Vertiges (Item 101) Flashcards
Défintion vertige ?
Vertige = illusion de déplacement de l’environnement autour de soi ou de déplacement de soi-même dans l’espace
Quels sont les 3 $ sensoriels participant à la fct° vestibulaire ?
- Vestibule
- Vision
- Proprioception
Ou se situe le vestibule ?
Quels en sont les 2 composants ? ils informent respectivement sur quels mvts de la tête ?
- Dans le labyrinthe postérieur
- Canaux semi-circulaires : renseignent le $ nerveux sur les mvts de rotation de la tête
- Utricule et saccule ($ otolithique) : informe sur mvts linéaires de la tête et apporte l’information de pesanteur
Un vertige peut résulter d’une lésion de quelles structures ?
- *Du récepteur:**
- $ cupule/endolymphe des canaux semi-circulaires: Ménière, ototoxicité, infection
- $ otolithique : vertige positionnel paroxystique bénin
Du VIII : neurinome de l’acoustique, névrite
Noyaux vestibulaires bulbaires et de l’archéocervelet : hématome, ischémie, lésion infl (SEP), tumeur…
Démarche diagnostique ?
1/ distinguer vria vertige
2/ analyse clinique
3/ Caractère d’urgence de la PEC :
- Vertige d’allure vasculaire : TDMc sans inj en urgence ou IRMc de préférence
- Processus expansif intracrânien suspecté : IRM rapide
- Vertige d’allure périphérique : explorations complémentaires non systématiques
Que doit faire rechercher : vertige + acouphène ou surdité unilat’ ?
Que doit faire rechercher : vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neuro ?
Vertige + acouphène ou surdité unilat’ => recherche neurinome de l’acoustique
Vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neurologique => suspicion étiologie centrale
- Rq :
- Moins le vertige est impt, +l’étiologie risque d’être sévère
- Toute présentation atypique pose l’indication d’une imagerie dans les meilleurs délais*
Quels symptômes peuvent être confondu avec un vertige ?
- Lipothymie
- Malaise
- Hypotension orthostatique
- Migraine
- Impressions de tête vide
- Brouillard devant les yeux, flou visuel, mouche volante
- Flottement/chute imminente
- «spasmophilie »
- Vertige des hauteurs = faux vertige d’origine phobique
Rq : sensation instabilité uniquement debout/marche <=> traduction subjective ataxie
Une perte de connaissance peut-elle être d’origine vestibulaire ?
- NON jamais +++
Quels examens cliniques explorent le $ vestibulaire ? (5)
- Déviation des index
- Romberg labyrinthique : station debout, pieds joints => inclinaison latérale, lente de l’axe du corps après qq secondes d’occlusion des yeux, toujours même sens
- Nystagmus
- Marche de type ébrieux : pulsions latérales, ou embardées.
- Marche aveugle (3 pas en avant et 3 pas en arrière les yeux fermés) peut se faire « en étoile »
- sd vestibulaires intenses : station debout/marche impossible
Nystagmus périphérique et central :
Lequle est épuisable ? lequel est aboli par la fixation oculaire ? lequel est multidirectionnel ? lequel n’est jamais vertical pur ?
Rq : Toute pathologie vestibulaire ne s’accompagne pas d’un nystagmus spontané, mais la mise en évidence clinique d’un nystagmus acquis signe une lésion vestibulaire
Quelles manoeuvres provoquent les nystagmus ? vers quelles étiologies orientent-elles ?
