Cirurgias abdominais Flashcards
1
Q
Anatomia, região inguinal
Herniorrafia, abordagem anterior
- Indicações
- Estruturas envolvidas
A
Indicações: hernias inguinais (virilha) ou umbilicais ou genital.
Estruturas superficial->profunda
- Corte na região inguinal
- Dissecação do subcutâneo
- Abertura da aponeurose do músculo obliquo externo
- Deteção e correção do defeito
- Fecha-se abertura/fraqueza abdominal com pontos ou tela de suporte
Lesão nervosa corresponde a dor nas áreas atreladas ao nervo
2
Q
Herniorrafia, abordagem posterior
- Indicações
- Procedimento
- Estruturas envolvidas
A
Indicações:
- Hérnias inguinais posteriores ou femorais.
- Pacientes sem abordagem cirúrgica prévia do peritônio
- Por meio da laparoscopia, abrimos o peritônio pela parte de trás da parede abdominal (lombar ou gluteos) e enxergamos o defeito posteriormente.
- Após a correção, também colocamos tela e a fixamos com suturas.
3
Q
Canal inguinal
Conteúdo
A
Homem:
Funículo espermático/cordão espermático: principal conteúdo do canal inguinal, ele é formado por:
- 3 artérias: testicular, deferente e cremasterica
- 3 camadas fasciais: espermática externa, cremastérica, espermática interna
- 3 nervos: ramo genital do nervo genitofemoral, fibras simpáticas, nervo ilioinguinal
- Nervos ilio hipogástrico e ilionguinal (inervam escroto e raiz da coxa) provenientes de L1
MULHER
- Ligamento redondo do útero
4
Q
Hérnia inguinal
Detecção no exame físico
A
- Palpar região inguinal para verificar se nodulação é física ou móvel, se tem sinais flogísticos e se desaparece em decúbito dorsal
- A seguir colocar paciente em pé, palpar anel inguinal externo e pedir para tossir (Valsava)
5
Q
Triângulo de Hesselbach
Definição
A
- Trata-se de uma área na parede abdominal sem revestimento muscular, o que propicia a formação de hérnias nela
- É adjacente ao canal inguinal e acima do ligamento inguinal(trato iliopúbico, se interno)
- Constituída pelo ligamento inguinal, reto abdominal e vasos epigástricos inferiores
6
Q
Canal iguinal
Limites
A
7
Q
Triângulo de Hessert
A
- Área frágil dentro do triângulo de Hasselbech
- Limites incluem o ligamento inguinal, fibras do musculo obliquo e reto abdominal
- Fica acima do ligamento inguinal
8
Q
Oríficio Miopectíneo de Fruchaud
Conteúdo e limites
A
Oríficio abaixo do ligamento inguinal-trato iliopúbico se interno (retroinguinal/subinguinal) em que se localiza o canal femoral (imagem 1), cavidade onde há formação de hérnias femorais
- Região constituida pelo ligamento inguinal e os ossos púbico e ilíaco, une a cavidade abdominal ao membro inferior.
- Dividido em compartimento muscular, lateralmente, e compartimento vascular, medialmente. Contêm a bainha femoral (em verde na figura 1)
Canal Femoral:
- Contido na bainha femoral (em verde na figura 1) medialmente, adjacente a veia femoral (central) e a arteria femoral (lateral)
Seu limites são:
- Anterior (teto): trato ileopúbico (impressão da região posterior do ligamento inguinal)
- Posterior (assoalho): ligamento pectíneo (de Cooper)
- Lateral: veia femoral
- Medial: ligamento lacunar
9
Q
Hérnias inguinais diretas e indiretas
Definição
A
Direta: conteúdo abdominal atravessa o triângulo de hasselbach e se localiza medialmente aos vasos epigástricos.
