Maladie de Parkinson (Item 104)

Question 1

Quels sont les 3 symptômes définissant le sd parkinsonien ?

A quel déficit est lié le sd parkinsonien ?

Answer 1

sd parkinsonien = association
- Dyskinésie :
* Akinésie : ralentissement à l’initiation d’un mvt
* Bradykinésie : ralentissement à l’exécution d’un mvt
* Hypokinésie : ↓_° de l’amplitude d’un mvt
- Rigidité : plastique
- Tremblement de repos

• Sd parkinsonien <=> déficit dopaminergique

Question 2

Quelle prévalence ?

Surtout à quel âge ?

Answer 2

Prévalence : 150/100000 habitants dans la pop générale → 1,5% > 65 ans (chiffre ↑ par vieillissement de la pop)

Age : ++60ans, mais peut survenir à tout âge (10% <40ans)

Rq: 2^ème cause de handicap moteur chez le sujet âgé

Question 3

Quelle est la physiopahtologie de la maladie de parkinson ? sur quelle voie ?

Quel % de perte avant la triade parkinsonienne ?

Quelles conséquence quand elle est touche d’autres voies ?

Quel élément histologique retrouve-t-on en inclusion intraneuronale ?

Quels sont les FR ?

Answer 3

• Processus neurodégénératif de la voie nigro-striatale
• Perte de 50-60% nécessaire avant signes moteurs de la triade parkinsonienne
• Dégénérescence dépasse la voie nigro-striatale => :
  * Autres signes moteurs, ex : signes axiaux
  * Non moteurs, ex : troubles cognitifs résistant au ttt dopaminergique
• Corps de Lewy = inclusions intraneuronales contenant des agrégats anormaux d’α-synucléine

Etiologie inconnue, mais pls facteurs génétiques/environnementaux identifiés
- Age = FR ppal
- Sujets exposés aux pesticides (moindre d°)
- Pls mutations de transmission autosomique récessive/dominante ont été identifiées
* ≈ 15% des maladie de Parkinson dont 50% avec début < 40 ans

Question 4

Sur quoi repose le diag ? (4)

Dans quel cas fait-on des examens complémentaires ? (2)

Quelle confirmation diag clinique ?

Quel examen peut permettre un diagostic différentiel en cas de tremblemetn “mixte” ?

Answer 4

Diag clinique+++ :

• Tremblement de repos caractéristique
• Asymétrie de la symptomatologie parkinsonienne
• Normalité du reste de l’examen neuro (abs de « drapeaux rouges»)
• Abs de facteurs iatrogéniques explicatifs

Examens complémentaires (ex : IRM cérébrale) indiquée si :

• < 40 ans même si présentation clinique typique : IRM cérébrale + bilan du cuivre recherche maladie de Wilson
• Atypie clinique : signes d ‘alerte ou «drapeaux rouges» faisant douter du diag

Diag confirmé cliniquement par : nette ↓_° des signes moteurs par ttt dopaminergique
- Maladie de Parkinson : Se aux ttt prolongée > 5 ans

Pour diag ≠^el : marquage des terminaisons dopaminergiques en scinti cérébrale (DaTSCAN^R) => diag ≠^el de tremblement« mixte » d’attitude, d’action et de repos (indication de spécialiste)

Question 5

Triade parkinsonienne :

Est-elle symétrique ou asymétrique ?

Quellses caractéristiques du tremblement ? (fréquence? aggravé par?…)

Quelles caractéristiques de la rigidité ?

Answer 5

• Asymétrie persiste tout au long de la maladie

Tremblement de repos :

• Au repos et disparaissant lors du mvt
• Lent (4-6 Hz)
• Touchant membres, lèvres, menton
• Unilat’ ou asymétrique
• Aggravé par émotions et calcul mental
• Pathognomonique, mais non obligatoire au diag (abs 1/3)
• Peut être présent dans d’autres sd parkinsoniens (iatrogènes++)

Rigidité de type plastique

• Mode de révélation : raideur des extrémités ou de la nuque
• A l’examen : résistance constante à la mobilisation passive, cède par à-coups, phénomène de roue dentée, sensibilisation par manoeuvre de Froment

Akinésie/bradykinésie/hypokinésie
- Mode de révélation : gêne à l’écriture ↓_° taille des lettre/ micrographie, à la réalisation des activités de la vie quotidienne (se raser, couper la viande…), troubles de la marche
- À l’examen :
* Hypomimie
* Ralentissement des gestes alternatifs rapides : opposition pouce-index, battre la mesure avec le pied
* Perte ballant du bras +/- lenteur de la marche (à petits pas)
* Pauvreté de mvts spontanés (clignement des yeux…)
* Voix monocorde et monotone

