04.01 Unipolare Depression Flashcards
Definition Unipolare Depression
Affektive Störungen, für die das Vorliegen von depres- siven Symptomen bei Abwesenheit von (hypo-)manischen Symptomen charakteristisch ist
Taxonomie depressiver Störungen nach ICD-10
Unipolare Depression:
- F32 Einzelne depressive Episode:
Ausschließlich depressive Symptomatik, die mind. zwei Wochen andauert (kürzere Zeiträume können bei stark ausgeprägter Symptomatik berücksichtigt werden) - F33 Rezidivierende depressive Störung:
Kriterien für eine depressive Episode werden erfüllt bei mindestens einer depressiven Episode in der Vorgeschichte (ohne dass jemals bedeutsame manische oder hypomanische Symptome auftraten)
F34.1 Dysthymie:
Chronisch depressive Symptomatik, die nicht (oder nur sehr selten) den Schweregrad einer depressi- ven Episode erreicht
F38.8 Saisonale affektive Störung:
Depression, die regelmäßig in der dunklen Jahreszeit auftritt; klassifiziert unter “sonstige näher bezeichnete affektive Störungen”
F53 Postnatale/-partiale Depression:
Weitere affektive Störungen
Depression, die innerhalb von zwei Jahren nach einer Geburt bei der Mutter auftritt
Innerhalb der Störungsbilder Unterscheidung:
- Phasischer Verlauf (depressive Episode, rezidivierende depressive Störung)
- Chronischer Verlauf (Dysthymie, chronische Depression)
Störungsbild und Klassifikation:
Symptome depressiver Störungen
Bezug auf Intensität, Dauer, situative Unangemessenheit und Ausmaß des Leidens das normale menschliche Unglück, so stellt sich die Frage, ob es sich hier um eine depressive Störung im klinischen Sinne handelt.
- Kernsymptome:
- Anhaltend gedrückte Stimmung
- Anhedonie (Unfähigkeit, Freude zu empfinden)
- Interessensverlust
- Antriebslosigkeit. - Affektive Symptome:
- Traurigkeit, Niedergeschlagenheit
- Verzweiflung
- Interessen- und Freudlosigkeit
- Ängstlichkeit
- Gefühl innerer Leere
- Reizbarkeit, Feindseligkeit
- Einsamkeit
- Gefühl der Entfremdung/Distanz zur Umwelt - Kognitive Symptome:
- Negative Gedanken und Einstellungen gegenüber eigenen Person und der Zukunft
- Pessimismus, Hoffnungslosigkeit
- Ständiges Grübeln
- Permanente Selbstkritik
- Selbstunsicherheit
- Denk-, Konzentrations-, Gedächtnis- und Entscheidungsprobleme
- Einfallsarmut
- Gedanken an den Tod
- Wahnvorstellungen - Motivational-behaviorale Symptome:
- Antriebslosigkeit
- Verringerung des Aktivitätsniveaus
- sozialer Rückzug
- Verlangsamte Sprache und Motorik bis hin zum katatonen Stupor, aber auch Agitiertheit
- Suizidhandlungen
- Vermeidungsverhalten
- Probleme bei der Bewältigung alltäglicher Anforderungen - Somatisch-viszerale Symptome:
- Schlafstörungen
- Energieverlust
- Leichte Ermüdbarkeit
- Appetit- und Gewichtsveränderungen
- Libidoverlust
- Gesteigertes oder erniedrigtes psychophysiologisches Erregungsniveau
- Innere Unruhe
- Weinen
- Leises, monotones und langsames Sprechen
- Kraftlose und spannungsleere Körperhaltung
- Tageszeitliche Schwankungen im Befinden
- Vegetativ-somatische Beschwerden
- Erhöhte Schmerzempfindlichkeit
Störungsbild und Klassifikation:
Diagnose einer depressiven Episode bzw. Major Depression
Für Diagnose muss über Zeitraum von mind. 2 Wochen verschiedene Haupt- und Nebenkriterien erfüllt sein:
- ICD-10: mind. 2 Hauptkriterien, je nach Schweregrad um ein oder mehrere Nebenkriterien
