vruchtbaarheidsstoornissen bij de man Flashcards
SRY
ontwikkeling testosteron en AMH
SRY geeft bij foetus vanaf 7-12wk ontwikkeling van testes–> testosteron (door Leydig-cellen) en AMH (door Sertolicel) geprod
Als AMH wordt geprod door foetale testes komen de vrouwelijke gangen van Muller niet tot ontwikkeling, elke foetus krijgt dus als basis vrouwelijke anatomische aanleg
Oiv testosteron ontwikkelen gangen van Wolff–> epidydimis, vas deferens en vesicula seminales–> testosteron omgezet in DHT (= dihydrotestosteron)–> externe genitalia
Bij appendix epididymis en ductus ejaculatorius zijn bij mannen nog kenmerken van vrouwelijke aanleg door aanwezigheid gangen van Muller
Chromosomale sekse:
Gonadale sekse:
Fenotypische sekse:
Gedragsmatige sekse:
Chromosomale sekse: 46XX, 46XY
Gonadale sekse: obv gonaden
Fenotypische sekse: uiterlijk
Gedragsmatige sekse: voelen en gedragen
Iemand 46XY en androgeen ongevoelig–> vrouw want geen androgeen-R
Iemand 46XX en SRY–> ziet eruit als man
functie:
LH
FSH
testosteron
inhibine B
LH–> leydigcellen in testis ontwikkelen–> testosteron prod (= steroidogenese)
FSH–> sertolicellen in testis ontwikkelen–> inhibine B prod–> nega FB op FSH prod
Testosteron en inhibine B hebben allebei een nega feedback op de hypofyse–> minder LH en FSH prod
testosteron geeft ook nega feedback op hypothalamus
Spermatogenese:
Spermiogenese:
gevolg Heftige koorts?
wat gebeurt met Zaadcellen die niet geloosd worden ?
Spermatogenese: mannelijke spermatogonia ontwikkelen tot volwassen spermatozoa (ook meiotische delingen hierbij), duurt 70 dagen, per dag 100 miljoen spermatozoa per testis
Spermiogenese: ontwikkeling van een spermatide tot spermacel, hierbij krijgt de cel zijn uiteindelijke vorm met kop en flagel, duurt 20 dagen
Heftige koorts–> geen zaad/ slechtere kwali geprod–> 3mnd wachten voor analytisch onderzoek
Zaadcellen die niet geloosd worden blijven in de bijbal–> kunnen opgeruimd worden, soms komen kleine hoev ook met urine mee naar buiten
ZC in testis bewegen nog niet
Semenanalyse:
vergelijken semen met normaalwaarden WHO
Testis: hoe groot en waar bsestaat het uit (2)
bloed-testis-barrière?
Testis: per stuk 12-15cc,
80% tubuli seminiferi met sertolicellen,
20% interstitium met leydigcellen
bloed-testis-barrière–> zaadcellen niet in contact met bloed, zo wel–> immunologische rea
Tubuli seminiferi:
Johnsen-score:
Sertoli-only ?
Spermatogenic maturation arrest ?
Hypospermatogenese ?
waar komen Tubuli samen, functie, welke weg legt semen dan af
Tubuli seminiferi: 2-5% ejaculaatvolume,
Johnsen-score: pathologie classificatie spermatogenese
Johnsen score 10: normale spermatogenese
8-9: hypospermatogenese
3-7: maturation arrest
1-2: sertolicell-only (kan varieren tussen versch delen testis)
Sertoli-only = geen ZC prod–> geen spermatogonia
Spermatogenic maturation arrest: geen uitrijping tot spermatozoa
Hypospermatogenese: ZC wel geprod maar komen niet los–> geen spermiatie
Tubuli komen samen in de epidydimis (= bijbal–> transport, opslag en rijping ZC–> 10% ejaculaat-volume) –> fertiliserend vermogen ZC neemt toe want door vocht kunnen ze gaan bewegen–> motiliteit neemt toe en DNA gestabiliseerd + eiwit wat bindt aan zona pelucida toegevoegd, ejaculaatvolume–> 1e concentratie-verlaging–> naar cauda van epididymis [500-1.000 miljoen cellen/ ml], na bijbal richting urethra–> bij prostaat nog meer vocht toegevoegd
Prostaat:
functie
pH
Prostaat: vormt PSA voor liquefactie van sperma–> ZC kunnen zwemmen
pH van prostaatvloeistof <5 in prostaat 20-30% ejaculaatvolume gevormd
Prostaat weggehaald–> probleem bij prod zaad want:
na prostaat vocht ook vocht uit vesicula seminalis (= achter blaas, 65-75% ejaculaatvolume, pH >8, rijk aan fructose, zoet)–> gelvorming na ejaculatie,
in begin is zaad verklonterd: bescherming tegen de pH van de vagina
Ejaculatie 2 fases:
Emissie: zaad prod in testis–> opslag epididymis–> samentrekking zaadleider–> bij prostaat–> vloeistof prostaat en vesicula seminalis erbij–> 1e deel ejaculaat bevat ZC (want uit bijbal), 2e deel vooral overige vloeistoffen
