05.03 Panikstörung und Agoraphobie

Question 1

Definition und Merkmale Panikattacken

Answer 1

Definition:

• Plötzlich und unvorhersehbar auftretende,
• Zeitlich begrenzte Zustände starker Angst und Unbehagens
• Begleitet von starken physiologischen und kognitiven Reaktionen
• Charakteristisch: Spontanes Auftreten (kein eindeutig identifizierbarer externer Auslöser)
• Keine codierbare Störung, im ICD-10 psychopathologisches Syndrom innerhalb anderer psychischer Störungen
• Vor allem im Kontext von Angsterkrankungen Rolle, Indiz für Schweregrad der jeweiligen Störung

Question 2

Definition Panikstörung

Answer 2

• Wiederholte Panikattacken ohne erkennbaren externen Auslöser
• Führen zu deutlichen Verhaltensänderungen und anhaltende Sorgen bzgl. der Attacken

Question 3

Klassifikation der Panikstörung nach ICD-10

Answer 3

• Wiederkehrende schwere Angstanfälle, nicht auf spezifische Situation, spezifisches Objekt, besondere Anstrengung oder objektive Gefahr zurückführen lassen
• Oft spontanes Auftreten
• Zwischen Attacken weitestgehend angstfreie Zeiträume
• Angstanfälle: Einzelne Episoden, die abrupt beginnen, innerhalb weniger Minuten Maximum erreichen und mind. einige Minuten dauern
• Mindestens 4 der folgenden Symptome sind vorhanden (davon 1 von den ersten 4 Symptomen):
  • Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz
  • Schweißausbrüche
  • Fein- oder grobschlägiger Tremor
  • Mundtrockenheit
  • Atembeschwerden
  • Beklemmungsgefühl
  • Thoraxschmerzen und -missempfindungen
  • Nausea oder abdominelle Missempfindungen
  • Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
  • Gefühl, die Objekte seien unwirklich (Derealisation) oder man selbst sei weit entfernt oder nicht
  wirklich anwesend (Depersonalisation)
  • Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder »auszuflippen«
  • Angst, zu sterben
  • Hitzewallungen, Kälteschauer
  • Gefühllosigkeit, Kribbelgefühle

Question 4

Definition und Merkmale Agoraphobie

Answer 4

Definition:

• Furcht und/oder Vermeidung von Orten und Situationen, von denen Flucht schwierig erscheint
• > Starke Einschränkung des Lebensraums
• Kennzeichen der vermiedenen Orte:
  • Schwierig, an sicheren Ort zu gelangen
  • Verlassen mit Schamgefühlen verbunden
  • Keine schnelle Hilfe zur Verfügung
• Annahme: Agoraphobische Ängste Resultat früherer Panikattacken (Furcht vor erneuten Attacke -> Vermeidung Situation, in der Panikattacke erlebt wurde)
• Vermeidungsverhalten auf spezifische Situationen begrenzt oder stark verallgemeinert
• Körperinterne Reize oft Rolle bei Panik auslösendem Moment -> Körperliche Anstrengung/Erregung vermieden

Question 5

Klassifikation der Agoraphobie nach ICD-10

Answer 5

Zentraler Unterschied zu DSM: Hierarchische Ordnung von Agoraphobie und Panikstörung

• ICD: Agoraphobie eigenständige Diagnose, wird Panikstörung übergeordnet (Agoraphobie mit/ohne Panikstörung)
• DSM: Annahme, Agoraphobie entsteht meist aus Panikstörung -> nachgeordnet
• Deutliche und anhaltende Furcht oder Vermeidung von mindestens zwei der folgenden Situationen:
  • Menschenmengen
  • Öffentliche Plätze
  • Allein mit dem Auto reisen
  • Reisen mit weiter Entfernung von zu Hause
• Mindestens einmal nach Beginn der Störung müssen mindestens 2 Angstsymptome aus der Symptomliste der Panikstörung (s. o.) vorhanden gewesen sein
• Deutliche emotionale Belastung durch das Vermeidungsverhalten oder die Angstsymptome; die Betroffenen haben die Einsicht, dass diese übertrieben oder unvernünftig sind
• Symptome beschränken sich ausschließlich oder vornehmlich auf die gefürchtete Situation oder Gedanken an sie

