Vätska och vätska seminarium Flashcards
Hur vätska fördelad i kroppen?
-
2/3 intracellulärt och 1/3 extracellulärt
- Det extracellulära finns i plasma (1/3) och interstitie (2/3)
- När vi hydrerar går vi via plasmautrymmet
- Anatomiskt (i bindväv och transcellulärt ex) och – funktionellt extracellulärrum (lymfa, interstitellt och plasma)
- Låg koncentration –> hög koncentration
- Mkt kraftig
- Jämnar ut balansen
- Fördelning ICV – ECV förskjuts på olika sätt
Vad beskrivs?
Osmos
Förklara hydrostatiskt- och onkotiskt tryck i kapillären
Hydrostatiskt <—-> onkotiskt tryck
- Våra kapillärväggar (endotelet) = semipermeabelt membran
- Dvs släpper igenom vatten, elektrolyter och mindre moleykler
-
Större molekyler kan inte passera membranet och kommer att utgöra ett sk onkotiskt tryck, dvs dra till sig vätska
- Hydrostatiskt tryck pressar ut vätska medan bla blodproteinerna drar tillbaka vätskan från interstitiet till blodbanan
- I början av kapillär dras vätska ut för att mot slutet börja komma tillbaka
- Liten del tillbaka med lymfkärl
Hur ser kappilärens sk semipermeabla membran ut?
-
Por-teorin
- Aqua-poriner
- Små porer (elektrolyter)
- Stora porer (ökar i antal vid inflammatoriska tillstånd)
-
Storlekar – jämförelse
- Röd blodkropp 7 mikro-m (konkav och böjlig)
- Kapillär diameter 5 mikro-m
- Endotel tjocklek 0,2 mikro-m
- Stor por 40 nm
- Liten por 5 nm
- Albumin 3,5 nm
-
Glykokalyx förhindrar också
- Negativt laddade polysackarider
- Fungerar som teflon
- Stöter bort albuminer (negativa) och annat
- Negativt laddade polysackarider
Skillnad på måttlig och svår dehydrering?
-
Måttlig dehydrering
- 5 % av kroppsvikten = 2-4 liter
- Ger törst och oliguri
-
Svår dehdyrering
- 10 % av kroppsvikten = 5- 8 iter, hypotension, takykardi och eventuell chock
Orsaker och förklara hypoton dehydrering
- Orsak
- Kräkningar och diarréer som behandlas med vatten
- Mb Addison
- Diuretikabehandling (tiazider)
- Elektrolyter späds ut, hyponatremi
Orsaker och förklara isoton dehydrering
- Orsaker
- Blod- och plasmaförluster
- Kräkning och diarré. Ileus
- Vi tappar volym men inte elektrolyter
Orsaker och förklara hyperton dehydrering
- Orsak
- Svettning, hög perspiratio (febertillstånd, hyperventilation)
- Nedsatt vätskeintag hos äldre
- Polyuri (diabetes insipidus, osmotisk diures, njurskada)
- Vi koncentrerar
Blödning
- Extern eller intern
Hur kan vi mäta blödningschockens svårighet?
Vilka symtom kan ses?
- Radialispuls palperas när systoliskt tryck är >- 90 mmHg
- Femoralispuls >- 70 mmHg
- Karotispulsen på halsen >- 50-60 mmHg
- Vid uttalad blödningschock har man även:
- Ökad andningsfrekvens (takypné), oro eller nedsänkt medvetandegrad
Orsak till sepsis och symtom?
- äckage av vätska till fel vätskerum, försvinner från plasma pga
- Fler stora porer
- Skadat glycokalyx
- Sepsis/SIRS (blodförgiftning)
- Samt tecken på organdysfunktion och hypoperfusion (kissar inget)
Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)
- Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen
Glukos? Lösningar finns i vilka koncentrationer?
- Glukos – alla rum
- Glukoslösningar (2,5 % –> 50 %)
Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)
- Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen
I vilka rum lägger sig kristalloider?
Vilka typer av kristalloider har vi? Vad innehåller de?
- Kristalloider – extracellulärt
- Nartriumklorid (Na 154, Cl 154)
- Kan ge lite acidos
- Ringeracetat (130 Na, 110 Cl, K, Ca, Mg, acetat)
- Först till plasma men sedan utjämning så klart efter hand (nån timme) –> blodvolym 20 % och interstitium 80 %
- Nartriumklorid (Na 154, Cl 154)
Kristalloider (Ringer och NaCl)
- Utjämning så klart efter hand –> blodvolym 20 % och interstitium 80 % så varför ger vi ringer till någon med blodförlust?
