Vulvo-vaginites & ITSS Flashcards
Décrire la flore et le pH normal du vagin
N’est pas un endroit stérile
> 10 micro-organismes peuvent faire partie de la flore normale
⇒ moyenne de 3-8
Le principal = Lactobacillus
- Bacille gram négatif
- Producteur d’acide lactique à partir du glycogène des cellules épithéliales
pH normal: 4,0 – 4,5 (en âge de reproduction)
Quel effet peut avoir un débalancement de l’écosystème vaginal? Que peut provoquer ce débalancement?
Tout changement à cet écosystème est susceptible de causer un débalancement de la flore normale ⇒ vulvo-vaginite
* Antibiotiques
* Hormones (déficit)
* Contraceptifs
* Douche vaginale
* Relations sexuelles
* Corps étrangers, etc.
Vulvo-vaginite: Investigation
- Bandelettes pH
- Lames
- État frais (salin stérile)
- Whiff ou sniff test (Hydroxyde de potassium (KOH) 10%)
- Positif = odeur d’amines (aka odeur de poisson)
- Microscope
- +/- culture
Vulvo-vaginite: Vaginose bactérienne
Définition & Caractéristiques
Cause la + fréquente de vulvovaginite (10% des patientes qui consultent MD famille).
- Causée par Gardnerella vaginalis
- Débalancement de la flore normale, avec prédominance de bactéries anaérobes habituellement en petite quantité (principalement Gardnerella vaginalis)
- Pas considérée comme une ITSS
Vulvo-vaginite: Vaginose bactérienne
Facteurs de risque et présentation clinique
Facteurs de risque
- Douche vaginale,
- Activité sexuelle
- Nouveau partenaire
Présentation clinique
- 50% asymptomatique
- Leucorrhée homogène, fine blanche ou grise
- Odeur de poisson : pire lors des menstruations, après les relations en raison du pH plus basique
- Pas d’érythème, pas de prurit
Vulvo-vaginite: Vaginose bactérienne
Dx
Diagnostic à l’aide des critères d’Amsell (≥ 3 critères)
- Écoulement vaginal adhérent et homogène
- pH vaginal ≥ 4,5
- Clues cells visibles à l’état frais (cellules épithéliales vaginales dont les bordures sont floues et obscurcies dues aux nombreuses bactéries adhérentes)
- Test olfactif aka whiff test positif
Vulvo-vaginite: Vaginose bactérienne
Indications de traitement & Traitement
Indication de traitement:
- Symptômes
- Patientes enceintes si antécédent d’accouchement prématuré
- Avant une manipulation intra-utérine (installation stérilet, biopsie endomètre, avortement, etc.)
Pas d’indication de traiter le partenaire!!
Traitement:
Antibiotiques per os ou intra-vaginal :
- Clindamycine 300 mg BID x 7 jours ou Clindamycine crème 2% 5 g vaginal HS x 7 jours ou
- Métronidazole 500 mg BID x 7 jours
Vulvo-vaginite: Vaginose bactérienne
Nommer des pathologies avec lesquelles la vaginose peut être associée
* Endométrite post-IVG
* Cellulite du dôme vaginal post-hystérectomie
* PID
* Accouchement prématuré
* Rupture Prématurée Membranes
* Chorioamnionite
Vulvo-vaginite: Candidose
Définition & Caractéristiques
= Infection à levures, le + souvent par Candida albicans (90% des cas)
- Pas considérée comme une ITSS
- 75% des femmes auront ≥ 1 épisode au cours de leur vie
Vulvo-vaginite: Candidose
Facteurs de risque
- Activité sexuelle
- antibiotiques
- grossesse
- corticothérapie
- diabète mal contrôlé
- immunosuppression
Vulvo-vaginite: Candidose
Présentation clinique
- 20% seront asymptomatiques
- Leucorrhée blanche ou jaunâtre en grain (fromage cottage)
- Prurit vulvaire
- brûlement mictionnel
- Érythème et oedème vulvaire
Vulvo-vaginite: Candidose
Dx
- Aspect typique des leucorrhées
- pH < 4,5 (aka normal)
- Levures bourgeonnantes et filaments pseudo- mycéliens visibles après ajout de KOH (le KOH lyse les cellules, donc les levures sont plus facilement visibles)
Vulvo-vaginite: Candidose
Traitement
Antifongiques intra-vaginaux (vente libre ou prescription)
- clotrimazole(Canesten):1applic.VagHSx3-7jrs
- nitrate de miconazole (Monistat): I ovule vag .HS x 3-7jrs
- terconazole(Terazol)
Antifongiques per os :
- Fluconazole (Diflucan) :150 mg 1 co p.o
- Contre-indiqué si enceinte
5% des femmes vont présenter candidose à répétitions (≥ 4 épisodes / an). On peut alors tenter:
- probiotiques vaginaux,
- Acide borique vaginal 600 mg 1 capsule HS q 2 jrs x 1 mois
- Fluconazole 150 mg 1x/sem x 6 mois
Vulvo-vaginite: Trichomonase
C’est quoi?
