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Neurologie > Vertiges (Item 101) > Flashcards

Vertiges (Item 101) Flashcards

1
Q

Défintion vertige ?

A

Vertige = illusion de déplacement de l’environnement autour de soi ou de déplacement de soi-même dans l’espace

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2
Q

Quels sont les 3 $ sensoriels participant à la fct° vestibulaire ?

A
  • Vestibule
  • Vision
  • Proprioception
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3
Q

Ou se situe le vestibule ?

Quels en sont les 2 composants ? ils informent respectivement sur quels mvts de la tête ?

A
  • Dans le labyrinthe postérieur
  • Canaux semi-circulaires : renseignent le $ nerveux sur les mvts de rotation de la tête
  • Utricule et saccule ($ otolithique) : informe sur mvts linéaires de la tête et apporte l’information de pesanteur
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4
Q

Un vertige peut résulter d’une lésion de quelles structures ?

A
  • *Du récepteur:**
  • $ cupule/endolymphe des canaux semi-circulaires: Ménière, ototoxicité, infection
  • $ otolithique : vertige positionnel paroxystique bénin

Du VIII : neurinome de l’acoustique, névrite

Noyaux vestibulaires bulbaires et de l’archéocervelet : hématome, ischémie, lésion infl (SEP), tumeur…

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5
Q

Démarche diagnostique ?

A

1/ distinguer vria vertige
2/ analyse clinique
3/ Caractère d’urgence de la PEC :
- Vertige d’allure vasculaire : TDMc sans inj en urgence ou IRMc de préférence
- Processus expansif intracrânien suspecté : IRM rapide
- Vertige d’allure périphérique : explorations complémentaires non systématiques

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6
Q

Que doit faire rechercher : vertige + acouphène ou surdité unilat’ ?

Que doit faire rechercher : vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neuro ?

A

Vertige + acouphène ou surdité unilat’ => recherche neurinome de l’acoustique

Vertige + céphalées inhabituelles ou tout signe neurologique => suspicion étiologie centrale

  • Rq :
  • Moins le vertige est impt, +l’étiologie risque d’être sévère
  • Toute présentation atypique pose l’indication d’une imagerie dans les meilleurs délais*
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7
Q

Quels symptômes peuvent être confondu avec un vertige ?

A
  • Lipothymie
  • Malaise
  • Hypotension orthostatique
  • Migraine
  • Impressions de tête vide
  • Brouillard devant les yeux, flou visuel, mouche volante
  • Flottement/chute imminente
  • «spasmophilie »
  • Vertige des hauteurs = faux vertige d’origine phobique

Rq : sensation instabilité uniquement debout/marche <=> traduction subjective ataxie

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8
Q

Une perte de connaissance peut-elle être d’origine vestibulaire ?

A
  • NON jamais +++
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9
Q

Quels examens cliniques explorent le $ vestibulaire ? (5)

A
  • Déviation des index
  • Romberg labyrinthique : station debout, pieds joints => inclinaison latérale, lente de l’axe du corps après qq secondes d’occlusion des yeux, toujours même sens
  • Nystagmus
  • Marche de type ébrieux : pulsions latérales, ou embardées.
  • Marche aveugle (3 pas en avant et 3 pas en arrière les yeux fermés) peut se faire « en étoile »
  • sd vestibulaires intenses : station debout/marche impossible
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10
Q

Nystagmus périphérique et central :

Lequle est épuisable ? lequel est aboli par la fixation oculaire ? lequel est multidirectionnel ? lequel n’est jamais vertical pur ?

A

Rq : Toute pathologie vestibulaire ne s’accompagne pas d’un nystagmus spontané, mais la mise en évidence clinique d’un nystagmus acquis signe une lésion vestibulaire

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11
Q

Quelles manoeuvres provoquent les nystagmus ? vers quelles étiologies orientent-elles ?

