contacto !! - MUITO TIPICA !!
- Retração palpebral :O
- Uveíte anterior granulomatosa !!
Agonistas Alfa-2 - Efeitos Secundários Sistémicos
- Boca e nariz secos
- HIPOtensão arterial
- Fadiga
- Cefaleia
- Sonolência
Inibidores da Anidrase Carbónica - Principios activos
- Brinzolamida
- Dorzolamida
Inibidores da Anidrase Carbónica - Mecanismo de ação? Que % da actividade necessitam de inibir?
- Inibem a anidrase carbónica, uma das enzimas da cascata de produção
- É necessária uma redução de > 90% da actividade da Anidrase Carbónica para que isso se reflicta numa redução efectiva da produção de humor aquoso e da PIO :O
Inibidores da Anidrase Carbónica - Posologia
- 2-3x/dia (quase sempre usado 2x)
Inibidores da Anidrase Carbónica - Porque é que são os que ardem mais?
A colocação da gota ARDE MUITO porque o pH da solução é muito baixo, porque a molécula é muito pouco solúvel em pHs fisiológicos
Inibidores da Anidrase Carbónica TOPICOS - Contraindicações
- Baixa contagem endotelial de células - a anidrase carbónica também funciona no endotélio corneano !!
- Alergia a sulfonamidas - são derivados das sulfonamidas
- Anemia falciforme - sobretudo na presença de hifema !! - acidificação do pH promove falciformização dos eritrócitos !!
Inibidores da Anidrase Carbónica - Efeitos Secundários Locais
LOCAIS
- Hiperémia conjuntival / conjuntivite alérgica / queratite (comum a TODAS as classes)
- Visão turva
- Miopia transitória ?:O
Inibidores da Anidrase Carbónica - Efeitos Secundários Sistémicos
- Sabor amargo / metálico (sobretudo para bebidas com gás :O) - Muito Típico
- Cefaleias
- Parestesias
- Astenia
- Tonturas
- Urticária
- Angioedema
IACs Sistémicos - Principios Activos
- Acetazolamida
- Metazolamida
IACs Sistémicos - Mecanismo de Acção
Igual aos tópicos mas muito mais potentes - 30-40%
IACs Sistémicos - Timings de acção
- Orais iniciam a 1h com efeito máximo às 2-4 horas
- Intravenosos iniciam a 15 minutos
IACs Sistémicos - Posologia
- Dose diária 250-1500 mg/dia
IACs Sistémicos - Contraindicações
- Alergia a sulfonamidas (são derivados, mas reação cruzada só ocorre em 10%)
- Anemia falciforme (diminui pH aumentando o risco de falciformizar)
- Trombocitopenia
- Insuficiencia renal
- Insuficiencia supra-renal
- Insuficiência Hepática (pode precipitar Encefalopatia hepática pelo aumento dos níveis de amonia no sangue)
- Alterações hidroelectroliticas (hiponatremia, hipocaliemia)
- Acidose metabólica
- Litiase Renal
IACs Sistémicos - Efeitos secundários sistémicos
- Parestesias
- Alterações GI / Vómitos / Diarreia
- Anorexia / perda de peso
- Depressão / perda de libido
- Sabor metálico (sobretudo para bebidas com gás :O)
- Diurese aumentada (é um diurético)
- S. Steven-Johnsn :O
- Anemia APLASTICA
- Disfunção auditiva
- Risco de formação de CALCULOS renais (oxalato e fosfato de cálcio)
- ACIDOSE METABOLICA
- Alterações hidroelectroliticas e metabólicas !
