Vertiges

Question 1

Physiopathologie de la fonction d’équilibration?

Answer 1

1- Système sensoriel

• Capteurs visuels: vision périphérique ++
• Capteurs somésthésiques: Se porprioceptive
• Capteurs vestibulaires:
• CSC: mouvements rotatoires de la tête
• Capteurs otolithiques: accélérations linéaires

–>Utricule: horizontales

–>Sacule: verticales

2- Système d’intégration centrale (plancher V4)

-Sous contrôle cérébelleux donc SOUS-CORTICAL!!!

/!\Relié aux structures:

–>Nerveuses centrales + neurovégétatives + motrices effectrices

3- Système effecteur moteur ostéomusculoligamentaire:

-Muscles occulomoteurs via RVO:

–>Stabilisation de l’image de l’environnement sur la rétine

-Muscles posturaux via RVS:

–>Stabilisation de la posture + équilibre dynamique

Question 2

Physiopathologie du SY vestibulaire aigu?

Answer 2

Question 3

3 caractéristiques du système d’équilibration?

Answer 3

• Multifactoriel
• Hiérarchisé: info visuelle > vestibulaire > somesthésique
• Dotée d’une capacité de compensation

Question 4

Interrrogatoire devant un vertige?

Answer 4

1- Caractéristiques du vertive

-Rotatoire (sens?), translation verticale/horizontale, sensation d’instabilité ou d’ébriété

2- Durée

• Grand vertige unique
• Vertiges paroxystiques: secondes-minutes-heures
• Permanent

3- Circonstances déclenchantes

• Position de la tête dans l’espace
• Rotation rapide de la tête
• Prise de postition (décubitus lat, lever, coucher…)
• Bruit =effet Tullio
• Mouchage

4- Signes associés

• Cochléaires: surdité, acouphènes
• Neurovégétatifs: nausées, vomissements, pâleur, sueurs
• Céphalées –> Origine centrale +++!

5- ATCD

• Commorbidités CV: HTA, cardiopathies
• TC avec PC
• Neurologiques
• Médicamenteux: NL, hypotenseurs, gentamycine…

Question 5

Examen clinique devant un vertige?

Answer 5

1- Examen labyrinthique

• Nystagmus:
• Centrale:

–>Dans toutes les directions

–>Augmente à la fixation oculaire

• Périphérique:

–>Toujours dans le même sens quelle que soit la position des globes oculaires

–>Augmente en l’absence de fixation oculaire

-Déviations segmentaires

2- Manoeuvres déclanchant le nystagmus

-Dix et Hallpike (VPPB):

–>Nystagmus verticorotatoire + vertical sup + rotation horaire si décubitus lat G/antihoraire si décubitus lat D

–>Vertige ++ sans nausée ni vomissement

-Signe de la fistule (fistule labyrinthique):

–>Déclenchement d’un nystagmus par la modification de P° dans le CAE (spéculum pneumatique ou appui sur le tragus)

-Test d’Halmagyi:

–>Mouvements alternés de la tête dans le plan horizontal de façon brutale ou oscillatoire

–> Stabilisation rapide remplacée par saccades de rattrapages de direction controlatérale au déficit

3- Examen ORL: OMA, choléstéatome, hémotympan ?

4- Examen neuro: PC et SY cérébelleux ++

5- Examen cardiovasculaire:

–>HTA, HTO, souffle cardiaque ou carotidien, TDR

Question 6

Examens complémentaires devant un vertige?

Answer 6

1- Acoumétrie, audiométries +/- PEA TC

–>Atteinte cochléaire associée?

2- Vestibulométrie sous VNG

–>Mise en évidence du nystagmus:

• Spontanée: lumière ou obscurité
• Positionnelle
• Instrumentale:
• Stimulation rotatoire
• Stimulation calorifique:

–>“le froid paralyse”/”le chaud excite”

/!\Réponse faible ou inexistante –> hypo- ou aréflexie de l’oreille irriguée (Cf. névrite du VIII)

3- Imagerie: non nécessaire sauf

• TDM: # rocher, otospongiose, labyrinthite
• IRM de la fosse post: AVC cérébelleux, neurinome de l’acoustique

Question 7

Traitement d’un grand vertige unique?