A

Manoeuvre de Dix et Hallpike :
- Sujet assis au milieu d’une banquette : praticien lui fait face l’amène rapidement en décubitus latéral, mettant sa tête en hyperextension et en rotation à 45° vers le haut
- Manoeuvre (+) si nystagmus verticorotatoire, vertical supérieur, et rotatoire horaire apparaît pour la mise en décubitus latéral G, ou rotatoire antihoraire pour la mise en décubitus latéral D
- Nystagmus :
* Apparaît ap qq secondes de latence
* Type crescendo-decrescendo
* Disparaît progressivement <20 secondes
* Accompagné d’un violent vertige, svt sans nausée
* S’inverse au retour à la position assise
* Décubitus latéral le fait réapparaître de façon moins impte

→ en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Signe de la fistule
- Déclenchement nystagmus par modification p° dans le CAE par un appui sur le tragus ou mieux à l’aide d’un spéculum pneumatique
→ Evocateur d’une fistule labyrinthique

Test d’Halmagyi
- Mvt alterné de la tête dans plan horizontal, de façon oscillatoire/brutale => :
* Normal : mvt oculaire de stabilisation rapide, dont l’origine est vestibulaire
* Remplacé par qq saccades de rattrapage si déficit vestibulaire unilat’, dont la direction est controlat’ au déficit

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12
Q

Distinction entre sd vestibulaire périphérique et central ?

A

Sd vestibulaire périphérique (vestibule, nerf vestibulaire, noyau vestibulaire) :
- Vertige rotatoire de grande intensité
- Nystagmus horizonto-rotatoire
- Sd harmonieux :
* <=> Déviation axiale (Romberg), déviation des index et secousse lente du nystagmus (horizontal ou horizonto-rotatoire unidirectionnel) du même côté
* Du côté sain dans les lésions destructrices
* Du côté lésé dans les lésions irritatives
- Signes auditifs freq

  • *Sd vestibulaire central :**
  • Impression de déséquilibre
  • Nystagmus multiple ou pur
  • Sd dysharmonieux et s’accompagne d’un nystagmus central
  • Signes neurologiques associés
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13
Q

Examen otologique, neurologique et cardiovasc minimum ?

A

Examen otologique
- Au minimum : audiométrie et otoscopie (OMA, cholestéatome, hémotympan)

Examen neurologique
- Explore l’oculomotricité, nerfs crâniens (PF, V, nerfs mixtes) et voies longues (signes moteurs, cérébelleux, sensitifs)

Examen cardiovasculaire
- Recherche : HTA, HTO, souffle cardiaque/vasculaire cervical, TdR

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14
Q

Que recherche l’audiométrie ?

L’audiométrie tonale permet quelle distinction ?

A

Permet de découvrir une atteinte cochléaire associée

Audiométrie tonale ≠ie : surdité de transmission/perception rétrocochléaire

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15
Q

Quel examen est nécessair pour le dépistage du neurinome de l’acoustique ?

Il explore quelle partie de la voie auditive ?

A
  • Potentiels évoqués auditifs
  • totalité de la voie auditive
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16
Q

Imagerie exceptionnelle sur un vertige :

3 situations pour un TDM du rocher ?

TDM/IRM cérébrale : dans 1 urgence ?

IRM cérébrale : indispensable pour 2 situations ?

A

TDM du rocher : étudie structures osseuses de l’oreille moyenne : si suspicion de labyrinthite ou contexte d’otospongiose ou trauma du rocher

TDM/IRM++ cérébrale : en urgence si AVC fosse post suspecté

IRM cérébrale : indispensable si suspicion tumeur de l’angle pontocérébelleux (neurinome de l’acoustique) ou AVC

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17
Q

Que permet la vidéonystagmographie ?

A
  • Enregistrement des nystagmus
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18
Q

Dans quelles situations différentes peut-elle les enregitrer ?

A
  • Spontanée
  • Positionnels
  • Instrumentaux
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19
Q

Quelles sont les 2 stimulations possibles d’un nystagmus instrumental ?

Quelles réponses chez un sujet norma ou pathologique ?