Agentes Hiperosmolares - Principios Activos
- Manitol
- Glicerol
Agentes Hiperosmolares - Mecanismo de acção
- Desidratação vítrea por passagem do fluido para a corrente sanguínea
- Volume adicional vai ter de ser eliminado pelo rim !! (é preciso que rim funcione e coração aguente a sobrecarga de volume)
Agentes Hiperosmolares - Posologia do Manitol
- 1 a 2 g/Kg IV durante 30 minutos
- 350-700 mL a 20%
(maior parte dos frascos tem 500 mL a 20%, por isso faz-se 1 embalagem)
Agentes Hiperosmolares - Contra-indicações
- Insuficiencia real
- Insuficiencia cardíaca
- Atenção em diabéticos
Agentes Hiperosmolares - Efeitos secundários
- Náusea / vómito / diarreia
- Diurese aumentada
- Desidratação
- Hiponatrémia (por diluição do sangue !)
- Confusão
- Convulsão (pela hiponatremia?)
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Principios activos
- Pilocarpina
- Ecotiofato
Pilocarpina é um anti-colinérgico directo
Ecotiofato é agente indirecto - actua como inibidor das colinesterases (muito mais efeitos adversos oculares e sistémicos)
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Mecanismo de acção
- AUMENTAM a drenagem pela VIA TRABECULAR !
- São agonistas dos receptores Muscarínicos M3
- Induzem CONTRAÇÃO do musculo ciliar na sua inserção LONGITUDINAL no esporão escleral, malha trabecular e parede interna do canal de Schlemm o que vai ABRIR a o ângulo
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Potência
15-25%
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Posologia
- 4x/dia (muito pouco prática…)
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Porque é que hoje em dia raramente são usados?
- Muito pouco usados pela posologia e por serem muito tóxicos para a conjuntiva a longo prazo (induzem alterações que depois dificultam muito a cirurgia)
- Mais usados em contexto de urgência, nas crises de encerramento agudo do ângulo, ou para fazer SLT
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Contraindicações
- G Neovascular
- G Uveítico
- G Maligno
- Risco aumentado de DR (deslocam diafragma lente-íris para a frente)
- Bradicardia
- Hipotensão
- EAM recente
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Efeitos secundários LOCAIS
- Diminuição AV por MIOSE e MIOPIA acomodativa
- Descolamento de retina
- Opacidades do cristalino / catarata :O
- Precipitação de encerramento do ângulo !! (precipitado por midriáticos e por mióticos)
- Quistos da íris (+ nos inibidores das acetilcolinestesases) :O
- Fibrose e encurtamento conjuntival
- Estenose do ponto lacrimal :O
- Dor ocular e no supracílio :O
Agentes Parassimpaticomiméticos (Muscarínicos) - Efeitos secundários Sistémicos
- Espasmos abdominais
- Salivação aumentada
Inibidores Rho Quinase - princípios activos
- Netarsudil
- Ripasudil
(nenhum deles ainda disponível em Portugal)
Inibidores Rho Quinase - Mecanismo de Acção
- Aumenta a drenagem pela via trabecular !! (importante porque é uma via não usada nos tratamentos actuais)
- Inibem proteína quinase Rho (família de proteínas G), que promovem vários aspectos estruturais das células, tal como rigidez, morfologia, adesão celular e contração muscular
- Isto provoca RELAXAMENTO do citoesqueleto da MT e contração do musculo ciliar
Inibidores Rho Quinase - Qual deles têm outra acção? Qual é essa acção?
Netarsudil
- É simultaneamente inibidor RHO Quinase 1 e 2 + Inibidor do transportador de norepinefrina :O
- Isto faz com que também leve à REDUÇÃO da PRESSAO EPISCLERAL e da PRODUÇÃO de humor aquoso
Inibidores Rho Quinase - Potencia
- Na ordem dos 20%
Efeito foi comprovado pelos estudos ROCKET1 e ROCKET2 (RCTs) - Eficácia foi comparada ao Timolol e ao Latanoprost
- NÃO passou ensaios de não-inferioridade (reduz MENOS a HTO)
Inibidores Rho Quinase - Que ensaios avaliaram a potência?
