Aménorrhée/Galactorrhée Flashcards

Question

Investigation: Étape 1 Questionnaire

Answer 1

_Si au questionnaire:_ * Aménorrhée + céphalée et/ou troubles visuels = imagerie cérébrale rapidement * Aménorrhée ≥ 6 mois après l’arrêt de la pilule ou ≥ 12 mois après la dernière injection de Dépo-Provera = investigation

Answer 2

S’il s’agit d’une aménorrhée primaire, il est essentiel de s’attarder au développement des caractères sexuels secondaires.: * effectuer un examen gynécologique afin de s’assurer de la présence d’un vagin, d’un utérus et l’absence de masse abdominale. * Si l’adolescente est vierge, un toucher rectal peut être fait pour palper la présence d’un utérus. * En cas de doute, une échographie pelvienne peut aussi être effectuée. * Orienté vers la recherche de signes d’hyperandrogénisme (hirsutisme, acné, etc.). * La présence de stigmates du syndrome de Turner peut orienter le diagnostic. * La présence de galactorrhée doit aussi être recherchée. **Si à l’examen physique:** * Aménorrhée + galactorrhée = imagerie cérébrale (même si prolactine normale) * Sinon ⇒ on continue l'algorithme normalement

Answer 3

La cause la plus fréquente d’aménorrhée demeure la grossesse, il faut penser à l’éliminer!

Answer 4

Bien qu’il soit rare qu’une patiente présente une hypothyroïdie avec comme seul symptôme l’aménorrhée, toutes les sources incluent un dosage de la TSH dans le bilan initial de l’aménorrhée. Le test est peu dispendieux, l’hypothyroïdie est très prévalente et facilement traitable.

Answer 5

Une hyperprolactinémie dans un contexte d’aménorrhée nécessite toujours une imagerie cérébrale et la sévérité de l’hyperprolactinémie dicte l’urgence de l’imagerie. Une prolactinémie ≥ 100 ng/mL requiert une imagerie dans un **délai rapide.** Aménorrhée + hyperprolactinémie = imagerie cérébrale

Answer 6

On la dose dès le début afin de ne pas fausser la mesure lorsqu’on fera le test au Provera (voir étape 2). Cela nous permettra de déterminer s’il y a ou non une insuffisance ovarienne.

Answer 7

= permet d’évaluer le niveau d’œstrogène endogène et l’intégrité du tractus génital inférieur. _Si les 2 conditions précédentes sont présentes:_ * il y aura un saignement suivant l’administration de Provera. * Le test est positif dès qu’il a des tachetures. * Test positif = œstrogènes endogènes présents + tractus génital inférieur normal _Fonctionnement_ * Provera 5 à 10 mg PO pendant 10 jours et le saignement devrait survenir dans les 2 à 10 jours après la dernière dose. * De façon générale, il est plus simple de mémoriser la « règle des 10 »: Provera 10 mg PO x 10 jours ; saignement dans les 10 jours suivant la dernière dose. * Avant de faire le test au Provera, il faut s’assurer que le βhCG soit négatif!!! _Interprétation si positif :_ Anovulation _Dx possibles :_ * Syndrome des ovaires polykystiques * Hyperplasie congénitale des surrénales * Anovulation chronique

Answer 8

Pour faire la distinction entre les 2 diagnostics : dosage de 17-OH-progestérone

Answer 9

* **But:** Afin de faire la distinction entre l’absence d’œstrogènes endogènes et une anomalie du tractus génital inférieur * Refaire un test au Provera après une stimulation avec œstrogènes exogènes. * Les régimes les plus souvent employés sont l’œstrogène conjugué (Premarine ®) 1,25 mg PO ou l’estradiol (Estrace®) 2 mg PO pendant 21 à 25 jours auquel on ajoute du Provera® 10 mg PO durant les 5 à 10 derniers jours.

Answer 10

_Test positif = tractus génital inférieur normal_ * *Interprétation :** Déficit d’œstrogène aka hypoestrogénisme * *Dx possibles :** * Causes ovariennes (dysgénésie gonadique/insuffisance ovarienne précoce) * Causes hypothalamo/hypophysaire Pour faire la distinction entre les 2 classes de diagnostics : dosage de FSH _Test négatif = tractus génital inférieur anormal_ **Interprétation :** Obstruction ou absence/destruction endomètre **Dx possibles :** * Syndrome Asherman * Anomalies mullériennes (en aménorrhée primaire seulement) * Syndrome d’insensibilité aux androgènes (en aménorrhée primaire seulement)

Answer 11

Afin de faire la distinction entre les causes ovariennes et les causes centrales du déficit d’œstrogènes, il suffit de doser les gonadotrophines. il faut attendre au moins 2 semaines après un test au Provera

Answer 12

_FSH augmentées (FSH \> 20 U/L)_ **Interprétation :** Incapacité de l’ovaire à produire des œstrogènes **Dx possibles :** * Dysgénésie gonadique * Insuffisance ovarienne précoce _FSH normale (FSH 5 - 20 U/L)_ **Interprétation :** Stimulation insuffisante des ovaires. **Dx possibles :** * Anomalie hypophysaire * Anomalie hypothalamique _FSH diminuée (FSH \< 5 U/L)_ **Interprétation** : Absence de stimulation des ovaires **Dx possibles :** * Anomalie hypophysaire * Anomalie hypothalamique

Answer 13

Caryotype doit être fait, car s’il y a une mosaïque avec un chromosome Y, le risque de développer une néoplasie sur les gonades est suffisamment élevé pour qu’on doive procéder à une gonadectomie

Answer 14

* Peut parfois être difficile de faire la distinction entre une anomalie hypophysaire et une anomalie hypothalamique. * Il est important d’exclure une tumeur (adénome, craniopharyngiome, autre). * Donc, il est important à cette étape de procéder à une imagerie cérébrale, la modalité la plus précise étant la résonnance magnétiqu