Manoeuvre de Dix et Hallpike :
- Sujet assis au milieu d’une banquette : praticien lui fait face l’amène rapidement en décubitus latéral, mettant sa tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut
- Manoeuvre (+) si nystagmus verticorotatoire, vertical supérieur, et rotatoire horaire apparaît pour la mise en décubitus latéral G, ou rotatoire antihoraire pour la mise en décubitus latéral D
- Nystagmus :
* Apparaît ap qq secondes de latence
* Type crescendo-decrescendo
* Disparaît progressivement <20 secondes
* Accompagné d’un violent vertige, svt sans nausée
* S’inverse au retour à la position assise
* Décubitus latéral le fait réapparaître de façon moins impte
→ en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)
Signe de la fistule
- Déclenchement nystagmus par modification p° dans le CAE par un appui sur le tragus ou mieux à l’aide d’un spéculum pneumatique
→ Evocateur d’une fistule labyrinthique
Test d’Halmagyi
- Mvt alterné de la tête dans plan horizontal, de façon oscillatoire/brutale => :
* Normal : mvt oculaire de stabilisation rapide, dont l’origine est vestibulaire
* Remplacé par qq saccades de rattrapage si déficit vestibulaire unilat’, dont la direction est controlat’ au déficit
Distinction entre sd vestibulaire périphérique et central ?
Sd vestibulaire périphérique (vestibule, nerf vestibulaire, noyau vestibulaire) :
- Vertige rotatoire de grande intensité
- Nystagmus horizonto-rotatoire
- Sd harmonieux :
* <=> Déviation axiale (Romberg), déviation des index et secousse lente du nystagmus (horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel) du même côté
* Du côté sain dans les lésions destructrices
* Du côté lésé dans les lésions irritatives
- Signes auditifs freq
- *Sd vestibulaire central :**
- Impression de déséquilibre
- Nystagmus multiple ou pur
- Sd dysharmonieux et s’accompagne d’un nystagmus central
- Signes neurologiques associés
Examen otologique, neurologique et cardiovasc minimum ?
Examen otologique
- Au minimum : audiométrie et otoscopie (OMA, cholestéatome, hémotympan)
Examen neurologique
- Explore l’oculomotricité, nerfs crâniens (PF, V, nerfs mixtes) et voies longues (signes moteurs, cérébelleux, sensitifs)
Examen cardiovasculaire
- Recherche : HTA, HTO, souffle cardiaque/vasculaire cervical, TdR
Que recherche l’audiométrie ?
L’audiométrie tonale permet quelle distinction ?
Permet de découvrir une atteinte cochléaire associée
Audiométrie tonale ≠ie : surdité de transmission/perception rétrocochléaire
Quel examen est nécessair pour le dépistage du neurinome de l’acoustique ?
Il explore quelle partie de la voie auditive ?
- Potentiels évoqués auditifs
- totalité de la voie auditive
Imagerie exceptionnelle sur un vertige :
3 situations pour un TDM du rocher ?
TDM/IRM cérébrale : dans 1 urgence ?
IRM cérébrale : indispensable pour 2 situations ?
TDM du rocher : étudie structures osseuses de l’oreille moyenne : si suspicion de labyrinthite ou contexte d’otospongiose ou trauma du rocher
TDM/IRM++ cérébrale : en urgence si AVC fosse post suspecté
IRM cérébrale : indispensable si suspicion tumeur de l’angle pontocérébelleux (neurinome de l’acoustique) ou AVC
Que permet la vidéonystagmographie ?
- Enregistrement des nystagmus
Dans quelles situations différentes peut-elle les enregitrer ?
- Spontanée
- Positionnels
- Instrumentaux
Quelles sont les 2 stimulations possibles d’un nystagmus instrumental ?
Quelles réponses chez un sujet norma ou pathologique ?
