Radiculalgies et sd canalaires (Item 93)

Question 1

Syndromes canalaires

Définition ?

Answer 1

Sd canalaires : liés à des compressions des nf périphériques dans des zones anatomiques qui sont un lieu de passage étroit pour le nerf

Question 2

Comment distingue-t-on une radiculalgie (atteinte de la racine) d’un sd canalaire (atteinte du tronc) ?

Answer 2

• Territoires sensitifs/moteurs des troncs nerveux : ne dépassent pas la main ou le pied
• Territoires sensitifs/moteurs des racines nerveuses : dépassent la main ou le pied

Question 3

Quel nerf est responsable d’un réflexe : palmaire ? ulno-pronateur ? stylo-radial ? achilléen ?

Quels muscles innervent : le nerf médian ? ulnaire ? radial ? nerf fibulaire commun ? tibial ?

Answer 3

Réflexes :

• Palmaire : nerfs médian
• ulno-plantaire : ulnaire
• stylo-radial : radial
• archilléen : nerf tibial

Innervation muscles :

• Opposant/court abducteur du pouce : médian (C6-C8)
• Interosseux : ulnaire (C8-D1)
• Extenseurs de doigts : radial (C7)
• Releveux du pieds /extenseur du 1er orteil : nerf fibulaire commun (L4-L5)
• Interosseux/ fléchisseurs des orteils l nerf tibial (S1)

Question 4

Quel est le trouble initial ?

Quelle conséquence si comp° sévère et prolongée ?

Quels troubles peut-on visualiser en ENMG ?

Quels éléments donnent une sensibilité à la comp° nerveuse ? (2)

Answer 4

Trouble initial = blocage de la propagation de l’influx (bloc de conduction) II^R à la compression

Si compression sévère/prolongée : lésions se compliquent d’une dégénérescence axonale

ENMG :

• Atteinte démyélinisante => ralentissement/blocage de conduction nerveuse
• Dégénérescence axonale => ↓_° réponse motrice/sensitive en aval du site lésionnel avec signes de dénervation des fibres musculaires

Sensibilité à la comp° est favorisée par :

• Diabète
• Sensibilité familiale des nerfs à la p° (neuropathie génétique de susceptibilité à la pression par une délétion du gène PMP22)

Question 5

Quels sont les signes fonctionnels d’un sd canalaire ? (2)

Un sd canalaire peut-il donner une atteinte purement motrice ?

Quel signe clinique si atteinte axonale évoluée ?

Quel signe si atteinte tronculaire chronique ?

Quel signe si atteinte tronculaire aiguë ?

Quelle étiologie évoquer si atteinte sensitivo-motrice douloureuse ?

Answer 5

Signes fonctionnels :

• Atteinte sensitivo-motrice ou
• Purement/à prédominance sensitive
• Non : remise en cause du diag

Atteinte tronculaire compressive/canalaire chronique : sensitivomotrice

Atteinte tronculaire compressive aiguë : prédominance motrice indolore (neuropathie par susceptibilité à la p°)

Atteinte tronculaire aiguë sensitivomotrice douloureuse => évoquer vascularite => évaluation + ttt en urgence

Question 6

Quel examen est indispensable au diag et pronostique ?

Answer 6

Electroneuromyographie

Question 7

Electroneuromyographie :

Que permet l’electromyogrammen ? (examen de détection) (4)

Que permet l’étude des vitesses de conduction ? (3)

Que permet une exploration élargie ? (2)

Answer 7

Electromyogramme :

• Décèle signes neurogènes dans les muscles atteints
• Précise topographie tronculaire de l’atteinte motrice :
• Détecte signes d’activités spont de dénervation en faveur : dégénérescence axonale
• Suit récupération : ↑^° amplitude du potentiel moteur

Etude des vitesses de conduction

• Ralentissement localisé ou bloc de propagation
• ↓_° d’amplitude du PA distal <=> atteinte axonale et perte en fibres
• ↓_° d’amplitude du PA sensitif

Explo élargie permet parfois :

• *- Déceler** des atteintes infracliniques sur d’autres sites canalaires
• Mettre en évidence une neuropathie diffuse : DT, neuropathie par susceptibilité à la p°

Rq: imagerie +svt inutile

Question 8

Quels sont les grands sd canalaires ? (6)

Answer 8

• Nerf médian au canal carpien (le +freq)
• Nerf ulnaire au coude
• Sd de la loge de Guyon (comp° nerf cubital ou ulnaire au poignet)
• Nerf radial dans la gouttière humérale
• Nerf cutané latéral de la cuisse ou éralgie paresthésique
• Nerf fibulaire

Question 9

Nerf médian au canal carpien (+freq) :

Le nerf médian est responsable de quel sensibilité et quelle motricité ?

Sex-ratio ?

Est-ce une maladie pro ?