Question 6

Quels peuvent être les autres signes révélateurs ? (5)

Answer 6

En abs de tremblement de repos => sd akinéto-rigide peut prendre aspects trompeurs :

• Rhumatologiques : raideur membre, périarthrite scapulo-humérale freq
• Neuropsychiques : ralentissement évoquant une dépression

Autres formes de début :
- Déficit de l’odorat : atteinte noyau du nerf olfactif
- Troubles du comportement en sommeil paradoxal = véritables rêves animés qui peuvent => actes auto- ou hétéro-agressifs
- Constipation
=> peuvent précéder les troubles moteurs de pls années

Question 7

Quels autres signes non moteurs possibles, surtout à des phases avancées ? (5)

Answer 7

• Troubles cognitifs et comportementaux
• Dépression
• Douleurs
• Dysautonomie
• Troubles du sommeil et de la vigilance

Question 8

Quels sont les “drapeaux rouges” qu’il faut savoir repérer ?

Answer 8

Pour ≠^er maladie de Parkinson d’une autre cause de sd parkinsonien

• Abs de réponse prolongée au ttt dopa, progression rapide avec chutes précoces
• Signes précoces d’atteinte : cognitive, pseudo-bulbaire (dysarthrie et dysphagie) ou dysautonomie (incontinence urinaire, HTO sévère)
• Sd cérébelleux
• Atteinte pyramidale
• Troubles oculomoteurs
• Signes corticaux : apraxie, aphasie, troubles sensitifs

Question 9

Quelles sont les 4 phases d’évolution de la maladie de parkinson ?

Answer 9

• Phase diag
• Phase du bon contrôle moteur sous ttt = lune de miel
• Phase des complications motrices du ttt dopaminergique
• Phase du déclin moteur et du déclin cognitif

Question 10

Phase des complications motrices du traitement dopaminergique :

Survient cb de temps après le début de la maladie ?

Quel FR d’apparition précoce de ces complications ?

Quels sont les 2 types manifestation motrice ?

Aux stades évolués, le patiente oscille entre quels 2 états ?

Answer 10

• 4-5 ans après le début de la maladie
• FR d’apparition précoce : âge jeune du début de la maladie

On distingue fluctuations d’efficacité du ttt et dyskinésies :

• Fluctuations d’efficacité
• Dyskinésies = mvts involontaires

Stades évolués patient oscille entre :

• Etat parkinsonien sévère
• Phases de symptomatologie parkinsonienne corrigée mais compliquée de dyskinésies

Question 11

Quels sont les symptômes de fluctuations d’efficacité ? (5) Comment évolue la durée d’aciton de la L-dopa pdt la maladie ?

Answer 11

1/Akinésie de fin de dose
- Apparition signes parkinsoniens avant prochaine prise dopaminergique
Durée d’action de la L-dopa :
- ↓ au cours de la maladie par perte de la capacité de son stockage cérébral
- Dans stades avancés : 1/2-vie de la L-dopa = 60-90min

2/ Akinésie de nuit et du petit matin
=> crampes mollets/orteils, difficultés pour se tourner dans le lit

• *3/ Phénomène «on/off»**
• *- Passages** parfois assez brutaux d’un état non parkinsonien («on») à état parkinsonien sévère («Off»)
• *4/ Dyskinésies de milieu ou de pic de dose**
• *- Mvts involontaires** (++choréiques des mbres et tronc) lors de la phase d’efficacité max du ttt dopaminergique
• *5/ Dyskinésies biphasiques**
• *- Mvts involontaires**, plutôt dystoniques des MI (svt douloureux) lors de la transition entre l’état parkinsonien et non parkinsonien (début ou fin de dose)

Question 12

Phase du déclin moteur et du déclin cognitif :

Sont-ils sensibles aux ttt dopaminergiques ?

Quels signes moteurs axiaux apparaissent ?

Quels troubles cognitfs et comportementaux apparaissent ?

Quels troubles dysautonomiques ?