- DSM-IV: 5 der möglichen Kriterien erfüllt, von denen mindestens eines von beiden Hauptkriterien
Spezifikation hinsichtlich:
- Schwere (leicht, mittel, schwer)
- Verlaufsmusters (einzeln, rezidivierend)
- Vorliegen somatischer oder psychotischer Merkmale
Mitcodierungsmöglichkeit: “Somatisches Syndrom” (DSM-IV)
Diagnostische Kriterien einer depressiven Episode (F32) nach ICD-10:
- Hauptkriterien:
- Depressive Stimmung in einem für die Betroffenen deutlich ungewöhnlichen Ausmaß
- Freudlosigkeit und Desinteresse
- Verminderter Antrieb oder gesteigerte Ermüdbarkeit - Nebenkriterien:
- Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit
- Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
- Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
- Negative und pessimistische Zukunftsperspektive
- Gedanken an oder erfolgte Selbstverletzungen oder Suizidversuche
- Schlafstörungen
- Verminderter Appetit
Klassifikation der wichtigsten depressiven Störungen im ICD-10
F32 Depressive Episode:
(Dauer mind. zwei Wochen, meist deutlich länger)
- F32.0 leichte depressive Episode (2 Kern- und 2-3 Zusatzsymptome) • F32.1 mittelgradige depressive Episode (2 Kern- und mindestens 4
Zusatzsymptome; Schwierigkeiten, alltägliche Aktivitaten fortzusetzen)
- F32.2 schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (alle 3 Kern- und mindestens 5 Zusatzsymptome; häufig Suizidgedanken und -handlungen)
- F32.3 schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (alle 3 Kern- und mindestens 5 Zusatzsymtome; zusätzlich Wahn (hypochondrischer, nihilistischer oder Schuldwahn), gelegentlich
Stimmenhören; älltägliche Aktivitäten unmöglich, Lebensgefahr durch Suizidalität oder mangelnde Ernährung)
F33 Rezidivierende depressive Störung:
(Mehr als eine depressive Episode)
- F33.0 gegenwärtig leichte Episode
- F33.1 gegenwärtig mittelgradige Episode
- F33.2 gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome
- F33.3 gegenwärtig schwere Episode mit psychotischen Symptomen
F31 bipolare affektive Störung:
(neben depressiven auch manische oder hypomanische Episoden mit gehobener bzw. stark irritierbarer Stimmung)
- F31.3 gegenwärtig mittelgradige oder leichte depressive Episode
- F31.4 gegenwärtig schwere depressive Episode ohne
psychotische Symptome
- F31.5 gegenwärtig schwere depressive Episode mit
psychotischen Symptomen
- F31.6 gegenwärtig gemischte Episode
F34 anhaltende affektive Störung:
(leichtere bis mittelschwere Störungen von relativ kontinuierlichem Charakter über mindestens 2 Jahre)
- F34.1 Dysthymia
Epidemiologie
- Eins der häufigsten psychischen Erkrankungen mit weltweit höchsten gesellschaftlichen Kosten
- Lebenszeit-Prävalenzraten: 17%
- Mehrheitlich depressive Episoden
- ca. 3,1 Mio in Deutschland und 120 Mio. weltweit betroffen
- Frauen doppelt so oft betroffen (LP: 25%) wie Männer (LP: 12%)
- Häufig Komorbiditäten (Angst-, substanzbezogenen, somatoforme Störungen)
- Deutlich erhöhtes Suizidrisiko (Suizidrate 10-15%, Allgemeinbevölkerung 0,01%)
- Prävalenz unabhängig von ethnischen Faktoren
- Häufiger bei: unverheirateten, geschiedenen, verwitweten, arbeitslosen, sozial isolierten Personen; red. sozioökonomischem Status, red. Einkommen, Armut; niedriger Bildung; in ländlichen Gebieten; kranken oder behinderten Personen
- Erhöhte Inzidenz von etwa 15% bei stationären medizinischen Patienten; bei Diabetes, Myocardinfarkt, Krebs, Schlaganfall u.a. Risiko von 20-25% für MD während des Verlaufs der Krankheit