A
  • Après stimulation rotatoire (rotation du sujet dans un fauteuil tournant),
  • Après stimulation calorique (inj eau froide à 30 °C) dans CAE d’une oreille, puis dans l’autre après 5 min d’intervalle, puis inj d’eau chaude (44 °C) de la même manière

Sujet normal :

  • Irrigation froide => mêmes manifestations que celles observées dans un sd déficitaire du même côté : « le froid paralyse»
  • ** Sd vestibulaire harmonieux** : nystagmus vers l’oreille non irriguée, bras tendus et épreuve de Romberg déviée du côté irrigué
  • Irrigation chaude => réponse inverse

Pathologies :
- Réponse ↓ ou inexistante aux irrigations froide et chaude <=> hyporéflectivité ou aréflexie de l’oreille irriguée

20
Q

Autres examens complémentaires ? (4)

A

VHIT (Video Head Impulse Test) = $ informatisé d’analyse des mvts oculaires utilisant manoeuvre d’Halmagyi => analyse de la réactivité des 6 canaux semi-circulaires

Posturographie :
- Exploration objective statique et dynamique de l’équilibre en étudiant le rôle respectif de chacun des 3 $ sensoriels participant à l’équilibration

Verticale subjective : mesure la verticalité perçue par le patient et apporte des arguments en faveur d’une pathologie otolithique

Potentiels évoqués myogéniques : explorent la fonction otolithique par le biais des potentiels myogéniques du muscle sternocléidomastoïdien

21
Q

Caractérisitques d’un grand vertige unique ? (mode apparition, durée, évolution, intensité, signes associés, terrain)

A
  • Début brusque/aigu
  • Dure pls jours (>12h)
  • Disparait progressivement en pls semaines <=> sd vestibulaire destructif
  • Vertige rotatoire intense : impossibilité de maintenir la station debout, recrudescence des vertiges aux mvts tête
  • Réaction végétative intense : nausée, vomissement
  • Réaction anxieuse
  • *- Isolé** ou avec **trouble otologique/neurologique
  • Pas d’ATCD**
22
Q

Evolution du grand vertige unique ?

A

Compensation (par vestibule opposé et cervelet) : mobilisation active de la tête est indispensable pour activer la compensation => antivertigineux le +court possible (2-4jours (si trop pénible : antiémétique)

23
Q

Etiologies d’un grand vertige unique ? (2 catégories, 7 étio)

A

Si sd harmonieux :

  • Névrite vestibulaire
  • # transversale rocher
  • Otite chro cholestéatomateuse
  • Thrombose artériel auditive interne
  • Hémorragie intravertibulaire
  • Sd Wallenberg

Si sd dysharmonieux :
- Infarctus cérébelleux isolé

24
Q

Caractéristiques cliniques du névrite vestibulaire ?

Dans quelle circonstance est-il le diag le + probable ?

A

Clinique :

  • Déficit unilat’ périphérique, svt total et isolé
  • Harmonieux, isolé, sans céphalées, ni signe auditif/neuro
  • Prolongé sur pls heures et cède la place à une grande instabilité → compensation du déficit vestibulaire

En l’abs de circonstance étiologique spé

25
Q

Etiologies de la névrite vestibulaire ?

A

Origine :

  • Virale (oreillons, zona auriculaire, autres), probables mais non certaines si pas d’autres signe d’atteinte virale
  • Rarement vasculaire
26
Q

Nevrite vestibulaire :

Caractéristiques vestibulométrie ?

Caractéristique épreuve calorique ?

Que rechercher en l’absence de déficit vestibulaire ?

Traitement ? (4)

A

- Vestibulométrie : aréflexie unilat’
- Epreuve calorique : tjrs profonde ↓ de la réponse périph du canal horizontal

  • Rechercher AVC ++

Traitement :
- Pdt 48h : ttt dépresseurs vestibulaires
* Antihistaminiques (méclozine, AgyraxR; prométhazine, PhénerganR)
* Acétyl-leucine (TanganilR)
* Antiémétiques (métopimazine, VogalèneR)
- Svt associés à ttt sédatifs pour anxiété
- Puis guérison spont en 4-6 semaines
-Rééducation vestibulaire : favorise récupération, remplace dès que possible ttt

27
Q

# transversale rocher (translabyrinthique) :

Quel contexte ? quel signe associé ?

Quel bilan ? quel ttt si brèche ?

Quel diagnostic évoqué si abs de fracture ? quel sd peut apparaitre au décours ?

A
  • Contexte de TC
  • Signes otologiques : surdité totale unilat’
  • Bilan TDM + chir
  • Commotion labyrinthique
  • Sd post-commotionnel, durable, invalidant, auquel participent des facteurs psychosomatiques et anxieux
28
Q

Otite chro cholestéatomateuse => labyrinthite infectieuse

Quel ttt en urgence ?

