Cirurgias abdominais Flashcards
Anatomia, região inguinal
Herniorrafia, abordagem anterior
- Indicações
- Estruturas envolvidas
Indicações: hernias inguinais (virilha) ou umbilicais ou genital.
Estruturas superficial->profunda
- Corte na região inguinal
- Dissecação do subcutâneo
- Abertura da aponeurose do músculo obliquo externo
- Deteção e correção do defeito
- Fecha-se abertura/fraqueza abdominal com pontos ou tela de suporte
Lesão nervosa corresponde a dor nas áreas atreladas ao nervo
Herniorrafia, abordagem posterior
- Indicações
- Procedimento
- Estruturas envolvidas
Indicações:
- Hérnias inguinais posteriores ou femorais.
- Pacientes sem abordagem cirúrgica prévia do peritônio
- Por meio da laparoscopia, abrimos o peritônio pela parte de trás da parede abdominal (lombar ou gluteos) e enxergamos o defeito posteriormente.
- Após a correção, também colocamos tela e a fixamos com suturas.
Canal inguinal
Conteúdo
Homem:
Funículo espermático/cordão espermático: principal conteúdo do canal inguinal, ele é formado por:
- 3 artérias: testicular, deferente e cremasterica
- 3 camadas fasciais: espermática externa, cremastérica, espermática interna
- 3 nervos: ramo genital do nervo genitofemoral, fibras simpáticas, nervo ilioinguinal
- Nervos ilio hipogástrico e ilionguinal (inervam escroto e raiz da coxa) provenientes de L1
MULHER
- Ligamento redondo do útero
Hérnia inguinal
Detecção no exame físico
- Palpar região inguinal para verificar se nodulação é física ou móvel, se tem sinais flogísticos e se desaparece em decúbito dorsal
- A seguir colocar paciente em pé, palpar anel inguinal externo e pedir para tossir (Valsava)
Triângulo de Hesselbach
Definição
- Trata-se de uma área na parede abdominal sem revestimento muscular, o que propicia a formação de hérnias nela
- É adjacente ao canal inguinal e acima do ligamento inguinal(trato iliopúbico, se interno)
- Constituída pelo ligamento inguinal, reto abdominal e vasos epigástricos inferiores
Canal iguinal
Limites
Triângulo de Hessert
- Área frágil dentro do triângulo de Hasselbech
- Limites incluem o ligamento inguinal, fibras do musculo obliquo e reto abdominal
- Fica acima do ligamento inguinal
Oríficio Miopectíneo de Fruchaud
Conteúdo e limites
Oríficio abaixo do ligamento inguinal-trato iliopúbico se interno (retroinguinal/subinguinal) em que se localiza o canal femoral (imagem 1), cavidade onde há formação de hérnias femorais
- Região constituida pelo ligamento inguinal e os ossos púbico e ilíaco, une a cavidade abdominal ao membro inferior.
- Dividido em compartimento muscular, lateralmente, e compartimento vascular, medialmente. Contêm a bainha femoral (em verde na figura 1)
Canal Femoral:
- Contido na bainha femoral (em verde na figura 1) medialmente, adjacente a veia femoral (central) e a arteria femoral (lateral)
Seu limites são:
- Anterior (teto): trato ileopúbico (impressão da região posterior do ligamento inguinal)
- Posterior (assoalho): ligamento pectíneo (de Cooper)
- Lateral: veia femoral
- Medial: ligamento lacunar
Hérnias inguinais diretas e indiretas
Definição
Direta: conteúdo abdominal atravessa o triângulo de hasselbach e se localiza medialmente aos vasos epigástricos.
- Ocorre devido ao e enfraquecimento da fascia transversalis e aponeurose do transverso do abdome pela idade, obesidade, esforço físico,etc
- Comum em gente velha
- Na valsava, sente-se a hérnia medialmente ao dedo
Indireta:conteúdo abdominal atravessa o anel inguinal interno e se exterioriza pelo externo (superficial).
- É a mais comum e a que mais encarcera
- Ela é encarcerada devido ao limite de protusão no anel. Se localiza lateralmente aos vasos epigástricos.