- Trends: Prävalenz nimmt in jüngeren Generationen offenbar zu (vorsichtig)
- Behandlungsquote: Jemals Behandlung bei nur ca. 50% (USA)
Verlauf
Variiert oft beträchtlich bezüglich
- Anzahl
- Dauer der Episoden
- Intensität der Episoden
- Dauer der beschwerdefreien Intervalle
- Durchschnittliche Dauer einer Episode: 5 Monate (oft zeitlich begrenzt, Abklingen auch ohne Behandlung)
- Einstellen weiterer Episoden selbst nach vollständiger Remission (80% der Betroffenen > 1 Episode)
- Zykluslänge: Mittel bei 4-5 Jahren, meist Verkürzung mit höherem Lebensalter und steigender Rezidivzahl
- Chronischer Verlauf ohne bzw. teilweisen Remissionen bei 20-30% der Patienten
- Erkrankungsalter: Meist zwischen 25-35 Jahren
- Auslöser: Verlusterlebnisse, chronischer Stress, interpersonale Konflikte, Isolation, Schichtdienst
- Prognose: Wahrscheinlichkeit erneuter Episoden bei
- 50-60% nach 1. MDE
- 70% nach 2. MDE
- 90% nach 3. eine 4. MDE
- 5-10% nach 1. MDE eine manische Episode innerhalb von 6-10 Jahren
Kupfer-Schema: Beschreibung von Depressionsverläufen
Diagnostik
Differentialdiagnostische Abgrenzung depressiver Störungen von:
- Bipolaren und schizoaffektiven Störungen
- Normalen und komplizierten Trauerreaktionen
- Depressiven Syndromen als indirekte Folge körperlicher Erkrankungen oder Einnahme psychotroper Substanzen
Wichtig:
- Klassifikatorisch zentrale Symptome müssen für Betroffene nicht unbedingt vordergründig sein
- Im Zentrum z.B. auch Schlafstörungen
Verfahren:
- Interviews: SKID, HAM-D
- Fagebögen: BDI-II, HAM-D
Ätiologie und Störungsmodelle
- Biologische Modelle:
a) Genetik
- Angeborene Vulnerabilität für depressive Störungen: Moderater Einfluss genetischer Disposition (empirisch gesichert; Zusammenhänge auffällig unspezifisch)
- Vielschichtige Gen-Gen- und Gen-Umwelt-Interaktionen
b) Monoaminmangelhypothese
Annahme: Neurotransmittermangel im synaptischen Spalt verantwortlich
-> Beeinträchtigung der Reizüberleitung -> Entwicklung depressiver Symptomatik
Grundlage und „Belege“ für Hypothese:
- Beobachtung depressionsinduzierender Medikamentennebenwirkungen bei Monoaminreduzierenden Präparaten
- Wirksamkeit div. Antidepressiva, die die synaptische Konzentration v. Transmittern erhöhen
Aber: Hypothese kann verschiedene Befunde nicht erklären
- Kein konsistenter Nachweis v. verringertem Monoaminspiegel bei Depressiven
- Reduktion v. Monoaminen führt bei Gesunden nicht zwangsläufig zu depressiver Symptomatik
- Wirkungseinsatz v. Antidepressiva erst nach 1-3 Wochen, dennoch bereits Normalisierung des Monoaminspiegels nach wenigen Tagen

c) Dysregulation der HHN-Achse:
Überaktivität der HHN-Achse
- Erhöhung des Cortisolspiegels -> Entwicklung u. Aufrechterhaltung depressiver Symptome
- Erschwerte Regulation negativer Emotionen durch Beeinträchtigung der Hemmung v. Amygdala
d) Neuroplastizitätshypothese
- Mitbedingung von Depressionen durch neuroplastische Anpassungsdefizite -> Störung der funktionalen u. strukturellen Anpassungsleistung des Gehirns
- Lerntheoretische Modelle (behavioristisch)
a) Verstärker-Verlust-Modell (Lewinsohn)
- Erklärung der Depression durch operante Lernprozesse
- Zentrale Annahme: Depression durch Wegfall (erwarteter Verstärker) ausgelöst
- Niedrige Rate an positiven Verstärkern
- Passivitäts- und Rückzugsverhalten -> Weitere Reduktion
