Week 5 HC3 Het Perifere Vestibulaire Systeem II: Van Disfunctie Tot Ziektebeelden

Question 1

In welke 2 groepen zijn perifere vestibulaire stoornissen te verdelen?

Answer 1

• te veel prikkeling van het evenwichtsorgaan
• uitval of minder prikkeling van het evenwichtsorgaan

Question 2

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van vestibulaire duizeligheid?

Answer 2

• benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD)
• acuut vestibulair syndroom
• Morbus Ménière
• migraine (lijkt op Ménière, maar is centraal ipv perifeer)

Question 3

Oorzaken van acute continue vertigo (draaiduizeligheid): van gezond tot opeens een aanval die dagen tot weken kan aanhouden, maar daarna meestal niet meer terugkomt

Answer 3

• neuritis vestibularis
• rotsbeen fractuur

Question 4

Oorzaken van spontane vertigo-aanvallen

Answer 4

• vestibulaire migraine
• ziekte van Ménière: herhaaldelijk, spontaan optredende aanvallen, met afnemende intensiteit. De aard van de aan blijft gelijk (vertigo, misselijk, braken)

Question 5

Oorzaken van getriggerde vertigo-aanvallen

Answer 5

• benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD): duizeligheid die gepaard kan gaan met draaien en misselijkheid. Aanvallen duren kort, maar zijn provoceerbaar door bepaalde hoofdbewegingen

Question 6

Oorzaken van eenzijdige uitval met onvolledige compensatie

Answer 6

• late beloop van acute uitval
• brughoektumor: groeit bij de n. Vestibularis. Door het langzame ontstaan is er compensatie mogelijk voor de acute duizeligheid, echter is er wel een gestoorde ruimtelijke oriëntatie. Als een patiënt niet kijkt naar de plaats waar hij/zij naartoe gaat, valt het visuele referentiekader weg en is het risico op vallen groot
• chronische infecties, mastoïden en de behandeling daarvan

Question 7

Wat zijn symptomen van labyrinth-uitval (cochlea en vestibulum) door een centrale laesie?

Answer 7

• dysartrie
• dysmetrie (onvermogen om afstanden in te schatten)
• dysfonie (stemproblemen)
• diplopie (dubbelzien)

Question 8

Wat zijn kenmerken van labyrinth-uitval (cochlea en vestibulum) door een perifere laesie?

Answer 8

Acroniem: HINTS:
- positieve Head Impuls test
- Nystagmus
- negatieve Test of Skew

Question 9

Positieve head impuls test

Answer 9

Snel het hoofd bewegen en kijken of compensatoire oogbeweging goed is
- bij uitval van het rechter labyrint (perifeer) zal het oog met het hoofd mee naar rechts draaien in plaats van correctie op een target
- bij een werkend evenwichtsorgaan maar een defect cerebellum zal de head-impuls test niet afwijkend zijn

Question 10

Aanwijzingen van nystagmus die is ontstaan vanuit vestibulaire (perifere) kenmerken

Answer 10

• zaagtandbeweging, neurologisch kan een pendelbeweging zijn
• nystagmus die niet wisselt met blikrichting (indien wel -> centraal)
• horizontaal rotatoire beweging (top-spin)
• kan worden onderdrukt door fixatie
• wordt sterker in de richting van de snelle slag
• de snelle slag is naar de gezonde zijde

Question 11

Negatieve test of Skew

Answer 11

Verticale dubbelbeelden doordat een oog hoger staat dan het andere. Dit is te testen door de ogen afwisselend af te dekken waarna ze zullen verspringen omdat ze door het standverschil niet naar hetzelfde punt kijken.