- Ocorre devido ao e enfraquecimento da fascia transversalis e aponeurose do transverso do abdome pela idade, obesidade, esforço físico,etc
- Comum em gente velha
- Na valsava, sente-se a hérnia medialmente ao dedo
Indireta:conteúdo abdominal atravessa o anel inguinal interno e se exterioriza pelo externo (superficial).
- É a mais comum e a que mais encarcera
- Ela é encarcerada devido ao limite de protusão no anel. Se localiza lateralmente aos vasos epigástricos.
- Geralmente ocorre no lado direito
- Defeito genético, geralmente aparece na infância devido a persistência do conduto peritoneo vaginal
- Deve ser reduzida manualmente, contanto que não haja sinais de peritonite ou obstrução intestinal
- Na valsava, sente a hérnia na ponta do dedo
10
Q
Classificação de Nyhus
Descrever
A
- Na pediatria, a maioria dos casos é NYHUS 1. Quase impossível ser Nyhus 2
- Hernia indireta acomete mais o lado direito
- Nyhus 3b é uma hérnia com alargamento importanto do anel interno e destruição da parede posterior (mista)
11
Q
Hérnia femoral
Carcterísticas
A
- Saco herniário passa por trás do ligamento inguinal e insinua-se através do anel femoral
- Nyhus 3C (exceto se reincidivante)
- Mais comum em mulheres (porém a hérnia mais comum DAS mulheres é a indireta)
- Mais comum a direita
- Maior chance de encarcerar (15-20%), sem espaço adjacente livre
- Trat: técnica de McVay (sutura do tendão conjunto DA APONEUROSE DO TRANVERSO com o ligamento de Cooper)
12
Q
Técnicas de correção das hérnias
Cite-as
A
Com Tela (Toda técnica que envolve tela é sem tensão) TODAS ELAS TEM “T” NO NOME
- Lichstein (anterior)
- Stoppa-Rives(posterior)
- TAP(posterior):é um abordagem posterior (músculo transversalis) por vídeo, e é a mais usada atualmente, coloca-se uma tela que cobre triângulo de Hesselbech e outras estruturas
- TEPP(posterior e retroperitoneal)
Sem tela (envolvem suturas, com tensão)
- Bassini(anterior)
- Shouldice(anterior)
- Mcvay(anterior) Usada em hérnias femorais
13
Q
Hérnias Inguinal infantil
Contexto geral
A
- Ocorre devido a persistência do conduto peritoniovaginal, ou seja, são todas hérnias indiretas (passam por aneis inguinais)
- Mais comuns em meninos do lado direito
- Nas garotas o orgão que mais encarcera são os ovários
- Elevado risco de encarceramento
- Tratar cirurgicamente assim que for possível
- Diagnóstico diferencial com hidrocele (fazer teste transiluminação)
14
Q
Hérnia umbilical infantil
Contexto geral
A
.
15
Q
Hérnia no PS
Conduta geral
A
- Se dúvida: USG ou TC, geralmente em pacientes obesos
- Conduta é sempre cirúrgica! Mesmo se assintomático em mulheres
Tanto a encarcerada quanto a estrangulada são CIRURGIAS DE URGÊNCiA (Hérnia com sintomas é hernia tratada)
- Abordagem inicial das hérnias inguinais é SEMPRE por inguinotomia exploradora
- Se hérnia reduziu durante a anestesia, fazer abordagem aberta (Laparatomia)
16
Q
Diástase de reto abdominal
Definição e conduta
A
- Durante a gestação é possível ocorrer afastamento dos músculos reto abdominais que se mantem no pós-parto
- Consideramos o afastamento uma diástase (prejudicial) quando ele é entre 2,5-3 cm
Conduta:
- Primeira linha: fisioterapia, onde são realizados exercícios hipopressivos ou a técnica de Tuppler. Lmebrando que eles não devem realizar exercícios abdominais comuns pois isso pode piorar o quadro
- Segunda linha (se fisioterapia refratária): realizar plicadura (aproximação) de retos abdominais com abdomeplastia
PS: não há colocação de tela na plicadura
17
Q
Hérnia de Spiegel
Definição
A
- Tipo especial de hérnia abdominal
- Ocorre protusão do conteúdo abdominal atráves da aponeurose de Spiegel
- Aponeurose de Spiegel é a região da aponeurose do músculo transverso limitada medialmente pelo reto abdominal e lateralmente pela linha semilunar
Quadro: dor abaixo da linha da cintura e lateral ao reto abdominal
18
Q
Hérnia com perda de domicílio
Definição e conduta
A
Definição:
- Conteúdo herniado representa >25% da cavidade abdominal, gerando síndrome compartimental
Conduta:
- Implante de cateter peritoneal para a confecção de pneumoperitônio progressivo e posteriormente, herniorrafia com o uso de tela de polipropileno
19
Q
Herniorrafia, abordagem anterior
Nervos envolvidos
A
- Ilio-Hipogástrico: inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica (púbis/base do pênis) Inervação motora da parede anterolateral do abdome.
