Maladies du sein & IVG Flashcards
Sein: Anatomie
- composé de peau, de tissu sous-cutané (tissu adipeux et conjonctif) et de glandes mammaires.
- La glande mammaire est divisée en 15 à 20 segments (lobules) qui convergent en rayon vers le mamelon.
- Il y a de 5 à 10 canaux collecteurs principaux qui émergent au mamelon.
- Les seins se trouvent entre la deuxième et la sixième côte, et ce, entre le sternum et la ligne axillaire médiane.
- Ils reposent sur les muscles pectoraux et dentelés et ont une forme conique.
- Le tissu mammaire s’étend jusque dans la région de l’aisselle via la queue de Spence.
Sein: Anatomie
Drainage lymphatique
Le drainage lymphatique du sein se fait par la chaîne mammaire interne de même que par les ganglions axillaires.
Sein: Cancer
Épidémio
cancer le plus fréquent chez la femme.
- Les hommes représentent moins de 1% des cancers du sein.
- Son incidence demeure stable depuis les dernières années, c’est-à-dire environ 6500 cas par année au Québec.
- la survie est en augmentation constante grâce à l’amélioration des traitements et au dépistage précoce.
- La survie globale à 5 ans est de 88%.
Sein: Cancer
Nommer les facteurs de risque
- Sexe
- Âge
- ATCD cancer du sein = environ 2% de récidive/ année
- Histoire familiale = positive dans 20 à 25% des cas
- ATCD de biopsie avec atypies
- Radiothérapie au thorax avant 30 ans (ex : Tx lymphome)
• Densité mammaire élevée à la mammographie
les maladies bénignes du sein comme les kystes et les fibroadénomes ne sont pas des facteurs de risque du cancer du sein
Sein: Cancer
Nommer les facteurs protecteurs
ménarche tardive, la ménopause précoce, les grossesses à terme avant 30 ans et l’allaitement.
Sein: Cancer
Âge d’incidence
- 80% des femmes atteintes du cancer du sein ont plus de 50 ans.
- 5% d’entre elles l’auront avant 40 ans
- 15% entre 40 et 50 ans.
Sein: Cancer
Ce que l’on recherche au questionnaire
CHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE:
Surtout l’histoire familiale:
- antécédents familiaux de cancer du sein et le lien de parenté avec cette personne
- âge auquel ces personnes ont été diagnostiquées
- présence d’autres cancers familiaux
- s’informer de la présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2)
Sein: Cancer
Prévention
Bien que les causes de cancer du sein ne soient pas parfaitement connues, la promotion de saines habitudes de vie peut contribuer à diminuer son incidence, puisque le risque augmente avec:
- l’excès de poids
- la consommation d’alcool
- le tabagisme
- la sédentarité.
Des méthodes de prévention secondaire ont aussi été étudiées:
- Le dépistage précoce par mammographie a été prouvé efficace
- l’auto-examen des seins n’a pas prouvé son efficacité.
Sein: Cancer
Présentation clinique
- Masse ferme, irrégulière et fixe ⇒ mode le + fréquent
- Rétraction du mamelon (regarde vers la lésion)
- Rétraction cutanée (à proximité de la masse)
- Changement a/n du sein
- Rougeur
- Peau d’orange
- Œdème ou autre atteinte cutanée
- Signe du plateau
- Douleur
- Écoulement du mamelon
*** ATTENTION : un cancer peut se présenter avec des signes tout à fait bénins
Sein: Cancer
Présentation de masse en fct de l’âge
Lorsqu’une masse au sein est découverte, il faut retenir que la probabilité que ce soit un cancer augmente avec l’âge.
- Chez les femmes de moins de 30 ans: 75% des masses sont des fibroadénomes.
- Entre 30 et 50 an: les kystes et la maladie fibrokystique sont plus fréquents
- Chez les femmes de plus de 50 ans: 80% des masses au sein sont des cancers.
Sein: Cancer
Investigation d’une masse
L’investigation de base peut comporter jusqu’à trois étapes:
1) Ponction à l’aiguille fine de la lésion et envoyer l’échantillon en cytologie
2) Mammographie diagnostique bilatérale
- qui est prescrite pour toute masse chez la femme de plus de 30 ans.