Infection à Trichomonas vaginalis, protozoaire
C’est une ITSS!!
Vulvo-vaginite: Trichomonase
Présentation clinique
- 10-50% asymptomatique
- Pertes anormales beiges, jaunâtres spumeuses (écume), parfois avec odeur forte
- Picotement, érythème vulvaire
- Hémorragies sous-épithéliales vaginales/cervicales (col framboisé)
Vulvo-vaginite: Trichomonase
Dx
- État frais ⇒ protozoaire flagellé mobile visible
- pH vaginal > 4,5
- Culture vaginale (il faut le préciser sur la requête, car n’est pas recherché d’emblée) mais difficile à cultiver.
Vulvo-vaginite: Trichomonase
Traitement & indications
Indications
- avec ou sans symptômes
- Traiter les contacts des 3 derniers mois
Traitement
- S’abstenir de relations ad 7 jours post-tx
- Re-tester entre 2 et 12 semaines post-tx
- Metronidazole 2g per os x 1 dose
- Traiter partenaire actuel
Résumé des 3 vulvo-vaginites à l’étude
Vulvo-vaginites: Nommer 3 autres causes infectieuses
* Cervicite à Chlamydia trachomatis
* Cervicite à Neisseria gonorrhoeae
* Condylomes accuminés diffus à la vulve et vagin
Donc, toujours penser à faire les prélèvements de dépistage d’ITSS
Vulvo-vaginites: Causes non-infectieuses
- Pertes physiologiques excessives
- Vaginite atrophique
- Corps étranger
Vulvo-vaginites: Perte physio excessive
Diagnostic d’exclusion avec ectropion
Vulvo-vaginites: Vaginite atrophique
- Peu de perte
- Érythème, prurit, sensation de brûlure
- Parfois leucorrhée jaune-verdâtre
- pH > 5,0
Vulvo-vaginites: Corps étranger
- Cause fréquente de leucorrhée chez enfants * Tampon oublié
- Pessaire
- Condom égaré
- Autres…
Prurit vulvo-vaginal sans perte
Il existe des causes non-infectieuses au prurit vulvo-vaginal, qui ne sont pas associées à des pertes anormales:
- lichen scléreux
- lichen simplex
- lichen planpsoriasis
- dermatite de contact
- dermatite allergique
Il importe donc d’examiner les patientes!
ITSS à l’étude
- VIH /SIDA
- Chlamydia
- Gonorrhée
- Herpès
- Syphilis
- Lymphogranulomatose vénérienne
- Chancre mou
- Granulome inguinal
- VPH (autre cours)
- Atteinte inflammatoire pelvienne (autre cours)
ITSS: Épidémio
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITSS chaque année
- 20% population est infectée par l’herpès génital
- 80% population sera infectée par le VPH, à un moment de sa vie
- Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997
- Depuis 10 ans, augmentation 200% cas gonorrhée
- En 15 ans, cas de syphilis est 10 fois plus élevé.