- Geralmente ocorre no lado direito
- Defeito genético, geralmente aparece na infância devido a persistência do conduto peritoneo vaginal
- Deve ser reduzida manualmente, contanto que não haja sinais de peritonite ou obstrução intestinal
- Na valsava, sente a hérnia na ponta do dedo
Classificação de Nyhus
Descrever
- Na pediatria, a maioria dos casos é NYHUS 1. Quase impossível ser Nyhus 2
- Hernia indireta acomete mais o lado direito
- Nyhus 3b é uma hérnia com alargamento importanto do anel interno e destruição da parede posterior (mista)
Hérnia femoral
Carcterísticas
- Saco herniário passa por trás do ligamento inguinal e insinua-se através do anel femoral
- Nyhus 3C (exceto se reincidivante)
- Mais comum em mulheres (porém a hérnia mais comum DAS mulheres é a indireta)
- Mais comum a direita
- Maior chance de encarcerar (15-20%), sem espaço adjacente livre
- Trat: técnica de McVay (sutura do tendão conjunto DA APONEUROSE DO TRANVERSO com o ligamento de Cooper)
Técnicas de correção das hérnias
Cite-as
Com Tela (Toda técnica que envolve tela é sem tensão) TODAS ELAS TEM “T” NO NOME
- Lichstein (anterior)
- Stoppa-Rives(posterior)
- TAP(posterior):é um abordagem posterior (músculo transversalis) por vídeo, e é a mais usada atualmente, coloca-se uma tela que cobre triângulo de Hesselbech e outras estruturas
- TEPP(posterior e retroperitoneal)
Sem tela (envolvem suturas, com tensão)
- Bassini(anterior)
- Shouldice(anterior)
- Mcvay(anterior) Usada em hérnias femorais
Hérnias Inguinal infantil
Contexto geral
- Ocorre devido a persistência do conduto peritoniovaginal, ou seja, são todas hérnias indiretas (passam por aneis inguinais)
- Mais comuns em meninos do lado direito
- Nas garotas o orgão que mais encarcera são os ovários
- Elevado risco de encarceramento
- Tratar cirurgicamente assim que for possível
- Diagnóstico diferencial com hidrocele (fazer teste transiluminação)
Hérnia umbilical infantil
Contexto geral
.
Hérnia no PS
Conduta geral
- Se dúvida: USG ou TC, geralmente em pacientes obesos
- Conduta é sempre cirúrgica! Mesmo se assintomático em mulheres
Tanto a encarcerada quanto a estrangulada são CIRURGIAS DE URGÊNCiA (Hérnia com sintomas é hernia tratada)
- Abordagem inicial das hérnias inguinais é SEMPRE por inguinotomia exploradora
- Se hérnia reduziu durante a anestesia, fazer abordagem aberta (Laparatomia)
Diástase de reto abdominal
Definição e conduta
- Durante a gestação é possível ocorrer afastamento dos músculos reto abdominais que se mantem no pós-parto
- Consideramos o afastamento uma diástase (prejudicial) quando ele é entre 2,5-3 cm
Conduta:
- Primeira linha: fisioterapia, onde são realizados exercícios hipopressivos ou a técnica de Tuppler. Lmebrando que eles não devem realizar exercícios abdominais comuns pois isso pode piorar o quadro
- Segunda linha (se fisioterapia refratária): realizar plicadura (aproximação) de retos abdominais com abdomeplastia
PS: não há colocação de tela na plicadura
Hérnia de Spiegel
Definição
- Tipo especial de hérnia abdominal
- Ocorre protusão do conteúdo abdominal atráves da aponeurose de Spiegel
- Aponeurose de Spiegel é a região da aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela linha semilunar
Quadro: dor abaixo da linha da cintura e lateral ao reto abdominal
Hérnia com perda de domicílio
Definição e conduta
Definição:
- Conteúdo herniado representa >25% da cavidade abdominal, gerando síndrome compartimental
Conduta:
- Implante de cateter peritoneal para a confecção de pneumoperitônio progressivo e posteriormente, herniorrafia com o uso de tela de polipropileno
Herniorrafia, abordagem anterior
Nervos envolvidos
- Ilio-Hipogástrico: inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica (púbis/base do pênis) Inervação motora da parede anterolateral do abdome.
- Ilioinguinal: logo abaixo do Ilio-hipogástrico, seguindo seu trajeto, inervação sensitiva da região medial superior da coxa e motora para parede anterolateral do abdome
- Genitofemural (ramo genital): predominatemente sensitivo, após ligamento inguinal ele se divide em ramo genital e femoral, o femoral inerva face anteromedial e superior da coxa e o genital inerva escroto lateral masculino e lábios maiores femininos.
Inguinotomia
Nervos mais faceis de lesar
Ilio-Hipogástrico:
- inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica (púbis/base do pênis) Inervação motora da parede anterolateral do abdome.
Ilioinguinal:
- logo abaixo do Ilio-hipogástrico, seguindo seu trajeto, inervação sensitiva da região medial superior da coxa e motora para parede anterolateral do abdome.