Question 6

Diagnostik

Answer 6

1. Erhebungsmethoden

• Strukturierte klinische Interviews (SKID, DIPS)
• Störungssspezifische und -übergreifende Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren: AKV (Fragebogen zu körperbezogenen Ängsten, Kognitionen und Ver- meidung):
  • Anxiety Cognition Questionnaire (ACQ)
  • Body Symptom Questionnaire (BSQ)
  • Mobilitätsinventar (MI)
• Problemanalyse
• Verhaltenseyperimente
• Symptomtagebücher

2. Differentialdiagnostische Abgrenzung:
   Sorgfältige organmedizinische Absicherung wichtig
   - Abgrenzung zu anderen Angsterkrankungen:
   • Zentrale Befürchtungen während Panikattacke
   • Bei Agoraphobie/Panikstörung: Angst vor möglichen katastrophalen körperlichen und geistigen Konsequenzen
   • Andere Angstsörungen: Bestimmte Situation/Objekt
   - Substanzinduzierte Angststörung/ Substanzabhängigkeit
   - Psychotische Störungen
   - Depression

Question 7

Epidemiologie

Answer 7

1. Prävalenzen:
   - Mind. 20% der Allgemeinbevölkerung mind. 1 Mal im Leben Panikattacke
   - LP Panikstörung: 3-5%, davon 35-65% Panikstörung mit Agoraphobie
   - LP Agoraphobie ohne PS: 1-22%
   - Frauen bei PS doppelt (Agoraphobie: 3 Mal) so oft betroffen
2. Verlauf:
   - Beginn meist spätes Jugend- bzw. frühes Erwachsenenalter
   - Männer für Ersterkrankung zweiter Erkrankungsgipfel mit 40 Jahren
   - Oft gehen ersten Panikattacke schwerwiegende Lebensereignisse voraus
   - Erste Panikattacke meist an öffentlichem Ort bei normaler Betätigung
   - Hälfte der Betroffenen dann Panikstörung mit/ohne Agoraphobie
   - Agoraphobie als Komplikation meist innerhalb des 1. Jahres der PS
   - Beschwerdefreie Phasen möglich, Verlauf aber meist chronisch und ungünstig
   - Spontanremission selten: 14% PS und 19% Agoraphobie nach 7 Jahren vollständige Remission

3. Komorbiditäten:
Allgemein mit 70% sehr hoch, häufig:
- Andere Angststörungen
- Affektive Störungen
- Substanzabhängigkeiten
- Somatoforme Störungen
- Störungen der Impulskontrolle

Question 8

Ätiologie

Answer 8

1. Genetische Befunde:
   - Meist familiäre Häufung von PS und AP
   - Beteiligung genetischer Faktoren: 48%
   - 67% der Auftertensvarianz durch genetische Faktoren erklärt
2. Neurobiologische Erklärungsansätze:
   - Beteiligte Neurotransmittersysteme: serotonerges, noradrenerges und GABA-System
   - Hirnanatomisch:
   • Auslösung der Panikattacke in Amygdala
   • Entstehung von Erwartungsangst u. agoraphobischem Vermeidungsverhalten im Hippocampus
3. Psychophysiologische und kognitive Modelle:
   - Aufschaukelungsprozess zwischen körperlichen, kognitiven, affektiven und perzeptiven Vorgängen
   - Erhöhte generelle Neigung zu kognitiver Informationsverzerrung und erhöhter Angstsensitivität
   - > Allgemein erhöhtes Erregungsniveau (schlägt dann schneller aus -> Angstschwellenmodell)
4. Lerntheoretische Ansätze:
   - Angst und Vermeidung als Folge klassischer und operanter Konditionierung
5. Psychophysiologisches Modell der Panikstörung
   (Margraf&Ehlers):