Answer 9

Rôles du nerf médian :

• Sensibilité : face palmaire des 3 premiers doigts + moitié radiale de l’annulaire, face dorsale des 2ème-3ème phalanges de l’index, majeur et moitié radiale de l’annulaire
• Motricité : des muscles de l’éminence thénar (court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce) et des 2 lombricaux externes
• 3/4 femme (post-ménopause, fin de grossesse)
• Reconnu en tant que maladie professionnelle

Question 10

Nerf médian au canal carpien (+freq) :

Dans sa forme sensitivie :

• quelle mode d’installation ?
• quels signes fonctionnels ? (2) : recrudescence? irradiation? disparition? côté prédominant?
• quels signes cliniques les met en évidence ? (2)

Dans sa forme motrice :

• a quel stade de la maladie ?
• quels signe fonctionnels ? (4)

Answer 10

Symptômes et signes sensitifs
- Forme sensitive (+freq) : installation progressive
- Paresthésies :
* Systématisés au nerf médian (++ 3 1er doigts), svt douloureuses
* Recrudescences : nocturnes/au réveil/activité manuelles
* Irradiant : à l’avant-bras
* Disparaissent : en secouant la main ou en trempant dans l’eau chaude
* Affectant ++côté dominant, svt bilatérales chez travailleurs manuels
- Hypoesthésies à tous les modes de la face palmaire des 3 premiers doigts
- Signe de Tinel freq : dysesthésies dans les doigts lors de la percussion du canal carpien
- Signe de Phalen : reproduit engourdissement/paresthésies avec flexion forcée poignet

Symptômes et signes moteurs

• Forme neurologique déficitaire = forme évoluée
• Paresthésies deviennent permanentes
• Faiblesse main : lâchage d’objets, difficulté pour mettre boutons/tourner clé
• Déficit m. partie externe de l’éminence thénar (court abducteur du pouce, opposant)
• Tardivement : amyotrophie thénarienne

Question 11

Quels examen paracliniques ? (2)

Answer 11

• Radiographie du poignet F + P + incidence défilé carpien : cherche anomalie osseuse
• EMG parfois normal : formes débutantes peut confirmer l’atteinte nerf médian au poignet (↓_°vitesse conduction sensitive et allongement latences distales) et respect des autres troncs nerveux

Question 12

Quelles peuvent être les étiologies d’un canal carpien ? (2++, 4tirroires)

Answer 12

• svt mécanique : hyperactivité, travail manuel
• Idiopathique : >50%

Penser aux causes +rares :

• Endocrinienne : grossesse, hypothyroïdie, diabète
• Traumatique : cal vicieux, séquelles # radius, activités pro (tableau n° 57 maladies pro) ou sportives répétitives
• Rhumatismale : ténosynovite infl (PR), infectieuse (tuberculose), arthrose, kyste synovial
• Dépôts intracanalaires de microcristaux : goutte, chondrocalcinose, apatite, amylose (y penser si découverte/association à polyneuropathie axonale avec dysautonomie)

Question 13

Quels diag différentiels faut-il éliminer ?

Answer 13

Eliminer :

• Sd du canal de Guyon (nerf cubital)
• Atteinte du médian au coude
• Radiculalgie C6
• Atteinte plexulaire (défilé thoracobrachial)

Question 14

Quels sont les 4 axes du ttt d’un canal carpien ?

Answer 14

• Ttt étiologique chaque fois que possible
• Ttt médicali
• Ttt chirurgical
• Ttt prophylactique

Question 15

Ttt médical du canal carpien :

Quand est-il inidiqué ?

Quelles modalités ? (2)

Answer 15

• indiqué dans les formes sensitives pures

Modalités :

• Port nocturne attelle de repos immobilisant poignet/doigts en position neutre
• Inj corticoïdes dans canal carpien : entre tendons du grand et du petit palmaire, en regard du 2^nd pli palmaire, aiguille inclinée à 30° en bas

Question 16

Ttt chir du canal carpien :

Quelles indications ? (2)

Quel geste ?

Quelle analyse ?

Quel ttt prophylactique ?

Answer 16

indications chir :

• si échec ttt médical ou
• d’emblée si formes déficitaires/amyotrophie et formes compressives
• = neurolyse nerf médian après section du ligt annulaire antérieur du carpe
• Tout prélèvement doit être analysé en anatomopathologie

Ttt prophylactique : attelle de fct°, aménagement de poste indiqué si activité pro favorisante (mvt répétés du poignet, utilisation d’appareils vibrants)

Question 17

Nerf ulnaire au coude :

Symptômes sensitifs ? (2)

Symptômes moteurs ?

Quelles étiologies ? (2)

Quel ttt ?

Answer 17

Symptômes et signes sensitifs

• *- Paresthésies 4^ème** et **5^ème doigts
• Hypoesthésie** du territoire du nerf à la main

Symptômes et signes moteurs

• *- Déficit** moteur des muscles intrinsèques de la main (interosseux)
• Respect m. fléchisseur ulnaire du carpe
• *- Amyotrophie** des espaces interosseux (++1^er espace) et de l’éminence hypothénar

Causes

• Comp° dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne (appui prolongé)
• Ou comp° par un cal osseux ancien consécutif à # du coude

Traitement
- Ttt chir : transposition nerf ulnaire de la gouttière épitrochléo-olécrânienne à la partie antéro-interne de l’avant-bras

Question 18

Sd de la loge de Guyon (comp° nerf cubital ou ulnaire au poignet) :

Définition ? fréquence ?