Genitofemural (ramo genital):
- Predominatemente sensitivo, após ligamento inguinal ele se divide em ramo genital e femoral, o femoral inerva face anteromedial e superior da coxa e o genital inerva escroto lateral masculino e lábios maiores femininos.
Herniorrafia, abordagem posterior
Nervos envolvidos
- Nervo cutâneo femural lateral: passa posteriormente ao ligamento inguinal, adentrando coxa, e inerva sensitivamente a coxa antero lateral
- Nervo Genito-Femoral (ramo femoral): nervo que após cruzar o ligamento inguinal se divide em ramo femural, que inerva sensitivamente a coxa superior e anteromedial, e ramo genital, que inerva sensitivamente o escroto e grandes lábios.
- Nervo Femoral: maior nervo do plexo lombar e um dos mais importantes do membro inferior. Cruza abaixo do ligamento inguinal e lateral a artéria femoral, fornece inervação motora aos musculos da loja anterior da coxa e fornece alguns ramos cutâneos.
Hérnias
Qual a mais comum e a que mais encarcera/estrangula por sexo e idade?
Seroma X Hematoma
Diferenciar e conduta
Seroma:
- Coleção de fluido claro que se acumula sob a pele ou em alguma cavidade corporea
- Geralmente ocorre pós-cirurgia
- Paciente apresenta um abaulamento na incisão cirúrgica
- Tratar com medidadas compressivas, como cintas
Hematoma
- Coleção de sangue coagulado em lugares fechados (como um músculo) ou sob a pele
- Ocorre após lesões, contusões
- Tratamento básico, com repouso, gelo,etc
- Raramente, podemos usar dreno
Encarceramento X Estrangulamento
Diferença
Suspeitar quando hérnia não se move com Valsava
Encarceramento:
- Saco herniário fica preso na abertura da hérnia, mas ainda possui suprimento sanguineo
- Abaulamento, edema e dor local
- Tratamento cirurgico de emergência
- Pode tentar reduzir em até 6h do inicio do quadro se não hover suspeita de estrangulamento
- Porém, não é indicada, visto que conteudo isquemico reduzido a cavidade abdominal pode causar peritonite
Estrangulamento:
- Nunca reduzir
- Há isquemia herniária, podendo evoluir para necrose
- Hiperemia, cianose, nauseas e febre
- Cirurgia emergencial, fazer inguinotomia/via anterior
Abordagem cirurgica das hernias
Quais são?
Ambas possuem a mesma taxa de recidiva, porém a posterior tem menor tempo de recuperação pós operatória, com menor taxa de dor crônica a longo prazo
Anterior:
Através da inguinotomia:
- Incisão e abertura da região inguinal com dissecção de planos
- Isolamento do saco saco herniário, exploração e redução de seu contepudo
- Correção por Lichstein (tela) ou Shouldice (embricamento musculatura) ou Bassini, McVay
Posterior:
Através de cirurgia videolaparoscopica, que pode rolar por 2 tecnicas
- TAPP (transabdominal pré-peritoneal): acesso da região inguinal atraves do acesso a cavidade peritoneal
- TEP (totalmente extraperitoneal): onde o acesso a região inguinal se dá por meio de dissecção totamente extrapeitoneal
- RIVES STOPPA
Classificação EHS de hérnias
Descrever
Sinais de necrose intestinal
O que fazer e não fazer
- Sinais de necrose: empilhamento de moedas, alteraçoes radiológicas,tempo de encarceramento,sinais flogísticos locais
- Nunca fazer abordagem laparoscopica, visto que exigem tela e esta não pode ser colocada em conteúdo necrosado
- Também nunca fazer VLP em hernias volumosas
- Nesses casos, fazer abordagem aberta
Hérnia inguinal de deslizamento
Conceito e classificação
Hérnias em que um orgão compõe uma das paredes do saco herniário. Presente principlamente em idosos homens, com hernias volumosas a anos
- Esquerda: contem colónsignoide
- Direita: cotem apendice cecal ou ceco
- Bexiga pode herniar tanto a esquerda quanto a direita
Classifcação de Bendavid:
- Tipo 1: parede da víscera retroperitoneal compõe uma parte do saco herniário
- Tipo 2: o mesentério da viscera retroperitoneal compõe uma parte do saco herniário
- Tipo 3: viscera herniada, mas sem contato com saco herniario (mais raro)
Em correção de Hérnias, que tipo de tela usamos?
- Inabsorvivel (Polipropileno)
Quais hernias necessitam de tratamento? E quais não?