- Kurzfristig depressives Verhalten sozial verstärkt, langfristig aber weiterer Verlust sozialer Verstärker
b) Theorie der gelernten Hilflosigkeit (Seligman)
- Depression als Folge einer gelernten Hilflosigkeit, wenn Betroffene keine Kontingenzen zwischen seinem Verhalten und bedeutsamen (aversiven) Ereignisse in der Umwelt erkennen kann
- Entscheidend aber eigentlich Kausalattribution
- Kognitive Modelle:
a) Attributionale Hilf- und Hoffnungslosigkeitstheorien (Weiterleitung Seligman)
- Negative Ereignisse internal, global und stabil attribuiert
- Im Vordergrund bei Depression nicht Hilflosigkeit sondern Hoffnungslosigkeit
b) Kognitives Modell der Depressionsentstehung (Beck)
- Dysfunktionale kognitive Schemata -> negative automatische Gedanken -> negativ verzerrten Wahrnehmung und Interpretation der Realität
- Depressogene Schemata: negative Sicht der Selbst, Welt und Zukunft (Negative Triade, Teufelskreis)
- Typische depressogene logische Fehler: Willkürliche Schlussfolgerungen, Selektive Abstraktion, Übergeneralisierung, Magnifizierung oder Minimierung, Personalisierung, absolutes und dichotomes Denken
- Soziologische, motivationale, integrative Modelle:
a) Social-Support-Modell:
- Klarer Zusammenhang zwischen social support und psychischen Störungen
- Ursachenrichtungen vielfältig, evtl. ”Pufferfunktion“
- Akut depressive Patienten: Fehlen von social support -> schlechteres Outcome

b) Soziologisches Modell (Brown und Harris):
Zentrale Vulnerabilitäten:
- Früher Verlust der primären Bezugsperson
- Fehlen einer unterstützenden Beziehung
- Mehr als drei zu versorgende Kinder jünger als 14 Jahre
- Arbeitslosigkeit
c) Motivationale Modelle: Relevanz für Aufrechterhaltung depressiver Störungen: - Unbefriedigter Bedürfnisse - Unerfüllter Wünsche - Unerreichte Ziele
d) Integrative Modelle:
- Zusammenspiel verschiedener Faktoren, die depressogene Prozesse einleiten
Therapie und Behandlung:
Biologisch orientierte Ansätze
- Psychopharmakotherapie:
- Am häufigsten eingesetzt
- SSRIs heute am meisten verschrieben (günstige Nebenwirkungen)
- Neue Antidepressiva reduzieren Suizidrisiko nicht
- Nachteile:
• Hoher Anteil an Non-Respondern
• Brauchen oft 2-4 Wochen bis Wirkung einsetzt
• Compliance-Probleme
• Nach Absetzen Gefahr von Rückfällen
- Vorsicht: Publikations-Bias bei Psychopharmaka - Elektrokonvulsionstherapie (EKT):
- Bei schweren u. therapieresistenten Depressionen
- Auslösung von Krampfanfall im Gehirn durch geringen Stromimpuls
- Erfolgsquote für Akutbehandlung: 65%-90%
- Nebenwirkungen:
• Vorübergehende Gedächtnisstörungen
• Delirante Syndrome
• Risiko einer Vollnarkose - Neurostimulationsverfahren:
- Stimulation depressionsrelevanter Kerngebiete über im Gehirn implantierte „tiefe Hirnelektroden“
- > Exakte Lokalisation relevanter Areale intensiv erforscht
- Nachteil: Hohe Invasivität dieser Verfahren -> Eignung fraglich - Transcranielle Magnetstimulation (TMS):
- Aktivitätssteigerung in Arealen des PFC, die bei Depressiven i.d.R. unteraktiviert sind
- Verfahren im Forschungsstadiumanfänglic,h große Erwartungen bisher unerfüllt - Lichttherapie:
- Einsatz v.a. zur Behandlung saisonal auftretender Depressionen
- Spürbare Verbesserung bei Teil der Patienten - Schlafentzugstherapie („Wachtherapie“):
- Bisweilen flankierendes Verfahren i.d. stationären Depressionstherapie