Etiologie ppale ?

Clinique ? (4)

Traitement ? (2)

Answer 18

• = comp° nerf cubital (ou ulnaire) au poignet (à ≠^er d’une comp° dans la gouttière rétro-olécrânienne au coude)
• Bcp +rare que le sd du canal carpien
• etilogie :+svt idiopathique

Clinique :

• paresthésies/dlr du 5^ème doigt
• *- r**eproduites à la percussion du **pisiforme
• signesdéficitairesàl’éminence hypothénar**

Traitement :

• infiltrations de corticoïdes
• et sur libération chir si échec ou déficits

Question 19

Nerf radial dans la gouttière humérale :

Quels sont les symptômes sensitifs ?

Quels sont les symptômes moteurs ?

Quelles sont les causes ?

Traitement ?

Answer 19

Symptômes et signes sensitifs

• Peu ou pas présents
• +svt sensibilité (1^er espace interosseux dorsal) respectée

Symptômes et signes moteurs

• Déficit moteur de l’ensemble du territoire sous-jacent : muscle brachioradial et extenseursdes doigts et du poignet
• Respect du muscle triceps et du réflexe tricipital

Causes

• # de l’humérus
• Comp° externe prolongée du nerf, ex : paralysie posturale par bras comprimé sous une tête ou le corps en décubitus latéral

Traitement

• Svt conservateur lors de la compression externe prolongée
• Chirurgie peut être nécessaire si # humérale

Question 20

Nerf cutané latéral de la cuisse, ou méralgie paresthésique :

Quels symptômes sensitifs ?

Quelles causes ?

Quel traitement ?

Answer 20

Symptômes et signes sensitifs
- Atteinte purement sensitive : dysesthésies, paresthésies «en raquette » de la partie antéroexterne de cuisse

Causes

• Comp° du nerf sous le ligament inguinal au-dessous de l’épine iliaque antérosupérieure
• Favorisée par : ceinture serrée, obésité ou grossesse

Traitement

• Svt conservateur : infiltration cortisonique au point douloureux de comp°
• Suppression facteur favorisant : ceinture serrée, +rarement chir

Question 21

Nerf fibulaire :

Quels symptômes sensitifs ?

Quels stymptômes moteurs ? (1++)

Causes ?

Traitement ? (2)

Answer 21

Symptômes et signes sensitifs
- Déficit sensitif discret intéressant une zone cutanée du dos du pied (cou-de-pied)

Symptômes et signes moteurs
- Déficit des m. de la loge antéro-externe de jambe (fibulaire, tibial antérieur, long extenseur des orteils, long extenseur de l’hallux, court extenseur des orteils) => steppage

Causes
- Compression externe : il s’agit d’une paralysie posturale
* Appui prolongé sur la région de la tête de la fibulaire
* Position assise jambes croisées
* Position allongée et amaigrissement (séjour en réanimation)
* Travail en position agenouillée

Traitement

• Si atteinte posturale aiguë : abstention
• Si formes progressives ou cause locale de comp° retrouvée : chirurgie (kyste synovial articulaire de la fosse poplitée)

Question 22

Quels autres sd canalaires au niv du MS ? (3)

Quels autres sd canalaires au niv du MI ? (4)

Answer 22

Au membre supérieur

• Compression branche post nerf radial sous l’arcade du court supinateur => « épicondylalgie latérale »
• Radiculalgie C8-D1 dans un sd de la traversée thoracobrachiale
• Sd du nerf supra-scapulaire : scapulalgie et amyotrophie de la loge sus-épineuse

Au membre inférieur (plus rares)

• Méralgie paresthésique : comp° du nerf cutané latéral (fémorocutané) responsable d’une hypoesthésie en raquette à la face externe de la cuisse
• Sd du canal tarsien : compression du nerf tibial post
• Sd de Morton : nerf digital dans le tunnel intermétatarsien

Sd d’Alcock : compression du nerf pudendal

Question 23

Radiculopathies

Quels sont les symptômes cliniques d’une radiculopathie ? (4)

Answer 23

• *1/ Dlr rachidiennes lombaires :**
• *- Aiguës** (lumbago => contracture réflexe) volontiers à l’issue d’un effort de soulèvement ou
• *- Chroniques** : évolution insidieuse, sans évènement déclenchant (+inquiétante)
• *- mécanique** ou infl

2/ Dlr radiculaire (radiculalgie) :

• *3/ Déficit moteur :**
• Mineur ou modéré svt observé
• Si sciatique paralysante : complet et aigu
• *4/ Dlr pluriradiculaire des MI**
• Apparaissant à la marche
• Calmée par l’arrêt et repos
• *- Contexte** de lombalgies chroniques

Question 24

Dlr radiculaire:

Quel trajet si radiculalgie S1 ?

Quel trajet si radiculalgie L5 ?

Quel trajet si radiculalgie L4 ?

Quel trajet si radiculalgie L3 ?

Quelles caractéristiques de la dlr : type? aumgenté par? calmée par? impulsive si?