- Si la patiente a moins de 30 ans, cet examen n’est pas recommandé, car les seins sont trop denses.
3) Échographie = outil diagnostic essentiel
- pour toute masse au sein
- peu importe l’âge.
Sein: Cancer
Investigation d’une masse: Résultats de la ponction
Si la lésion se vide d’un liquide clair et qu’elle n’est plus palpée: conclure à un kyste
Si après la ponction il y a persistance de la lésion ou il y a présence de sang: continuer l’investigation.
Sinon, il est recommandé de revoir la patiente après 6 semaines, car les récidives sont fréquentes.
Sein: Cancer
Décrire les différents types
Sein: Cancer
Présentation,Traitement & Pronostic si cancer canalaire in situ
Présentation:
- En général, ce cancer se présente sans masse ni symptômes, mais plutôt par une découverte radiologique.
- Ils représentent environ 25% des cancers diagnostiqués suite au dépistage.
Traitement
- chirurgie (mastectomie partielle) et radiothérapie (prévention de récidive).
- Si le cancer est étendu ou extensif: mastectomie totale est nécessaire
- nécessite une surveillance mammographique annuelle à vie.
Pronostic: est excellent
Sein: Cancer
Traitement si cancer infiltrant
Avant tout chirurgical :
- mastectomie partielle ( parfois mastectomie totale)
- exérèse de ganglion sentinelle ( parfois évidement axillaire).
- habituellement suivie de radiothérapie afin de prévenir la récidive locale.
Les traitements adjuvants (ou néo-adjuvant pour diminuer masse) possibles :
- hormonothérapie
- chimiothérapie
- thérapie ciblée.
- Le but de ces traitements est de diminuer le risque de récidives en éradiquant la maladie micrométastatique qui pourrait amener des récidives systémiques.
Sein: Cancer
Suivi
- se fait aux 6 à 12 mois pour 5 ans et ensuite aux 12 mois.
- Une mammographie annuelle est recommandée.
- Aucun autre examen d’imagerie, ni de tests sanguins et de marqueurs tumoraux sont nécessaires
Par contre, il est important de faire l’investigation nécessaire en présence de symptômes suspects de récidive locale ou à distance.
Sein: Dépistage par mammographie
Objectif du programme & Indications
L’objectif de ce programme est de diminuer la mortalité par le cancer du sein de 25% ⇒ Propose une mammographie aux 2 ans.
- Femmes entre 50 et 69 ans
- Avant 50 ans: réservéeaux femmes avec une histoire familiale ou autres facteurs de risque.
- Après 70 ans: indiqué de poursuivre aux 2 ans jusqu’à environ 75 ans (avec prescription du médecin de famille), selon l’état de santé et l’espérance de vie.
Sein: Dépistage par mammographie
Résultats possibles et prise en charge appropriée
La conclusion du radiologue après ses premiers examens complémentaires déterminera le suivi:
- soit retour au dépistage
- soit suivi à 6, 12 et 24 mois
- soit biopsie
Sein: Dépistage par mammographie
Avantages vs inconvénients
Sein: Examen clinique des seins
Indications
n’est pas recommandé de routine pour le dépistage du cancer du sein.
Il y a 4 indications absolues pour l’examen clinique des seins :
- antécédents de cancer du sein
- femme à risque de cancer du sein
- femme sous hormonothérapie
- présence de symptômes ou de signes.
Sein: Kyste
- Définition
- Population cible
= pathologie bénigne qui touche environ 7% de la population
- Lors de la ponction de la lésion, si la lésion se vide d’un liquide clair et qu’elle n’est plus palpée ⇒ Conclusion de kyste
- Plus fréquemment chez les femmes de plus de 40 ans et chez les femmes ménopausées.
Sein: Cancer du sein masculin
Généralités
- rare, mais possible chez les homme
- Représentent moins de 1% des cancers.
- Le diagnostic différentiel comprend la gynécomastie.
Lorsqu’on suspecte un cancer du sein chez un homme:
- mammographie et une échographie.
- Un bilan sanguin (incluant un bilan hormonal) doit être fait si l’on suspecte une gynécomastie.
