ZO week 12 Flashcards
Hoeveel procent van alle meisjes krijgt in de kinderjaren een urineweginfectie (uwi)? En jongens?
meisjes: 3-5%
jongens: 1,5%
Hoe vaak worden bij kinderen met een UWI andere afwijkingen van de urinewegen gevonden?
30-50%
Wanneer wordt er gesproken van een vesico ureterale reflux (VUR)?
als er een abnormale terugstroom van urine is vanuit de blaas naar de ureter of de nier
Wat is vaak de oorzaak van VUR?
een congenitale primaire reflux
Bij klinische symptomen suggestief voor een UWI moet een urinekweek afgenomen worden. Welke methoden zijn beschikbaar voor het afnemen van urine bij kleine kinderen?
1: Plaszakje
2: Eenmalige katheterisatie
3: Suprapubische punctie van de blaas
Wat zijn de voor- en nadelen van een plaszakje?
Voordeel: eenvoudig, goedkoop, niet invasief
Nadeel: kans op contaminatie van huidbacteriën, enkel geschikt voor het uitsluiten van een UWI (een positieve urinekweek kan immers het gevolg zijn van contaminatie)
Wat zijn de voor- en nadelen van een eenmalige katheterisatie?
Voordeel: kleine kans op contaminatie, urine rechtstreeks uit blaas
Nadeel: invasief (erg vervelend voor kind en ouders), kleine kans op contaminatie door periurethrale kolonisatie bij kleine kinderen
Wat zijn de voor- en nadelen van een suprapubische punctie van de blaas?
Voordeel: urine rechtstreeks uit blaas, geen contaminatie
Nadeel: invasief, erg afhankelijk van vaardigheid arts
Tijdens welke levensfase zijn kinderen bijzonder gevoelig voor UWI’s en waarom?
tijdens zindelijkheidstraining
Dit heeft te maken met veranderingen in plasgewoontes waardoor kinderen hun urine langer ophouden Ook kan een suboptimale hygiëne een rol spelen in deze levensfase. Tijdens de zindelijkheidstraining “leert”het kind ge coördinatie te plassen. Het gaat dus om een functionele verandering die meestal van tijdelijke aard is. Er zijn ook kinderen waar de ontwikkeling van de coördinatie tussen blaas en urethrale sfinkter vertraagd verloopt. Bij deze kinderen is er dus sprake van een discoördinatie tussen blaas en sfincter. Dit wordt “dysfunctional voiding” genoemd. Kinderen met dysfunctional voiding hebben vaak last van recidiverene UWI’s en incontinentie.
Hoeveel gradaties van VUR bestaan er en waarop zijn deze gebaseerd?
Er zijn vijf gradaties, gebaseerd op de bevindingen van een mictiecystogram (MCU of MCG). Bij graad 1 is er sprake van VUR in de ureter. Vanaf graad 2 komt het contrastmiddel tot in het pyelum. De hogere gradaties onderscheiden zich enkel in de mate van dilatatie van de nier en ureter.
Wat is het natuurlijke verloop van VUR?
Milde reflux herstelt meestal met de leeftijd. Ernstige reflux die dilatatie veroorzaakt kan significante effecten op de lange termijn hebben. Denk aan vaker infecties, pyelonefritis, verhoogde druk in de nier wat schade veroorzaakt, reflux nefropathie door ‘verlittekening’ van de nier door infecties, en uiteindelijk zelfs chronic kidney disease (CKD)
Hoe ontstaat nierschade door VUR en wat zijn de gevolgen hiervan?
VUR in combinatie met urineweginfectie kan leiden tot pyelonefritis met verlies parenchym en littekenvorming t.h.v. de nier tot gevolg. Dit kan tot reflux nefropathie met hoge bloeddruk leiden en kan uiteindelijk zelfs een terminale nierinsufficiëntie veroorzaken.
Wat is de medicamenteuze behandeling van VUR?
antibiotica profylaxe om uwi/pyelonefritiden te voorkomen
70 tot 80% van VUR graad 1 t/m 3 verdwijnt zonder operatie, mits er voor gezorgd wordt dat er geen infecties ontstaan. Soms is het nodig antibiotica profylaxe gedurende meer dan 1 jaar voor te schrijven
Wat zijn indicaties om een VUR te opereren?
- eventuele blaasfunctiestoornissen zijn uitgesloten/behandeld
& - indien er sprake is van doorbraakinfecties of achteruitgang van de nierfunctie
Welke operatietechnieken zijn er voor VUR en wat is het basisprincipe van de operatie?
Tegenwoordig worden vaak endoscopische technieken toegepast waar een “bulking agent” subostiaal via cystoscopie gespoten wordt (bijvoorbeeld Deflux). Het succespercentage van deze techniek ligt rond 75%. Indien de endoscopische benadering niet voldoende is of als er sprake is van massieve reflux met een megaureter heeft een open ureterreïmplantatie de voorkeur (succes ca. 90%). Het principe van beide technieken is het verlengen van het intramuraal gelegen deel van de ureter. Hierdoor wordt de ureter tijdens blaasvulling / blaascontractie als het ware dichtgeknepen.
Welke twee onderzoeken worden na de acute infectiefase aangevraagd bij een pyelonefritis met gedilateerde linker nier en ureter bij echo?