- Après stimulation rotatoire (rotation du sujet dans un fauteuil tournant),
- Après stimulation calorique (inj eau froide à 30 °C) dans CAE d’une oreille, puis dans l’autre après 5 min d’intervalle, puis inj d’eau chaude (44 °C) de la même manière
Sujet normal :
- Irrigation froide => mêmes manifestations que celles observées dans un sd déficitaire du même côté : « le froid paralyse»
- ** Sd vestibulaire harmonieux** : nystagmus vers l’oreille non irriguée, bras tendus et épreuve de Romberg déviée du côté irrigué
- Irrigation chaude => réponse inverse
Pathologies :
- Réponse ↓ ou inexistante aux irrigations froide et chaude <=> hyporéflectivité ou aréflexie de l’oreille irriguée
Autres examens complémentaires ? (4)
VHIT (Video Head Impulse Test) = $ informatisé d’analyse des mvts oculaires utilisant manoeuvre d’Halmagyi => analyse de la réactivité des 6 canaux semi-circulaires
Posturographie :
- Exploration objective statique et dynamique de l’équilibre en étudiant le rôle respectif de chacun des 3 $ sensoriels participant à l’équilibration
Verticale subjective : mesure la verticalité perçue par le patient et apporte des arguments en faveur d’une pathologie otolithique
Potentiels évoqués myogéniques : explorent la fonction otolithique par le biais des potentiels myogéniques du muscle sternocléidomastoïdien
Caractérisitques d’un grand vertige unique ? (mode apparition, durée, évolution, intensité, signes associés, terrain)
- Début brusque/aigu
- Dure pls jours (>12h)
- Disparait progressivement en pls semaines <=> sd vestibulaire destructif
- Vertige rotatoire intense : impossibilité de maintenir la station debout, recrudescence des vertiges aux mvts tête
- Réaction végétative intense : nausée, vomissement
- Réaction anxieuse
- *- Isolé** ou avec **trouble otologique/neurologique
- Pas d’ATCD**
Evolution du grand vertige unique ?
Compensation (par vestibule opposé et cervelet) : mobilisation active de la tête est indispensable pour activer la compensation => antivertigineux le +court possible (2-4jours (si trop pénible : antiémétique)
Etiologies d’un grand vertige unique ? (2 catégories, 7 étio)
Si sd harmonieux :
- Névrite vestibulaire
- # transversale rocher
- Otite chro cholestéatomateuse
- Thrombose artériel auditive interne
- Hémorragie intravertibulaire
- Sd Wallenberg
Si sd dysharmonieux :
- Infarctus cérébelleux isolé
Caractéristiques cliniques du névrite vestibulaire ?
Dans quelle circonstance est-il le diag le + probable ?
Clinique :
- Déficit unilat’ périphérique, svt total et isolé
- Harmonieux, isolé, sans céphalées, ni signe auditif/neuro
- Prolongé sur pls heures et cède la place à une grande instabilité → compensation du déficit vestibulaire
En l’abs de circonstance étiologique spé
Etiologies de la névrite vestibulaire ?
Origine :
- Virale (oreillons, zona auriculaire, autres), probables mais non certaines si pas d’autres signe d’atteinte virale
- Rarement vasculaire
Nevrite vestibulaire :
Caractéristiques vestibulométrie ?
Caractéristique épreuve calorique ?
Que rechercher en l’absence de déficit vestibulaire ?
Traitement ? (4)
- Vestibulométrie : aréflexie unilat’
- Epreuve calorique : tjrs profonde ↓ de la réponse périph du canal horizontal
- Rechercher AVC ++
Traitement :
- Pdt 48h : ttt dépresseurs vestibulaires
* Antihistaminiques (méclozine, AgyraxR; prométhazine, PhénerganR)
* Acétyl-leucine (TanganilR)
* Antiémétiques (métopimazine, VogalèneR)
- Svt associés à ttt sédatifs pour anxiété
- Puis guérison spont en 4-6 semaines
-Rééducation vestibulaire : favorise récupération, remplace dès que possible ttt
# transversale rocher (translabyrinthique) :
Quel contexte ? quel signe associé ?
Quel bilan ? quel ttt si brèche ?
Quel diagnostic évoqué si abs de fracture ? quel sd peut apparaitre au décours ?
- Contexte de TC
- Signes otologiques : surdité totale unilat’
- Bilan TDM + chir
- Commotion labyrinthique
- Sd post-commotionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psychosomatiques et anxieux
Otite chro cholestéatomateuse => labyrinthite infectieuse
Quel ttt en urgence ?