Answer 24

Radiculalgie S1 : face post fesse, cuisse, creux poplité, mollet → talon, plante, 5^ème orteil

Radiculalgie L5 : partie postéro-externe cuisse, face externe genou/jambe, malléole externe ou gouttière pré-malléolaire → dos pied et 1^er ou 2-3 orteils; +/- trajet inguinal associé

Radiculalgie L4 : face antéro-externe de cuisse, face antérieur genou + antéro-int de jambe, malléole interne, rarement gros orteil

Radiculalgie L3 : partie postéro-int puis antéro-interne de cuisse, sans dépasser genou

Caractéristiques de la dlr :

• Mécanique,
• ↑^ée par efforts, station debout
• calmée par décubitus
• Peut être impulsive à la toux ou aux efforts de défécation

Question 25

Quels signes fonctionnels orientent vers une lombosciatique commune ou symptomatique ?

Answer 25

Lombosciatique commune : monoradiculaire (L5/S1), mécanique, lombalgies associées, effort déclenchant, intensité rapidement max , régressant progressivement, ATCD lombaires

Lombosciatique symptomatique : pluriradiculaire, rythme infl, s’aggravant, sans lombalgies ou effort déclenchant, sujet âgé

Question 26

ExCl d’une radiculopathie :

Quels sont les signes rachidiens : spontanés ? au mvt ?

Quels sont les signes radiculaires :

• quel signe délcenche la dlr si atteinte L4, L5, S1 ?
• quel signe déclenche la dlr si atteinte L3, L4 ?
• quel signe moteur si atteinte L5 ?
• quel signe moteur si atteinte S1 ?
• quelle anomalie des rélflexe si atteinte S1 ?
• quelle anomalie des rélflexe si atteinte L3 ou L4 ?
• quelle anomalie des rélflexe si atteinte L5 ?
• quel autre déficit possible ?

Answer 26

Signes rachidiens
- Soit spontanés : effacement lordose lombaire, inflexion latérale du côté opposé à dlr
- Soit limitation des mvts :
* Flexion antérieure du tronc : mesure distance doigts-sol ou indice de Schôber
* Inflexions latérales irréductible (attitude antalgique)

Signes radiculaires

• Signe de Lasègue : décubitus dorsal + élévation MI => douleur radiculaire L4, L5 ou S1 à partir d’un certain angle par rapport au plan du lit
• Signe de Léri : décubitus ventral + hyperextension cuisse sur le bassin, MI en extension, => dlr L3 ou L4
• Marche sur les talons : releveurs du pied et péroniers latéraux <=> L5
• Marche sur les pointes : triceps sural <=> S1
• Abolition réflexe achilléen <=> atteinte radiculaire S1
• Abolition réflexe rotulien <=> atteintes L3 ou L4
• A noter: pas de perte de réflexe si atteinte L5
• Troubles de la sensibilité

Question 27

Atteinte de la queue de cheval :

Quelles atteintes cliniques possibles ? (4)

Answer 27

• Troubles urinaires : perte ou rétention d’urines
• Troubles anaux : constipation, perte des selles (perte tonus sphincter anal)
• Troubles sexuels : troubles de l’érection
• Insensibilité périnéale : hypo- ou anesthésie en selle du côté symptomatique

Question 28

Quels sont les signes de gravité clinique d’une radiculalgie ? (2)

=> quelle CAT ?

Answer 28

Signes de gravité :

• *- Déficit moteur** : lombosciatiques paralysantes (déficit moteur ≤ 3)
• *- Sd de la queue de cheval** (troubles génitosphinctériens) : mictions impérieuses++, incontinence urinaire/anale, dysurie, perte des érections matinales
• => urgences chirurgicales impérativement identifiés

Question 29

Réalise-t-on systématiquement des exmens complémentaires ?

Dans quels cas réalise-t-on un bilan ? (5)

Answer 29

• Pas d’exploration systématique

Bilan si :

• Adolescent/> 65 ans
• ATCD d’infection, tumeur
• Fièvre
• Signes neurologiques déficitaires/sd queue de cheval (= urgence ttt : qq heures pour essayer d’éviter les séquelles
• Tableau clinique atypique, dlr persiste/s’aggrave

Question 30

Quels examens réalise-t-on alors ? (2++, 3)

Answer 30

• **Radio rachis lombaire
• TDM lobmaire sans et avec inj PdC**
• *-** IRM lombaire
• radiculographie après in prod hydrosoluble par PL
• Myéloscanner

Question 31

Que recherche la radio du rachis lombaire ? (4)

Que recherche le TDM lombaire ?

Que permet de visualiser l’IRM ?