Answer 15

_Lésion identifiée à l’IRM_ **Interprétation :** Compression de la tige hypophysaire ou prolactinome **Dx possibles :** * Tumeur comprimant la tige hypophysaire (↓ GnRH) * Prolactinome (↑ PRL) En présence d’une lésion, il est important de procéder à un bilan hormonal afin de vérifier l’intégrité des autres fonctions hypophysaires (prolactine, TSH, T4 libre, ACTH, cortisol, IGF-1). _IRM normale_ **Dx possibles :** * Hyperprolactinémie (autre que par adénome) * Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle * Syndrome de Sheehan * Maladie chronique * Syndrome de Kallman (aménorrhée primaire seulement)

Answer 16

Pour faire la distinction entre les différentes étiologies lorsque l’IRM est normale, le questionnaire demeure le plus important.

Answer 17

Examen physique : recherche des caractères sexuels secondaires _Si caractères sexuels secondaires normaux:_ **Interprétation =** Présence d’œstrogènes **Dx possibles :** * Obstruction au flot * Absence d’utérus * Toutes causes d’aménorrhée secondaire ⇒ Afin de confirmer ou infirmer la présence de l’utérus, procédez à une imagerie pelvienne (échographie ou IRM) _Si caractères sexuels absents_ * *Interprétation :** Absence d’œstrogènes * *Dx possibles :** * Absence de stimulation ovarienne * Incapacité de l’ovaire à produire des œstrogènes ⇒ Afin de faire la distinction entre les 2 classes d’étiologies ci-haut, procédez au dosage FSH/LH

Answer 18

_Si absence d’utérus_ **Dx possibles :** * Agénésie mullérienne (46 XX) * Insensibilité aux androgènes (46 XY) ⇒ il faut faire caryotype _Si présence d’utérus_ **Dx possibles :** * Obstruction au flot (col non visible) (hymen imperforé, septum vaginal transverse, agénésie cervicale) * Autre cause d’aménorrhée (retour à l’algorithme initial) ⇒ faire examen physique pour visualiser col utérin

Answer 19

_Si FSH/LH ↑ :_ **Dx possibles :** * Syndrome de Turner (45 XO) * Mosaïque (caryotype varié ; éliminer présence de Y) * Dysgénésie gonadique pure (46 XX ou 46 XY) ⇒ faire caryotype _Si FSH/LH ↓ :_ **Dx possibles :** * Syndrome de Kallman (anosmie) * Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle * Tumeur * Maladie chronique * Retard constitutionnel ⇒ questionnaire

Answer 20

1. Insuffisance ovarienne précoce chez patiente \< 30 ans 2. Insuffisance ovarienne précoce chez patiente dont la taille \< 5’3’’ (160 cm) 3. Femme ou adolescente dont la taille \< 5’ (152 cm) 4. Suspicion d’un syndrome de Turner 5. Aménorrhée primaire et absence d’utérus

Answer 21

* Hyperplasie de l'endomètre * Infertilité * Ostéoporose * Tumeur

Answer 22

* Lorsque l’aménorrhée est causée par l’anovulation, les œstrogènes en circulation sont non opposés par la progestérone ⇒ comme en syndrome des ovaires polykystiques et en hyperplasie congénitale des surrénales. * Afin d’éviter l’apparition d’hyperplasie de l’endomètre et potentiellement de néoplasie, il est important d’apporter une protection à l’endomètre ⇒ administration d’un progestatif cyclique

Answer 23

Le traitement de l’infertilité dépendra de la cause. **Patientes qui n’ont pas d’utérus:** peu d’alternatives à l’exception de l’adoption. **Les patientes qui présentent une insuffisance ovarienne précoce ou une dysgénésie gonadique:** * le don d’ovule. * Il faut être conscient qu’il est possible, bien que rare, qu’une ovulation spontanée survienne. **Si par contre la cause est une anovulation chronique comme dans le syndrome des ovaires polykystiques:** * un inducteur de l’ovulation ⇒ faire ovuler la femme et de lui permettre une grossesse et aussi de protéger son endomètre puisque l’ovulation entraînera la sécrétion de progestérone par le corps jaune.

Answer 24

_Physiopatho:_ L’œstrogène a un effet direct sur la fonction ostéoblastique et sur la balance calcique. L’hypo-estrogénisme entraîne une diminution de la densité minérale osseuse (DMO). _Traitement_ * primordial d’administrer un supplément oestrogénique avec une protection endométriale à ces patientes. * s’assurer que la patiente obtient un apport suffisant de calcium et vitamine D dans son alimentation. * Après 50 ans, un supplément en calcium de 1200mg PO die en plus d’un supplément de vitamine D allant de 800-1000 UI PO die ou 10 000 UI PO 1X/semaine sont recommandés.

Answer 25

Les gonades d’une patiente présentant un chromosome Y (même s’il s’agit d’un fragment), présentent un risque important de tumeur bénigne et maligne. * la gonadectomie est primordiale chez ces patientes. * La chirurgie doit être faite dès le diagnostic pour éviter la survenue d’une virilisation et d’une transformation maligne. * La seule exception à cette règle est le syndrome d’insensibilité aux androgènes, puisque le risque de tumeur est pratiquement nul avant l’âge de 20-25 ans ⇒ la gonadectomie peut être faite après la puberté, soit vers 18 ans.

Answer 26

* histoire de douleur cyclique * hématocolpos * hématométrie * hémopéritoine **Dx:** examen clinique et IRM **Traitement:** ouverture et drainage chirurgical par voie basse

Answer 27

* aménorrhée \> 6 mois après arrêt de CO * \> 12 mois après Dépoprovera