- Om normovolem sker mkt riktigt inom en timme men om hypovolem så stannar ringern kvar i blodbanan betydligt längre
Kristaloider (ringer/NaCl) eller kolloidder (plasma/albumin)
- Beroende på vad vi ger sprider det sig olika i kroppen
Var lägger sig kolloider?
Eventuella nackdelar?
- Kolloider stannar mer i plasma
- Effektiv utvidgning av plasmavolymen
- Utjämning efter några timmar
- Duration beroende på molekylstorlek, utseende och nedbrytninghastighet
- Eventuella nackdelar
- Utspädning av koagulationsfaktorer ger koagulationseffekter
- Ökad kolloidosmotisk kraft kan ge njursvikt (ge inte för mkt albumin)
- Risk för anafylaktisk reaktion
- Effektiv utvidgning av plasmavolymen
- Kolloider stannar mer i plasma
- Effektiv utvidgning av plasmavolymen
- Utjämning efter några timmar
- Duration beroende på molekylstorlek, utseende och nedbrytninghastighet
- Eventuella nackdelar
- Utspädning av koagulationsfaktorer ger koagulationseffekter
- Ökad kolloidosmotisk kraft kan ge njursvikt (ge inte för mkt albumin)
- Risk för anafylaktisk reaktion
- Effektiv utvidgning av plasmavolymen
Vilka typer av kolloider finns det?
Vilka fördelar respektive nackdelar har dessa?
-
Blod
- Syrgasbärare, läcker inte
- Nackdelar: immunologiska reaktioner, tillgänglighet
-
Plasma
- Ges vid kombinerat behov av
- Volymsubstitution
- Brist på koagulationsfaktorer
-
Albumin
- Albumin 3,5-5 %: sämre volymseffekt än dextran- och stärkelselösning. 14 mmHg osmotiskt tryck
- Albumin 20 %: bättre volymseffekt än dextran- och stärkelselösning 200 mmHg osmotiskt tryck
- OBS! Ett ökat transkapillärt läckage vid trauma och sepsis ger risk för svårmobiliserade ödem (tveksamt)
-
Dextran (används inte Sverige)
- Polysackarider av glukos
- Dextran/makrodex syntetiseras från sukros av laktobaciller
- Ökad blödningsrisk om mer än 1,5 liter
- Profylax mot tromboembolism
- Promiten före! Minskar risk för anafylaktisk chock
-
Stärkelselösningar
- Kontraindicerat vid njursvikt/sepsis
- Ökat plasma-amylas (bryter ner stärkelse)
- Viss koagulationspåverkan
- Max 50 ml/kg (ca 3500 ml)
- Biverkan
- Klåda och endotelskador
- Gelatiner
- Polypeptider från kort/tjur
- Snabb urinutsöndring och kapillärläckage
- Viss koagulationspåverkan
- Endast på strikt indikation till gravid
- Hyperton-lösning (militärt) (bilden)
- Rescueflow ger snabbt tillskott, vätska lånas från perivaskulära rummet till blodbanan temporärt
75-årig man
- 40 år sedan opererad för ulcus
- Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
- Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
- Puls 130
- BT 90/40
- Vad har han drabbats av?
- Ileus
Grav dehydrering? Motivera
- JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller samt kräkts i flera dagar. Så det är rimligt att anta
75-årig
- 40 år sedan opererad för ulcus
- Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
- Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
- Puls 130
- BT 90/40
- Vad har han drabbats av?
- Ileus
- Grav dehydrering?
- JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller
Vad ger vi initialt vid måttlig eller grav dehydrering?
-
RINGER
- Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
- Grav – 1000 ml/1h
- Följ elektrolytstatus
- Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)
75-årig
- 40 år sedan opererad för ulcus
- Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
- Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
- Puls 130
- BT 90/40
- Vad har han drabbats av?
- Ileus
- Grav dehydrering?
- JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller
-
Vad ger vi initialt?
-
RINGER
- Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
- Grav – 1000 ml/1h
- Följ elektrolytstatus
- Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)
-
RINGER
Vad ger vi efter initial behandling?
- Isoton dehydrering – ringer/eller plasma light
- Hypoton – ringeracetat/ eller plasma light
- Hyperton – glukoslösning (som vatten!)
- Inte för snabbt, ganska långsamt (retande om det är över 10 % perifert)
75-årig
- 40 år sedan opererad för ulcus
- Kräkts i 5-7 dagar, men har klingande tarmljud
- Inte kissat sedan i förrgår, torra slemhinnor
- Puls 130
- BT 90/40
- Vad har han drabbats av?
- Ileus
- Grav dehydrering?
- JA eftersom takykard och lågt blodtryck, Inte druckit heller
-
Vad ger vi initialt?
