Douleur pelvienne & Endométriose Flashcards
Définr les 2 types de dysménorrhée
La dysménorrhée primaire
- une douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations
- centrale dans l’abdomen inférieur
- souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée.
- Il n’y a pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
La dysménorrhée secondaire
- une douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme
- localisée centralement dans l’abdomen inférieur
- est associée à une condition pathologique.
- est souvent associée à d’autres symptômes tels que : dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité.
Dysménorhée primaire: Physiopatho
est associée à des cycles ovulatoires et est due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre.
- Lors d’un cycle ovulatoire, il y a augmentation du taux de prostaglandines par l’endomètre de trois fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale.
- Cette augmentation culmine pendant les deux premiers jours des menstruations.
- Bien que tous les utérus réagissent aux effets des prostaglandines, les femmes souffrant de dysménorrhée primaire en produisent plus d’origine endométriale par rapport aux autres femmes ⇒ la quantité accrue de PG F2 alpha qui cause la douleur plus intense chez elles. Ce sont les PG F2 alpha qui stimulent les contractions du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur.
- En contrepartie, ce sont les prostaglandines E (PG E) qui inhibent les contractions.
Dysménorhée secondaire: Physiopatho
peut être associée à des cycles ovulatoires ou non ovulatoires
Elle est toujours associée à une condition pathologique:
- la plus fréquente = l’endométriose
- l’adénomyose
- une maladie pelvienne inflammatoire
- des anomalies obstructives du tractus génital inférieur
- un léiomyome
- un polype endométrial
Dysménorrhée primaire: Dx
diagnostic d’exclusion
- il faut éliminer toutes les causes de dysménorrhée secondaire
- Souvent procéder à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire ⇒ Si la patiente répond au traitement, nous n’irons pas plus loin dans l’investigation.
Dysménorrhée primaire: Facteurs de risque
- symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche
- la ménarche avant 12 ans
- des menstruations longues et abondantes
- l’usage du tabac
- un IMC inférieur à 20 ou supérieur à 25
- une prédisposition familiale
- la nulliparité et
- un premier enfant à un âge avancé
Dysménorrhée primaire: Nommer les différents traitements
Le choix se fera en fonction de la sévérité des symptômes, du désir ou non de grossesse, des antécédents, des contre-indications, des autres symptômes associés et évidemment de la préférence de la patiente.
- AINS (Inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines)
- CO combinés
- Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena®, Jaydess®, Kyleena®)
- Injection de Medroxy progestérone acétate (Depo-provera®)
- Agonistes de la GnRH : Depot Lupron®
- Androgènes : Cyclomen (Danazol®)
- Médecines alternatives : Vitamine E, B, magnésium, huile de poisson, acupuncture, exercice, chaleur locale. Ils ont tous démontré leur efficacité, mais dans de petites études non randomisées.
Dysménorrhée primaire: Traitement
AINS: Physiologie, Posologie, Types, Effets 2nd, CI
Mécanisme:
- diminuent le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre
- sont très efficaces dans le traitement de la dysménorrhée.
Il existe principalement deux catégories d’AINS:
- Dérivés de l’acide propionique: Ibuprofène (Motrin®, Advil®), Naproxen (Naprosyn®), Ketoprofène ( Orudis®)
- Dérivés des fenamates: acide méfénamique (Ponstan®), meclofenamate, acide flufenamique ⇒ compétitionnent pour les sites liant les prostaglandines et inhibent aussi la synthèse des prostaglandines.
Les effets secondaires:
- sont rares
- vision embrouillée, céphalée, étourdissement, inconfort gastro-intestinal.
CI:
chez les patientes avec antécédents d’ulcère gastrique ou avec intolérance à l’aspirine.
Posologie:
débuter dès le début de la douleur et des menstruations et les cesser lorsque la douleur est disparue, soit en général après 2 à 3 jours.
Dysménorrhée primaire: Traitement
CO combinés
Mécanisme:
- agissent en rendant l’endomètre atrophique
- produit alors moins de prostaglandines.
Ce traitement est très efficace et ajoute l’avantage de la diminution du flot menstruel et d’une contraception efficace.
On peut les utiliser sous la forme de contraceptifs par voie orale, cutanée (timbre contraceptif Evra®) ou intravaginale (anneau vaginal contraceptif Nuvaring®).
Tous ces contraceptifs hormonaux combinés peuvent être utilisés en cyclique ou en continu.
Dysménorrhée primaire: Traitement
Stérilet hormonal
Mécanisme: agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines
C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Dysménorrhée primaire: Traitement
Injection de Medroxy progestérone acétate (Depo-provera®)
Mécanimse: agit en causant une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de prostaglandines.