Question 12

Een perifere nystagmus kan ontstaan door problemen me het vestibulum. Kenmerken hiervoor zijn:

Answer 12

• wet van Alexander: nystagmus wordt erger als je richting de gezonde oor kijkt en gaat meer weg als je richting de aangedane kant kijkt
• fixatie-suppressie: bij een goedwerkende vestibulaire respons kan de VOR ook onderdrukt worden (als je bijv in verkeer je hoofd naar rechts draait, dan moeten je ogen ook naar rechts) -> toenemende intensiteit van de nystagmus bij het afzetten van een frenzelbril. Dit is een bril met sterk positieve lenzen waardoor de visus vervaagt en visuele fixatie slecht mogelijk is.

Question 13

Classificatie van de ernst van nystagmus

Answer 13

Kan met de wet van Alexander:
- graad I: alleen nystagmus wanneer de ogen in de richting van de nystagmus kijken
- graad II: de nystagmus blijft ook in de middenpositie bestaan
- graad III: in alle 3 de blikrichtingen een nystagmus

Question 14

Kenmerken van acuut vestibulair syndroom

Answer 14

• heftige draaiduizeligheid met misselijkheid en braken, verergert bij hoofdbewegingen -> na min tot uren wordt maximale vertigo bereikt, mensen blijven het liefst stil in bed wachten tot het over is
• virale infectie als oorzaak: 50% heeft vooraf een BLWI (viraal) doorgemaakt!
• harmonie vestibulaire
• oscillopsie
• ontwikkeling van BPPD in het latere beloop
• geen centrale symptomen

Question 15

Harmonie vestibulaire

Answer 15

Bij uitval van het rechter labyrint is de patiënt geneigd naar rechts te trekken bij lopen, rechts naast voorwerpen te grijpen, etc.

Question 16

Oscillopsie

Answer 16

Het zien van trillende beelden bij het bewegen van het hoofd

Question 17

Beloop van het acuut vestibulair syndroom

Answer 17

Virale infectie -> post-inflammatoire veranderingen van de zenuw -> evenwichtsorgaan aan aangedane zijde gaat minder vuren -> verhoogde vuren aan de andere zijde (het moment waarop de meeste symptomen aanwezig zijn -> nystagmus, vallen) -> na een tijdje ontstaat door herstel weer meer activiteit aan de aangedane zijde -> vuurfrequentie komt terug in balans

Question 18

Diagnostische bevindingen bij acuut vestibulaire syndroom

Answer 18

• horizontale nystagmus naar de contralaterale kant
• positieve head impuls test
• valneiging naar het aangedane oor

Question 19

Wat is de basis voor diagnostiek van het acuut vestibulair syndroom

Answer 19

Calorische asymmetrie op het ENG
- bij een uitgevallen evenwichtsorgaan is er calorische hyperoflexie of uitval te zien
- bij een gezond evenwichtsorgaan is er depolarisatie of hyperpolarisatie te zien.

Question 20

Innervatie van het evenwichtsorgaan

Answer 20

N. Vestibulocochlearis (n. VIII) -> n. Vestibularis -> n. Vestibularis superior & n. Vestibularis inferior

Question 21

Met welke delen van het evenwichtsorgaan staat de n. Vestibularis superior in contact?

Answer 21

• anterieure en horizontale kanalen
• utriculus

Question 22

Met welke delen van het evenwichtsorgaan staat de n. Vestibularis inferior in contact?

Answer 22

• posterieure kanaal
• sacculus

Question 23

Therapie van acuut vestibulair syndroom

Answer 23

• therapie bestaat uit uitleg: de klachten zullen overgaan
• tijdens het acute moment kan er vestibulaire sedatie met valium of anti-emetica worden gegeven, dit dient na 2 dagen te worden afgebouwd

Question 24

Waarom wordt er onderscheid gemaakt tussen de ziekte en het syndroom van Ménière?

Answer 24

• ziekte van Ménière: geen oorzaak voor aan te wijzen
• syndroom van Ménière: er is een ziekte of operatie van het evenwichtsorgaan aan vooraf gegaan

Question 25

Wat is er aan de hand bij de ziekte van Ménière?

