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Gynécologie - Examen 2 > Saignements utérins anormaux > Flashcards

Saignements utérins anormaux Flashcards

1
Q

Définir le saignement utérin normal

A
  • Entre ménarche et ménopause
  • Fréquence: Cycles 21-35 jours
  • Durée: 2-7 jours
  • Volume: 20-80 ml
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2
Q

SUA: Pré-ménarche

A

Toujours suspect

Causes possibles: abus, corps étranger, ménarche précoce, cancer rare

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3
Q

SUA: Post-ménopause

A

Toujours suspect

Causes possibles: cancer endomètre, polype, atrophie

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4
Q

SUA: Types en phase reproductive

A

. Anormal en régularité

. Anormal en durée

. Anormal en quantité

. Évolution dans le temps

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5
Q

SUA: Terminologie

A
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6
Q

SUA: Décrire le questionnaire à effectuer

A

. Fréquence: métrorragies, oligoménorrhée, polyménhorrée, etc

. Saignements inter-menstruels ou post-coïtaux

. Durée

  • Total des jours de saignement
  • Nombre de jours abondants requérant changements de protection

. Flux: Quantité de sang perdu plus ou moins 80 ml

  • . Fréquence des changements diurnes et nocturnes
  • . Type de protection
  • . Présence de caillots de 3 cm et +
  • . Dégâts
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7
Q

SUA: Lors de saignement abondant, que faut-il rechercher au questionnaire?

A

. Impact sur activités (changements diurnes et nocturnes, dégâts, craintes)

. Anémie

. Choc hémorragique (hypovolémique) ⇒ davantage en aigu

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8
Q

SUA: Prise en charge d’un saignement utérin aigu

A

. ABC

. Réanimation liquidienne

. Transfusions culots globulaires au besoin

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9
Q

SUA: Étape importante lors de l’investigation

A

TOUJOURS ÉLIMINER UNE GROSSESSE

Saignement 1er trimestre (environ 30% des grossesses)

  • Menace d’avortement, avortement incomplet (15-20% des grossesses)
  • Grossesse ectopique
  • Grossesse molaire (〈1% des grossesses)
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10
Q

SUA: DDX

2 grandes catégories

A

1) Régulier abondant ⇒ Ovulatoire
2) Irrégulier

  • Anovulatoire
  • Inter-menstruel ou post-coital
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11
Q

SUA: DDX pour saignement régulier-abondant

A

- Coagulopathie

  • Débute à la ménarche

- Structurelle

  • S’installe progressivement
  • Fibrome (léiomyome) sous-muqueux ou intramural, polype endométrial, adénomyose

- Inflammation

  • Endométrite, stérilet de cuivre

- Hyperplasie de l’endomètre

- Dysfonctionnel (SUD)

  • Si toute cause organique a été éliminée par une investigation rigoureuse
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12
Q

SUA: DDX pour saignement irrégulier

A

Anovulatoire

  • Axe hypothalamo-hypophysien déficient post-ménarche ou pré-ménopause
  • Trouble endocrinien: SOPK, hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme
  • Médicamenteux: métoproclamide, psychotropes

Inter-menstruel (SIM) ou post-coïtal (SPC)

  • Polype endomètre ou endocol
  • ITSS (chlamydia, gonorrhée), VPH
  • Hyperplasie, cancer
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13
Q

SUA: À quoi est à risque une patient atteinte de SUA anovulatoire? Pourquoi?

A

L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.

L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie.

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14
Q

SUA: Étiologies selon la classification internationnale

A
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15
Q

SUA: Causes structurelles

Polypes

A

= tumeurs bénignes localisées qui proviennent de l’endomètre ou encore, des cellules glandulaires (épithélium cylindrique) du col utérin (dans l’endocol).

  • Sont situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical
  • ne peuvent pas être visualisés à l’examen gynécologique.
  • On peut les détecter par une hystéroscopie (examen à l’aide d’une caméra dans la cavité utérine ou par une échographie saline (injection de salin dans la cavité utérine et visualisation de la cavité par échographie transvaginale.

Présentation:

  • la plupart sont asymptomatiques
  • peuvent être à l’origine de saignements utérins anormaux en raison de leur structure vasculaire friables: ne sont généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel.
  • Le plus souvent ils surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).
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16
Q

SUA: Causes structurelles

Adénomyose

A

=anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.