Signes à l’otoscopie ? (2)
- Ttt : exérèse chir en urgence
- Otoscopie :
* Perforation postéro-sup
* Signe fistule
Sd de wallenberg :
Quelle symptomatologie neuro ? (5)
Sd vestibulaire central
Paralysie véloparyngolaryngée ipsilat’ à la lésion
Anesthésie hémiface ipsilat’ et hémicorps controlat’
Sd cérébelleux unilat’
Sd de Claude Bernard-Homer et sd sensitif thermoalgique controlat’
Si grand vertige unique avec sd dysharmonieux :
Quelle étiologie évoquée ?
Quel examen en urgence ?
Quels signes neuro sont recherchés ? (3)
- Infarctus cérébelleux isolé
=> IRM en URGENCE +++ au moindre doute
Signes neuro :
- Instabilité majeure
- Céphalées tjrs présentes
- Nystagmus ≠ : multidirectionnel, persistant à la fixation
(Rq : ATCD vaculaire)
Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq heures ? (2)
Que faut-il pouvoir penser à éliminer ?
- Maladie de Ménière
- Vertiges récurrents
- Neurinome du VIII
Maladie de ménière :
Clinique ? (durée, facteurs déclenchants?, sympt entre les crises, signes otologiques associés? troubles neurovégétatifs)
- Vertiges intenses rotatoires, qq heures (svt <2-3h)
- Pas de facteur déclenchant, itératifs asympt entre les crises - Surdité de perception sur les freq graves, +/- diplacousie
- Acouphènes graves
- Troubles neurovégétatifs
+/- Pleinitude oreille
Physiopathologie maladie de ménière ?
Quelle cause ?
Evolution : surdité? vertiges? bilatéralisation?
- Due à hydrops labyrinthique (↑° endolymphe) => ↑° p° oreille (pleinitude)
- Cause le +svt inconnue
- Surdité : ↑° progressive → sévère unilat’ (sur freq grave au début puis courbe plate)
- Vertiges : finissent par disparaître → « drops attacks » = crise otolithiquede tumarkin (vertiges positionnels chro, troubles de l’équilibre permanents)
- Bilatéralisation : 10%
Ttt médicamenteux de la crise de la maladie de Ménière ? (2)
Ttt médicamenteux de fond ? (5)
Chirurgie : indications ? (2) gestes ? (4)
De la crise vetigineuse
- Antivertigineux
* IV : acétyl-leucine (TanganilR)
* Patch : Scopolamine (ScopodermR
* VO : Méclozine (AgyraxR), Diphényctamine (NautamineR), Sulpiride (DogmatilR), Acyétyl-leucine (TanganilR)
- Anxiolytique (=>dép° du $ vestibulaire)
ttt de fond :
- Bêtahistine (ex : SercR)
- Corticoïdes
- Diurétiques
- Subst hyperosmotiques d’effet transitoire : glycérol VO, mannitol IV
- Restriction hydrique et régime hyposodé
Indications chir :
- Vertiges violents, subintrant
- Echec ttt médical
Geste chir :
- Pressionnelle : ouverture sac endolymphatique (ne détruit pas l’audition mais résultats inconstants)
- Section du VIII vestibulaire (n’altère pas l’audition)
- Labyrinthectomie si surdité impte : détruit définitivement l’auditio
- Labyrinthectomie chimique : gentamycine instillée dans la cavité tympanique, préconisée si surdité impte
->
Vertiges récurrents :
Clinique ?
Evolution ?
ttt ?
- Idem mais SANS sympt cochléaire
- Peut précéder maladie ménière
- ttt =
Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq secondes ? (3)
- Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB)
- Autres vertiges positionnels
- Vertiges paroxystiques centraux
Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB) :
Clinique ? (intensité? durée? facteur déclenchant? moment de survenu? caractéristiques nystagmus? signes associés?)