-
RINGER
- Måttlig dehydrering – 1000 ml/2timmar
- Grav – 1000 ml/1h
- Följ elektrolytstatus
- Hälften av rehydreringen på 4h (4 l)
-
RINGER
-
Efter initial behandling
- Isoton dehydrering – ringer/eller plasma light
- Hypoton – ringeracetat/ eller plasma light
- Hyperton – glukoslösning (som vatten!)
- Inte för snabbt, ganska långsamt (retande om det är över 10 % perifert)
- Vår patient
Vad tyder provsvaren på? Förklara vad som hänt
- Hypokalem hypoklorem alkalos
- Högt ileus med kräkning ger kloridförluster
- Behandlas med vätska och klorider, dvs NaCl.
- Den relativa kaliumbristen uppkommer pga njurens försök att spara väte och pga att patienten är alkalisk
Vad kräver njurarna för att de ska kunna kompensera för det mesta som händer i kroppen gälande vätskebalans?
- Finns volym och perfusionstryck så kommer de kompensera för det mesta (om de fungerar)
Trafikolcyka, ung man i 25-årsåldern
- Pratbar, men orolig och något desorienterad
- Status
- Ingen palpabel radialuspuls
- Puls ca 140 A carotis
- Blek och perifert kall
- Andningsfrekvens > 20
- Klagar över smärtor i höger sida, bäcken och thorax/axel
Vad gör vi?
- Lyft upp benen, vi vinner tid
- Syrgas när ambulans kommer
- Varma filtar
- Eftersträva blödningskontroll (om vi ser blödning)
- Ge omgående iv infusion med ringeracetat och eventuellt syntetisk kolloid.
- Eftersträva systoliskt BT på ca 90 mmHg, dvs palpabel radialispuls. Inte för högt för då kan vi öppna upp kapillärer som sllutat blöda
Blödningsschema ex
Sepsis/SIRS 60-årig kvinna
- På infekktionskliniken
-
Status
- Hosta oc
- Puls 130
- BT systoliskt 70
Intensivvård?
- Kolloid (albumin, makrodex, plasma)
- Eftersom vätskan ligger i fel rum
- Inotropi (noradrenalin) och antibiotika
- Andningsstöd
Brännskada 30 årig man
- Väsentligen frisk
- 50 % brännskada vägandes 80 kilo
Hur mkt vätska ska han ha? Inotropiska läkemedel?
- Parklandformeln
- 4 ml/ kg kroppsvikt / % bränd yta
- 4 ml x 80 kg x 50 % = 16 liter
- Hälften de första 8 h
- Kom ihåg att noradrenalin stryper perifert och till njurar så inte så bra att ge.
- Ja, han har lågt tryck men undvik inotropiska LM.
- Ja det är sjuka mängder vätska men ge!!
Brännskada 30 årig man
- Väsentligen frisk
- 50 % brännskada vägandes 80 kilo
Mekanismer vid denna brännskada gällande vätskefördelningen i kroppen?
- Negativt inhibitionstryck (första timmarna)
- Krafter som håller ihop släpper och det blir som en tvättsvamp in i vävnad
- Den vanliga SIRS-mekanismen med flera stora porer och nedbrytning av glykokalyx (efter några timmar) – pga inflammation
Ulla 65 år
- Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml.
Är valet av den vätska som givits under operation adekvat? Varför har man valt två olika typer av vätska?
Ja
-
Underhållsvätska ersätter normala förluster av hypoton vätska, ca 30 ml/kg/dygn.
- Glukoslösningen är lämplig och infunderas jämnt över dygnet efter beräknat dygnsbehov. Stress-reaktion i samband med operation medför en viss glukosintolerans. Av det skälet väljs svaga glukoslösningar, eller enbart Ringeracetat/NaCl.
- Ersättningsvätska ges för att täcka ett vätskebehov som överstiger det basala. Bör innehålla mer natrium och Ringeracetat passar bra. Kan användas för snabb volymexpansion vid ex BP-fall eller måttlig blödning.
Dygnsbehov av natrium och kalium?
Na+ 1-2mmol/kg/dygn
K+ 0.5-1mmol/kg/dygn
Vad innehåller 1000 ml Ringeracetat resp 1000 ml Rehydrex 25 mg/ml?
Vad innebär det ringeracetat är isotont?
