12. Terapêutica LASER no Glaucoma Flashcards
Glaucoma - Qual é o mecanismo de acção do SLT? (4)
- Estimulação de divisão celular
- Libertação de citocinas que resultam na alteração da matriz extracelular da Malha Trabecular e nas células endoteliais do canal de Schlemm
- Recrutamento de monócitos e macrófagos na Malha Trabecular
- Aumento da actividade fagocítica das células da Malha Trabecular
Glaucoma - O que avaliou e concluiu o estudo LiGHT?
Comparou realização de SLT com terapia farmacológica como primeira linha de tratamento
PIO alvo foi obtida em:
- SLT - 93%
- Colirios - 91,3%
Necessidade de cirurgia:
- SLT - 0 doentes
- Colirio - 11 doentes
Follow-up 3 anos
- 74,2% dos doentes que fizeram SLT mantiveram-se sem necessidade de colírios
- Nos 2 estudos LIGHT, TODOS os resultados foram a favor do SLT
Glaucoma - O que avaliou e concluiu a reavaliação do estudo LiGHT de 2022
Após os 3 anos iniciais:
- Grupo que fez SLT pôde repetir o SLT
- Grupo que fez gotas pôde fazer pela 1ª vez SLT
Resultados
- No grupo que repetiu SLT, 70% tem PIO alvo sem gotas ou cirurgia
- Grupo que inicialmente fez gotas teve MAIOR progressão
- Grupo que inicialmente fez gotas teve MAIS necessidade de cirurgia (32 olhos VS 13)
- Nos 2 estudos LIGHT, TODOS os resultados foram a favor do SLT
Glaucoma - SLT - O que se coloca no pré-op?
- Brimonidina e Pilocarpina
Glaucoma - SLT - Para onde se aponta o LASER?
Região PIGMENTADA da Malha Trabecular
Glaucoma - SLT - Quantos disparos se fazem?
100 disparos a 360º, 25 por quadrante
Glaucoma - SLT - Comprimento de onda do LASER? Tamanho do spot? Duração do spot? Energia?
Tipo de LASER: YAG de FREQUENCIA DUPLA
Comprimento de onda: Nd:YAG 532 nm
Tamanho do spot: 400 μm (fixo no aparelho)
Duração do spot: 3 ns (fixo no aparelho)
Energia: 0,3 a 1,6 mJ (ficar 0,1 mJ abaixo das bubbles)
Glaucoma - SLT - o que é o sistema Micropulse LT?
- Tecnologia recente
- Usa o mesmo comprimento de onda do SLT
- Aplicação bastante mais longa mas com ciclo de trabalho a 15%
- Entrega de energia faz um padrão sinusoidal 15% “on” e 85% “off”
- Isto permite o arrefecimento de cada spot
Glaucoma - SLT - Quais são os níveis de redução
25%
Glaucoma - SLT - O que se dá no pos op? Em que se baseia?
- Corticoide/AINE 1 semana
Segundo estudo SALT - CCE ou AINE após o LASER ajuda a reduzir a PIO pós-procedimento (ou seja, evita o pico)
(SALT é SLT+ALT)
Glaucoma - SLT - Qual é a % de não respondedores?
10-15%
Glaucoma - SLT - O que acontece ao efeito com o tempo?
- Efeito diminui com o tempo
- 50% dos doentes mantem uma diminuição significativa durante 3-5 anos
- Sucesso aos 10 anos é 30% :O
Glaucoma - SLT - Quantas vezes se pode retratar?
Fazer 1 re-tratamento tem indicação, a partir daí não
Glaucoma - SLT - Em que tipos de glaucoma é especialmente eficaz?
- GPAA
- HTO
- G Pseudoexfoliativo
- G Pigmentar
- Glaucoma corticossensível
- Glaucoma Nomotensional
Glaucoma - SLT - Em que tipos de glaucoma é contraindicado?
- Glaucomas de ângulo fechado
- Glaucomas Inflamatórios (agrava inflamação)
- Glaucomas neovasculares (ângulo fechado)
- Glaucoma Pós-traumático
- S. ICE
É POUCO eficaz em glaucomas juvenis !! (não fazer)
Glaucoma - SLT - Quais são os factores de risco para Má resposta? Em que estudos se baseiam?