Answer 12

• Pas ou peu sensibles aux ttt dopaminergiques

Signes moteurs axiaux
- Dysarthrie/dysphagie, hypersialorrhée par ↓_° de la déglutition spont
- Troubles de la marche :
* Enrayement cinétique = freezing : pieds restent «collés au sol» à l’initiation de la marche ou au 1/2 tour
* Abasie trépidante : piétinements
* Festination : brutal emballement de la marche incontrôlable, risque de chute
- Troubles de la posture :
* Triple flexion
* Camptocormie : flexion du tronc en
* Sd de Pise : flexion latérale du tronc
* Troubles de l’équilibre postural avec chutes en arrière : abs réflexes posturaux

Troubles cognitifs et comportementaux

• Sd dysexécutif évoluant → démence (30%, 80% après 15-20 ans)
• Ttt dopaminergique peut => hallucinations, voire délire (++paranoïaque)
• Ces troubles peut être indicatrice d’une évolution de la maladie vers un état démentiel

Troubles dysautonomiques
- ↑ avec le temps, associant +/- : constipation, HTO, troubles vésico-sphinctériens (impériosités mictionnelles)

Question 13

Quels sont les diag différentiels possibles ? (4)

Answer 13

• Sd parkinsonien iatrogène
• Sd parkinsonien dégénératif
• Sd parkinsonien vasculaire
• Maladie de Wilson

Question 14

Quelles sont les mlc possibles du ttt de la maladie de Parkinson ?

Answer 14

• L-dopa
• Agonistes dopaminergiques
• Inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B

Question 15

L-dopa :

Mode d’action ?

Quel ttt est tjrs ajouté ? permet de limiter quels effets ?

Answer 15

• = précurseur de la dopamine : transformation intracérébrale en dopamine par dopa décarboxylase [DDC]
• Inhibiteur periph de la DDC est tjrs adjoint à la L-dopa => limite les EI : nausées, vomissements, HTO

Question 16

Agonistes dopaminergiques :

Quel EI impt ?

Answer 16

EI :
- Troubles du comportement 15% : jeu pathologique, troubles alimentaires, achats compulsifs, hypersexualité… => conséquences parfois désastreuses
=> Info systématique du risque de ces troubles réversibles à la ↓_° ou ↕ ttt

• Rq :
• Pramipéxole, ropinirole, rotigotine, piribédil
• Action un peu < L-dopa et moins bien tolérée
• Utilisation au début de la maladie => retarde survenue des complications motrices*

Question 17

Quels ttt dans les stades initiaux si < 65-75 ans ? (2)

Quelles possibilités si contrôles insatisfaisant ? (2)

Quelle coprescription ne faut-il pas oublier ?

Answer 17

• Agoniste dopaminergique monoT => retardement des complications motrices OU
• Inhibiteur de la monoamine oxydase 8 (IMA0-8)

Si contrôle insatisfaisant : ↑^° poso agoniste dopa
Si contrôle insatisfaisant : association avec la L-dopa ou IMA0-B

• Coprescription de dompéridone => ↓_° EI à la stimulation des R dopa périphériques : nausées, vomissements

Question 18

Quels ttt dans les stades initiaux si > 65-70 ans ? (2)

Si contrôle insatisfaisant ? (2)

Quelle coprescription ?

Answer 18

Après 65-70 ans

• L-dopa d’emblée en monoT ou IMA0-B
• Si contrôle insatisfaisant : ↑^° poso L-dopa ou association avec IMA0-B
• Coprescription : dompéridone

Question 19

Aux stades avancés, quels ttt des fluctuations motrices ? (6)

Answer 19

• Fractionnement de la L-dopa : rapprochement des prises
• Agoniste dopaminergique si ttt reposait sur L-dopa seule ou
• Renforcement des doses d’agoniste dopaminergique
• Inj d’apomorphine (agoniste dopaminergique) par stylo si blocage sévère
• ICOMT en association avec la L-dopa (=inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase et => ↓_° du métabolisme périphérique de la L-dopa => prolonge son action)
• IMAO-B

Question 20

Quels ttt si dyskinésies ? (2)

Answer 20

• Dyskinésies de milieu de dose : ↓_° poso L-dopa avec svt +grand fractionnement sur journée
• Amantadine : effet antidyskinétique probablement lié à la correction du dysfonctionnement glutamatergique du striatum secondaire à la déficience dopaminergique

Question 21

Quelles solutions si fluctuations et/ou dyskinésies sévères non contrôlées par les ttt ? (3)

Answer 21

1/ Si < 70 ans + complications motrices sévères ou tremblement handicapant malgré ttt bien conduit, sans troubles sévères cognitifs/comportement : stimulation haute freq du noyau sous-thalamique ou pallidum int

2/ Pompe d’apomorphine : agoniste dopaminergique en continue en SC

3/ Administration intraduodénale continue de L-dopa via gastrostomie

Question 22

Ttt des signes non moteurs :

Quelle attitude si hallucinations délire ? si persistance ?