- Efterliknar extracellulärvätskans sammansättning
- Osm 277 – isoton (kommer inte förskjuta vätska)
Ringeracetat
- Efterliknar extracellulärvätskans sammansättning
- Osm 277 – isoton (kommer inte förskjuta vätska)
Varför ger vi denna vid induktion? Nämn även två ganska akuta tillstånd när vi ger
-
Vasoldilatation vid induceringen av anestesi – för att balansera detta ger vi vätska som expanderar extracellulärt rum. Bra vid blodtrycksfall som inte beror på blödning
- Sepsis
- Ileus
- Anestesiinducerat blodtrycksfall
Rehydrex
- Glukos
- Acetat 25 mmol/l (buffert som i perifer vävnad omvandlas till bikarbonat) etc, se bild
Vad tillför vi rehydrex i det perioperativa förloppet?
- Underhållsvätska ersätter normala förluster av hypoton vätska, ca 30 ml/kg/dygn. Glukoslösningen är lämplig för detta och infunderas i jämn takt över dygnet efter beräknat dygnsbehov.
- Cellnäring (inga jättemängder)
Vad är det basala behovet av vätska per dygn? Basala behovet av Na resp K?
- 30 ml/kg/dygn
- Natrium: 80–100 mmol. Kalium: 40–60 mmol.
- Hänsyn måste alltid tas till patientens individuella behov.
Vilket är det basala energibehovet?
- 20 kcal/kg/dygn
- Sängliggande 25 kcal/kg/dygn
- Ej sängliggande 30 kcal/kg/dygn
- Återuppbyggnadskost 35-40 kcal/kg/dygn
Normal timdiures?
- 1 ml/kg/h
Ulla 65 år
Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Blödningen uppskattades till 100 ml. Urinproduktionen under operation var 80 ml. Hon ligger nu på postop. KAD är kvar. Hon har ingen sond eller bukdränage. Ulla är väl smärtlindrad via den epiduralkateter som sattes i samband med operationen.
- Längd: 162 cm
- Vikt: 65 kg
- Puls: 68 slag/min
- Bltr: 120/70 mmHg
Klockan är 14.00 och prover har tagits som visar Hb 126 g/l, Na 135 mmol/L, K 3.8 mmol/L. I urinpåsen som inte är tömd efter operationen finns ca 200 ml urin. Ringeracetat 800 ml som fanns kvar efter operationen har snart gått in och det finns ca 500 ml kvar av glukoslösningen.
Vad vill du ordinera för dropp resten av dygnet fram till nästa morgon? Hon kommer inte äta själv och kommer behöva få i sig något. Ska hon få resten av rehydrexen?
- Ja, låt den åka in till nästa morgon. Bra enkel/smidig väg.
- Hon är välmående, har inte ont, fina parametrar. Inga jättekraftiga vätskerubbningar
- Även om den är lite hyponatrem så sväljer kroppen denna lilla mängd
Ulla 65 år
Har tablettbehandlad hypertoni har under dagen opereras med en tunntarmsresektion. Operationen startade kl 09.10 och tog knappt 2 timmar. Under operationen fick hon 1200 ml Ringeracetat och 200 ml Rehydrex med glukos 25 mg/ml. Blödningen uppskattades till 100 ml. Urinproduktionen under operation var 80 ml. Hon ligger nu på postop. KAD är kvar. Hon har ingen sond eller bukdränage. Ulla är väl smärtlindrad via den epiduralkateter som sattes i samband med operationen.
- Längd: 162 cm
- Vikt: 65 kg
- Puls: 68 slag/min
- Bltr: 120/70 mmHg
Klockan är 14.00 och prover har tagits som visar Hb 126 g/l, Na 135 mmol/L, K 3.8 mmol/L. I urinpåsen som inte är tömd efter operationen finns ca 200 ml urin. Ringeracetat 800 ml som fanns kvar efter operationen har snart gått in och det finns ca 500 ml kvar av glukoslösningen som åker in till nästa morgon.
Om hon inte mår bra dagen efter. Förslag på vätskeordination det första postoperativa dygnet om Ulla fortsatt ska vara fastande?
- Ge också glukos (glykogenreserver kan börja ta slut), mer fokus på nutrition nu
- Förblandade elektrolytglukosblandningar finns (med Na+ och K+), 20 mmol K+ och 40 mmol Na+, 5 % glukos (100 mg på 2 liter), då når vi basalvolym. Detta kan vi köra på ett par dagar innan vi går på något mer sofistikerat
- Dygnsbehov
- Na+ 1-2 mmol/kg/dygn
- K+ 0,5-1 mmol/kg/dygn
- Dygnsbehov
Varför är det farligt att ge för lite vätska?
- Blodtrycksfall och svikt
- Hypoperfusion och organsvikt (njurar, hjärtpåverkan)
Varför är det farligt ge för mycket vätska?
- Hjärtsvikt, lungödem, saturationproblem, ödem i tarmvägg (försämrad cirkulation ges också)
Osmolalitet i kroppens vävnad?
270-300 osmol/kg