ITSS: Épidémio spécifique aux pathos
Chlam, Gonorrhée, Syphilis, Lymphogranulomatose vénérienne, VIH
Chlamydia:
- la plus fréquente des ITSS à déclaration obligatoire
- Max 15-24 ans
- Incidence continue d’augmenter x 1997
- 25% d’augmentation entre 2013 et 2018
Gonorrhée:
- Taux a triplé entre 2013 et 2018
- Incidence plus grande chez hommes
- Infection extra-génitale augmentée de 5 X (détection meilleure que la culture)
- Souches résistantes (en rapport avec augmentation des cas : défi)
Syphilis:
- Touche toutes les régions du Québec
- Eclosion Nunavik 2017
- Surtout les hommes
- Également femmes en hausse
- Augmentation syphilis congénitale
Lymphogranulomatose vénérienne
- Augmentation des cas x 2013
- Exclusivement chez HARSAH
VIH
- Diminution des nouveaux cas x qqs années, surtout chez HARSAH
- Hausse chez immigrants sans carte RAMQ x 2017
ITSS: Nommer les MADO
- Chlamydia
- Gonorrhée
- Syphilis
- Lymphogranulomatose vénérienne
- Hépatite B
- Hépatite C
- VIH
- Granulome inguinal
- Chancre mou
ITSS: Nommer les facteurs de risque
- Contact avec personne infectée
- Nouveau partenaire < 1 an
- > 2 partenaires / 1 an
- Contraception sans double protection (condom)
- Partenaires sexuels anonymes ( Internet, saunas, soiré́es rave)
- Réseaux de rencontres: Tinder, Trinder, Grinder, Badoo, Silver Singles
- Victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITSS
- Pratiques sexuelles à risque :Relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, Relations sexuelles avec échanges sanguins, Sadomasochisme, partage de jouets sexuels
- Travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troc contre argent, drogue, gîte, nourriture
ITSS: Facteurs de risque supplémentaire au VIH
- 15-24 ans
- HARSAH
- Prisonnier
- Drogues IV
- Sans abri
- Autochtones (Nunavik: 28 x plus élevé que le reste du Québec)
- Originaires de régions où prévalence du VIH est élevée (Montréal, Québec, Montérégie)
ITSS: Nommer les comportements sexuels à risque
- polygamie sériée,
- pas de protection,
- relations anales,
- bisexualité,
- gang bang,
- accessibilité de la pornographie, normalisation ou banalisation des comportements à risque
- Échangisme
- Voyage « Tout inclus »
ITSS & Réseaux sociaux
L’anonymat sur réseaux de rencontre rend le dépistage et le traitement des contacts quasi impossible.
Souvent ne savent même pas le nom au complet du contact.
ITSS: Chlamydia
- Cause
- Hommes vs femmes
= Infection à Chlamydia trachomatis (bactérie, intracellulaire obligatoire)
Général
- Incidence 316/100 000
- 26 656 cas déclarés en 2017
- les jeunes âgés de 15 à 24 ans représentent 58 % des cas déclarés de chlamydia (11 X population générale) 1658/100 000
Femmes
- 61% femmes
- Femmes de 15-24 ans : 2371/100 000
Hommes
- TAAN : Anus, rectum, pharynx, urètre ⇒ Très performants pour la détection
- 18% extra-génital chez hommes (anus, rectum, pharynx).
- La plus forte augmentation se retrouve chez les plus de 40 ans.
- Probablement sous-estimé car les hommes consultent peu.
ITSS: Chlamydia
Présentation clinique & Temps d’incubation
Présentation clinique:
- Asymptomatique ⇒ Cervicite ⇒ PID (pelvic inflammatory disease)
- Saignement post-coïtal
- leucorrhée anormale
- douleur pelvienne
- dyspareunie.
- Majorité : asymptomatique.