La prise en charge et le traitement sont les mêmes que chez la femme.
Sein: Écoulement
Description d’un écoulement suspect + sa prise en charge
Un écoulement est suspect lorsque:
- est unilatéral
- est spontané
- est unicanalaire
- écoulement est clair/transparent ou sanguin.
Tout écoulement suspect nécessite une investigation ⇒ cancer du sein peut parfois se présenter par un symptôme d’écoulement, soit isolé ou avec d’autres symptômes
Sein: Décrire 2 types d’écoulement
Galactorrhée
- Écoulement laiteux en dehors de la période de grossesse ou d’allaitement
- Étiologie : cause endocrinienne, médicamenteuse
Écoulement
- Écoulement liquide non laiteux, de couleur et consistance variables
- Étiologies diverses
Sein: Écoulement
Généralement, par quoi est causé un écoulement suspect?
Généralement, ce type d’écoulement est causé par un papillome intracanalaire bénin, mais une lésion maligne doit toujours être éliminée.
Sein: Écoulement
Décrire l’écoulement bénin
Un écoulement bilatéral est une condition bénigne pouvant être d’origine physiologique ou être causé par une ectasie canalaire.
Sein: Écoulement
Investigation
L’investigation comprend:
- l’examen clinique des seins
- une cytologie de l’écoulement
- une mammographie ET une échographie.
La conduite clinique varie selon les résultats de l’investigation.
Attention: Si l’investigation radiologique est négative et le tableau est vraiment suspect ⇒ important de référer en chirurgie pour une exérèse de canaux.
Sein: Lésion du mamelon
- DDX
- Prise en charge/Investigation
Lorsqu’il y a une ulcération ou une érosion ou encore une lésion eczémateuse persistante du mamelon ⇒ suspecter une maladie de Paget.
La maladie de Paget = lésion cancéreuse du mamelon associée à un cancer du sein dans 85% des cas.
Une biopsie cutanée et une investigation radiologique sont nécessaires pour rechercher une lésion cancéreuse.
Sein: Douleur
Investigation / Prise en charge
Une douleur au sein est rarement un symptôme isolé du cancer du sein.
La douleur est suspecte lorsque:
- est unilatérale
- progressive
- non cyclique
- accompagnée de d’autres symptômes ⇒ Souvent, la douleur va amener les femmes à découvrir une masse.
Investigation
- important de caractériser la douleur (PQRST)
- identifier les autres symptômes.
- préciser le site de la douleur
- préférable de faire une investigation radiologique s’il y a des anomalies à l’examen ou si un doute clinique persiste.
Sein: Douleur
Cancer inflammatoire vs mastite
IVG: Épidémio
% de femmes enceintes ayant recours à une IVG
- 50% des grossesses ne sont pas planifiées
- De cette moitié, 50% auront une IVG
- Donc 25% des femmes enceintes ont une IVG
- 1 femme sur 3 a déjà subi une IVG au Canada
IVG: Épidémio
Effets des grossesses non-planifiées chez les femmes
Les femmes ayant des grossesses non planifiées ont plus de difficulté :
- à obtenir une éducation,
- à travailler et à progresser dans une carrière,
- à atteindre une stabilité financière.
