10. Cas de prestation Flashcards
Augmentation d’une SA de 100’000 à 200’000 en risque décès. Deux ans après le PA se suicide. Quelle prestation est exigible?
Plus de 3 ans après la conclusion du contrat donc 100’000 seront versés car
pour les 100’000 supplémentaires un nouveau délai de carence de 3 ans a débuté et n’a pas été dépassé.
La différence de la réserve mathématique, de la valeur de rachat ou de la prime pourrait être remboursée au PA.
Lors de l’analyse d’un sinistre RIG, on se rend compte que la personne assurée est déjà sous traitement médical depuis 5 ans. Comment procéder?
Vérification s’il y eu réticence
Si réponses fausses dans la DS, l’assureur peut résilier le contrat dans les 4 semaines.
Le PA décède dans une assurance au décès d’autrui. Quelle prestations sont dues?
Aucune, tant que la personne assurée est en vie.
Quelle est la principale différence entre une incapacité de travail et une incapacité de gain?
L’incapacité de travail est lorsque l’intéressé ne peut plus exercer sa profession initiale / une profession dans son domaine d’activité.
Est réputée incapacité de gain toute diminution de gain de l’assuré sur le marché du travail, si cette diminution résulte d’une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.
A partir de quel degré d’incapacité de gain, l’AI verse-t-elle une rente?
40%
A partir de quel degré d’incapacité de gain, les assureurs privés verse-t-il une rente?
25%
Décès - Quels documents le gestionnaire doit-il avoir pour pouvoir examiner le droit aux prestations?
- Certificat médical de décès
- Cause du décès
- Rapport d’enquête de police
- Certificat d’héritiers
Concubinage:
- Document attestant la communauté de vie commune d’au moins 5 ans
Enfants d’un premier mariage:
- Copie du certificat de droit de garde
Lors d’un décès, on constate que le client avait déjà des douleurs au dos qu’il n’a pas déclarer dans la proposition d’assurance. Le PA décède par suite d’accident de voiture 2 ans plus tard.
Y’-a-t-il réticence? Comment la compagnie agit?
- Oui il y a réticence sans lien de causalité
- Selon la LCA le contrat peut être résilié
- Les prestations doivent être entièrement octroyées
3A - Un PA est divorcé depuis 10 ans et laisse derrière lui 2 enfants d’un premier mariage et une concubine avec qui il vit depuis maintenant 7 ans. Qui touche la prestation?
3A:
- personne au chiffre 1, donc chiffre 2:
- les deux enfants et la concubine avec qui il a vécu au moins 5 ans touchent chacun un tiers de la prestation
Dans quel délai la compagnie d’assurance doit payer une prestation?
au plus tard 4 semaines après que tous les documents/renseignements requis pour l’analyse aient été remis
Qu’entendons-nous par réticence?
Celui qui, à la conclusion, avait l’obligation de déclarer et a omis un fait important qu’il connaissait, sur lequel il était questionné par écrit. Dans de cas l’assureur est en droit de résilier le contrat, par écrit.
La résiliation prend effet lorsqu’elle parvient au PA.
Que doit faire l’assureur, si au moment de l’analyse du droit aux prestations, il constate une réticence?
L’assureur a le droit de résilier le contrat dans les 4 semaines dès le moment où il a connaissance de la réticence.
Passé les 4 semaines le droit de résiliation s’éteint.
Que fait l’assureur si à l’analyse du droit aux prestations, il constate que l’événement assuré s’est réalisé avant le début du contrat et que l’assuré a omis de le signaler à la conclusion?
Le contrat devient caduc. L’assureur résilie rétroactivement le contrat et rembourse les primes payées
Que se passe-t-il avec les prestations en cours qui n’ont aucun lien de causalité avec la réticence?
L’assureur doit continuer de payer les prestations en cours.
