Week 2 HC4 Behandeling Van Epilepsie Flashcards
Wat wil je op cellulair niveau met anti-epileptica bereiken?
Algemeen:
- herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
Concreet:
- langdurige depolarisatie voorkomen
- hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen
Basismechanismen van enkele anti-epileptica
- (vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
- (vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders
- de bijwerkingen bepalen vaak de keuze
Op welke verschillende manieren kan de prikkelbaarheid met anti-epileptica worden verminderd?
- Modulatie spannings-afhankelijke ionkanalen: bijv remming Na+ kanalen
- Versterken inhibitie: bijv toename GABA conc, stim GABA-A receptorkanalen
- Remmen excitatie
- Remmen transmitterafgifte
- Remmen metabolisme
(6. Corrigeren gendefect)
- Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - remming Na-kanalen
- fenytoïne
- carbamazepine
- lamotrigine
- oxcarbazepine (+valproaat)
- Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - remming Ca+ kanalen
Ethosuximide (+gabapentin)
- Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - openen van K+ kanalen
Retigabine
- Versterken inhibitie - versterken werking GABA-A receptor
- benzodiazepines
- barbituraten
- Versterken inhibitie - verhogen GABA concentratie
- vigabatrine
- tiagabine
- Remmen excitatie
- perampanel (AMPA receptor remming)
- felbamaat (NMDA receptor remming?)
- Remmen transmitterafgifte
levetiracetam / brivaracetam
- Remmen metabolisme
- stiripentol (o.a. LDH antagonist)
Hoe zorgen fenytoïne, carbamazepine en lamotrigine ervoor dat Na+ kanalen worden geremd?
Door de tijd dat de Na-kanalen open staan (O = open state) te verminderen door:
- remmen activatie (groter depolarisatie nodig om te openen)
- versnelde inactivatie
- vertraagde herstel van inactivatie
Ze doen deze 3 dingen o.a. door te benden aan het open kanaal (O), met als gevolg een ‘use-dependent block’
Use-dependent block
Als kanaal openstaat dan kan een geneesmiddel erin gaan en in het kanaal binden -> blokkeren kanaal
Effect benzodiazepines of GABA-A receptorkanalen
- toename GABA stromen
- geen effect bij hoge concentratie agonst
- -> verhoogt affiniteit GABA voor de receptor
Effect tiagabine op GABA
Zorgt voor verhoogde GABA concentratie door:
- remt de GABA-transporter -> duurt langer voordat GABA wordt heropgenomen -> blijft langer in synaptische spleet -> kan langer zijn werking doen -> meer inhibitie
Effect vigabatrine op GABA
Remt afbraak van GABA door mitochondriale GABA transaminase te remmen -> meer GABA in synaptische spleet -> meer inhibitie
Behandeling epilepsie
- Behandeling van een epileptische insult
- Voorlichting en leefregels
- Medicamenteuze onderhoudsbehandeling
- wanneer starten?
- welke middel kies je?
- wanneer stoppen?
- ong 2/3 van de patiënten wordt aanvalsvrij op medicatie
- andere opties: epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, n. Vagus stimulatie, deep brain stimulation
Behandeling van epileptische insult -> algemene uitleg
- rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen
- aanvallen duren meestal niet langer dan 3 min
- > 5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen -> benzodiazepine
- bij geen effect 112 bellen
Status epilepticus
Epileptische aanval die > 5 min duurt
Protocol status epilepticus
- ABC, glucose, temp, vitale functies, NO, O2 geven
- midazolam 5 mg IV of 10 mg nasaal
Tussen stap 2-3: korte anamnese, lab, alcohol?, ondervoeding? Thiamine IM, overweeg LP/CT - midazolam 5 mg IV
- Levetiracetam IV of fenytoine IV of valproinezuur IV
- refractaire status epilepticus -> naar IC
Eisen rijgeschiktheid groep 1
- eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
- eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
- > 1 insult: jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
- bij stoppen medicatie > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
- uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
- groep 2 (rijden als baan): 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (of 5 jaar met 2x normale EEG en MRI)
Wanneer geen medicatie starten?