Quel ttt si démence ?

Quel ttt si dépression ?

Quel ttt si HTO ? si miction impérieuse ? si trouble du sommeil ?

Answer 22

Hallucinations, délire

• ↕ progressif des ttt antiparkinsoniens en dehors L-dopa (dans l’ordre : anticholinergiques, psychotropes : BZD, ATD, agonistes dopaminergiques)
• Si persistance : clozapine

Démence : anticholinestérasique

Dépression : antidépresseurs

HTO :

• Mesures hygiéniques, bas de contention
• Si insuffisant : midodrine ou fludrocortisone

Impériosités mictionnelles : anticholinergiques de type Cl de trospium ou oxybutinine

Troubles du sommeil :

• Somnifères si nécessaire
• Clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal

Question 23

Quelles mesures associées ? (4)

Answer 23

• Demande d’ALD
• Orthophonie (rééducation dysarthrie/déglutition) : ne doit pas être proposée trop tardivement
• Kinésithérapie (enseignement de la gymnastique quotidienne, travail de l’équilibre postural, lutte contre la raideur, apprentissage des transferts…)
• Associations de patients (information pour les patients et les aidants)

Question 24

Syndromes parkinsoniens

Quels sont les autres sd parkinsoniens ? (6)

Answer 24

• Sd parkinsoniens iatrogènes
• Sd parkinsoniens atypiques
  * Atrophie multisystématisée
  * Paralysie supranucléaire progressive
  * Dégénérescence cortico-basale
• Démence à corps de Lewy
• Sd parkinsoniens vasculaires

Question 25

Quelles sont les ppales mlc responsables de sd parkinsoniens iatrogènes ?

Quelles sont les cractéristiques cliniques de ce sd parkinsonien ?

Comment ttt-on un sd parkinsonien iatrogène ? (2)

Answer 25

• **Neuroleptiques +++
• Neuroleptiques «cachés» +++ :**
  * Anti-nauséeux : métoclopramide et métopimazine
  * Sédatifs : alimémazine qu’il faudra méticuleusement rechercher à l’interrogatoire

+rarement :

• Inhibiteurs calciques de type flunarizine (ttt de fond de la migraine)
• ATD

Caractéristiques cliniques

• Sd parkinsonien plutôt symétrique (caractéristique inconstante)
• +svt tremblement postural ou d’action qu’un authentique tremblement de repos
• Abs de réponse au ttt dopaminergique

Traitement
- Si possible : ↕ neuroleptique
- Si impossible : substitution par clozapine
* Neuroleptique atypique avec peu ou pas d’EI extrapyramidaux
* /!\ surveillance étroite NFS car risque d’agranulocytose

Question 26

Syndromes parkinsoniens atypiques:

Les signes moteurs répondent-ils au ttt par dopa ?

Quelle différence avec maladie de parkinson dans la progression et la survie ?

Rappeler les 4 sd parkinsoniens atypiques ?

Answer 26

• Signes moteurs ne répondent peu ou pas au ttt dopaminergique

- Progression des signes +rapide et durée de survie < maladie de Parkinson

Sd parkinsoniens à atypiques :

• Atrophie multisystématisée
• Paralysie supranucléaire progressive
• Dégénérescence cortico-basale
• Démence à corps de Lewy

Question 27

Quelles sont les caractéristiques cliniques de l’atrophie multisystématisée ?

Answer 27

• Sd parkinsonien asymétrique
• Sd **cérébelleux
• Dysautonomie** : incontinence urinaire, HTO sévère
• Irritation pyramidale

Combinaison variable de ces troubles

Question 28

Quelles caractéristiques cliniquesde la paralysie supranucléaire progressive ? (4)

Answer 28

• Sd parkinsonien axial et **symétrique
• Paralysiedesmvts oculairesde laverticalité**
• Troubles de l’équilibre postural avec chutes précoces
• Troubles cognitifs précoces (apathie, syndrome dysexécutif, démence)

Question 29

Quelles caractéristiques cliniques de la dégénérescence cortico-basale ? (4)

Answer 29

• Sd parkinsonien **asymétrique
• Myoclonies,dystonie**distale des extrémités
• *- Signes corticaux** : apraxie, aphasie, troubles sensitifs
• «Main capricieuse» ou «étrangère »

Question 30

Quelles caractéristiques cliniques de la démence à corps de Lewy ?

Answer 30

• Sd parkinsonien **asymétrique
• Troubles cognitifsetdémences précoces** avec hallu spont et fluctuations de la vigilance
• *- Hypersensibilité** aux neuroleptiques

Question 31

Physiopathologie des Sd parkinsoniens vasculaires ?

