Masse pelvienne & Cancer ovaire/endomètre Flashcards
Masse pelvienne: Définir
tout renflement palpé ou dé couvert radiologiquement dans le bassin d’une femme.
Masse pelvienne: DDX
Prise en charge d’une masse pelvienne
Questionnaire complet
Examen physique
- Aires ganglionnaires
- Abdo
- gynéco
- Toucher rectal
- Toucher vaginal
Tests biochimiques
- B-HCG = essentiel
- autres
Imagerie
- essentiels pour déterminer la localisation anatomique
- Écho = le + utilisé
- TDM
- IRM
Kyste ovarien: Jeunes patientes vs patientes âgées
La trouvaille d’un kyste ovarien chez une femme est un phénomène fréquent.
L’âge et les circonstances au moment du diagnostic sont des éléments très importants pour l’élaboration du diagnostic différentiel.
Alors que la trouvaille d’un kyste en période reproductrice est associée à un risque faible de cancer sous-jacent, 30 à 50% des masses ovariennes en post-ménopause seront malignes.
Kyste ovarien: 3 classes
Les kystes ovariens peuvent être classés en trois catégories :
- les kystes fonctionnels (et l’endométriose) ⇒sont la conséquence d’une défaillance de régression du kyste folliculaire en lien avec l’ovulation ou la menstruation
- les kystes néoplasiques bénins
- les kystes néoplasiques malins.
Kyste ovarien: Définir kyste malin vs bénin
L’ovaire est composé de trois lignées histologiques différentes: Les cellules épithéliales en surface, les cellules stromales et les cellules germinales.
- Les kystes bénins sont le reflet d’une prolifération anormale de l’une des trois lignées cellulaires présentes sur l’ovaire sans envahissement des tissus environnants ni capacité de métastase à distance.
- Les néoplasies malignes, elles aussi sont issues de l’une des trois lignées cellulaires originales, mais ont la capacité d’envahir et se générer des métastases.
Kyste ovarien: Présentation clinique
La présentation clinique du kyste ovarien peut être très variable.
- asymptomatiques
- douleur abdominale subite avec un tableau d’abdomen aigu en raison d’une rupture de kyste ou d’une torsion.
- Une sensation de lourdeur pelvienne
- inconfort pelvien unilatéral
- ballonnements
- dyspareunie
Kyste ovarien: Prise en charge lors de suspicion de torsion
Si l’on suspecte une torsion annexielle chez une femme, une référence rapide doit être faite en gynécologie, car un diagnostic tardif peut conduire à une nécrose ovarienne et une perte complète de l’ovaire.
Kyste ovarien: Investigation
1) Examen physique complet
- aires ganglionnaires, abdominal et un examen gynécologique avec toucher vaginal
- En cas de doute sur la mobilité de la masse ou la présence de nodules dans le cul-de-sac de Douglas ⇒ un toucher recto-vaginal
2) Échographie
3) Examen de laboratoire
- B-HCG tout le temps
- En présence d’un kyste d’allure bénigne chez une femme jeune (pré ménopausique): aucun autre examen MAIS suivi dans 6-8 sem
- Si le kyste régresse, aucune autre intervention n’est à pratiquer.
- En présence d’un kyste persistant et/ou signes d’agressivité: marqueurs tumoraux + référence gynéco
Kyste ovarien: Investigation
Indices échographique
Les caractéristiques échographiques suggestives de bénignité sont :
- le contenu liquidien
- le kyste uniloculaire
- la taille inférieure à 8-10 cm (5 cm en post-ménopause)
- la régression spontanée
Les caractéristiques écho suggestives de malignité:
- les masses annexielles solides ou mixtes
- la présence de végétations ou septations dans le kyste
- la présence de liquide libre
- des implants solides péritonéaux associés à la masse
- les ganglions suspect
- la persistance ou encore la croissance d’un kyste ovarien
Kyste ovarien: Investigation
Marqueurs tumoraux
Les marqueurs tumoraux sont des protéines dont les dosages sanguins s’élèvent dans certains cancers sans toutefois qu’ils ne soient spécifiques.
- Le CA 125 est le marqueur tumoral le plus associé au cancer de l’ovaire.
- Bien qu’une valeur élevée soit suspecte d’un cancer ovarien, le CA 125 peut également s’élever dans plusieurs conditions inflammatoires, dont l’appendicite, la diverticulite, l’endométriose, la pneumonie, etc ⇒ donc être interprété avec beaucoup de prudence.
Kystes fonctionnles: Nommer en 3
- Kyste ovulatoire
- Endométriome
- SOPK
Kystes fonctionnels: Ovulatoire
Fréquence & Physiopatho
représente la cause la plus fréquente d’augmentation du volume des annexes palpées pendant l’âge reproducteur.
Si l’ovulation ne survient pas:
- un kyste folliculaire peut se former
- peut atteindre jusqu’à 8 cm. Il régressera le plus souvent dans les deux semaines suivant sa formation.
Si l’ovulation survient:
- un corps jaune se formera.
- peut devenir hémorragique et être associé à un syndrome abdominal aigu (kyste hémorragique).
- La régression spontanée est aussi sa caractéristique la plus importante.
Kystes fonctionnels: Endométriome
Physiopatho
= est le résultat de l’implantation sur l’ovaire de cellules endométriales au moment des menstruations via un flot rétrograde de sang.
Bien que le flot rétrograde soit un phénomène courant durant la menstruation, certains facteurs inflammatoires permettront le développement de l’endométriose
Kystes fonctionnels: Endométriome
Présentation & Traitement
Sx:
- Dysménorrhée
- Dyspaneurie
- Intertilité
- (Dans le fond: sx d’endométriose)
Écho:
aspect en verre dépoli
Traitement:
- traitements spécifiques de l’endométriose permettront de traiter les endométriomes
- nécessiteront souvent une chirurgie s’ils ont plus de 10 cm.