- Ilioinguinal: logo abaixo do Ilio-hipogástrico, seguindo seu trajeto, inervação sensitiva da região medial superior da coxa e motora para parede anterolateral do abdome
- Genitofemural (ramo genital): predominatemente sensitivo, após ligamento inguinal ele se divide em ramo genital e femoral, o femoral inerva face anteromedial e superior da coxa e o genital inerva escroto lateral masculino e lábios maiores femininos.
20
Q
Inguinotomia
Nervos mais faceis de lesar
A
Ilio-Hipogástrico:
- inervação sensitiva da pele nas regiões inguinal e púbica (púbis/base do pênis) Inervação motora da parede anterolateral do abdome.
Ilioinguinal:
- logo abaixo do Ilio-hipogástrico, seguindo seu trajeto, inervação sensitiva da região medial superior da coxa e motora para parede anterolateral do abdome.
Genitofemural (ramo genital):
- Predominatemente sensitivo, após ligamento inguinal ele se divide em ramo genital e femoral, o femoral inerva face anteromedial e superior da coxa e o genital inerva escroto lateral masculino e lábios maiores femininos.
21
Q
Herniorrafia, abordagem posterior
Nervos envolvidos
A
- Nervo cutâneo femural lateral: passa posteriormente ao ligamento inguinal, adentrando coxa, e inerva sensitivamente a coxa antero lateral
- Nervo Genito-Femoral (ramo femoral): nervo que após cruzar o ligamento inguinal se divide em ramo femural, que inerva sensitivamente a coxa superior e anteromedial, e ramo genital, que inerva sensitivamente o escroto e grandes lábios.
- Nervo Femoral: maior nervo do plexo lombar e um dos mais importantes do membro inferior. Cruza abaixo do ligamento inguinal e lateral a artéria femoral, fornece inervação motora aos musculos da loja anterior da coxa e fornece alguns ramos cutâneos.
22
Q
Hérnias
Qual a mais comum e a que mais encarcera/estrangula por sexo e idade?
A
23
Q
Seroma X Hematoma
Diferenciar e conduta
A
Seroma:
- Coleção de fluido claro que se acumula sob a pele ou em alguma cavidade corporea
- Geralmente ocorre pós-cirurgia
- Paciente apresenta um abaulamento na incisão cirúrgica
- Tratar com medidadas compressivas, como cintas
Hematoma
- Coleção de sangue coagulado em lugares fechados (como um músculo) ou sob a pele
- Ocorre após lesões, contusões
- Tratamento básico, com repouso, gelo,etc
- Raramente, podemos usar dreno
24
Q
Encarceramento X Estrangulamento
Diferença
A
Suspeitar quando hérnia não se move com Valsava
Encarceramento:
- Saco herniário fica preso na abertura da hérnia, mas ainda possui suprimento sanguineo
- Abaulamento, edema e dor local
- Tratamento cirurgico de emergência
- Pode tentar reduzir em até 6h do inicio do quadro se não hover suspeita de estrangulamento
- Porém, não é indicada, visto que conteudo isquemico reduzido a cavidade abdominal pode causar peritonite
Estrangulamento:
- Nunca reduzir
- Há isquemia herniária, podendo evoluir para necrose
- Hiperemia, cianose, nauseas e febre
- Cirurgia emergencial, fazer inguinotomia/via anterior
25
Abordagem cirurgica das hernias
| Quais são?