Expulsie: m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus en bekkenbodemspieren contractie–> sphincter urethrae open–> ejaculaat naar buiten–> ZC zwemmen naar eileider
wat is coitus
3 processen na coitus
kans zwangerschap 1e, 2e jaar en daarna
na coitus versch processen:
Capacitatie: zwemmen ZC richting eicel
chemoattractie: aantrekken ZC door eicel
Acrosoomreactie: versmelten zaadcel met zona pellucida van de eicel
Kans zwangerschap: 85% 1e jaar en 50% 2e jaar, daarna nog maar 15% kans
15% paren nog geen zwangerschap na 1 jaar, 5% blijft ongewenst kinderloos
Analyse man: 7
Pathologie tractus genitalis man: 4
Oorzaken mannelijke infertiliteit: 11
Analyse man: anamnese, LO, semenanalyse, endocrien bloed onderzoek, echo scrotum
Geen zaadcellen in semen–> genetisch onderzoek of testisbiopt
Pathologie tractus genitalis man: azoo- of aspermie, hypogonadisme, kiemceltumor testis
Oorzaken mannelijke infertiliteit: testiculaire insuff, endocriene afw, obstructie TG, sperma Ab, meds, milieu, stress, ziekte, varicocele en erectie- en ejaculatiestoornissen
Normospermie:
hoeveel zaadcellen
wanneer grotere en kleinere kans zwanger
hoe lang zwemmen tot eicel
15miljoen ZC/ml (gem 70miljoen),
<70–> lagere kans zwanger
>70–> hogere kans
ZC kan 3dgn moeten zwemmen tot het bij eicel is
Azoospermie:
wat betekent dit
bij hoevbeel % infertiele mannen
testiculair vs post-testiculair
wat is azf Y deletie
Azoospermie: geen ZC,
10% van de infertiele mannen
Testiculair: non-obstructief (=NOA) geen prod door probleem in de testis
Post-testiculair: obstructief (OA(S)) wel geprod maar niet in ejaculaat door verstopping ergens in traject
AZF Y-deletie: deletie–> verklaring azoospermie
Aspermie
wat betekent dit
bij cftr mutatie?
2 voorbeelden aspermie
wat kan je doen bij anejaculatie voor toch zwanger
Aspermie: wel orgasme maar geen ejaculatie
CFTR genmutatie–> geen vas deferens
Retrograde ejaculatie: blaashals niet dicht–> bouwt geen druk op–> ejaculatie blaas in
Psychogene anorgasme of anejaculatie: ’s nachts soms wel–> opvangen met condoom–> ZC invriezen–> inbrengen via IUI of inseminatie
Anejaculatie door dwarslaesie: met speciale vibrator ejaculatie opwekken maar doet pijn dus dat doe je onder narcose of met TESE
Hypogonadisme: wat is dit
Primair ?
Secundair ?
beh?
Hypogonadisme: verminderde testosteronprod
Primair: testiculair probleem
Secundair: door geen aansturing hypof/ hypoth–> zou wel moeten produceren gewoon als je de hormonen vervangt
anabole testosteron: feedback want al testos in bloed–> geen prod
Cryptorchisme:
wat is dit
waar is dit van afhankelijk
verschil 1 of 2
wanneer komt dit vaker voor
hoe herstelt het (vaak)
Cryptorchisme: niet goed indalen testis, indaling afh van INSL-3 en regressie gubernaculum,
temp testis is verhoogd–> spermatogenese verstoord en op andere niveaus ook problemen
Beide testis niet goed ingedaald (=40%)–> kans oligospermie 80%
1 testis niet goed ingedaald (=60%)–> kans oligospermie 50%
Komt vaker voor bij geboorte maar herstelt zich vaak spontaan
CBAVD: wat is dit, wat heb je (2)
CBAVD: congenitale bilaterale agenesie vas deferens:
VD niet (goed) aangelegd en ook geen VS–> ejaculaat klein volume en pH laag want prostaat geeft zuur vocht en VS zoet vocht
(VS = vesicula seminalis)
Hypogonadotroop hypogonadism:
congenitaal
verworven
therapie
Hypogonadotroop hypogonadism: FSH en LH laag door dysfunctie hypoth of hypof voorkwab
Congenitaal: Kallmann (hypoth niet aangelegd en reukorgaan ook niet), idiopathisch hypopituitarisme en verlate puberteit
Verworven: ziekte/ -ectomie hypof/ hypoth, anabole steroiden of GnRH antagonisten
Om te zorgen dat je wel vruchtbaar wordt kan je FSH en LH geven of TRT (= testosteron replacement therapy)
Hypogonadisme
primair: beh (2)
secundair: beh (4), wanneer weer goed
Primair: testis–> geef TRT (testosteron huidgel of injectie IM)
Secundair: hypoth of hypof–> TRT,
bij kinderwens LH (pregnyl), evt met FSH (puregon) of GnRH pomp
na 1-1,5jr is dan spermatogenese optimaal
Microchirurgische vasovasotomie:
- ?% mannen in NL,
- ?% later spijt,
- ?% herstel-operatie want (2)
Kans zwangerschap ?
Kans spontane zwangerschap ? als >8jr sinds vasectomie
Kans spontane zwangerschap ? als vrouw >35
Microchirurgische vasovasotomie:
10% mannen in NL,
10% later spijt,
2-3% herstel-operatie want nieuwe relatie (96%) of willen meer kinderen in zelfde reelatie
Kans zwangerschap omgekeerd evenredig met obstructieinterval
Kans spontane zwangerschap <50% als >8jr sinds vasectomie
Kans spontane zwangerschap 20% als vrouw >35
20% <1jr na geslaagde vasovasotomie obstructie (?)
Variocele: wat is dit en gevolg
Aangedane testis vs normale testis verschil
gevolg
hoeveel % bij normospermie en subfertielen
welke kant meeste en waarom
hoeveel % beter na beh
operatie nut?
Spontane zwangerschap bij ? % paren na behandeling
Bij oligospermie hoeveel kans
Variocele: spatader in scrotum in plexus pampiniformis–> spermatogenese verstoord
Aangedane testis is vaak weker dan de normale testis
Verstoorde temp regul want plexus pampiniformis zorgt voor de koeling van arterieel bloed dat naar de testis gaat, niet goed–> nega effect op zaadprod door afname spermatogenese, hypogonadisme, meer ROS en meer DNA schade aan spermatozoa
Maar niet altijd gepaard met vruchtbaarheidsproblemen
7-11% mannen met normospermie heeft variocele en 25-40% van subfertiel mannen
Meeste met variocele normospermie en wss geen vruchtbaarheidsproblemen
80% is links omdat daar de inmonding van v. testicularis loodrecht op de v. renalis staat en rechts is het de v. cava waar de druk minder hoog is
Na beh bij 85% vd mannen verbetering zaadkwaliteit, 45% substantieel
Kan je opereren maar als je azoospermie hebt heeft dat geen zin
DNA fragmentatie van spermatozoa vermindert significant na variocelectomie
Spontane zwangerschap bij 25-35% paren na variocelectomie (=behandeling)
Bij oligospermie 45% kans
Testiculaire insufficiëntie: wat zie je vaak een gevolg
Hypergonadotroop hypogonadisme: probleem waar en niveau hormonen
Congenitaal: 4
Verworven: 4
Testiculaire insufficiëntie:
ballen vaak kleiner,
dysfunctie ballen hoofdoorzaak man infertiel
Hypergonadotroop hypogonadisme: FSH en (vaak) LH verhoogd, probleem testis
Congenitaal: klinefelter, anorchie, enzymdefect androgeensynthese en cryptorschism
Verworven: orchitis, torsie, castratie en chemotherapie
testiculaire kiemceltumor: waar ontstaat het uit, kans, wanneer meer, bij wie meer, incidentie
wanneer kan je dit al zien (2) en waaraan
Therapie: 4
Semecryopreservatie want wat slecht: 3, hoeveel % goed effect
Indicaties semencryopreservatie: 8
Je oogst spermatozoa via: 7
Je doet geen inseminatie als:
cisplatinum ?
ontstaan in spermatogoniën in de tubuli seminiferi
In een voorstadium van testistumor zie je vaak witte verkalkingen op de echo
Kans testiculaire kiemceltumor groter bij man met vruchtbaarheidsproblemen
Meest voork maligniteit bij kaukasische mannen 15-40jr, laatste paar jaren inci verdubbeld, vooral noord-europa, niet in afrika
Je kan bij geboorte al zeggen of je KC-tumor gaat krijgen want gonadocyten (voor spermatogenese) kunnen ontsporen, gebeurt al in utero–> na puberteit GCNIC (germ cell neoplasia in situ), zelf niet kwaadaardig maar is een voorstadium van wel maligniteit–> kan je vinden met biopt maar je gaat niet iedereen biopteren om het te voorkomen want daarvoor komt het te weinig voor
Therapie: orchidectomie, RT (alleen seminoom radiosensitief), chemo (bij metas) of retroperitoneale LK-dissectie (= RPLND) als LK-metas blijven met chemo
Semecryopreservatie vantevoren want chemo nega effect op: leydigC, spermatogoniën en sertoliC (dus op ZC-aanmaak), 70% herstel van spermatogenese
Indicaties semencryopreservatie: voor chemo of RT, voor chirurgie testes kleine bekken of cerebrum, voor teratogene meds, bij fertiliteitschirurgie en andere (toekomstige) indicaties
Je oogst spermatozoa via masturbatie, vibroejaculatie, elektroejaculati, blaasspoeling in medium, PESA, MESA of TESE
Je doet geen inseminatie als je ZC via bijv TESE verkrijgt omdat je daarvoor veel te veel ZC nodig hebt (?)
Sinds cisplatinum is kans om te overlijden aan testisCa metas nog kleiner
TESE