Incubation: 2-3 semaines (ad 6 semaines)
ITSS: Chlamydia
Méthode de dépistage
Méthode par PCR
⇒ TAAN = test amplification acides nucléiques pour chlamydia et gonorrhée en même temps)
- Méthodes de prélèvements
- Prélèvement par médecin, infirmière au col et vagin
- Auto-prélèvement vaginal par patiente
- Urinaire
- Dépistage facilité par techniques moins invasives ⇒ augmentation du taux de dépistage
- TAAN rectal et pharyngé ⇒ contribue à l’augmentation du taux de dépistage chez hommes
- Tests très performants
ITSS: Chlamydia
Prévention
- Condoms
- Dépistage
- Déclarer
- Traiter les contacts
- Éduquer : comportements sécuritaires, facteurs de risque
ITSS: Chlamydia
Traitement si cervicite ou asx
1) Traitement = antibiotiques
- Azythromycine 1000mg x 1 dose OU
- Doxycycline 100 mg BID x 7 jours
- Ajout Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose (traitement empirique de Gonorrhée car souvent concomittant)
2) Un test de contrôle post-traitement:
- femmes enceintes
- celles encore symptomatiques
3) Recommandé de faire dépistage 6 mois plus tard et jamais avant 4 semaines car le “cadavre” de la bactérie est encore détectable par le PCR
ITSS: Chlamydia
Traitement des partenaires
Traiter tous les partenaires des 60 derniers jours même s’ils sont asymptomatiques
Antibiotiques gratuits si on inscrit les codes suivants:
- Code K: la patiente
- Code L : les contacts
ITSS: Chlamydia
Complications
- Abcès,
- Adhérences pelviennes et abdominales (Fitz-Hugh-Curtis)
- Hydrosalpinx (obstruction tubaire)
- Grossesse ectopique
- Infertilité
Les complications peuvent survenir même si l’infection à chlamydia passe inaperçue
ITSS: Gonorrhée
- Bactérie responsable
- Épidémio
- Co-infection?
- Bactérie: Neisseria gonorrhoeae, diplocoques gram négatif
- Épidémio:
- Incidence 73/100 000
- En 2017, 6142 cas déclarés
- 78% sont des hommes. Rapport 3,6 H/ 1 F
- 58% des infections chez l’homme sont extra-génitales.
- 15 à 24 ans représentent 343/100 000 cas déclarés de gonorrhée chez hommes et 141/100 000 chez femmes
- Co-infection à Chlamydia fréquente
ITSS: Gonorrhée
Présentation clinique
** Souvent semblable à l’infection à Chlamydia
- Souvent: asymptomaique
- Leucorrhée anormale jaune-verdâtre,
- Saignement post-coïtal,
- Brûlement mictionnel (chaude-pisse),
- Douleur pelvienne,
- Dyspareunie
- PID : fièvre, frissons, douleur pelvienne, douleur hypochondre droit, choc septique.
ITSS: Gonorrhée
Dépistage & Prévention
Dépistage:
- PCR TAAN
- sensible et spécifique
- ne donne pas l’antibiogramme
- Culture sur milieu charbon
- permet l’antibiogramme
Prévention:
- Condoms
- Dépistage genital et extra-genital (anus, rectum, pharynx)
- Facteurs de risque, éducation.
ITSS: Gonorrhée
Complications
idem à Chlamydia
+
- abcès,
- adhérences pelviennes et abdominales ⇒ Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (aka Adhérences péri-hépatiques)
- grossesse ectopique,
- infertilité,
- hydrosalpinx
- infection disséminée, choc septique
ITSS: Gonorrhée
Traitement
Plusieurs alternatives, mais de plus en plus de résistance:
- Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose (1% résistance)
- Céfixime (2 souches résistantes mais rares)
- Ciprofloxacine (67% résistance)
- Tétracycline (rare résistance)
- Azythromycine 2 g per os x 1 dose (31% résistance)
Note: Augmentation de l’incidence et de la résistance aux antibiotiques surtout chez HARSAH
+ Traiter les partenaires des 60 derniers jours
ITSS: Herpès génital
Description & Présentation clinique
= Infection génitale ulcérative la plus fréquente
= Infection virale chronique (virus latent a/n ganglions sensitifs)
1) Primo-infection: asymptomatique ⇒ hospitalisation
- Papules
- vésicules
- ulcères douloureux
- Durée 7-10 jours.