Estudos ROCKET1 e ROCKET2 (RCTs)
- Eficácia foi comparada ao Timolol e ao Latanoprost
- NÃO passou ensaios de não-inferioridade (reduz MENOS a HTO)
ROCKinase - ROCKET
Inibidores Rho Quinase - Posologia
- 1x/dia, à noite (torna-o uma boa combinação para uma prostaglandina)
Inibidores Rho Quinase - Efeitos secundários LOCAIS
- Hiperémia conjuntival (+ do que nas outras classes !) - alguns estudos 50% ! Ao ponto de muitos doentes interromperem tratamento por este motivo
- Hemorragia subconjuntival - 17% :O
- Eritema e desconforto da superfície ocular
- Cornea Verticilatta (15-25% em 1 ano, sem efeito na visão, REVERSIVEL) :O
Inibidores Rho Quinase - Efeitos secundários Sistémicos
- Não foram objectivados em muitos estudos
Outras fontes referem: - Disturbios gastrointestinais
- Desconforto nasal/rinalgia
- Petéquias
Dadores de Óxido Nítrico - Em que fármaco foram combinados?
- Latanoprostene bunod
- Acrescentados como associação a prostaglandinas, parecem acrescentar 1 mmHg de redução PIO
Que prostaglandina tem uma forma de implante prolongado? qual é a posologia? Onde se implanta?
Bimatoprost
- Foi aprovado pela FDA em 2020
- 10 μg de bimatoprost implantado na CAMARA ANTERIOR
- Posologia de 1 implante a cada 16 semanas
Bimatoprost implante prolongado - Qual é a eficácia? Qual é o efeito adverso mais importante?
- Eficácia foi SEMELHANTE ao timolol 2x/dia
- Efeito adverso mais preocupante foi a DIMINUIÇÃO de células endoteliais
Hipotensores - qual é a única classe com recomendação B na gravidez? Qual a recomendação das outras?
- NENHUMA classe farmacêutica está aprovada na GRAVIDEZ ou AMAMENTAÇÃO :O
- Brimonidina é Classe B
- Restantes são Classe C
Hipotensores - qual é a fase da gravidez mais critica?
- Período MAIS SENSÍVEL é o 1º Trimestre (mas muitas vezes mulher NÃO SABE que está grávida)
Hipotensores - o que acontece normalmente à PIO na gravidez? Por que mecanismos?
A PIO geralmente DESCE durante a gravidez (tanto indivíduos saudáveis como em indivíduos com glaucoma) devido a: :O
- Aumento da drenagem pela via uveoescleral
- Diminuição da Pressão Venosa Episcleral
- Diminuição da Rigidez Córneo-escleral
Hipotensores - quais são as alternativas em mulheres grávidas?
- Suspender tratamento
- SLT !!
- Cirurgia (NUNCA usar anti-metabolitos e preferencialmente não fazer anestesia geral)
Hipotensores - Qual das classes é teratogénica no 1 semestre?
IACs
Hipotensores - Pilocarpina pode ser dada na gravidez?
NÃO - é teratogénica
Hipotensores - Brimonidina pode-se dar na amamentação?
NÃO
É o mais seguro na gravidez mas não pode ser dado na amamentação nem nas crianças
Hipotensores - Quanto tempo demora para haver washout completo de uma gota na superfície ocular?
5 minutos
Hipotensores - Porque é que os colírios podem ter efeitos sistémicos particularmente importantes?
- Fármacos são absorvidos sistemicamente na MUCOSA NASAL, não havendo efeito de 1ª passagem no fígado, o que PIORA os efeitos SISTEMICOS
Glaucoma - Que variáveis devem ser tidas em conta para definir a PIO alvo?
- Estadio do glaucoma
- Esperança de vida
- PIO inicial
- Velocidade de progressão
- Factores de risco adicionais (PEX, córneas finas, raça negra…)
Apesar de ser necessária uma personalização, qual é um range de PIO aceitável para cada estadio do Glaucoma?
- Glaucoma inicial - 18-20 mmHg, com redução > 20%
- Glaucoma moderado - 15-17, com redução > 30%
- Glaucoma avançado - 10-12 mmHg