  • Se disperse généralement dans tous le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse).
  • Serait à l’origine de saignements utérins anormaux en raison d’une vascularisation amplifiée et d’une contraction déficiente des vaisseaux sanguins.
  • Il arrive que l’adénomyose se développe à un seul endroit et ressemble à un léiomyome ⇒ adénomyose focale ou adénomyome.
  • Le diagnostic de l’adénomyose ne peut être confirmé que rétrospectivement, soit par l’analyse histologique du spécimen utérin suivant l’hystérectomie ⇒ on la suspecte par contre à l’IRM
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17
Q

SUA: Causes structurelles

Fibromes

A
  • sont extrêmement fréquents ⇒ touchent plus de la moitié des femmes, surtout dans la quarantaine et la cinquantaine.
  • Bien qu’associés aux saignements utérins anormaux, ils sont asymptomatiques la plupart du temps.
  • Ils originent des cellules musculaires du myomètre.
  • Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité:
  • Intra-muraux: se développent dans la paroi de l’utérus
  • Sous-muqueux: croissent en direction de la cavité utérine
  • Sous-séreux: croissent vers l’extérieur de l’utérus.
18
Q

SUA: Causes structurelles

Fibromes: Physiopatho des saignements

A

Les léiomyomes qui font protrusion à l’intérieur de la cavité (sous-muqueux ou certains intramuraux) causent souvent des saignements utérins anormaux par inhibition de l’hémostase locale et par expansion de la surface endométriale.

Le saignement provient surtout de l’endomètre sous-jacent et non du myome lui-même.

19
Q

SUA: Causes structurelles

Fibromes à l’examen physique

A

Les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bi- manuel.

Même si un utérus est normal à l’examen, le saignement utérin anormal peut tout de même être causé par myome de type endocavitaire, qui même petit, peut être symptomatique.

Un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal, particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux ou certains intramuraux).

20
Q

SUA: Causes structurelles

Physiopatho derrière la malignité/hyperplasie

A

L’estrogène stimule la croissance de l’endomètre. La progestérone, qui est sécrétée par le corps jaune suite à une ovulation, stabilise l’endomètre si bien que la disparition de la progestérone au bout de 14 jours provoque l’évacuation des couches superficielles de l’endomètre soit la menstruation. Ce mécanisme veille au maintien d’un endomètre sain.

L’absence de progestérone en présence d’estrogènes mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.

L’absence d’ovulation ou la prise d’estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie. La présence d’atypies cellulaires au sein de l’hyperplasie augmente le risque de cancer.

21
Q

SUA: Examen physque approprié

A

1) Inspection

  • Vulve, vagin, col: Recherche lésions, polype endocol, atrophie muqueuse
  • Prélèvements pour R/O infection
  • PCR chlamydia, gonorrhée vaginal ou endocol
  • Cytologie cervicale (Pap test)

2) Palpation ⇒ Examen bimanuel de l’utérus pour taille, texture, contours

  • Si semble augmenté ou examen sub-optimal: compléter par échographie
  • Recherche de fibromes, adénomyose
22
Q

SUA: Investigations de labo pertinentes

A
23
Q

SUA: Quand avoir recours à une biopsie? Pourquoi?

A

Biopsie de l’endomètre pour éliminer hyperplasie selon indications

1) Tout saignement post-ménopause (même une goutte!)
2) Saignement anormal en fréquence ou quantité chez:
- Femme de plus de 40 ans
- Femme de moins de 40 ans

  • À risque d’hyperplasie (Obésité, nulliparité, SOPK, cycles longs, diabète, HTA, infertilité)
  • Ayant échoué un traitement médical
24
Q

SUA: Nommer les différentes modalités d’investigation

A
  1. Échographie pelvienne endovaginale
  2. Hystérosonographie
  3. Hystéroscopie
25
Q

SUA: Investiagtion

Écho pelvienne endovaginale

A

= outil d’exploration très efficace qui permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes, soit de l’utérus, du col utérin, de l’endomètre, des trompes utérines et des ovaires.

Il permet donc de contribuer à l’identification des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée.

26
Q

SUA: Investiagtion

Hystérosonographie

A
  • Implique l’injection d’une solution saline dans la cavité utérine sous visualisation échographique.
  • Permet donc de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une perspective où une intervention chirurgicale est planifiée.
  • Elle remet donc l’utilité de l’IRM au second plan.
27
Q

SUA: Investiagtion

IRM

A
  • pas un outil diagnostique fréquemment employé en présence de ménorragies vu son accessibilité limitée
  • peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes.
  • peut également être utile dans une situation où l’échographie vaginale ou encore, l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué
28
Q

SUA: Investiagtion

Hystéroscopie

A
  • Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale.
  • Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial.
  • Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe.
  • Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection.
29
Q

SUA: Investiagtion

Biopsie

A
  • permet de récolter, à l’aveugle, un prélèvement qui sera ensuite analysé en pathologie
  • permet la détection de près de 95% des cancers de l’endomètre.
  • Les résultats recueillis permettent le diagnostic de lésions cancéreuses ou d’hyperplasie, avec ou sans atypie.
30
Q

SUA: Principes de base de la prise en charge

A

. Traiter l’anémie (Fer)

. Tenir compte du désir de fertilité (actuel ou éventuel)

. Vérifier s’il y a des contre-indications ou intolérances aux hormones (Ex: C-I oestrogènes si ATCD TEV, migraines avec aura, tabac après 35 ans…)

. Favoriser les traitements moins risqués initialement

. Discuter des objectifs de la patiente (prévisibilité, réduction du flux)

31
Q

SUA: Différentes traitements médicals existants

A
32
Q

SUA: Nommer les différentes traitements chx existants + quand les utiliser?