Signes à l’otoscopie ? (2)

A

- Ttt : exérèse chir en urgence

- Otoscopie :
* Perforation postéro-sup
* Signe fistule

29
Q

Sd de wallenberg :

Quelle symptomatologie neuro ? (5)

A

Sd vestibulaire central

Paralysie véloparyngolaryngée ipsilat’ à la lésion

Anesthésie hémiface ipsilat’ et hémicorps controlat’

Sd cérébelleux unilat’

Sd de Claude Bernard-Homer et sd sensitif thermoalgique controlat’

30
Q

Si grand vertige unique avec sd dysharmonieux :

Quelle étiologie évoquée ?

Quel examen en urgence ?

Quels signes neuro sont recherchés ? (3)

A
  • Infarctus cérébelleux isolé

=> IRM en URGENCE +++ au moindre doute

Signes neuro :
- Instabilité majeure
- Céphalées tjrs présentes
- Nystagmus ≠ : multidirectionnel, persistant à la fixation
(Rq : ATCD vaculaire)

31
Q

Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq heures ? (2)

Que faut-il pouvoir penser à éliminer ?

A
  • Maladie de Ménière
  • Vertiges récurrents
  • Neurinome du VIII
32
Q

Maladie de ménière :

Clinique ? (durée, facteurs déclenchants?, sympt entre les crises, signes otologiques associés? troubles neurovégétatifs)

A
  • Vertiges intenses rotatoires, qq heures (svt <2-3h)
    - Pas de facteur déclenchant, itératifs asympt entre les crises
  • Surdité de perception sur les freq graves, +/- diplacousie
  • Acouphènes graves
  • Troubles neurovégétatifs
    +/- Pleinitude oreille
33
Q

Physiopathologie maladie de ménière ?

Quelle cause ?

Evolution : surdité? vertiges? bilatéralisation?

A
  • Due à hydrops labyrinthique (↑° endolymphe) => ↑° p° oreille (pleinitude)
  • Cause le +svt inconnue

- Surdité : ↑° progressive → sévère unilat’ (sur freq grave au début puis courbe plate)
- Vertiges : finissent par disparaître → « drops attacks » = crise otolithiquede tumarkin (vertiges positionnels chro, troubles de l’équilibre permanents)
- Bilatéralisation : 10%

34
Q

Ttt médicamenteux de la crise de la maladie de Ménière ? (2)

Ttt médicamenteux de fond ? (5)

Chirurgie : indications ? (2) gestes ? (4)

A

De la crise vetigineuse
- Antivertigineux
* IV : acétyl-leucine (TanganilR)
* Patch : Scopolamine (ScopodermR
* VO : Méclozine (AgyraxR), Diphényctamine (NautamineR), Sulpiride (DogmatilR), Acyétyl-leucine (TanganilR)
- Anxiolytique (=>dép° du $ vestibulaire)

ttt de fond :

  • Bêtahistine (ex : SercR)
  • Corticoïdes
  • Diurétiques
  • Subst hyperosmotiques d’effet transitoire : glycérol VO, mannitol IV
  • Restriction hydrique et régime hyposodé

Indications chir :

  • Vertiges violents, subintrant
  • Echec ttt médical

Geste chir :

  • Pressionnelle : ouverture sac endolymphatique (ne détruit pas l’audition mais résultats inconstants)
  • Section du VIII vestibulaire (n’altère pas l’audition)
  • Labyrinthectomie si surdité impte : détruit définitivement l’auditio
  • Labyrinthectomie chimique : gentamycine instillée dans la cavité tympanique, préconisée si surdité impte

->

35
Q

Vertiges récurrents :

Clinique ?

Evolution ?

ttt ?

A
  • Idem mais SANS sympt cochléaire
  • Peut précéder maladie ménière
  • ttt =
36
Q

Etiologies de vertiges paroxystiques durant qq secondes ? (3)

A
  • Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB)
  • Autres vertiges positionnels
  • Vertiges paroxystiques centraux
37
Q

Vertiges positionnel paroxystique bénin (VPPB) :

Clinique ? (intensité? durée? facteur déclenchant? moment de survenu? caractéristiques nystagmus? signes associés?)