Grossesses non planifiées sont le marqueur le plus important de pauvreté en Amérique du Nord
IVG: Épidémio
Disparité entre groupes d’âge et région
Disparité entre les groupes d’âge: Plus élevée chez les 20-24 ans
Disparité entre les régions: Lanaudière championne loin devant la Gaspésie
IVG: Ce que contient l’évaluation pré-IVG
Histoire médicale complète
- Histoire gynécologique
- Histoire contraceptive
- Revue des systèmes
Examen physique complet incluant Examen gynécologique
- On veut èliminer vaginose bactérienne
Détermination précise de l’âge gestationnel
- Échographie essentielle après 14 sem
- Localisation placentaire si césarienne antérieure
Tests biologiques
- Test de grossesse (ou document écho)
- Facteur Rh ⇒ Donner du WinRho si nécessaire (120 IV/IM avant et à 12 sem et 300 IV/IM après 12 sem)
- Hb/Ht au besoin
- Dépistage chlomydia et gonorrhée ⇒ sont responsables de complications en post
- Vérification du statut immunitaire de la rubéole ⇒ vaccin anti-D à administrer avant la procédure si nécessaire
IVG: Consentement libre et éclairé de la patiente
EST OBLIGATOIRE
- S’assurer que la patiente
- Est certaine de sa décision
- Qu’elle l’a prise en toute liberté et sans contrainte
- Qu’elle comprend la nature et les conséquences de sa demande
- Disucter des risques et avantages de l’IVG et ceux liés à la poursuite de la grossesse
IVG: Prophylaxie antimicrobienne
- Procédure chirurgicale
- Procédure médicale
IVG chirurgicale:
- 1er choix:
- 100 mg de doxycycline po, administrée de 30 à 60 minutes préop
- ET 200 mg po immédiatement après
- Autres options:
- Métronidazole 1 g po 30 à 60 min préop
- Azithromycine 500 mg po 30 à 60 min préop
IVG médicale
Pas recommandée ⇒ dépistage et traitement des infections est suffisant
IVG médical vs chirurgical
IVG chirurgicale: Décrire la procédure à moins de 14 semaines
Par dilatation et curetage sous anesthésie locale ou sédation/analgésie
Préparation du col possible au besoin: 2 techniques
- Médical:
- Misoprostol 400 mcg sl 1 hre préop
- Misoprostol 400 mcg pv 3 hres préop
- Mécanique:
Dilatateurs osmotiques comme des tiges laminaires
IVG chirurgicale: Différence lorsqque la prodécure est faite à plus de 14sem
La préparation du col est maintenant essentielle
Pourquoi? Une plus grande dilatation est nécessaire
IVG chirurgicale: Caractéristique à partir de 18 semaines
Il est recommandé de faire deux applications de tiges laminaires:
- 1ère : 48 hres préop
- 2ème: 24 hres préop
IVG: Quelle technique peut s’utiliser à la place de l’IVG chx lors des grossesses de plus de 20 semaines? La décrire.
Induction du travail
Procédure: Utilisation de prostaglandines
- Misoprostol 400 mcg pv ou sl aux 3 heures jusqu’à 24 semaines de grossesse
- Misoprostol 200 mcg pv ou sl aux 4 heures jusqu’à 28 semaines de grossesse
- Misoprostol 100 mcg pv ou sl aux 6 heures après 28 semaines de grossesse
Nécessite une hospitalisation de quelques jours
Risque ++ de complications
IVG: Caractéristique des inductions de travail lors de 21 semaine et +
Afin de faciliter l’évacuation et d’éviter l’expulsion d’un foetus vivant
- Injection intra-amniotique ou intrafoetale de digoxine pré-induction 24 hres avant: Digoxine 1 mg ou 1,5 mg
OU
- Injection intra-vasculaire ou intra-cardiaque foetale de KCl pré induction 24 hres avant: 5 à 15 mL de KCl (2 mEq/mL)
IVG médicale: Les 2 options possibles
2 schémas posologiques possibles:
- Mifépristone et misoprostol (MIFÉ/MISO)
- Méthotrexate et misoprostol (MTX/MISO)
IVG médicale: Décrire les médicaments utilisés suivant
- Mifépristone
- Misoprostol
- Méthotrexate
Mifépristone
- Stéroïde synthétique, antiglucocorticoïde
- Agit comme antagoniste des récepteurs à la progestérone
Misoprostol
- Prostaglandine synthétique, analogue aux prostaglandines E1
- Induit la maturation et le déclenchement du travail obstétrical
Méthotrexate