A
  • Polypectomie et/ou myomectomie
  • Ablation de l’endomètre
  • Hystérectomie

**Svt utilisé quand échec du traitement médical**

33
Q

Traitement médical: Quand utiliser l’approche hormonale vs non-hormonale?

A

L’approche hormonale

  • influence la régularité des cycles, soit en les régularisant ou en tentant de les abolir.

L’approche non-hormonale

  • vise à réduire le flux menstruel lors de sa survenue naturelle
  • En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier
34
Q

SUA: Traitements appropriés selon les besoins de la patiente

A

Sans impact sur cycle et fertilité

  • Fer
  • AINS
  • Acide trnexamique

Régulariser le cycle

  • Contraceptifs oraux combinés séquentiels

Visant une réduction du flux et de la fréquence

  • Contraceptifs oraux combinés continus, progestatifs oraux, IM ou stérilet
  • Ablation de l’endomètre
  • Hystérectomie

Spécifique aux lésions structurelles trouvées:

  • Myomectomie hystéroscopique ou abdominale
  • polypectomie
  • embolisation des artères utérines
  • agonistes ou antagonistes de la Gn-RH
35
Q

Traitement médical: Non-hormonal

AINS

A
  • Inhibent la production totale de prostaglandines, ce qui a pour effet de promouvoir la vasoconstriction des artères spiralées et, par le fait même, de réduire les pertes sanguines
  • Permettraient également de diminuer les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle)
  • Recommandé d’en débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et de le poursuivre jusqu’à la fin des saignements.
  • Cette méthode comporte des effets indésirables potentiels, le plus fréquent étant l’irritation gastro-intestinale ⇒ pantoprazole (Pantoloc®).
36
Q

Traitement médical: Non-hormonal

Agent antifibrinolytique

A
  • agissent en inhibant les activateurs de plasminogène, substances qui alimentent la fibrinolyse occasionnant des saignements abondants.
  • Prouvé plus efficace que les AINS et que les progestatifs oraux administrés en phase lutéale
  • Mais aucun impact sur l’atténuation des symptômes de dysménorrhée.
37
Q

Traitement médical: Hormonal

Les contraceptifs

A

Les contraceptifs hormonaux combinés sous forme de comprimés oraux, de timbre cutané ou d’anneau vaginal (oestrogène et progestérone), les progestatifs oraux, le progestatif injectable, le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (stérilets progestatifs) sont toutes des méthodes contraceptives efficaces pour réduire les saignements abondants.

Chacune de ces méthodes a des avantages et des inconvénients

38
Q

Traitement médical: Hormonal

Agonistes et antagonistes de la GnRH & Modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone

A

Pour qui?

  • Femmes dont les autres traitements médicaux ou chirurgicaux ont échoué
  • Femmes qui présentent des contre-indications aux autres types de prises en charge
39
Q

Traitement médical: Causes structurelles

A
  • Permet, dans certains cas de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée ⇒ le taux d’échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent
  • Peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l’anémie avant qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée.
  • L’acétate d’ulipristal (Fibristal®) et les agonistes (Depot Lupron®) et antagonistes (Orilissa®) de la GnRH ⇒ une amélioration remarquable à la fois des saignements et une diminution du volume des léiomyomes.
40
Q

Traitement chx: Quand le considérer?

A

est généralement envisagé en cas d’échec au traitement médical.

41
Q

Traitement chx: Les nommer et décrire leurs utilités

A

Polypectomie et/ou myomectomie

  • peuvent être combinées à une ablation de l’endomètre pour réduire davantage les saignements

Ablation de l’endomètre

  • employée chez les femmes n’ayant plus de désir de fertilité et chez qui le traitement médical a échoué ou n’est pas envisageable
  • N’entraîne que rarement une aménorrhée complète
  • Vise à normaliser l’abondance du flux menstruel
  • Ne constitue pas un moyen de contraception et doit donc être utilisée conjointement à une technique contraceptive fiable

Hystérectomie

  • traitement définitif des saignements utérins anormaux
42
Q

SUA: Décrire l’algorithme de prise en charge

A

Gynécologie - Examen 2 (13 decks)

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