Quand la radiculographie est-elle enisagée ? (2)

Answer 31

Radio rachis lombaire, recherche :

• *- Anomalie** de densité osseuse ou **lésions discarthrosiquesµ
• Tassement discal
• Rétrécissement**canal rachidien (pédicules courts)
• Eventuel spondylolisthésis avec lyse isthmique

TDM lombaire, sans et avec inj PdC : Si persistance sympt malgré ttt médical bien conduit > 6sem et/ou déficit neuro franc

• Hernie discale post-op => conflit avec racine passant en regard du disque (ex : L5 en regard du disque L4-L5)
• *- Hernie foraminale** comprime racine sus-jacente : L4 pour le disque L4-L5
• *- Fenêtres osseuses** : arthrose apophyses articulaires post et retentissement sur la partie latérale du canal rachidien (canal déformé «en feuil le de trèfle»)

IRM permet dans certains cas de visualiser :

• Toute la **queue de cheval
• Lésions intradurales** : tumeurs radiculaires (neurinomes), du filum (épendymomes)
• *- Lésions épidurales** : métastases ostéo-épidurales

Radiculographie après inj prod hydrosoluble par PL :
- Envisagée si :
* Discordance clinico-densitométrique
* Sténoses canalaires pour préciser le geste chir

Question 32

Quelles peuvent être les étiologies des lomboradiculalgie communes ?

Quelles peuvent etres les étiologies des lomboradiculalgie symptomatiques ?

Answer 32

Lomboradiculalgies communes :
- Lésions dégénératives osseuses acquises (arthrosiques) et/ou
- Discales (conflit discoradiculaire, +freq entre 30-40 ans)
* Hernie discale svt asymptomatique (20-30% en IRM/TDM chez sujets asymptomatiques)
* Lombosciatiques par conflit discoradiculaire L4-L5 ou L5-S1 : tableau des maladies pro

Lomboradiculalgie symptomatiques :

• Cause tumorale (osseuse ou intrarachidienne, mais aussi extrarachidienne)
• Cause infectieuse (spondylodiscites)

Question 33

Quelle attitude si installation aiguë sans évènement déclenchant ?

Answer 33

• Si installation aiguë : IRM/TDM urgente

Question 34

Ttt médical :

Débuté quand ?

Quel ttt ?

Faut-il du repos ?

Pour quelle durée ?

Answer 34

• Dès début des symptômes sur les seuls éléments cliniques
• A la phase aiguë : myorelaxants, antalgiques et anti-infl
• +/- orthèse lombaire rigide (4-6 semaines) puis +souple
• Repos minimalisé
• Durée : 2-4 semaines
• Reprise progressive d’activités sous couvert de kiné appropriée :
  * Renforcement muscles paravertébraux et abdominaux
  * Apprentissage des règles d’hygiène vertébrale

Question 35

Quelle CAT si échec du ttt médical ?

Answer 35

Si échec => PEC rhumatologique en milieu hospitalier :
- Infiltrations péridurales et/ou périradiculaires corticoïdes peut encore améliorer

Question 36

Si échec de la PEC rhumatologique : quelle PEC ?

Quelle PEC après amélioration des dlr ?

Answer 36

Chirurgie à discuter après TDM

• Exérèse hernie + curetage discal sous AG
• Si sténose canalaire : laminectomie étendue
• Si spondylolisthésis : décomp° foraminale, stabilisation par arthrodèse et ostéosynthèse

Après amélioration dlr : rééducation

Question 37

Particularité des lombocruralgies (L3/L4) :

+svt quelle tranche d’âge ?

Quel signe fonctionnel caractéristique ?

L’abolition/diminution du réflexe rotulien ne distingue pas une atteinte L3/L4 ?

Diag différentiel d’une curalgie ?

Quelles peuvent être les étiologies des curalgies extra-rachidiennes tronculaires ?

Answer 37

• svt entre 50-60 ans
• Dlr svt brutale, intense, avec dysesthésies (brûlures, broiement) +freq p/r lombosciatique : recrudescence nocturne => insomnie et asthénie (+++) (PMZ)
• Abolition (ou ↓_°) du réflexe rotulien ne distingue pas une atteinte L4/L3

Toute dlr face ant de cuisse n’est pas une cruralgie

• Affection ostéoarticulaire régionale : hanche, bassin, fémur
• Autre névralgie du MI : méralgie paresthésique

Cruralgies extra-rachidiennes tronculaires

• Hématome/abcès du psoas
• Anévrysme de l’aorte
• Envahissement tumoral d’origine digestive, gynécologique, rénale, gg, neurinome, schwannome, névrite (zona, Lyme, etc.)
• Diabète
• Rq :
• Signe de léri : patient décubitus ventral, dlr à la face antérieure de cuisse reproduite lors de la flexion du genou à 90° et extension de la cuisse sur bassin
• Hypoesthésie superficielle à la face ant de cuisse, déficit du quadriceps freq
• Amyotrophie freq, rapide
• Psoas (L3), jambier antérieur (L4) peuvent être touchés*

Question 38

Particularités du canal lombaire rétréci arthrosique :

Quelles étiologies des canal lombaire rétréci ?

Dans quelle position la symptomatologie se majore-t-elle ?

Dans quels cas les explo complémentaires peuvent-être normale ?

Answer 38

• Sténoses rachidiennes sont presque tjrs acquises : prolifération ostéophytique, hypertrophie ligt jaunes, protrusion discale
• Se majore en lordose <=> en position debout => apparition des symptômes lors du redressement du tronc et à la marche
• Explorations complémentaires réalisées en position couchée (TDM/IRM)

Question 39

Particularités du canal lombaire rétréci arthrosique

Quelle pop ?