- Unterscheidung zwischen völligem (ganze Nacht), partiellem (zweite Nachthälfte) u. selektivem Schlafentzug (best. Tiefschlafphasen)
- Stimmungsaufhellender Effekt nachgewiesen
- Vorteil: i.d.R. frei von unerwünschten Nebenwirkungen
- Nachteil: Zeitlich begrenzt
Therapie und Behandlung:
Verhaltenstherapie
- Zentrales Ziel: Rate positiver Aktivitäten und Erlebnisse erhöhen
- Erarbeitung des Zusammenhangs zwischen Verhalten und emotionalem Erleben durch v.a. Tagebücher
- “Liste positiver Aktivitäten” -> Aktivitäten erarbeiten, die Stimmung positiv beeinflussen
- Positive interpersonale Erfahrungen und intensive körperliche Aktivitäten berücksichtigen
- Selbstverstärkungs-, soziale, emotionale und Problemlösekompetenzen des Patienten verbessern
Therapie und Behandlung:
Kognitive Depressionstherapie
- Annahme: Gedanken beeinflussen Erleben und Verhalten -> Zentraler therapeutischer Ansatzpunkt
- Anfangsphase: Rational vermitteln, automatische gedankliche Bewertungsprozesse und ihre affektiven, somatischen und behavioralen Folgen bewusst machen (z.B. Sokratischer Dialog)
- Gedanken und Folgen in Tagebüchern protokollieren, dabei Gedanken nicht als Wahrheiten, sondern “Hypothesen” sehen, die überprüft werden müssen
- > Einschätzung der Richtigkeit und Entwicklung alternativer Hypothesen
Therapie und Behandlung:
Kognitive Verhaltenstherapie der Depression
Allgemeine Elemente kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungen:
- Diagnostik und Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung
- Vermittlung von Informationen zu Depression und Behandlungsmöglichkeiten
- Herleitung des Therapierationals
- Systematischer Aufbau positiver Aktivitäten
- Kognitive Umstrukturierung
- Ggf. Training notwendiger Kompetenzen
- Rückfallprophylaxe
Basis des therapeutischen Rationals:
- Zusammenhang (Teufelskreis) von Emotionen, Gedanken und Verhalten, münden dann in
- “Depressiver Spirale”
Weiteres Vorgehen:
- Fokus auf Aufbau positiver Aktivitäten
- Bei Bedarf spezifische Kompetenztrainings und zunehmend kognitive Elemente (siehe Kognitive Therapie)
- Abschließend Rückfallprävention:
• Langfristige Integration gesundheitsförderlicher Denk- und Verhaltensgewohnheiten in den Alltag
• Risikosituationen und erste Indikatoren eines Rückfalles erkennen und konkrete Pläne entwickeln zur Reaktion
- Für langfristig stabile Therapieerfolge: Booster-Sessions oder Erhaltungstherapien
Wirksamkeit der Therapien
- Psychotherapien:
- Goldstandard: KVT, Behaviorale Aktivierung, IPT
- KVT: Bei Therapie unipolarer Depressionen am besten untersucht und hohe Effektstärken
- IPT, Behaviorale Aktivierung und Problemlösetrainings (mind.) ebenso effektiv wie KVT
- Behandlung chronischer Depressionen u. Rückfallverhinderung: CBASP u. MBCT: Wirksame, empirisch validierte Verfahren für spez.
Patientengruppen u. Therapiephasen
- Pharmakotherapeutische vs. psychotherapeutische Behandlung:
- KVT kann ausschließlich pharmakotherapeutischer Behandlung überlegen sein
- Hinweise auf Vergleichbare Wirksamkei bzw. Überlegenheit pharmakologischer Behandlung in Bezug auf Erfolg d. Akuttherapie
- Stabilere eindeutige Effekte psychotherapeutischer Depressionstherapien nach Behandlungsabschluss
- Kombinierter Einsatz:
• Generelle Überlegenheit bislang umstritten
• Überlegenheit bzgl. Behandlung schwerer Depressionen bestätigt
• Behandlungsempfehlung: Kombinierter Einsatz