2) Récidives
- souvent moins longue, moins sévère
- Souvent précédée d’un prodrome (sensation de picottement, brûlure
Attention: Svt excrétion asx donc possibilité de transmission même si asx
ITSS: Herpès génital
- Type 1 vs 2
- Temps d’incubation
Type 1: typiquement buccal, mais plus de cas de primo infection génitale (20-50% des nouvelles infections)
Type 2: typiquement génitale
Temps d’incubation: 2-7 jours
ITSS: Herpès génital
Dépistage
- Culture des lésions (sensibilité faible, milieu spécial)
- Test PCR sur les lésions (très sensible)
- Sérologies (peu utilisées car ne précisent pas le site)
ITSS: Herpès génital
Traitement
Aucun traitement pour la guérison
Traitement de support :
- bain de siège, analgésique local type Xylocaïne en gel 2%, analgésique per os
- Anti-viraux : baisse durée/sévérité des Sx, aide à prévenir les récidives
- Acyclovir (Zovirax®) 200 mg 5x/jour x 10 jours
- Valacyclovir (Valtrex®) 500 mg BID x 3 jours
- Famcyclovir (Famvir®) 1000 mg BID x 1 jour
Traitement suppressif
- si >6 épisodes/année
- Valacyclovir 500 mg die
ITSS: Herpès génital
Complications potentielles en grossesse et prise en charge dans ce cas
- Risque d’infection herpétique néonatale
- Anti-viraux:
- Acyclovir à partir de 36 semaines de grossesse ad accouchement pour minimiser la transmission néonatale.
- Acyclovir est sécuritaire à tous les rimestres de grossesse.
- Césarienne indiquée:
- si lésion active au moment du travail
- ou au moment de la rupture des membranes.
ITSS: Syphilis
- Bactérie en cause
- Épidémio
Bactérie spirochète gram négatif: Treponema pallidum
Épidémio:
- Recrudescence des cas au Qc depuis 2000
- 92% des cas sont des hommes (HARSAH)
- 918 cas de syphilis en phase infectieuse ont été déclarés en 2017 (24% primaire, 30% secondaire, 46% latente)
- 8% sont femmes (90% en âge procréer)
- 4 cas syphilis congénitale en 2016-2017
- Incidence de 11/100 000
ITSS: Syphilis
Histoire naturelle de la maladie (si non traitée)
1) Syphilis PRIMAIRE
- Chancre (ulcère unique non-douloureux)
- Incubation de 3 à 90 jours (moyenne: 3 sem)
- Guérison spontanée en 6 semaines
2) Syphilis SECONDAIRE
- Associée à une bactériémie (malaise, fièvre, céphalée)
- Rash maculopapulaire (incluant paumes, plantes, muqueuses)
- Incubation de 6 sem à 6 mois après l’apparition du chancre
- Condylomata lata (parties humides du corps)
3) Syphilis LATENTE
- Phase asymptomatique (après les phases primaire et secondaire)
- Seule façon de la détecter est par des sérologies positives
- Peut durer plusieurs années
4) Syphilis TERTIAIRE
- Peut apparaître ad 20 ans plus tard (pas contagieuse)
- Gomme: destruction cutanée et viscérale
- Neurosyphilis: déterioration progressive des fonctions mentales et physiques
- Syphilis cardiovasculaires: atteinte de l’intima (anévrisme, insuffisance valvulaire)
ITSS: Syphilis
Dépistage & Dx
1) Examen de l’exsudat par microscopie sur fond noir (phase primaire/secondaire)
- Ce n’est pas une culture mais une identification directe du tréponème.
- Diagnostic est certain mais fastidieux
- peu utilisé en clinique de nos jours.
2) Sérologies
- Tests non-tréponémiques pour le dépistage primaire
- peu coûteux et facile d’utilisation
- RPR (Rapid Plasma Reagin)
- VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
- Attention faux positifs: collagénose, grossesse, drogues IV, tuberculose, endocardite
- Tests tréponémiques pour la confirmation du diagnostic:
- TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination assay)
- FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption),
- MHA-TP (microhemagglutinationtest for antibodies to T. Pallidum)
ITSS: Syphilis
Traitement
Traitement: Pénicilline G Benzathine
- 2,4 millions d’unités x 1 dose (longue action ⇒Bon pour la primaire, secondaire et tertiaire)
- Aucune résistance à ce jour.
- Réaction de Jarisch-Herxheimer:
- effet possible durant les premières 24 hres du traitement à la pénicilline consistant en fièvre, céphalée, myalgie.
- Traitement: antipyrétiques.