Sem necessidade de tratamento imediato:
- Hernias inguinais assintomáticas em homens (mulheres precisam)
Necessita de tratamento imediato:
- Hernias femorais, independente do gênero
- Inguinocrurais em mulheres
TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal)
Abordagem
- Abordagem posterior (posterior a fáscia transversalis)
- Colocação de tela de polipropileno cobrindo Fruchaud
D: triângulo de Hesselbach // F: Oríficio Miopectíneo de Fruchaud
Técnica de Shouldice
Ainda é indicada? Como é realizada?
Não é mais indicada! Lichstein tem maior efetividade!
É usada na abordagem de via anterior (inguinotomia), assim como a Lichstein
- Sutura de 4 camadas (transverso,fascia,obliquo interno e obliquo interno?)
- Correção do defeito da parede por interposição/imbricação da musculatura
- Com sutura continua
- Cria um reforço da parede posterior que evita reincidiva de hernias inguinais e femorais
Técnica de Lichstein
Como é feita?
Tela vai ser colocada entre ligamento inguinal, tendão conjunto dos músculos e sínfise púbica
Técnica de Wantz
Defnição
Usada em hérnias recidivas inguinais
- Coloca-se tela em espaço miopectineo de Frouchard, através de acesso anterior pela região inguinal
Técnica de McVay
Descrição e utilidade
- Anterior
- Sem tela (com tensão)
- Aproximação da aponerose do transverso (TENDÃO CONJUNTO) com o ligamento de Cooper
Ténica de Bassini
Descrição
- Abordagem anterior
- Correção de hérnias inguinais
- Com tensão
- Sutura-se o tendão conjunto (oblíquo interno) no ligamento inguinal msm coisa que Lichstein, porém sem tela
- Alta reincidiva
Técnica de Stoppa
Função e descrição
- Usada para reparo de hérnias inguinais bilaterais e recorrentes, pois minimiza risco de atrofia testicular e neuralgia crônica
- Técnica aberta, com incisão mediana ou de Pfannestiel
- Colocação de tela junto a fascia tranversalis, no espaço pre-peritoneal, bilateralmente, cobrindo todo Frouchard
- Esse espaço pre-peritoneal, junto ao tuberculo pubico, é chamado de espaço de Retzius/Bogros, ou espaço pré-vesical
Correção de hérnias
Técnicas de abordagem anterior e posterior
Anterior
- Lichstein
- Bassini
- McVay
- Shouldice
Posterior (pre-peritoneal)
- Rives-Stoppa
- TAPP
- TEP
- Trabucco
Hérnia Incisional
Correção
- Principal causa de reincidiva é o excesso de tensão no fechamento
- Para diminuir essa tensão, devemos seccionar 1 dos 3 musculos laterais que quando contraem exercem força contra o fechamento da hérnia
Separação anterior:
- Secciona-se o obliquo externo
Separação posterior
- Secciona-se o Musculo transverso
- Mais complexa, porém menos complicações
Nomeie cada estrutura abaixo
A: não sei
B: vaso deferente
C: vasos epigástricos inferiores
D: hpernia inguinal indireta
E: trato iliopubico (impressão posterior do ligamento inguinal)
F: Vasos espermático
Hernia de Ritcher
Definição
- Pinçamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal
- Mais comum nas hernias femorais
- Há encarceramento/estrangulamento, mas sem obstrução intestinal
Hérnia de Littré, Amyand e Garengeot
Definição
Littre:
- Hernia inguinal que apresenta em seu conteudo um diverticulo de Meckel
Amyand:
- Hernia inguinal com Apendice em seu conteudo
Garengeot:
- Hernia femoral com apendice em seu conteudo
Hernia de Pantalona
Definição
Nyhus 3B
- Hernia mista, com componente direto e indireto
Apendicite aguda perfurada
- Principais bactérias envolvidas
- E.Coli
- Bacteroídes fragilis
Cirurgia Bariatrica
- Qual permite o retorno total do transito intestinal (reversão total)
Cirurgia de septação gastrica com bypass em y de roux
Trauma de uretra
(anterior e posterior)
- Lesões que provocam cada um
- Conduta
- Uretra anterior (bulbar, peniana): queda a cavaleiro–>Trauma local+Hematoma perineal+uretroragia+hematúria+retenção urinária
- Uretra posterior(prostática,membranosa): fratura de pelve->Uretroragia+reteção urinária+bexigoma
Para diagnóstico, pedir uma uretrocistografia retrogada
* Tratar com citostomia
Principal complicação das colostomias terminais?
Hernia paraestomal