Quelle expression clinique fonctionnelle ?

Comment sont les Réfelxes ?

Answer 39

• Sujet : 60ans, homme ++

Clinique :
- Type de dlr : paresthésies MI, svt bilat’, topo pluriradiculaire, type crampes, striction MI
- Troubles neuro possible : hypoesthésie de topo radiculaire, sensation d’engourdissement ou peau morte, fatigabilité des MI, troubles génitosphinctériens avec incontinence mictionnelle
- Facteurs déclenchant dlr : symptomatologie quasi constante à la marche, parfois dès la station debout/redressements du tronc
- Facteurs améliorant dlr :
* ↕ marche => disparition dlr en qq min (claudication intermittente sensitivomotrice des racines de la queue de cheval, la « claudication radiculaire »)
* Amélioration +nette si patient peut s’asseoir ou s’accroupir
* Dlr svt soulagée par flexion ant tronc (« signe du caddie » )
- Pratique du vélo svt indolore

• Réflexes peuvent être abolis

Question 40

Quelles imageries permettent de confirmer le diag ? (1++, 3)

Answer 40

1/ IRM+++ (supplant les 2 précédents) : avantages des 2, sans caractère invasif
​- Cependant ne peut être réalisée qu’en décubitus

2/ Radiographies rachis lombaire :
- Signes indirects : ↓_° distance interlamaire + brièveté des pédicules

3/ TDM :

• *- Forme** du canal
• Fait la part de la composante discale ou ostéophytose dans la compression nerveuse

4/ Saccoradiculographie :

• Explore canal lombaire sur toute sa hauteur
• Mesurer diamètre sagittal du cul-de-sac dural
• Apprécie diamètre utile dans les conditions provoquant les troubles cliniques (clichés debout et en hyperextension)

Question 41

Traitement du canal lombaire rétréci arthrosique :

Quels ttt possibles ?

Answer 41

• Ttt symptomatique
• Infiltrations épidurales de corticoïdes
• Rééducation en cyphose avec tonification des abdominaux
• Ttt chirurgical : libération structures nerveuses

Question 42

Lomboradiculalgies sympotmatiques :

Quelles pathologies peuvent être suspectées ? (6)

Quels éléments de l’anamnèse et ExCl argumentent en leur faveur ?

Answer 42

, tassement

Spondyloarthrite infl

chro

Homme, < 40 ans, ATCD familiaux de SPA, ATCD de fessalgies svt à bascule, talagies, uvéite, psoriasis, diarrhée, dlr infl

Se aux AINS

Dlr saro-iliaque, accentuation cyphose dorsale, psoriasis cutané

Atteinte des sacro-iliaques

Âge > 60 ans, ATCDd’ostéoporose

Ttt par corticoïdes, autre facteur

ostéopéniant (ménopause précoce)

Accentuation de la cyphose dorsale, perte de taille

Métastase, lymphome

Âge > 50 ans, ATCD KC ostéophile (poumon, rein, prostate, thyroïde)

AEG

Lombalgies à début progressif, sans facteur déclenchant, s’aggravant, de rythme non strictement mécanique

Prostate indurée, tumeur du sein, hépatomégalie nodulaire, ADP ou autres atteintes organiques

Signes neuro déficitaires

Spondylodiscite

Facteurs d’IDp° (diabète, ttt), ATCDde geste sur rachis (infiltration, chir), infection

(dentaire, endocardite), lombalgies infl

Signes généraux (fièvre, frisson)

Plaie ou abcès cutané

Raideur rachidienne importante multidirectionnelle

ADP

Tumeur intrarachidienne

Dlr nocturnes, de décubitus, obligeant à se lever et à marcher pour être soulagé

Raideur multidirectionnelle

Signes neuro sous-lésionnels

Méningoradiculites infectieuses

(herpès, zona, VIH, Lyme)

Absence de facteur traumatique déclenchant, de sd rachidien

Contexte infectieux, morsure de tique

Irradiation pluriradiculaire, déficit moteur ou sensitif étendu à d’autres territoires

Lésions cutanées

Question 43

Pathologie rachidienne cervicale :

Définition d’une névralgie cervicobrachiale ?

Névralgies cervicobrachiales communes : 2 étiologies ?

Névralgies cervicobrachiales symptomatiques ? (3)

Answer 43

Névralgie cervicobrachiale = souffrance racine nerveuse du plexus brachial (5, 6, 7, 8ème cervicales ou 1ère thoracique)

Névralgies cervicobrachiales communes

• Arthrosique : ++ >40 ans <=> compression par nodule disco-ostéophytique
• Discale : ++sujet jeune <=> compression par « hernie molle »

Névralgies cervicobrachiales symptomatiques : infl, infectieuses, tumorales

Question 44

Expression clinique d’une névralgie cervicobrachiale ?(4)

Answer 44

1/ Sd cervical :
- Rachis cervical examiné en décubitus
- Mobilités : bcp +inquiétante si limitation impte et globale
- Dlr et infiltration cellulalgique : manoeuvre « pincé-roulé de la partie sup du dos sont freq
- Douleur :
* +/- exacerbée par mvts du rachis, toux, décubitus
* Limitation douloureuse des mvts du rachis cervical
* Contracture des m. cervicaux

2/ Déficit moteur/sensitif tjrs recherché
3/ ↓_° ou abolition ROT

4/ Atteinte radiculaire (névralgie cervicobrachiale)

Question 45

Atteinte radiculaire :

Quel est le trajet d’une dlr en C5 ?