Quelle confirmation diag ?

Quelles caractéristiques clniques ? (3)

Answer 31

• Conséquence de lésions vasculaires multiples touchant les noyaux gris centraux

Confirmation diag : imagerie cérébrale

Caractéristiques cliniques :

• Sd parkinsonien plutôt symétrique, peu Se au ttt dopaminergique
• Prédominance troubles aux MI (lower body parkinsonism) : marche avec freezing précoce
• Sd pseudo-bulbaire

Question 32

Citer 2 autres sd parkinsoniens ?

Answer 32

Intoxications à l’oxyde de carbone et au manganèse

Question 33

Maladie de Wilson

fréquence de la maladie ?

Le portage le +greq est il homozygot ou hétérozygote ?

Answer 33

Maladie rare, prévalence : 1 à 2,5/100000 habitants

Freq portage hétérozygote : 1/90

Question 34

Quelle transmission ?

Mutation de quel gène ?

Quelle physiopathologie ?

Answer 34

• Transmission autosomique récessive
• Mutation du gène ATPB7 sur le K7

Physiopathologie :
- Déficit de l’ATPB7 : transporteur intrahépatique du cuivre => accumulation hépatique du cuivre
- Transport plasmatique du cuivre svt assuré par la céruléoplasmine :
- Déficit en ATPB7 => Cu n’est plus incorporé dans la céruléoplasmine => :
* ↓_° [c]° sérique céruléoplasmine (90% des cas)
* ↓_° taux sérique total du Cu mais [c]° Cu libre ↑^ée (non lié à la céruléoplasmine) :
—S’accumule initialement dans le foie
—Capacités de stockage du foie épuisées => libération Cu dans la circulation => atteintes extrahépatiques

Question 35

Quels signes cliniques ? (hépatique, neuro, psy)

Answer 35

Atteinte hépatique : hépatomégalie, hépatique aiguë, cirrhose progressive

Troubles neuro :

• Sd parkinsonien
• Tremblement postural et intentionnel («tremblement en battement d’ailes»)
• Dystonie focale («rire sardonique») ou généralisée
• Troubles cérébelleux

Troubles psychiatriques : changement comportement, altération performances scolaires

+rares : hémolyse, atteinte rénale, ostéoarticulaire ou cardiaque

Question 36

2 formes cliniques partiuclières ?

Answer 36

Formes hépatiques isolées
- Mode de présentation le +freq chez l’enfant (moy 15 ans)

Formes associant troubles hépatiques + neuropsychiatriques :

• Se révèlent un peu +tard (moy 20 ans)
• Manifestation tardive > 35 ans est possible mais exceptionnelle

Question 37

Quel bilan du cuivre ? (3)

Quel autre bilan bio ?

La biopsie hépatique est-elle possible ?

Qu’observe-t-on à la lampe à fente ?

Quelles anomalies à l’iRM cérébrales ?

Quel examen si présence des ppaux arguments pour une maladie de Wilson ?

Dans quel cas recherche-t-on systématiquement une maladie de Wilson ?

Answer 37

Bilan Cu :

• Cu sérique libre ↑^é
• Cu sérique total et céruléoplasmine ↓
• Cu urinaire sur 24 heures ↑
• BH, facteur V, prothrombine, NFS

Oui : biopsie hépatique : dosage cuivre hépatique au cas par cas

Examen à la lampe à fente : anneau de Kayser-Fleischer

IRM cérébrale : hypersignal en T2/FLAIR des noyaux gris centraux et/ou du cervelet

Test génétique : après consentement éclairé

• Tout mvt anormal involontaire ou sd parkinsonien chez < 40 ans => recherche maladie de Wilson

Question 38

Quel est le ttt de la phase aiguë ?

Quel est le ttt d’entretien à vie ?

Quand peut-on réaliser une transplantation hépatique ? (2)

Quelles mesures associées ?

Answer 38

• Chélateur (D-pénicillamine, trientine) pour mobilisation des dépôts de cuivre dans la phase aiguë
• Acétate de zinc : ↓_° absorption intestinale du Cu par après stabilisation état clinique = ttt d’entretien à vie

Transplantation hépatique :

• Formes hépatiques fulminantes
• Au cas par cas dans les formes neuropsychiatriques sévères et aiguës résistant au ttt

Mesures associées :

• ALD
• Si nécessaire : orthophonie, kinésithérapie et ergothérapie

Rq: Ttt endoscopique de l’hypertension portale (au cas par cas)