Echografie urinewegen(is reeds doorgevoerd): hydronefrose? dikte blaaswand?(® blaasfunctiestoornis?), veranderingen t.h.v. het parenchym? (® littekens in het parenchym?), anatomische afwijkingen t.h.v. urinewegen? (® VUR t.g.v. congenitale afwijkingen zoals b.v. ureter ectopie).
Mictiecystogram (MCU of MCG): gradatie VUR? subvesicale obstructie? anatomische afwijkingen van de urinewegen?
Nierscan: relatieve nierfunctie links en rechts?, littekens (mits DMSA scan), afvloedstoornis van urine vanuit de nier (mits MAG III scan)
Bij welk deel van de zwangerschappen worden afwijkingen van de urinewegen egvonden?
ongeveer 1 op 500 zwangerschappen
Vanaf welk tijdstip in de zwangerschap kunnen afwijkingen ter hoogte van de urinewegen gediagnosticeerd worden, en waarom?
In principe zijn nier en ureter rond de 14e week volledig ontwikkelt en vindt er urineproductie plaats. Gezien de zeer beperkte urineproductie zo vroeg in de zwangerschap zijn gedilateerde nieren echter nauwelijks te zien. Pas in een latere fase kunnen blaasvulling en een gedilateerd pyelum gezien worden.
Rond de 16e week worden slechts 20% van de aangeboren afwijkingen van de urinewegen vastgesteld. Het gaat dan meestal om aanlegstoornissen van de nieren of nieragenesieen. Gedilateerde nieren kunnen pas in een latere fase gezien worden. Rond de 30e week ligt het opsporingspercentage op 80%.
Welke bevinding tijdens een antenatale echo kan indirect op een ernstige afwijking van de urinewegen duiden en waarom?
Vruchtwater bestaat voor een groot deel uit foetale urine en wordt dus voor een belangrijk deel door de nieren gevormd. Het ligt dus voor de hand dat ernstige (bilaterale) nierafwijkingen of obstructieve uropathieen gepaard gaande met bilaterale nierdysplasie een vermindering van het vruchtwater tot gevolg hebben. Vruchtwater is essentieel voor een normale longrijping. Oligohydramnion kan dus leiden tot ernstige longhypoplasie dat bepalend is voor de levensvatbaarheid van het nieuwgeboren kindje.
Welk effect kan een obstructie op de nierfunctie hebben?
verlies van nierfunctie via:
dilatatie –> hoge druk
dilatatie –> stase van urine –> infecties
Waarom is het niet zinvol om bij een kind met antenatale hydronefrose meteen na de geboorte een echo te doen en serumcreatinine te bepalen?
echografie: onmiddellijk na de geboorte is het kindje relatief gedehydreerd en oligourische. Na twee dagen neemt de diurese weer toe zodat mogelijke hydronefrose t.g.v. obstructie dan pas goed te zien is. Een te vroeg doorgevoerde echo kan eventueel een fout negatieve uitkomst opleveren.
Serumkreatinine: de eerste 1-2 dagen na de geboorte heeft het serumkreatinine nog de moederlijke waarde en zegt dus nog niets over de nierfunctie van het kindje.
Wat zijn de twee belangrijkste DD’s bij beiderzijds verwijde ureteren, beiderzijds massief verwijd pyelom, en oligohydramnion, in de 30e zwangerschapsweek?
Urethrakleppen en bilaterale, congenitale vesico-ureterale reflux.
Dilatatie van beide nieren is meestal het gevolg van een vesicaal of subvesicaal probleem. Theoretisch is ook een bilaterale subpelviene stenose mogelijk, maar dit komt relatief zelden voor. Verder is bij een subpelviene stenose geen sprake van gedilateerde ureteren.
Welke behandeling wordt onmiddellijk na geboorte gestart bij een significante dilatatie van de nieren beiderzijds?
Bij een significante dilatatie beiderzijds moet onmiddellijk na de geboorte een tranurethrale katheter geplaatst worden. Hierdoor wordt de blaas continue gedraineerd en ontstaat een lage druk in de blaas. De gedilateerde bovenste urinewegen kunnen dan makkelijker “leeglopen” zodat ook de druk in de nieren verlaagd wordt.
Wat is het klassieke beeld van een urethraklep op het MCU?
een verwijding van de urethra prostatica, dilatatie proximaal van de obstructie
Wat is de behandeling van urethrakleppen?
Na de initiële behandeling met een transurethrale katheter worden de kleppen cystoscopisch geklieft.
Schets de prognose wat betreft de blaasfunctie, continentie en eventuele operaties op latere leeftijd, na behandeling van urethrakleppen
Er zijn helaas geen prognostische factoren die de blaasfunctie op latere leeftijd kunnen voorspellen. Een aantal van de patiënten ontwikkelen een kleine, stugge en soms ook instabiele blaas waardoor de intravesicale druk continue hoog is en zindelijkheid moeilijk te realiseren is. Blaasfunctiestoornissen met een hoge intravesicale druk spelen een belangrijke rol in het ontstaan van nierinsufficiëntie.
Als op een gegeven moment blijkt dat de blaasfunctie zodanig slecht is dat de nierfunctie dreigt achteruit te gaan, dan moet een blaasaugmentatie overwogen worden. Hierbij wordt een stukje darm op de blaas gezet zodat de capaciteit van de blaas toeneemt en de intravesicale druk verlaagd wordt. Deze ingreep gaat vaak gepaard met een continentie bevorderde ingreep (blaashalsplastiek) en het aanleggen van een continent en katheteriseerbaar stoma (appendicovesicostomie).