Quel est le trajet d’une dlr en C6 ?

Quel est le trajet d’une dlr en C7 ?

Quel est le trajet d’une dlr en C8 ?

Quel est le trajet d’une dlr en T1 ?

Answer 45

Dlr C5 : face externe moignon de l’épaule et bras

Dlr C6 : antérieure à l’épaule, au bras, au coude, à l’avant-bras pour se terminer dans les 2 premiers doigts de la main (pouce)

Dlr C7 : postérieure au bras, au coude, à l’avant-bras et à la main et irradiante dans les 3 doigts moyens (index-médius)

Dlr C8 : bord interne du MS, se terminant dans les 2 derniers doigts

Dlr T1 : face interne du bras

Question 46

Quelle racine est responsable du réflexe : bicipital ? styloradial ? tricipital ? cubitopronateur ?

Quelle action motrice des racines : C5 ? C6 ? C7 ? C8 ?

Answer 46

Bicipital : C5

Styloradial : C6

Tricipital : C7

Cubitopronateur : C8/T1

C5 : Abduction du bras, rotateurs de l’épaule

C6 : Flexion du coude (long supinateur), supination, flexion du pouce

C7 : Extension du coude, poignet, doigts, pronation

C8 : Flexion et écartement des doigts

Question 47

Comment recherche-t-on une myélopathie cervicale associée ?

Answer 47

Myélopathie cervicale :

• Dépister souffrance médullaire associée : atteinte pyramidale volontiers spastique, prédominant sur troubles sensitifs et sphinctériens (myélopathie cervicarthrosique)
• *- Signe de Lhermitte**

Question 48

Quelle imagerie en 1ère intention ?

Quelles indications de l’IRM ? (1)

Quelle autre imagerie permet de mieux visualiser les os ?

Au moindre doute : quel examen bio ?

Answer 48

1/ Radio du rachis cervical F + P + ¾ analysent foramens : +++
- Uncodiscarthrose : aux trous de conjugaison sur les clichés de 3/4
* Cependant très freq => examens +performants avant d’évoquer sa responsabilité

2/ IRM
- Indiquée si : névralgie cervicobrachiale symptomatique suspectée
* Définit diamètre sagittal du canal rachidien
* Apprécie l’effacement des espaces sous-arachnoïdiens
* +/- anomalies du signal intramédullaire sur T2 <=> souffrance médullaire

3/ TDM avec inj IV de PdC

Au moindre doute : vérifier abs de signes infl biologique

Question 49

Quelles peuvent être les étiologiesd’une névralgie cervicobrachiale : communes ? (2) symptomatiques ? (9)

Answer 49

Névralgie cervicobrachiale communes :

• Hernie discale : +svt sans cause déclenchante
• Lésions uncodiscarthrosiques des vertèbres cervicales rétrécissant le foramen vertébral

Névralgie cervico-brachiale symptomatique :

• Trauma cervical (#, luxations)
• Spondylodiscite infectieuse
• Tumeur maligne (méta, myélome) ou bénigne (ostéome ostéoïde, kyste anévrysmal)
• Sd de Pancoast-Tobias
• Névralgie cervicobrachiale C8 rebelle
• Sd de Claude-Bernard-Horner : myosis, ptosis, énophtalmie
• Envahissement de l’apex pulmonaire
• Méningoradiculite : herpès, zona, Lyme
• Affection neurologique : syringomyélie, neurinome

Question 50

Diag différentiel d’une névralgie cervicobrachiale ? (4)

Answer 50

Toute dlr du MS n’est pas une névralgie cervicobrachiale

Pathologie de la coiffe des rotateurs : trajet douloureux évoquant névralgie C5-C6

Sd de Parsonage et Turner : trajet C5

Sd de la traversée thoracobrachiale : trajet C8

Epicondylalgie ou sd du canal carpien : trajet C6

Question 51

Quel ttt médical d’une névralgie cervicobrachiale ?

En cb de temps guérisse la majorité d’entre elles ?

Answer 51

• Repos , anti-infl, antalgiques
• Voire corticothérapie par VO 1mg/kg 10-15 jours pdt 2-3 semaines
• Collier cervical : tjrs préconisé en 1^ère intention
• Tractions axiales prudentes
• Plupart des névralgies cervicobrachiales guérissent en 4-6 semaines

Question 52

Quelle possibilité discutée si échec du ttt médical ?

Quelles indications de la chir ?