- Uveite
- Afaquia
- Recessão do ângulo
- Sexo FEMININO :O
(Segundo o Light e o IRIS)
Glaucoma - SLT - Qual o papel nas uveítes ?
Não está indicado em uveítes activas, mas PODERÁ ter papel em uveítes controladas
Glaucoma - SLT - Quando se deve reavaliar os doentes?
- 1 hora após o procedimento para excluir pico hipertensivo
- No dia seguinte
Glaucoma - Iridotomia - Indicações (8)
- Bloqueio pupilar
- Encerramento agudo do ângulo (fazer os 2 olhos !!)
- Espectro do ângulo estreito/fechado
- Íris em plateau
- S. Dispersão pigmentar (para desfazer bloqueio inverso, mas eficácia questionável)
- G. Maligno
- Profilaticos antes de LIO de CA
- Profilaticos antes de Transplantes lamelares posteriores
Glaucoma - Iridotomia - O que se dá no pré-op?
- Brimonidina +/- Pilocarpina
Glaucoma - Iridotomia - Quais são os benefícios de usar LC?
- Abrir pálpebra
- Estabilizar olho
- Magnificar a imagem
- Ajudar a focar o LASER
- Dissipar calor
Glaucoma - Iridotomia - Parametros? Energia? Spot? Tempo do pulso? Pulsos por disparo?
- Energia 1-6 mJ
- Tamanho do spot 8 μm (standardarizado no aparelho)
- Tempo - 3 ns (standard)
- Podem ser usados 1 ou 3 pulsos por disparo
Glaucoma - Iridotomia - Em que quadrantes se faz geralmente?
- Superior, mas evitando as 12 horas (para sangue não escorrer para o eixo visual)
- Pode se fazer Temporal (RCTs recentes provaram não ter mais disfotopsias)
Glaucoma - Iridotomia - Buraco deve ser alargado até que espessura?
- Buraco deve ser alargado até 200 μm
Glaucoma - Iridotomia - Que preocupações se devem ter na técnica?
- Evitar vasos visíveis
- Focar ponto no ESTROMA e NÃO na superfície
- Encontrar uma CRIPTA
Glaucoma - Iridotomia - Como confirmar patência? Transiluminação implica patência?
- Visualização de fluxo de líquido de trás para a frente (geralmente também vem pigmento)
- Transiluminação por si só NÃO significa que abriu
Glaucoma - Iridotomia - O que dar no pós-op?
- Brimonidina
- Anti-inflamatório 1-2 semanas
- anti-HTO
Glaucoma - Iridotomia - Complicações? (9)
- Hifema - pressionar lente
- Descompensação corneana
- Disfotopsias (numa iridotomia superior são mais evidentes quando o doente olha para BAIXO)
- Aumento imediato PIO
- Inflamação com sinequias posteriores
- Lesão do cristalino com catarata precoce
- Rasgadura da retina
- EMC
- Glaucoma maligno pós-iridotomia (muito raro)
Glaucoma - Iridoplastia - qual é a indicação principal? o que se deve fazer antes?
Iris em Plateau
- 1º deve-se sempre fazer iridotomia periférica para excluir componente de bloqueio pupilar
Glaucoma - Iridoplastia - Outras indicações?
Tubos de válvulas entupidos - contrai a íris e remove-a do tubo (pode-se fazer através do tubo)
- Outras indicações não têm evidencia (classicamente fazia-se em Glaucoma Facomórfico, nanoftalmus)
Glaucoma - Iridoplastia - O que se dá no pré-op?
- Brimonidina e Pilocarpina
Glaucoma - Iridoplastia - Parametros? Potencia? Spot? Duração? Quantos spots se fazem?
- Potencia 200-400 mW
- Spot 200-500 μm
- Duração 0,3-0,6s
Fazer 20-24 spots a 360º
Glaucoma - Iridoplastia - Complicações?
- Inflamação com sinequias (= iridotomia)
- Queimadura do endotélio (= iridotomia)
- Aumento PIO pós-procedimento (= iridotomia)
- Midríase permanente
Glaucoma - Iridoplastia - O que se dá no pos op?
- Brimonidina
- anti-inflamatório
- anti-HTO
- Pre e Pos Op e quase todas as complicações são iguais a Iridotomia !