Answer 25

• er is een overdruk van endolymfe in het binnenoor
• het is een aandoening van 1 labyrint, waarbij de cochlea en het vestibulair apparaat zijn aangedaan

Question 26

Klassieke anamnese-trias van de ziekte van Ménière

Answer 26

• vertigo met misselijkheid en braken (duurt minuten tot uren)
• slechthorendheid aan 1 uur, herstelt zich aanvankelijk na een aanval -> fluctuerend perceptief gehoorverlies voor met name lage tonen, soms wordt er ook nog geklaagd over een vol gevoel in het oor/druk op het oor
• tinnitus

Question 27

Welke afwijkingen kunnen gevonden worden bij diagnostische onderzoek bij de ziekte van Ménière?

Answer 27

• audiometrie: fluctuerend perceptief gehoorverlies van met name lage tonen
• elektro-nystagmogram: calorische hyperoflexie of areflexie aangedane zijde (niet altijd)
• head impuls test: catch up saccade bij draaien naar de aangedane zijn

Question 28

Epidemiologie van de ziekte van Ménière

Answer 28

• meestal bij mensen tussen 40-60j
• vrouwen vaker aangedaan (M:V = 1:1,3)
• kan een uiting van migraine zijn
• 1 labyrint aangedaan, in latere beloop zal het steeds vaker dubbelzijdig worden

Question 29

Pathofysiologie van de ziekte van Ménière

Answer 29

Het membraan van Reissner (welke de endolymfe en perilymfe scheidt) hoort strak in de cochlea te staan -> bij de ziekte van Ménière is deze verslapt -> er ontstaat druk in het endolymfe bij een aanval -> membraan van Reissner komt onder spanning te staan en oorsuizen begint -> als het erger wordt scheurt het membraan van Reissner -> endolymfe (veel kalium) en perilymfe (veel natrium) vermengen (dit geen draaiduizeligheid) -> na aantal uren normaliseert de druk & herstelt de elektrolytsamenstelling & herstelt het membraan van Reissner -> na een aanval is er verminderd gehoor

Question 30

Behandeling van de ziekte van Ménière

Answer 30

• uitleg over de ziekte en mogelijke triggers (stress
• symptomatisch anti-emetica
• vestibulaire habituatie therapie: fysiotherapeutische oefeningen waarbij de proprioceptie wegvalt en dus een actiever evenwichtsorgaan nodig is (bijv op een kussen gaan staan)
• gentamycine: is vestibulotoxisch dus bij intratympanale toediening valt de overgevoeligheid van het evenwichtsorgaan weg, maar is ook ototoxisch dus alleen geven aan iemand die al slecht gehoor heeft, niet bij langdurig ziekte van Ménière zonder gehoorverlies

Question 31

Chirurgische ingrijpen bij de ziekte van Ménière is slechts zelden nodig. Mogelijkheden hiervoor zijn:

Answer 31

• labyrintectomie: wegboren van de evenwichtskanalen, waarbij de n.facialis wel gespaard wordt (nadeel is dat gehoor dan ook ten gronde gaat)
• saccus drainage: laat overdruk wegvloeien
• endolymphatic duct blockage door clippen: precies het omgekeerde van saccus drainage -> hier zijn nu verschillende onderzoeken naar
• n.vestibularis doorsnijding: hierdoor alleen nog de cocheaire symptomen

Question 32

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD)

Answer 32

• meest voorkomende oorzaak van vestibulaire klachten en enige ziektebeeld dat goed op te lossen is
• een prikkeling van het evenwichtsorgaan door een afwijking in de n.vestibularis inferior
• kan ontstaan na acuut vestibulair syndroom, maar ook spontaan

Question 33

Anamnese van een patiënt met BPPD

Answer 33

• positioneringsduizeligheid getriggerd door hoofdbeweging, soms in combinatie met misselijkheid (maar geen braken)
• vaak treden klachten op bij het ontwaken, omdat ‘s nachts de otoconia ophopen bij het omdraaien
• meestal is het posterieure kanaal aangedaan, heel soms het horizontale