Si allergie à la pénicilline :
- Doxycycline 100 mg BID x 28 jours ou Tétracycline 500 mg QID X 14 jours
- Ceftriaxone 1000mg die x 10 jours.
ITSS: Syphillis
Transmission & Prévention
Prévention:
Condoms, dépistage grossesse, HARSAH, traiter les contacts
Transmission verticale possible (syphilis congénitale)
ITSS: Lymphogranulomatose vénérienne
- Bactérie en cause
- Épidémio
Bactérie: Chlamydia trachomatis L2b 99%
Épidémio:
- Incidence 2,5/100 000
- En 2017, 104 cas de lymphogranulomatose vénérienne ont été déclarés au Québec
- Touche presque exclusivement les HARSAH et les personnes vivant avec le VIH (35% personnes hors Québec, 51% >10 partenaires, 73% partenaires anonymes)
- 80-94% autres ITSS associées
ITSS: Lymphogranulomatose vénérienne
- Incubation
- Présentation clinique
- Traitement
Incubation: 7 à 21 jours
Présentation clinique:
- Papule
- ulcère indolore ⇒ lymphadénopathie (buboes) ⇒ fibrose
- rectite hémorragique
- lymphoedème genital
- 23% asymptomatique
Traitement: 2 choix
- Doxycycline 100 mg BID x 3 semaines
- Azythromycine 1 g po q 1 semaine x 3
ITSS: Chance mou
- Bactérie en cause
- Épidémio
- Incubation
- Présentation clinique
- Prévention
- Traitement
- Bactérie: Haemophilus ducreyi, bacille gram négatif
- Épidémio: Rare au Canada
- Incubation: 4 à 10 jours
- Présentation clinique:
- Papule ⇒ pustule ⇒ ulcère douloureux
- Plus large que les ulcères d’herpès
- Lymphadénopathie inguinale sensible, fluctuante
- Buboes (+/- fistule cutanée)
Prévention: condoms, dépistage, traiter contacts
Traitement:
- Azythromycine 1 g x 1 dose
- Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose
ITSS: Granulome inguinal
- Bactérie en cause
- Épidémio
- Incubation
- Présentation clinique
- Dx
- Prévention
- Traitement
- Bactérie: Klebsiella granulomatis, bactérie gram négatif
- Épidémio: Quasi inexistante au Canada
- Incubation: 8-12 semaines
- Présentation clinique:
- Maladie ulcérative vulvaire chronique douloureuse
- Nodules inflammatoires ⇒ ulcères friables, fibrose
- Diagnostic: Corps de Donovan (bactéries incluses dans le cytoplasme des phagocytes)
Traitement:
- Doxycycline 100 mg bid x 3 semaines minimum et ad disparition des lésions
- Azythromycine 1 g po q 1 semaine x 3
ITSS: VIH/SIDA
Épidémio
- Au Québec en 2011, 343 nouveaux diagnostics ont été enregistrés
- Incidence 4,1/100 000
- 77% de ces cas sont des hommes (principale population HARSAH et immigrants sans RAMQ)
ITSS: VIH/SIDA
4 méthodes de transmission principale
- au cours d’une relation sexuelle avec pénétration
- par le sang (partage de matériel d’injection ou d’inhalation de drogues)
- par le sang (tatouage ou perçage avec du matériel contaminé)
- de la mère infectée à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement. (2/année)
ITSS: VIH/SIDA
- Présentation clinique
- Prévention
- Traitement
Présentation clinique
- Majorité des cas: asymptomatique
- Si les Sx sont présents, ils sont peu spécifiques: fièvre, fatigue, malaise, céphalée, mal de gorge, myalgie, arthralgie, adénopathies, perte de poids, diarrhée
Prévention:
- Condoms
- Éviter de partager le matériel souillé (aiguille, paille)
- Césarienne si charge virale élevée
- Anti-rétroviraux préventifs
Traitement:
- AUCUN traitement curatif
- Anti-rétroviraux à vie, suivi serré
- Possibilité de traitement préventif après un contact à risque (Truvada® 1 co die x 28 jrs ou Isentress® 400 mg BID en dedans de 2 hrs ou max 72 hrs post-coïtal x 28 jours).