- Antimétabolite
- Inhibe la dihydrofolate réductase, enzyme capitale dans le métabolisme de l’acide folique
IVG médical: MIFÉ/MISO
- Schéma poslogique
- Indications
Schéma posologique
Mifépristone 200 mg po
Misoprostol 800 mg buccal
- 24 à 48 heures à la suite de l’administration de la mifépristone
- Patiente laisse fondre les comprimés dans sa bouche
Indications
- Interruption de grossesse jusqu’à 49 jours de gestation (7 semaines)
- Pas de limite inférieure absolue en matière d’âge gestationnel
- Données robustes qui en soutiennent l’utilisation jusqu’à 70 jours de gestation (10 semaines)
IVG médical: MIFÉ/MISO
- CI absolues
- CI relatives
Contre-indications absolues du MIFÉ/MISO
- Grossesse ectopique
- Insuffisance surrénalienne chronique
- Porphyrie héréditaire
- Asthme non maîtrisé
- Hypersensibilité connue à MIFÉ ou MISO
- Ambivalence
Contre-indications relatives du MIFÉ/MISO
- Âge gestationnel non confirmé
- DIU in situ: Éliminer grossesse ectopique & Retirer DIU
- Corticothérapie à long terme
- Troubles hémorragiques / anticoagulothérapie
IVG médical: MIFÉ/MISO
Efficacité
IVG médical: MTX/MISO
- Schéma poslogique
- Indications
Schéma posologique MTX/MISO
- MTX 50 mg po ou im
- MISO 800 mg pv trois à cinq jours plus tard
Indications du MTX/MISO
- Moindre efficacité que MIFÉ/MISO ⇒ MTX/MISO à envisager lorsque CI à la MIFÉ
- Indiquée jusqu’à 63 jours de gestation (9 semaines)
IVG médical: MTX/MISO
Contre-indications
- Grossesse ectopique
- Anémie (Hb < 95 g/l)
- DIU in situ
- Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- Maladie hépatique ou rénale évolutive
- Troubles hémorragiques / anticoagulothérapie
- Hypersensibilité connue au MTX ou au MISO
- Ambivalence
IVG médical: MTX/MISO
Efficacité
IVG médical: Suivi à effectuer (pour les 2 formats)
Suivi 7 à 14 jours post MIFÉ ou MTX
1) Échographie ⇒ Rétention de débris possible
2) Suivi clinique ou télémédecine ⇒ Présence de saignement abondant
3) Dosage bhCG urinaire ou sérique ⇒ Devrait diminution > 50%
IVG médicale: Effets 2nd
Saignements
- Qques hres après MISO
- Plus abondants que menstruations régulières
- Caillots pendant 2 à 4 hres
Douleur: Ne pas hésiter à prescrire de l’analgésie
AINS
- Ibuprofène 200-400 mg q 8 hres
- Naproxène 225-500 mg q 12 hres
Narcotiques prn
- Codéine 30 mg 1 à 2 co po q 4 hres
- Oxycodone 5 mg 1 à 2 co po q 4 hres
IVG médicale: Effets 2nd spécifiques des protaglandines
- Nausées (30%)
- Vomissements (21%)
- Diarrhée (58%)
- Étourdissements (13%)
- Céphalées (13%)
- Frissons et fièvre (45%)
IVG: Nommer 2 situations particulières pouvant survenir et leurs implications
1) Grossesse môlaire ⇒ IVG chirurgicale si suspicion échographique
2) Grossesse multiple
- En aviser la patiente
- Si IVG médicale: Succès 91% au lieu de 97%
- Si IVG chirurgicale: Plus d’hémorragie
IVG: Sécurité
IVG médicales et chirurgicales très sécuritaires:
- Chute du taux de mortalité de 90% avec légalisation
- Risque de décès 1/100,000
- Moins qu’après accouchement (8/100,000), avortement spontané (2/100,000)
Facteur le plus important = Âge gestationnel
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
- Saignements
- Saignements légers normaux ad 2-4 sem
- Si saignements plus importants ⇒ Atonie utérine ou Rétention de produits de conception (avortement incomplet)
- Poursuite de la grossesse
- Moins de 1% des IVG
- Attention: car MIFÉ/MTX/MISO tératogènes, il va donc falloir s’assurer d’arrêter la grossesse malgré l’échec
- Hématométrie
- 0,14% des IVG
- Utérus élargi, douloureux et absence de saignement
- Diagnostic écho
- Traitement par D&C
- Traumatisme cervical
- Observation, pression, application de sous-sulfateferrique, points de suture
- Perforation utérine
- Infection
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Saignements importants: Atonie utérine
Plus fréquent au second trimestre
Traitement:
- Massage utérin