Clinique :
- Vertiges rotatoires intenses
- Brefs (20-40s)
- Stéréotypés, déclenché par changements de position survenant à la FIN du mvt, parfois ap bref temps latence
- Position déclenchante, décubitus lat(++) (parfois réveil la nuit sur mvt de tête) ou en orthostatisme sur mvt de tête
- Nystagmus apparaît avec un temps de latence : +svt horizonto-rotatoire, paroxystique et épuisable ap qq secondes
- Apparaît parfois par périodes de crises
- ExCl ORL : normal, pas de trouble cochléaire
Rq: les vertiges qui apparaissent pdt le mvt n’ont aucune valeur étiologique particulière si ce n’est qu’ils traduisent une lésion chro des voies vestibulaires
Quelle manoeuvre permet le diagnostique ?
Physiopathologie ?
Traitement ?
- Manœuvre de Dix et Hallpike (+) : provocation vertige + nystagmus positionnel
- Canalolithiase : dépôt d’otoconies dans canal semi-circulaire post le +svt provenant de la macule utriculaire => déflexion cupulaire sous l’accélération de la pesanteur
Traitement :
- Manoeuvre de basculement (manoeuvre de Sémont) mobilise les débris otolithiques et les disperse
Autres vertiges positionnels :
Quelles caractéristiques sémiologiques ?
Suggérent quel type de lésion ?
Caractères itératifs est reponsable de quels signes fonctionnels ?
Quelle attitude si signe otologiques ? Quelle attitude si signes neuro ?
- Aucune : surviennent au cours du mvt et sont brefs
- Lésion vestibulaire chro sans préjuger de sa topographie
- Ces vertiges itératifs => svt limitation réflexe des mvt du cou => aspect guindé du sujet / myalgies cervicales (ce ne sont pas des vertiges d’origine cervicale mais bien de myalgies de tension IIR aux vertiges)
- Association de signes otologiques => explo ORL à la recherche d’une pathologie spé : fistule périlymphatique, cholestéatome de l’oreille moyenne
- Si signes neuro => imagerie de la fosse post urgente
Vertiges paroxystiques centraux :
Sur quoi repose le diag ?
Quelle exploration nécessaire ?
- Non-conformité sémiologique du nystagmus de la manoeuvre de Dix et Hallpike
- Nystagmus positionnel horizontal
- Durant autant que dure la position
- Changeant de sens selon le côté sur lequel patient se couche (nystagmus de position)
=> IRM ++
Vertige paroxystique durant qq minutes : (diag +difficile)
Svt le terrain est ?
Chez l’adulte, = svt ?
Chez l’enfant : sd de … ? comment l’examen neuro ?
Origine vasculaire peut être acceptée si ?
- migraineux
- Adulte : migraine basilaire ou équivalent migraineux
- Sd de Basser : examen neuro normal (si doute => imagerie fosse post)
- Origine vasculaire peut être retenu si : coexistent dans le temps d’autres signes d’ischémie vertébrobasilaire et/ou un «terrain» vasculaire confirmé
Etiologies de vertiges permanents ou trouble de l’équilibre ? (2++)
- Neurinome du VIII
- Atteinte vestibulaire ototoxique
- Cause neurologique d’ataxie
Neurinome du VIII :
Clinique ? (3)
Clinique
- Surdité unilat’(++) progressive de perception
- Acouphènes aigus
- Vertige peu intense (++), +svt instabilité
Toute surdité de perception doit motivé quel examen ?
Toute surdité de perception => potentiels évoqués auditifs (PEA) si l’intensité de la surdité le permet
Toute atteinte PEA rétrocochléaire et aréflexie épreuves calorique doit motivé quel examen ?
- IRM ++ avec inj gado centrée sur conduit auditif interne (neurinome)
Atteinte vestibulaire ototoxique :
Comment est la surdité ?
Bilatérale
+ trouble de l’équilibre permanent