a) Auslöser von Panikattacken:
• physiologisch: körperliche Anstrengung, Erschöpfung, Herzklopfen, Einnahme von Substanzen, hormonelle Schwankungen, situative Stressoren, emotionale Erregung, Koffein, Hitze, Veränderung der Körperposition, Schwindel, usw.
• kognitiv: selektive Aufmerksamkeit auf Körpersensationen, Gedankenrasen, Konzentrationsschwierigkeiten, Derealisation, usw.

b) Aufrechterhaltende Faktoren:
Sorge vor weiteren Angstattacken, erhöhtes Erregungsniveau, Vermeidungsverhalten, usw.

6. Teufelskreis der Angst (Clark):
   Äußere Reize -> Wahrnehmung -> Gedanken -> Angst -> Physiologische Veränderung -> Körperliche Empfindung -> Wahrnehmung, usw.
   => Typische Fehlinterpretationen von Panikpatienten und Aufrechterhaltung durch Vermeidung

Question 9

Behandlung:

Pharmakotherapie

Answer 9

• Benzodiazepine: Rasche angstlösende Wirkung, v.a. in akuten Situationen intensiver Panik (Nachteile: Viele Nebenwirkungen)
• Antidepressiva: Geringe Nebenwirkungen
• Langfristigkeit: Bevorzugung der KVT

Question 10

Behandlung: Psychotherapie

Answer 10

1. Ansatzpunkt Kognitionen:
   - Reflektiert: A (Logisch) -> B (Empirisch) -> C (Hedonistisch)
   - “Realität”: A -> C -> B (B Rückwirkung auf C)
2. Ansatzpunkt: Vermeidungsverhalten
   - Erwarteter Verlauf 1: Angst steigt ins Unendliche (Ohnmächtig, sterben)
   - Erwarteter Verlauf 2: Angst bleibt auf maximalem Level
   - Vermeidung: Angst nimmt sofort ab, Stärkung des Vermeidungsverhaltens, Erwartungen und Reaktionstendenzen bleiben bestehen
   - Habituation: Bei Expositionsserie nimmt Angst schneller ab und erreicht seltener ursprüngliche Intensität
3. 3-Phasen-Modell der Behandlung von AP und/oder PS (Rief)
   - 1. Phase: Vorbereitung
   • Diagnostik und Beziehungsaufbau
   • Exploration der ”inneren Welt“
   • Krankheitsmodell des Patienten
   • Information vermitteln
   • Gemeinsames Störungsmodell erarbeiten
   • Therapierational ableiten

• 2. Phase: Symptomorientierte Therapie
     • Exposition interner und externer Auslöser
     • Kognitive Neubewertung
• 3. Phase: Erweitere Therapie zur psychischen Stabilisierung
     • Selbstsicherheit und soziale Kompetenz
     • Steigerung des Selbstwertgefühls
     • Klärung familiärer Beziehungen und biographische Aufarbeitung
     • Auseinandersetzung mit persönlichen Traumata

Question 11

Wirksamkeit der Therapie

Answer 11

1. Panikstörung ohne Agoraphobie:
   - Für Hauptsymptomatik KVT und angewandte Entspannung am effektivsten
   - Deutliche Abnahme v. Panikanfällen
   - Entspannung darf nicht als dysfunktionales Vermeidungsverhalten eingesetzt werden, sondern aktive Regulationstechnik!
2. Panikstörung mit Agoraphobie:
   - Für Hauptsymptomatik, Reduktion der Panikanfälle, andere Ängste und Beeinträchtigung des Lebensalltags Konfrontation in vivo und KVT am effektivsten
   - Behandlungserfolge auch im 2-Jahres Follow-Up nachweisbar