Kystes fonctionnels: SOPK
Présentation écho & Traitement
- est associé à l’anovulation chronique.
- Les ovaires sont plus gros à l’échographie et renferment une série de petits kystes en périphérie de l’ovaire organisés en « collier de perles ».
- Le traitement de l’anovulation par la perte de poids ou l’induction de l’ovulation ou la prise de contraceptifs hormonaux combinés
Kystes bénins: Décrire et comparer les 2 types
Cystadénomes séreux ou mucineux
- les + fréquents
- Issus des cellules épithéliales
- ne régresseront pas à moins d’être excisés chirurgicalement
- peuvent atteindre des diamètres importants (jusqu’à 30-40 cm)
- sont souvent septés à l’échographie
Tératomes kystiques matures (kystes dermoïdes)
- tumeurs germinales
- présence de structures histologiques matures de l’ectoderme, du mésoderme et de l’endoderme
- En conséquence: présence de cheveux, du sébum, des dents et du cartilage
- pas malins
- ne régresseront pas spontanément.
- L’excision chirurgicale est à prioriser.
Kystes malins: 2 entités
- Tumeurs malignes de l’ovaire d’origine épithéliale (CEO) ⇒ aussi appelé cancer de l’ovaire
- Tumeur ovarienne à potentiel de malignité restreint (tumeur borderline)
Kystes malins: tumeur borderline
Longtemps considérée comme une condition « pré- cancéreuse », on reconnaît aujourd’hui son caractère distinct du cancer épithélial de l’ovaire (CEO).
- Démontrent des caractéristiques malignes avec prolifération envahissante locale et risque de métastase à distance, mais ont une évolution beaucoup plus lente.
- Souvent diagnostiquées à un stade précoce et localisées à l’ovaire ces tumeurs ont un pronostic bien meilleur que les tumeurs épithéliales malignes vraies.
- Plusieurs caractéristiques sont typiques de la tumeur borderline.
- Touche les femmes plus jeunes, avec un âge moyen de 38 ans.
- Sont bilatérales dans 20% des cas.
- Le pronostic général de ces tumeurs est nettement meilleur que celui de CEO avec une survie de près de 100% pour les patientes de stade I.
Kystes malins: tumeur borderline
traitement
Les jeunes femmes avec une tumeur localisée à un seul ovaire peuvent bénéficier d’un traitement conservateur avec kystectomie simple ou ovariectomie unilatérale et ainsi conserver leur potentiel de fertilité.
Cancer de l’ovaire: Différents types
L’ovaire est constitué de trois types de tissus histologiques distincts.
1) Cellules épithéliales qui sont en surface de l’ovaire
⇒ Tumeurs épithéliales (+++)
2) Cellules germinales qui sont à l’origine de la production de l’ovule ⇒ Tumeurs germinales (+ chez les jeunes femmes)
3) Cellules stromales qui entourent les cellules germinales
⇒ Tumeurs stromales
3) Métastases provenant d’un autre système par exemple le système digestif, le sein, le poumon ou autre
*Comme ils sont de loin les plus fréquents, les cancers épithéliaux de l’ovaire (CEO) seront passés en revue ici*
CEO: Épidémio
- la cause première de mortalité parmi les femmes qui développent un cancer gynécologique.
- De tous les cancers de l’ovaire, ceux provenant de l’épithélium sont les plus fréquents comptant pour plus de 80% des cancers ovariens.
- Bien que l’incidence du CEO soit restée stable durant les trois dernières décennies, les nouvelles lignes de chimiothérapie ont amélioré le pronostic
- Dans la population générale, une femme sur 70 (1/70) développera un cancer de l’ovaire dans sa vie.
- L’âge moyen au diagnostic est de 55 ans
- Les femmes caucasiennes sont les plus souvent affectées suivies des femmes hispaniques, puis des femmes asiatiques et enfin des Africaines américaines
CEO: le type le + fréquent
Les cancers épithéliaux de l’ovaire sont divisés selon le type histologique.
Le type séreux- papillaire est le plus fréquent.
CEO: Présentation similaires à d’autres cancers? Pourquoi?
Les cellules épithéliales qui se retrouvent à la surface de l’ovaire ont la même origine embryologique que les cellules qui recouvrent le péritoine et celles qui tapissent le pavillon tubaire.
En conséquence, les cancers primaires des ovaires, du péritoine et de la trompe se présenteront généralement avec des symptômes semblables et les modalités de prise en charge sont essentiellement les mêmes.
CEO: Lié à l’hérédité? Si oui, dans quelle mesure?
Cinq à dix pourcent des CEO sont héréditaires (en lien avec les gènes), ce qui signifie que 90% sont sporadiques, donc sans aucun lien avec l’histoire familiale
Les femmes qui présentent un CEO en lien avec une mutation génétique sont en grande majorité porteuse d’une mutation des gènes BRCA 1 ou 2.
Chez ces dernières, l’âge moyen au diagnostic est en moyenne 45 ans, soit dix ans plus tôt que dans la population générale.
CEO: Lien avec le style de vie?
Les femmes caucasiennes sont les plus souvent affectées suivies des femmes hispaniques, puis des femmes asiatiques et enfin des Africaines américaines. On note une incidence moindre parmi les Japonaises par rapport aux Nord- Américaines.
Cependant les femmes asiatiques qui émigrent aux États-Unis rattrapent les statistiques américaines, laissant suspecter un lien avec l’alimentation et le style de vie.