- koortsstuipen
- acuut symptomatische aanvallen = door specifieke ziekte of probleem wat weer oplost (of alleen kortdurend) ->
- gelegenheidsinsult (door iets innemen of ernstige slaapdeprivatie)
Wanneer medicatie wel starten?
als diagnose zeker is
shared decision making:
- 50% aanvalsvrijheid op 1e middel, 70% op 2e en 3e
- 15% ervaart bijwerkingen
- 1:2000 SUDEP risico (risico op overlijden) (kinderen 1:5000)
- streven naar monotherapie
Bij epileptische encefalopathie zeker wel
Naar welke 2 dingen kijk je als je wil kiezen welke anti-epileptica je gaat geven?
Karakteristieken van de epilepsie:
- focaal of gegeneraliseerd
- etiologie/epilepsiesyndroom
Karakteristieken van de patient:
- man/vrouw
- afkomst
- vruchtbaarheid
- co-medicatie
- nier- of leverproblemen
- psychiatrie
Eerste keuze medicatie bij focale epilepsie
- levetiracetam
- lamotrigine
- carbamazepine/oxcarbazepine
- lacosamide
- valproinezuur
Eerste keuze medicatie bij gegeneraliseerde epilepsie
- levetiracetam
- lamotrigine
- valproinezuur
Eerste keuze medicatie bij absences
- ethosuximide
- lamotrigine
- valproinezuur
Bijwerking carbamazepine
Ernstige rash bij 15% (vooral bij HLA-B, Azie -> dus in dit geval niet geven)
Bijwerking lamotrigine
Kan bij snel opbouwen risico op ernstige huidreactie geven
Bijwerking benzodiazepines
- agressie
- boosheid bij daarvoor gevoelige personen
Bijwerking lacosamide
Kan eufoor gevoel en verslaving geven
Bijwerking vigabatrin
Kan bij langdurige gebruik retina schade geven
Medicatie bij specifieke patient karakteristieken
- lamotrigine: spiegel wordt beïnvloed door anti-conceptiepil
- valproinezuur: teratogeen -> niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase
Wanneer stoppen met medicatie?
- kans op een recidief neemt niet meer af na 2 jaar aanvalsvrijheid -> overwegen
- recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG): 40% bij volwassenen, 30% bij kinderen
- medicatie afbouwen in 4-8 weken
1e alternatief als medicatie (2-3 middelen) niet werkt
Epilepsie chirurgie
- kan alleen bij patiënten waarbij epilepsie komt door 1 focus in de hersenen (dus moet sowieso focale epilepsie zijn), goed te identificeren is op EEG en liefst op MRI
- moet veilig te reseceren zijn
- 70-90% geeft goed resultaat
Andere opties als medicatie niet werkt en epilepsie chirurgie niet kan
Ketogeen dieet
- hersenen halen energie door glucose uit bloed te halen -> als dit op is dan worden er ketonen gemaakt -> geeft ook signaal aan hersenen om rustiger aan te doen omdat er ketonen een teken is van minder energie en middelen -> hierdoor kan ook minder epilepsie optreden
- je komt in ketose door op te vasten of voeding met vooral vet en weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek ketogeen
- medium chain triglycerides als supplement bij ketogeen dieet
- bijwerkingen/risico: hypoglycemie, groeivertraging, vitamine deficientie, osteoporose
- 50% kans op succes
Allerlaatste optie als niks werkt
Neuromodulatie (2 vormen):
- n. Vagus stimulatie: geeft elektrische signalen op linker n. Vagus -> gaat naar hersenen -> mild remmende effect op epilepsie
- deep brain stimulation: elektroden die in hersenen worden gezet -> stimuleren de remmende systemen