Answer 52

Si résistance ttt médical : infiltrations périradiculaires de corticoïdes sont parfois pratiquées après évaluation rapport bénéfice/risque mais déconseillées par d’autres en raison car risque complications neuro

Chir rarement indiqué : échec ttt médical, déficit moteur impt

• • = exérèse hernie discale
• rarement : décomp° racine dans foramen rétréci par ostéophyte de l’uncus (voie antéro-latérale transdiscale, 1 ou pls niv selon clinique et imagerie) +/- arthrodèse intersomatique*

Rq:
Si atteinte médullaire associée :
- Chir permet +svt stabilisation des troubles neuro anciens
- Récupérations peuvent être espérées si déficit récent et progressif si intervention rapide

Question 53

Méningoradiculites après morsure/piqûre de tiques :

Quel germe ?

Quel vecteur ?

Quelle peuvent être les expressions cliniques ? (3)

Answer 53

• Borrelia burgdorferi
• Transmis par : tique

Clinique :
1/ Erythème chronique migrant

Abs de ttt par bêtalactamines/cyclines peut => lésions viscérales polymorphes qq mois après l’infestation initiale :
2/ Arthrite, récidive d’erythema chronicum migrans, voire
3/ Méningoradiculite : touchant 10-20% des patients
- Dlr radiculaires : Très intenses, diurnes et nocturnes, svt pluriradiculaires et asymétriques, déficit sensitivomoteur dans les territoires atteints, à proximité du site de la morsure
- Atteinte faciale : parfois bilatérale à 50% (++enfant)
- Sd méningé svt au 2^nd plan => céphalées++

Question 54

Quelles caractéristiques du LCS ?

Quelles caractéristiques de l’ENMG ?

Answer 54

LCS :

• ↑^° nombre C à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, glycorachie N
• Isoélectrofocalisation des ptn du LCS : bandes oligoclonale des ptn (bandes)

ENMG :
- Tracés neurogènes dans les muscles innervés par les racines intéressées + vitesses de conduction N

Question 55

Comment se fait la confirmation diag ? (2)

Diag différentiel si méningoradiculite non infectieuse ?

Answer 55

Confirmation diag :

• Sérologie (+) dans sang + LCS avec synthèse intrathécale d’Ac spécifiques (après avoir écarté sérologie croisée avec le tréponème
• Confirmé par résultat (+) en western blot
• Infiltration méningée : pathologie hématologique ou méningite carcinomateuse

Question 56

Quel ttt de la méningoradiculite à borrelia ?

Answer 56

ATB IV par ceftriaxone 2g/jour pdt 15-21jours
=> ↓_° rapide des manifestations (douleurs++)

Question 58

Atteintes plexuelles

Sd de Parsonage-Turner :

Définition ?

Clinique : signe fonctionnel ppal? ses caractérisitques? concerne quels muscles? fasiculations? ROT? troubles sensitifs? unilatéralité?

Answer 58

= névralgie amyotrophique

Clinique :
- Dlr de l’épaule :
* Permanenteetinsomniante
* Type brûlures, arrachement
* ↑ par mobilisation de l’articulation
* Rebelle aux antalgiques
* Précèdedeqq jours paralysiequi devient rapidementamyotrophique : déficit contemporain d’une ↓_° douleurs
* Concerne ++ les muscles innervés par branches du plexus brachial supérieur : deltoïde, dentelé antérieur, infra- et supra-épineux, parfois diaphragme
- Habituellement pas de fasciculations
- ROT normaux, +/-↓_és ou abolis
- Troubles sensitifs : svt discrets, localisés au moignon de l’épaule (nerf axillaire)
- Signes svt unilatéraux, mais une bilatéralisation n’est pas rare

Question 59

Caractéristiques ENMG ?

Caractéristiques LCS ?

Answer 59

ENMG précise l’étendue de l’atteinte :

• *- Tracés neurogènes** dans les muscles intéressés + conductions motrices et sensitives normales des nerfs le +communément étudiés (radial, ulnaire et médian)
• *- Allongement** de certaines latences pour les nerfs proximaux (axillaire, musculocutané, supra-scapulaire)

LCS : +svt normal

• Examen révèle parfois une discrète hyperprotéinorachie
• Pas systématique

Question 60

Etiologie du sd de Parsonage-turner ?

Traitement ?

Answer 60

• Parfois dans les suites d’un trauma, intervention chir, grossesse, vaccination, maladie de $, voire infection => évoque origine auto-immune

Traitement :

• Evolution n’est pas tjrs favorable, mais doit être évaluée sur une longue période (3 ans)
• Rééducation
• *- Corticothérapie** n’a qu’une action antalgique

Question 61

2 autres atteintes du plexus brachial ?

Answer 61

Plexopathie infiltrative
- Sd de Pancoast-Tobias <=> infiltration plexus cervical inférieur par tumeur de l’apex pulm
=> atteinte prédominant sur les territoires C8-D1 , avec dlr impt+ Claude Bernard-Homer

Plexopathies post-radiques

• Pls années après irradiation sus-claviculaire ou axillaire dans les KC ORL, sein, lymphomes, hodgkiniens ou non
• Evolution lentement progressive, indolores, asymétrique le +svt, avec déficit sensitif et moteur à prédominance motrice, avec aréflexie ostéotendineuse