Week 2 HC4 Behandeling Van Epilepsie

Question 1

Wat wil je op cellulair niveau met anti-epileptica bereiken?

Answer 1

Algemeen:
- herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie

Concreet:
- langdurige depolarisatie voorkomen
- hoog-frequent, synchroon vuurgedrag voorkomen

Question 2

Basismechanismen van enkele anti-epileptica

Answer 2

• (vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
• (vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders
• de bijwerkingen bepalen vaak de keuze

Question 3

Op welke verschillende manieren kan de prikkelbaarheid met anti-epileptica worden verminderd?

Answer 3

1. Modulatie spannings-afhankelijke ionkanalen: bijv remming Na+ kanalen
2. Versterken inhibitie: bijv toename GABA conc, stim GABA-A receptorkanalen
3. Remmen excitatie
4. Remmen transmitterafgifte
5. Remmen metabolisme
   (6. Corrigeren gendefect)

Question 4

1. Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - remming Na-kanalen

Answer 4

• fenytoïne
• carbamazepine
• lamotrigine
• oxcarbazepine (+valproaat)

Question 5

1. Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - remming Ca+ kanalen

Answer 5

Ethosuximide (+gabapentin)

Question 6

1. Modulatie spannings-afhankelijke ionakanalen - openen van K+ kanalen

Answer 6

Retigabine

Question 7

2. Versterken inhibitie - versterken werking GABA-A receptor

Answer 7

• benzodiazepines
• barbituraten

Question 8

2. Versterken inhibitie - verhogen GABA concentratie

Answer 8

• vigabatrine
• tiagabine

Question 9

3. Remmen excitatie

Answer 9

• perampanel (AMPA receptor remming)
• felbamaat (NMDA receptor remming?)

Question 10

4. Remmen transmitterafgifte

Answer 10

levetiracetam / brivaracetam

Question 11

5. Remmen metabolisme

Answer 11

• stiripentol (o.a. LDH antagonist)

Question 12

Hoe zorgen fenytoïne, carbamazepine en lamotrigine ervoor dat Na+ kanalen worden geremd?

Answer 12

Door de tijd dat de Na-kanalen open staan (O = open state) te verminderen door:
- remmen activatie (groter depolarisatie nodig om te openen)
- versnelde inactivatie
- vertraagde herstel van inactivatie

Ze doen deze 3 dingen o.a. door te benden aan het open kanaal (O), met als gevolg een ‘use-dependent block’

Question 13

Use-dependent block

Answer 13

Als kanaal openstaat dan kan een geneesmiddel erin gaan en in het kanaal binden -> blokkeren kanaal

Question 14

Effect benzodiazepines of GABA-A receptorkanalen

Answer 14

• toename GABA stromen
• geen effect bij hoge concentratie agonst
• -> verhoogt affiniteit GABA voor de receptor

Question 15

Effect tiagabine op GABA

Answer 15

Zorgt voor verhoogde GABA concentratie door:
- remt de GABA-transporter -> duurt langer voordat GABA wordt heropgenomen -> blijft langer in synaptische spleet -> kan langer zijn werking doen -> meer inhibitie

Question 16

Effect vigabatrine op GABA

Answer 16

Remt afbraak van GABA door mitochondriale GABA transaminase te remmen -> meer GABA in synaptische spleet -> meer inhibitie

Question 17

Behandeling epilepsie

Answer 17

1. Behandeling van een epileptische insult
2. Voorlichting en leefregels
3. Medicamenteuze onderhoudsbehandeling
   - wanneer starten?
   - welke middel kies je?
   - wanneer stoppen?
   - ong 2/3 van de patiënten wordt aanvalsvrij op medicatie
   - andere opties: epilepsiechirurgie, ketogeen dieet, n. Vagus stimulatie, deep brain stimulation

Question 18

Behandeling van epileptische insult -> algemene uitleg

Answer 18

• rustig blijven, tijd opnemen, zorgen dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen
• aanvallen duren meestal niet langer dan 3 min
• > 5 min: dreigende status epilepticus: noodmedicatie toedienen -> benzodiazepine
• bij geen effect 112 bellen

Question 19

Status epilepticus

Answer 19

Epileptische aanval die > 5 min duurt

Question 20

Protocol status epilepticus

Answer 20

1. ABC, glucose, temp, vitale functies, NO, O2 geven
2. midazolam 5 mg IV of 10 mg nasaal
   Tussen stap 2-3: korte anamnese, lab, alcohol?, ondervoeding? Thiamine IM, overweeg LP/CT
3. midazolam 5 mg IV
4. Levetiracetam IV of fenytoine IV of valproinezuur IV
5. refractaire status epilepticus -> naar IC

Question 21

Eisen rijgeschiktheid groep 1

Answer 21

• eerste insult: 6 maanden geen rijbewijs
• eenmalig insult, normaal EEG: 3 maanden geen rijbewijs
• > 1 insult: jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
• bij stoppen medicatie > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
• uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
• groep 2 (rijden als baan): 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (of 5 jaar met 2x normale EEG en MRI)

Question 22

Wanneer geen medicatie starten?

