Patientsäker anestesi Flashcards
Lokalanestesi
- Två typer
- Estrar (ögonanestesi)
- Procain, tetracain, kokain
- Estrar (ögonanestesi)
Vilken är den andra typen och när används den?
-
Amider (allt utom ögon)
- Xylocain, Mepivacain, Bupivacain, Ropivacain
Spinalanestesi
- Lokalanestetika injiceras kring nervroten subarachnoidalt
- Injektion i CSV innebär att en relativt liten dos/volym krävs för att uppnpå sensorisk och motorisk
Blockad nedom vilken nivå?
Th10
EDA (epiduralanestesi)
- Injiceras i epiduralrummet kring nervrötterna som innerverar kirurgiskt centrum/smärtområde (emrbryologi)
- Thorakalt/lumbalt – risker ryggmärgsskada
Jämfört spinalanestesi krävs vad dos?
Högre dos/volym för att uppnå blockad
- Kräver ultraljud
- Infraklavikulärt, supraklavikulärt eller intrascalent
- Relativt stora volymer lokalanestetika krävs för fullgod blockad (addera dexametason för förlängd blockad, upp till 24 h), viktigt också ta planerade LM innan smärtan slår på (Olle i grind!)
Vad beskrivs?
Plexusblockad (brachialis)
Lokalanestetika – praktiska råd?
- Aspirera
- Ge LA i upprepade 3-5 doser med minst 30-45 sek intervall om nålen hålls stilla
- För att vara säker på att inte spruta intravasalt
- Vid större doser ska patienten vara uppkopplad på övervak-EKG, blodtryck, pulsoximeter
Vad är viktigt att tänka på om vi blandar olika lokalanestetika?
- Maxdos enl FASS – blandas olika måste vi räkna på hur mkt vi använt av maxdosen, liksom att de kan vara långverkande eller kortverkande
Toxiska effekter vid lokalanestetika (ofta pga sprutat i kärl), vad kan ses?
- CNS-påverkan
- Diffusa symtom, yrsel, syn-hörselrubbningar, konstig upplevelse, kramper, metallsmak i munnen, kramper
- Kardiella
- Arrytmier
Behandling vid toxisk effekt av lokalanestetika?
- Stoppa tillförseln av LA
- Kalla på hjälp
- Luftväg + 100 % syrgas + hyperventilation
- Behandla kramper (bensodiazepiner)
- AHLR under lång tid (> 1 tm)
- Amiodaron (Cordarone)
- Undvik xylocain, betablockerare, kalciumblockerare
- Intralipid
- Kan fånga upp vissa läkemedel
Val av anestesimetod – förenklat?
- Generell anestesi med tub
- Intrakraniell kirurgi
- Thorax
- Påverkar tryckförhållanden ex
- Buk
- Regional anestesi
- Extremiteter (armar, ben)
- Plexus, spinal (om under Th10), epidural
- Nedre ingrepp på buken
- Extremiteter (armar, ben)
- Hänsyn till
- Patientens önskan, mentala status, ålder, övriga sjukdomar
- Anestesiologens erfarenhet
Vad är anestesiologens stora skräck?
- När patienten inte ventilerar
- När vi inte får ner en tub
Vad är en luftväg?
- Hela systemet från mun, näsa, bakom tunga, ner till larynx och ev till trakea
Vilka åtgärder gör vi från lättast till svårare vid en luftväg som inte är fri?
- