Vias biliares (fígado e pâncreas) Flashcards
Colagionpacreatografia Retrogada Endoscópica (CPRE)
Definição e indicações
* Exame que avalia a via biliar por meio de endoscópio inserido na cavidade oral até a Papila de Váter (duodeno), onde é inserido contraste na via bileopancreática para captação por radiografia.
* Indicado para quando há obstrução da via biliar por cálculo, tumor e estenoses, pois também é terapêutica.
* Exemplos:
1. **Coledocolitíase**
2. **Pancreatite biliar com cálculo impactado**
3. **Colangite**
4. **Estenose da via biliar**
* NÃO é usado para colelitiase
* Complicações incluem colangite, pancreatite, perfuração e hemorragia
Cirurgia-Vias Biliares
Colocação de tubo em T (dreno de Kehr)
Indicações
- Lesão parcial, única, pequena e lateral do ducto biliar
- Geralmente permanece por certo tempo após a colecistectomia para drenar bile que restou
- O tubo impede a estenose
Cisto do colédoco
- Epidemiologia: sexo, idade
- Tríade
- Conduta
- Condição incomum, mais frequente em mulheres e em japoneses
- 2/3 diagnósticados na primeira década de vida
Tríade: dor, icterícia e massa palpável
- Principal complicação: alta taxa de malignização (30%)
- Geralmente necessita de intervenção cirúrgica
Estenose Biliar Pós-Transplante Hepático
Conduta
Stentes Transepáticos
Colelitíase
- Epidemiologia
- Duração da dor
- Diagnóstico
- Tratamento: quando tratar assintomáticos?
Verificar IMAGEM
Adendos
- Dor > 6h: suspeitar de colecistite
- Se imagem hiperecoica não se mover com a mudança de decubito, é um pólipo!
- Pólipo + pedra não implica aumento do risco de câncer
- Não tratar se assintomático (exceto se sintomas da tabela abaixo)
- Vesícula em porcelana
- Obesidade
- Transplante renal
- Cálculos >2cm
OBRIGATÓRIO
COLECISTECTOMIA APÓS PANCREATITE AGUDA
Colecistite
- Epidemiologia
- Duração da dor, tem icterícia? Qual sinal?
- Diagnóstico
- Tratamento
Verificar IMAGEM
Adendos
- Pedra impacta o infudibulo e obstrui ducto cístico
- Parada inspiratória na palpação profunda do rebordo costal direito (Murphy)
- Sem icterícia
- Dor > 6h:suspeitar de colecistite
- Cintilografia: ausência de imagem devido a inflamação confirma o quadro
Coledocolitíase
- Definição
- Tem icterícia?
- Diagnóstico diferencial
- Diagnóstico: ordem de solicitação
- Tratamento: critérios de indicação
Verificar IMAGEM
Adendos
- Pedra impacta o coledoco
- Causa ictericia
- Diferenciar de síndrome de Mirizzi: pedra na vesícula que obstrui o ducto hepático comum (?)
- a CPRE só pode ser feita se houver risco ALTO de pedra no colédoco (ver critérios em imagem 1), caso contrário solicitar Colangioressonânica
ORDEM ANTES DO CPRE (DEVE FECHAR O DIAGNÓSTICO DE CÁLCULO)
- USG
- COLANGIORESSONANCIA (SE USG NÃO CONFIRMOU CALCULO)
- USG ENDOSCOPICO (SE COLAG-RM NÃO CONFIRMOU CALCULO)
- CPRE
Coledocolitiase
Conduta
VER IMAGEM
Adendos
- Alta: precisa ser confirmada pela colangioressonancia para realizar CPRE
- Media: imagem
- Baixa: colecistectomia apenas se houver pedra, geralmente fazemos colangiografia junto
Durante uma colecistectomia para colelitiase, detecta-se coledocolitiase associada. O que fazer?
**Exploração cirurgica do coledoco:(colangiografia intraoperatoria)**
* Em casos de **descoberta intraoperatório**
* Pode ser feito pelo **ducto cístico ou do coledoco** (com coledocotmia longitudinal, retirada do cálculo e colocação de **dreno de Kehr**)
* Ou pode fazer Enficteroplastia cirúrgica transduodenal (para coledoco sem dilatação < 4mm)
**Derivação bileo digestiva:**
* Se **coledoco dilatado > 1,5-2cm**
* **Coledocolitiase multipla > 6**
* **Cálculos primários no coledoco**
Colangite aguda
- Quadro Clínico: tríade
- Diagnóstico: é obrigatório exame de imagem?
- Tratamento: quando fazer ATB?
- E se houver pacreatite ou dilatação da vesícula?
VER IMAGEM
- O diagnóstico deve ser feito por Colangio Ressonancia ou TC (SEMPRE É NECESSÁRIO EXAME DE IMAGEM)
- Fazer Drenagem imediata se instavel
- Se estável, pode esperar 24-48 hrs com ATB e fazer CPRE se não houver melhora dos sintomas
- Se pancreatite adjacente,AGUARDAR MELHORA, fazer ATB por 24-48 hrs, fazer CPRE e depois fazer colecistectomia
- Em caso de dilatação da vesícula (Sinal de Curvoisier-Terrier), a drenagem percutanea imediata é preferível a CPRE
CPRE
Complicações
- Sangramento
- Perfuração duodenal
- Pancreatite
- Colangite (estase biliar)
Critérios de Tokyo
- Gravidade de colecistite aguda
Descreva-os
Sinal de Curvoisier-Terrier
O que é
- Aparecimento de vesícula biliar palpavel e indolor
- Pode ser tumor, coledocolitiase ou colangite
- Indica obstrução abaixo da vesícula, geralmente proxima da papila duodenal
- Ocorre devido ao aumento da pressão na via biliar obstruída, que distende a vesícula
Coledocolitiase + Pancreatite
Conduta
- Suporte e Jejum inicial
- Depois, fazer CPRE
Pancreatite
Diagnóstico
VER IMAGEM
CRITÉRIOS DE ATLANTA
Precisa de pelo menos 2 critérios:
- Dor aguda em faixa que irradia para o dorso
- Lipase e Amilase 3X valor de normalidade (VR:140-160)
- Achado sugestivo em exame de imagem (USG,TC,USG) SEMPRE PEDIR USG PARA DESCARTAR LITÍASE
ADENDOS
- Lipase é a mais sensível, pois demora mais para descer.
- Amilase e Lipase NÃO INDICAM GRAVIDADE/PROGNÓSTICO, podem aumentar de um dia pra outro, mas não importa, são usadas apenas para diagnóstico.
Pancreatite
Achados de imagem e indicações
USG e TC
USG
- Sempre solicitar para detectar colelitíase
- Lembrando que a Colelitiase é a principal causa de Pancreatite, a segunda sendo o álcool
TC
Solicitar se houver dúvida diagnóstica
Ou se houver sinais de gravidade
- Dor abdominal desproporcional
- Febre persistente
- Leucocitose
- Piora clínica após 72h ou após melhora inicial
- Lembrando, TC inicial pode ser inutil, visto que a necrose só surge cerca de 48-72h depois do quadro
Pancreatite
Classificação de Gravidade
Valores
- Ranson ≥3
- Apache ≥ 8
- ATLANTA (PRINCIPAL)-Não é a msm coisa que os criterios diagnósticos de Atlanta
- Balthazar: avaliação TC
Pancreatite
Classificação de Gravidade
Conduta
VER IMAGEM
Adendos:
- Opióide de escolha para a analgesia é Meperedina, por não influenciar no esfincter; contudo, tem meia-vida curta,necessitando de multiplas doses. Tbm pode cursar com desmaio e convulsão (efeitos neumusculares)
- Após o quinto dia de jejum começar dieta enteral X parenteral. Sendo a enteral a melhor, por ser fisiológica, menor translocação bateriana e manter o trofismo intestinal
- Antes de fazer Colecistectomia, deve-se realizar CPRE ou Colangiografia (OBRIGATÓRIO), VER INDICAÇÕES ABAIXO
PANCREATITE
Complicações Pós PA (SEPARAR)
Quais são?
- Pseudocisto é a evolução/organização da coleção fluida aguda, só aborda-lo se houver complicações (imagem 2)
- Nunca fazer ATB profilaxia. Só fazer ATB TERAPIA nos criterios de necrose abaixo
PANCREATITE
Pseucisto
Características e tratamento
- Pseudocisto é a evolução/organização da coleção fluida aguda, só aborda-lo se houver complicações (imagem 2), como sintomas gastrointestinais
- Ocorre após 4 semanas do tratamento da pancreatite
Tratamento (apenas se sintomático)
Drenagem:
- Transgástrica: se cisto em contato com pâncreas
Colecisitite acalculosa
Perfil do paciente (paciente fudido!!) 5 a 10% dos casos de litiase
- Idade avançada
- Doenças graves
- Queimaduras
- Trauma
- Uso prolongado de nutrição parenteral total
- DM
- Imunossupressão
Pelo paciente ser fudido, a doença é mais fulminante e pode evoluir para gangrena e perfuração da vesícula
- Tratar com a msm merda da litiasica, a colecistectomia com VLP
- Mas como os pacientes são fudidos, podem não aguentar, então recomenda-se drenagem percutanea guiada por USG ou TC
Pancreatite aguda
Escore BISAP
- Critérios