Answer 22

• koortsstuipen
• acuut symptomatische aanvallen = door specifieke ziekte of probleem wat weer oplost (of alleen kortdurend) ->
• gelegenheidsinsult (door iets innemen of ernstige slaapdeprivatie)

Question 23

Wanneer medicatie wel starten?

Answer 23

als diagnose zeker is

shared decision making:
- 50% aanvalsvrijheid op 1e middel, 70% op 2e en 3e
- 15% ervaart bijwerkingen
- 1:2000 SUDEP risico (risico op overlijden) (kinderen 1:5000)
- streven naar monotherapie

Bij epileptische encefalopathie zeker wel

Question 24

Naar welke 2 dingen kijk je als je wil kiezen welke anti-epileptica je gaat geven?

Answer 24

Karakteristieken van de epilepsie:
- focaal of gegeneraliseerd
- etiologie/epilepsiesyndroom

Karakteristieken van de patient:
- man/vrouw
- afkomst
- vruchtbaarheid
- co-medicatie
- nier- of leverproblemen
- psychiatrie

Question 25

Eerste keuze medicatie bij focale epilepsie

Answer 25

• levetiracetam
• lamotrigine
• carbamazepine/oxcarbazepine
• lacosamide
• valproinezuur

Question 26

Eerste keuze medicatie bij gegeneraliseerde epilepsie

Answer 26

• levetiracetam
• lamotrigine
• valproinezuur

Question 27

Eerste keuze medicatie bij absences

Answer 27

• ethosuximide
• lamotrigine
• valproinezuur

Question 28

Bijwerking carbamazepine

Answer 28

Ernstige rash bij 15% (vooral bij HLA-B, Azie -> dus in dit geval niet geven)

Question 29

Bijwerking lamotrigine

Answer 29

Kan bij snel opbouwen risico op ernstige huidreactie geven

Question 30

Bijwerking benzodiazepines

Answer 30

• agressie
• boosheid bij daarvoor gevoelige personen

Question 31

Bijwerking lacosamide

Answer 31

Kan eufoor gevoel en verslaving geven

Question 32

Bijwerking vigabatrin

Answer 32

Kan bij langdurige gebruik retina schade geven

Question 33

Medicatie bij specifieke patient karakteristieken

Answer 33

• lamotrigine: spiegel wordt beïnvloed door anti-conceptiepil
• valproinezuur: teratogeen -> niet voorschrijven aan vrouwen in vruchtbare levensfase

Question 34

Wanneer stoppen met medicatie?

Answer 34

• kans op een recidief neemt niet meer af na 2 jaar aanvalsvrijheid -> overwegen
• recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrijheid (en normaal EEG): 40% bij volwassenen, 30% bij kinderen
• medicatie afbouwen in 4-8 weken

Question 35

1e alternatief als medicatie (2-3 middelen) niet werkt

Answer 35

Epilepsie chirurgie
- kan alleen bij patiënten waarbij epilepsie komt door 1 focus in de hersenen (dus moet sowieso focale epilepsie zijn), goed te identificeren is op EEG en liefst op MRI
- moet veilig te reseceren zijn
- 70-90% geeft goed resultaat

Question 36

Andere opties als medicatie niet werkt en epilepsie chirurgie niet kan

Answer 36

Ketogeen dieet
- hersenen halen energie door glucose uit bloed te halen -> als dit op is dan worden er ketonen gemaakt -> geeft ook signaal aan hersenen om rustiger aan te doen omdat er ketonen een teken is van minder energie en middelen -> hierdoor kan ook minder epilepsie optreden
- je komt in ketose door op te vasten of voeding met vooral vet en weinig koolhydraten: Atkins+, klassiek ketogeen
- medium chain triglycerides als supplement bij ketogeen dieet
- bijwerkingen/risico: hypoglycemie, groeivertraging, vitamine deficientie, osteoporose
- 50% kans op succes

Question 37

Allerlaatste optie als niks werkt

Answer 37

Neuromodulatie (2 vormen):
- n. Vagus stimulatie: geeft elektrische signalen op linker n. Vagus -> gaat naar hersenen -> mild remmende effect op epilepsie
- deep brain stimulation: elektroden die in hersenen worden gezet -> stimuleren de remmende systemen