Question 34

Pathofysiologie van BPPD

Answer 34

• in de sacculus en utriculus zitten de otoconia die op de stereocilia zitten, deze registreren de zwaartekracht en zorgen ervoor dat de stereocilia gaan afbuigen door de zwaartekracht
• bij BPPD: de otoconia raken los en zakken naar het laagste punt van het vestibulum, namelijk de ingang van het posterieure kanaal -> de steentjes klonteren samen -> prikkeling van het posterieure kanaal -> door het depositum in de endolymfe gaat deze vloeistof ook stromen en voor afbuiging van de capula zorgen, doordat 1 kanaal dan denkt te draaien en de andere stilstaan, wordt de persoon duizelig.

Question 35

Typen BPPD

Answer 35

• canalolithiasis: het gruis beweegt vrij rond in het kanaal -> zorgt voor kortdurende geotrope rotatoire nystagmus en draaiduizeligheid na een korte latentietijd
• cupulolithiasis: het gruis ligt tegen de cupula aan -> cupula blijft afgebogen -> veel langer krachten

Question 36

In welke kanalen treedt BPPD op en welke vorm van nystagmus heb je bij de kanalen

Answer 36

• 95% in het posterieure kanaal -> geotrope rotatoire nystagmus
• 5% in het horizontale kanaal -> horizontale nystagmus -> ernstiger beloop met misselijkheid en braken

Question 37

Welke test kan je doen voor BPPD?

Answer 37

De kiepproef (Dix-Hallpike manoeuvre)
- arts brengt hoofd in een snelle beweging 45 graden opzij en 45 graden achterover
- patiënt houdt te ogen open
- arts vraagt aan patiënt of die duizelig is en kijkt of er nystagmus aanwezig is (zit een latentietijd in, doordat het gruis langzaam meebeweegt)
- patiënt wordt weer overeind gebracht -> arts kijkt opnieuw of er nystagmus is

Question 38

Wat voor nystagmus zie je bij BPPD bij de kiepproef?

Answer 38

Geotrope rotatoire nystagmus: met de rotatie naar de grond slaan
- in het linkeroor is dit met de klok mee, in het rechteroor tegen de klok in
- de nystagmus is crescendo-decrescendo: de ogen bewegen eerst steeds sneller en dan steeds langzamer
- sprake van gegenläufigkeit: het gruis en de nystagmus gaan bij het overeind komen de andere kant op bewegen waardoor weer kortdurend draaiduizeligheid ontstaat

Question 39

Welke test kan bij horizontale BPPD gedaan worden?

Answer 39

supine roll test
- patiënt ligt met het hoofd ong 30 graden omhoog en wordt het hoofd naar links en rechts gedraaid -> horizontale nystagmus die beide kanten op ontstaat

Question 40

Therapie bij BPPD

Answer 40

• eerst uitleg dat de klachten ongevaarlijk zijn
• bevrijdingsmanoeuvre volgens Epley: gruis wordt teruggebracht naar het vestibulum, daar waar het thuis hoort -> arts doet eerst de kiepproef naar beneden, mensen liggen dan met hun hoofd 45 graden gedraaid naar beneden, wanneer de patiënt niet meer duizelig is, draait de arts het hoofd 45 graden de andere kant op -> gruis zakt steeds verder het kanaal in -> patiënt op de zij draaien -> hoofd nog 45 graden draaien (naar onder) -> gruis gaat nu echt via het crus communis -> benen van de onderzoeksbank afhalen -> patiënt weer rechtop zetten -> gruis is terug in de otolieten -> patiënt genezen (recidief bij 20-30%, dan weer herhalen)

Question 41

Welke behandelingen kunnen bij BPPD gedaan worden als de bevrijdingsmanoeuvre volgens Epley niet werkt?

Answer 41

• n. Vestibularis inferior doorsnijden
• het kanaal openboren en afunctioneel maken door het op te vullen