Answer 7

• Anti-vertigineux de corute durée 2-4j
• Antiémétiques
• Guérison en quelques semaines par compensation

Question 8

Etiologies du grand vertige unique?

Answer 8

1- Harmonieux:

-Nevrite vestibulaire (origine virale)

• Aréflexie unilatérale à la vestibulométrie
• Guérison spontanée en 4-6S par compensation cérébelleuse

-# du rocher translabyrinthique: Cophose associée

–>TDM du rocher

• Thrombose de l’artère auditive interne (destruction cochléovestibulaire)
• Cholésteatome (labyrinthite avec destruction cochléovestibulaire):
• Xie d’exérèse en urgence
• Recherche d’un signe de la fistule
• Hémorragie intravestibulaire (destruction cochléovestibulaire)
• SY de Wallenberg:
• Troubles de la déglut par paralysie vélopalatopharyngée homolat
• Hémianesthésie faciale homolat et corps controlat
• SY cérébelleux

2- Dysharmonieux:

-Infarctus cérébelleux:

• Instabilité +++
• Céphalées
• Notion d’ATCD vasculaires

–> IRM de la fosse post en urgence

Question 9

Etiologies des vertiges paroxystiques?

Answer 9

Fonction de la durée de la crise

1- Quelques heures

-Maladie de Meunière:

• Vertiges rotatoires ++ sans facteurs déclenchant
• Acouphènes de tonalité grave (bourdonnement)
• Surdité de perception (fq graves au début)

+/- diploacousie, trbles neurovégétatis, sensation plénitude de l’oreille

• Asymptomatique entre les crises
• Etiologie inconnue –> hydrops labyrinthique (augmentation P° endolymphatique)
• Bilatéralsation chez 10% des patients

-Vertiges récurrents

2- Quelques minutes

• Migraine basilaire
• SY de Basser/vertiges paroxystiques de l’enfant

3- Quelques secondes

-VPPB:

• Vertige rotatoire, stéréotypé, avec facteur positionnel déclenchant (décubitus lat, orthostatisme tête en haut ou en bas)
• Examen labyrinthique N
• PAS de signes cochléaires associés
• Manoeuvre de Dix et Hallpike +
• Etiologie: canalolithiases
• Ttt: manoeuvre de Sémont

-VPP d’origine centrale:

• Non conformité sémiologique du nystgmus à la manoeuvre de Dix et Hallpike
• /!\Nystagmus de position –> IRM

Question 10

Traitement de la maladie de Meunière?

Answer 10

1- Traitement de la crise

• Antivertigineux IV ou PO
• Anxiolytiques (–> dépression du système vestibulaire)

2- Traitement de fond: diminution de l’hydrops

• Corticothérapie
• Bêtahistine
• Diurétiques, RH, régime hyposodé
• Substances hyperosmotiques (effet transitoire):
• Mannitol IV
• Glycérol PO

-Xie si vertiges violents R au ttt med:

• Ouverture du sac endolymphatique
• Section du VIII vestibulaire (pas de csq sur audition)
• Labyrinthectomie Xie ou chimique si surdité importante (installations auriculaires gentamycine)

Question 11

Définition du nystagmus de position?

Answer 11

-Nystagmus positionnel horizontal durant toute la position et changeant de sens selon le côté de décubitus

Question 12

Etiologies des vertiges permanents ou troubles de l’équilibre?

Answer 12

-Neurinome de l’acoustique:

• Surdité unilatérale progressive rétrocochléaire (PEA du TC)
• Acouphènes aigus
• Aréflexie aux épreuves caloriques

-Atteinte vestibulaire ototoxique:

• Surdité bilatérale
• ATCD de prise de substance ototoxique