A

Clinique :

  • Vertiges rotatoires intenses
  • Brefs (20-40s)
  • Stéréotypés, déclenché par changements de position survenant à la FIN du mvt, parfois ap bref temps latence
  • Position déclenchante, décubitus lat(++) (parfois réveil la nuit sur mvt de tête) ou en orthostatisme sur mvt de tête
  • Nystagmus apparaît avec un temps de latence : +svt horizonto-rotatoire, paroxystique et épuisable ap qq secondes
  • Apparaît parfois par périodes de crises
  • ExCl ORL : normal, pas de trouble cochléaire

Rq: les vertiges qui apparaissent pdt le mvt n’ont aucune valeur étiologique particulière si ce n’est qu’ils traduisent une lésion chro des voies vestibulaires

38
Q

Quelle manoeuvre permet le diagnostique ?

Physiopathologie ?

Traitement ?

A
  • Manœuvre de Dix et Hallpike (+) : provocation vertige + nystagmus positionnel
  • Canalolithiase : dépôt d’otoconies dans canal semi-circulaire post le +svt provenant de la macule utriculaire => déflexion cupulaire sous l’accélération de la pesanteur

Traitement :
- Manoeuvre de basculement (manoeuvre de Sémont) mobilise les débris otolithiques et les disperse

39
Q

Autres vertiges positionnels :

Quelles caractéristiques sémiologiques ?

Suggérent quel type de lésion ?

Caractères itératifs est reponsable de quels signes fonctionnels ?

Quelle attitude si signe otologiques ? Quelle attitude si signes neuro ?

A
  • Aucune : surviennent au cours du mvt et sont brefs
  • Lésion vestibulaire chro sans préjuger de sa topographie
  • Ces vertiges itératifs => svt limitation réflexe des mvt du cou => aspect guindé du sujet / myalgies cervicales (ce ne sont pas des vertiges d’origine cervicale mais bien de myalgies de tension IIR aux vertiges)
  • Association de signes otologiques => explo ORL à la recherche d’une pathologie spé : fistule périlymphatique, cholestéatome de l’oreille moyenne
  • Si signes neuro => imagerie de la fosse post urgente
40
Q

Vertiges paroxystiques centraux :

Sur quoi repose le diag ?

Quelle exploration nécessaire ?

A
  • Non-conformité sémiologique du nystagmus de la manoeuvre de Dix et Hallpike
  • Nystagmus positionnel horizontal
  • Durant autant que dure la position
  • Changeant de sens selon le côté sur lequel patient se couche (nystagmus de position)

=> IRM ++

41
Q

Vertige paroxystique durant qq minutes : (diag +difficile)

Svt le terrain est ?

Chez l’adulte, = svt ?

Chez l’enfant : sd de … ? comment l’examen neuro ?

Origine vasculaire peut être acceptée si ?

A
  • migraineux
  • Adulte : migraine basilaire ou équivalent migraineux
  • Sd de Basser : examen neuro normal (si doute => imagerie fosse post)
  • Origine vasculaire peut être retenu si : coexistent dans le temps d’autres signes d’ischémie vertébrobasilaire et/ou un «terrain» vasculaire confirmé
42
Q

Etiologies de vertiges permanents ou trouble de l’équilibre ? (2++)

A
  • Neurinome du VIII
  • Atteinte vestibulaire ototoxique
  • Cause neurologique d’ataxie
43
Q

Neurinome du VIII :

Clinique ? (3)

A

Clinique

  • Surdité unilat’(++) progressive de perception
  • Acouphènes aigus
  • Vertige peu intense (++), +svt instabilité
44
Q

Toute surdité de perception doit motivé quel examen ?

A

Toute surdité de perception => potentiels évoqués auditifs (PEA) si l’intensité de la surdité le permet

45
Q

Toute atteinte PEA rétrocochléaire et aréflexie épreuves calorique doit motivé quel examen ?

A
  • IRM ++ avec inj gado centrée sur conduit auditif interne (neurinome)
46
Q

Atteinte vestibulaire ototoxique :

Comment est la surdité ?

A

Bilatérale

+ trouble de l’équilibre permanent

Neurologie (18 decks)

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