- Utérotoniques
- Maléate de méthylergonovine 0,2 mg IM (ou IV) q 5 min X 5 doses
- Misoprostol 800 à 1000 mcg SL (ou IR)
- Ocytocine 10 unités IM (10 à 40 unités IV)
- Carboprost 250 mcg IM q 15-90 min (max 2000 mcg, 8 doses)
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Saignements importants: Avortement incomplet
- Moins de 3% des IVG
- Saignements et crampes pelviennes
- Diagnostic par écho pelvienne
- Traitement:
- Misoprostol (600 mcg po X 1 dose ou 400 mcg sl X 1 dose ou 400 à 800 mcg pv X 1 dose)
- Dilatation et curetage (D&C)
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Perforation utérine
Investigation:
- Observation clinique de 2 à 4 hres
- Recherche de signe d’hémorragie interne, de douleur abdominale, de défense abdominale
- Laparoscopie ou laparotomie prn
Traitement: Réparation utérine, intestinale, hystérectomie
Facteurs:
- Césarienne antérieure en augmente le risque
- Préparation cervicale en diminue le risque
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Infection: Épidémio
- Moins de 2%
- Dépistage préalable de la chlamydia et de la gonorrhée diminue risque ⇒ Traitement gono/chlam peut se faire le même jour que l’IVG
- Antibioprophylaxie pré IVG chirurgicale diminue risque
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Infection: Présentation
- Crampes pelviennes
- Douleurs abdominales
- Fièvre
- Pertes vaginales malodorantes
- Faiblesse généralisée
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Infection: Traitement si pas sévère
- Doxycycline 100 mg po bid X 14 jours plus métronidazole 500 mg po bid X 14 jours
- Ofloxacine 400 mg po bid X 14 jours plus métronidazole 500 mg po bid X 14 jours
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Infection: INdications de sévérité & Prise en charge
- Maladie sévère
- Abcès tuboovarien
- Patientes immunosupprimées
- Patientes ne tolérant pas la médication orale
- Échec de traitement oral
Hospitalisation et une antibiothérapie intraveineuse
IVG: Nommer et décrire les complications potentielles
Infection: Traitement en cas de sévérité
Traitement IV
- Céfoxitine 2 g iv q 6 hres plus doxycycline 100 mg po q 12 hres plus métronidazole 500 mg iv q 8 heures
- Clindamycine 900 mg iv q 8 heures plus gentamicine 5 mg/kg iv q 24 heures
Relais per os après 24 à 48 heures sans fièvre
- Doxycycline 100 mg po bid plus métronidazole 500 mg po bid pour un total de 14 jours
- Clindamycine 450 mg 4 fois par jour plus métronidazole 500 mg po bid
IVG: Quels sont les effets à long terme?
IVG médicales et chirurgicales n’augmentent pas le risque de cancer du sein, d’infertilité, de grossesse ectopique, d’accouchement prématuré, de petit poids du futur nouveau-né à la naissance ou de dépression
IVG: Retour de la fertilité
- La fertilité revient rapidement après une IVG
- Ovulation peut survenir aussi tôt que 8 jours après une IVG
- Méthode de contraception doit être débuté dans la semaine suivant une IVG
IVG: Contraception en post
Pose d’un DIU
- Directement lors d’IVG chirurgicale si vacuité utérine confirmée
- Lors de visite de suivi d’IVG médicale
- Si moins d’une semaine depuis IVG
- Méthode «pont» nécessaire si > 1 sem
- Contraception d’urgence prn si la patiente ne s’est pas protégée adéquatement lors du délai
Méthodes de contraception contenant seulement un progestatif
- À débuter le même jour que l’IVG chirurgicale ou la prise de MIFÉ/MTX
- Attention: Efficacité de la mifépristone diminuée par les progestatifs car la MIFÉ est un antagoniste des récepteurs à la progestérone
Contraceptifs hormonaux combinés
- peuvent être débuté le même jour ou dans les 5 jours suivant une IVG chirurgicale ou médicale
IVG: Contraception d’urgence en post
- Dispositif intra-utérin de cuivre dans les 5 à 7 jours
- Lévonorgestrel 1,5 mg po X 1 dose dans les 3 à 5 jours
- Ullipristal 30 mg po X 1 dose dans les 3 à 5 jours