Ambas possuem a mesma taxa de recidiva, porém a posterior tem menor tempo de recuperação pós operatória, com menor taxa de dor crônica a longo prazo
**Anterior:**
**Através da inguinotomia:**
* Incisão e abertura da região inguinal com dissecção de planos
* Isolamento do saco saco herniário, exploração e redução de seu contepudo
* Correção por **Lichstein (tela)** ou **Shouldice (embricamento musculatura)** ou **Bassini, McVay**
**Posterior:**
Através de cirurgia videolaparoscopica, que pode rolar por 2 tecnicas
* **TAPP (transabdominal pré-peritoneal):** acesso da região inguinal atraves do acesso a cavidade peritoneal
* **TEP (totalmente extraperitoneal):** onde o acesso a região inguinal se dá por meio de dissecção totamente extrapeitoneal
* **RIVES STOPPA**
26
Classificação EHS de hérnias
| Descrever
27
Sinais de necrose intestinal
O que fazer e não fazer
* Sinais de necrose: **empilhamento de moedas, alteraçoes radiológicas,tempo de encarceramento,sinais flogísticos locais**
* **Nunca fazer abordagem laparoscopica**, visto que exigem tela e esta não pode ser colocada em conteúdo necrosado
* Também nunca fazer VLP em **hernias volumosas**
* Nesses casos, fazer **abordagem aberta**
28
Hérnia inguinal de deslizamento
| Conceito e classificação
Hérnias em que um orgão compõe uma das paredes do saco herniário. Presente principlamente em idosos homens, com hernias volumosas a anos
* **Esquerda:** contem colónsignoide
* **Direita**: cotem apendice cecal ou ceco
* Bexiga pode herniar tanto a esquerda quanto a direita
**Classifcação de Bendavid:**
* **Tipo 1**: parede da víscera retroperitoneal compõe uma parte do saco herniário
* **Tipo 2:** o mesentério da viscera retroperitoneal compõe uma parte do saco herniário
* **Tipo 3:** viscera herniada, mas sem contato com saco herniario (mais raro)
29
Em correção de Hérnias, que tipo de tela usamos?
* **Inabsorvivel (Polipropileno)**
30
Quais hernias necessitam de tratamento? E quais não?
**Sem necessidade de tratamento imediato:**
* **Hernias inguinais assintomáticas** em homens (mulheres precisam)
**Necessita de tratamento imediato:**
* **Hernias femorais, independente do gênero**
* **Inguinocrurais** em mulheres
31
TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal)
| Abordagem
* Abordagem posterior **(posterior a fáscia transversalis)**
* Colocação de tela de polipropileno **cobrindo Fruchaud**
| D: triângulo de Hesselbach // F: Oríficio Miopectíneo de Fruchaud
32
Técnica de Shouldice
| Ainda é indicada? Como é realizada?
Não é mais indicada! **Lichstein tem maior efetividade!**
É usada na abordagem de **via anterior (inguinotomia), assim como a Lichstein**
* **Sutura de 4 camadas (transverso,fascia,obliquo interno e obliquo interno?)**
* Correção do defeito da parede por **interposição/imbricação da musculatura**
* Com **sutura continua**
* Cria um **reforço da parede posterior que evita reincidiva de hernias inguinais e femorais**
33
Técnica de Lichstein
| Como é feita?