Glaucoma - Suturólise - faz se com que LASER? o que é que a lente usada tem de fazer?
Laser verde (“Argon”)
- A lente deve ser apropriada e permitir fazer INDENTAÇÃO para ESTICAR o fio (só rompe se estiver sob tensão)
Glaucoma - Suturólise - Parametros? Potencia? Spot? Duração?
- Potencia 100-500 mW
- Spot 50-100 μm
- Duração 0,1 s
Glaucoma - Suturólise - Pormenores do procedimento?
- NÃO aplica fluoresceína antes (risco de perfuração da conjuntiva)
- NÃO fazer no CENTRO da sutura (fazer numa ponta para deixar só 1 ponta longa)
Glaucoma - Ciclofotocoagulação - que tipo de LASER se usa e qal é o comprimento de onda? Porque é que se usa esse comprimento de onda?
- LASER é DIODO 810 nm
- Melanina absorve melhor o comprimento de onda 810 nm levando a destruição MAIS selectiva e MENOS inflamação
Glaucoma - Ciclofotocoagulação - Quais são as 2 formas principais?
- Continuo
- Micropulsado
(também há o endoscópico)
Glaucoma - Ciclofotocoagulação contínua - Quantos spots se fazem e em que zonas? Qual é a potencia e durante quanto tempo?
- 16-20 spots de aplicação a 360º
- Evitar 3 e 9 horas (por isso na verdade geralmente faz-se a 270º)
- Numero, potencia e duração são muito variáveis
- 1600-1800 - manter potencia abaixo do POP audível?
Glaucoma - Ciclofotocoagulação Micropulsada - Como é que o LASER funciona?
- LASER faz um padrão automático contínuo sinusoidal, com ciclo de trabalho de 31,3%
Glaucoma - Ciclofotocoagulação Endoscópica - para que alteração anatómica pode ser usado?
Iris em plateau
Glaucoma - Ciclofotocoagulação Endoscópica - Qual é a potencia? Onde se aplica? Como se titula o efeito?
- 0,2-0,5 W de energia contínua, aplicados directamente aos processos ciliares
- Titulação faz-se com a observação ao whitening e shrinking dos processos ciliares, sem causar a destruição total do tecido
- A intensidade do tratamento depende da potencia usada e da DISTANCIA do aparelho
Glaucoma - Procedimentos Ciclodestrutivos - Quais são as indicações?
- Usado em doentes com BAIXO potencial visual (recentemente há corrente para usar num leque mais amplo de doentes, sobretudo micropulosado)
Exemplos - Cirurgia filtrante com elevada probabilidade de falência ou impossível
- Contraindicação sistémica para realização de cirurgia filtrante
- Glaucoma refractário a tudo o resto
- Pressão venosa episcleral aumentada
- Olhos cegos DOLOROSOS
Glaucoma - Procedimentos Ciclodestrutivos - Que regiões devem evitar?
- 3 e 9 horas - Nervos ciliares longos
Glaucoma - Procedimentos Ciclodestrutivos - Medicação pos op? Pormenor imporante na med pos op?
- NÃO suspender logo os anti-HTO :O
- Corticoide + AB +/- cicloplégico
- Desmame do CCE de acordo com evolução
Glaucoma - Procedimentos Ciclodestrutivos - Complicações? (6)
- Uveite (que pode ser CRONICA)
- EMC
- Perda de AV
- Hipotonia Crónica
- Descolamento da coroide
- PTISIS !! :(
Glaucoma - Goniopunção - com que LASER se faz?
LASER Yag
Glaucoma - Goniopunção - o que se faz no pre-op?
Brimonidina e pilocarpina
Glaucoma - Goniopunção - que lente se usa e para onde se aponta?
- Colocação de lente de Gonioscopia
- Faz-se pontaria na membrana trabeculo-descemética, que geralmente tem aparência diferente do restante ângulo
Glaucoma - Goniopunção - parâmetros? Tamanho do spot? Energia? Numero de spots?
Tamanho spot 3-10 μm
Energia 5-15 mJ
Fazem-se 4 a 15 spots
Glaucoma - Goniopunção - O que se dá no pos op?
CCE topico