C’est un traitement très efficace qui confère aussi l’avantage d’une diminution du flot menstruel et d’une contraception très efficace.
Dysménorrhée primaire: Que faire en cas d’échec du traitement?
En cas d’échec du traitement médical, il faut se requestionner sur notre diagnostic initial et rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée:
- investigation par une échographie
- parfois une IRM pelvienne
- investigation urologique, digestive et musculo-squelettique est recommandée en complément
- la laparoscopie diagnostique si cette dernière est indiquée.
Si on ne trouve rien et que la douleur est très incapacitante, on peut parfois se rendre jusqu’à une laparoscopie diagnostique, qui pourra souvent avoir l’avantage de procéder à un traitement de l’endométriose en même temps que de faire le diagnostic. Évidemment, le traitement se fera en conséquence de nos trouvailles.
Douleur pelvienne: Définir
- peut se présenter de façon cyclique ou constante
- Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques et les relations sexuelles orienteront l’investigation et le diagnostic.
- Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic
Douleur pelvienne: DDX
- Maladie inflammatoire pelvienne
- Grossesse ectopique
- Avortement inévitable ou incomplet
- Endométriose
- Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
- Cystite interstitielle
- Côlon irritable
- Syndrome myofascial
- Douleur neurologique
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
= est une infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës).
- 10 à 15% des femmes ont déjà présenté un épisode d’atteinte inflammatoire pelvienne, mais seulement 1/3 ont été diagnostiquées.
- Dans la majorité des cas d’atteinte inflammatoire pelvienne, plus d’un micro-organisme est associé
- Il faut toujours suspecter cette condition chez les femmes avec une douleur abdominale basse
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Investigation
- examen abdominal et gynécologique complet
- des prélèvements PCR de l’endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (+/- Herpès)
- une culture vaginale
- un β-hCG
- une formule sanguine complète
- une vitesse de sédimentation
- une Protéine C-réactive
- une échographie pelvienne.
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Critères dx
au moins un critère minimal et un critère supplémentaire
ou
au moins un critère définitif
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Prévention
Afin de prévenir l’atteinte inflammatoire, l’utilisation du condom de même que le dépistage des ITS et un traitement précoce de celles-ci sont recommandés.
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Complications
Même après un seul épisode, il y a des risques:
- d’infertilité
- de grossesse ectopique (8%)
- de douleur pelvienne chronique (20%).
Évidemment, le taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes d’atteinte inflammatoire pelvienne.
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Traitement
Pour le traitement, différents régimes existent.
Un relais per os après 24h de traitement IV peut être effectué s’il y a une amélioration du tableau clinique
La patiente de s’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à doses multiples ET jusqu’à la résolution des symptômes.
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Traitement des partenaires?
Il est recommandé que le/ les partenaire(s) de la patiente soient informé(s) du diagnostic et soient traités.
La patiente peut faire la divulgation ou on peut l’accompagner dans ce processus et le faire à titre de professionnel de la santé (si la patiente le souhaite).
Il est primordial de traiter les partenaires de la patiente qui répondent aux critères suivants :
1) ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic ;
2) le plus récent partenaire de la personne, s’il n’y avait aucun partenaire sexuel dans les 60 jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
3) ceux qui ont eu un contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution de ses symptômes.
Douleur pelvienne: Atteinte inflammatoire pelvienne (PID pelvic inflammatory disease)
Indications d’hospitalisation
Endométriose: Définition
- maladie bénigne
- peut avoir des conséquences importantes sur la santé et la qualité de vie des femmes qui en souffrent
- consiste en la présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel qu’est la cavité interne de l’utérus.
- maladie hormono-dépendante qui survient durant les années de reproduction de la femme
Endométriose: Localisation des tissus
La localisation de ce tissu endométrial ectopique est le plus souvent:
- dans le péritoine pelvien
- au niveau des ovaires (endroit le plus fréquent)
- du septum recto-vaginal
- des uretères
- de la vessie,
- le péricarde, la plèvre ou des cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales
Endémotriose: Étiologies
La cause définitive demeure inconnue. Cependant, plusieurs théories sont supportées par des évidences cliniques et scientifiques:
1- Les menstruations rétrogrades
2- La dissémination lymphatique et vasculaire
3- La métaplasie coelomique
4- La théorie d’induction
5- La transplantation directe
Endémotriose: Étiologies
Menstruations rétrogrades
la théorie la plus acceptée
- le refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale.
- Ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et même de croître.
- À l’appui de cette théorie, on remarque que les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé) ont une plus haute incidence d’endométriose.