Tela vai ser colocada entre **ligamento inguinal**, **tendão conjunto dos músculos** e **sínfise púbica**
34
Técnica de Wantz
| Defnição
Usada em **hérnias recidivas inguinais**
* Coloca-se tela em espaço **miopectineo de Frouchard**, através de **acesso anterior pela região inguinal**
35
Técnica de McVay
| Descrição e utilidade
* Anterior
* Sem tela (com tensão)
* Aproximação da **aponerose do transverso (TENDÃO CONJUNTO) com o ligamento de Cooper**
36
Ténica de Bassini
| Descrição
* **Abordagem anterior**
* Correção de **hérnias inguinais**
* Com **tensão**
* Sutura-se o **tendão conjunto (oblíquo interno) no ligamento inguinal** msm coisa que Lichstein, porém **sem tela**
* **Alta reincidiva**
37
Técnica de Stoppa
| Função e descrição
* Usada para **reparo de hérnias inguinais bilaterais e recorrentes**, pois minimiza risco de atrofia testicular e neuralgia crônica
* **Técnica aberta**, com **incisão mediana ou de Pfannestiel**
* Colocação de **tela junto a fascia tranversalis**, no espaço **pre-peritoneal**, bilateralmente, **cobrindo todo Frouchard**
* Esse **espaço pre-peritoneal, junto ao tuberculo pubico**, é chamado de **espaço de Retzius/Bogros**, ou espaço pré-vesical
38
Correção de hérnias
Técnicas de abordagem anterior e posterior
**Anterior**
* Lichstein
* Bassini
* McVay
* Shouldice
**Posterior (pre-peritoneal)**
* Rives-Stoppa
* TAPP
* TEP
* Trabucco
39
Hérnia Incisional
| Correção
* Principal causa de reincidiva é o excesso de tensão no fechamento
* Para diminuir essa tensão, devemos seccionar 1 dos 3 musculos laterais que quando contraem exercem força contra o fechamento da hérnia
**Separação anterior:**
* Secciona-se o **obliquo externo**
**Separação posterior**
* Secciona-se o **Musculo transverso**
* Mais complexa, porém menos complicações
40
Nomeie cada estrutura abaixo
A: não sei
B: vaso deferente
C: vasos epigástricos inferiores
D: hpernia inguinal indireta
E: trato iliopubico (impressão posterior do ligamento inguinal)
F: Vasos espermático
41
Hernia de Ritcher
| Definição
* Pinçamento da borda anti-mesentérica da alça intestinal
* Mais comum nas hernias femorais
* Há encarceramento/estrangulamento, mas sem obstrução intestinal
42
Hérnia de Littré, Amyand e Garengeot
| Definição
**Littre:**
* Hernia inguinal que apresenta em seu conteudo um **diverticulo de Meckel**
**Amyand:**
* Hernia inguinal com **Apendice** em seu conteudo
**Garengeot:**
* Hernia **femoral** com **apendice** em seu conteudo
43
Hernia de Pantalona
| Definição
**Nyhus 3B**
* **Hernia mista**, com **componente direto e indireto**
44
Apendicite aguda perfurada
* Principais bactérias envolvidas
* E.Coli
* Bacteroídes fragilis
45
Cirurgia Bariatrica
* Qual permite o retorno total do transito intestinal (reversão total)
Cirurgia de septação gastrica com bypass em y de roux
46
Trauma de uretra
(anterior e posterior)
* Lesões que provocam cada um
* Conduta
* Uretra anterior (bulbar, peniana): **queda a cavaleiro**-->**Trauma local+Hematoma perineal+uretroragia+hematúria+retenção urinária**
* Uretra posterior(prostática,membranosa): **fratura de pelve**->**Uretroragia+reteção urinária+bexigoma**
Para diagnóstico, pedir uma **uretrocistografia retrogada**
* Tratar com **citostomia**
47
Principal complicação das colostomias terminais?
Hernia paraestomal
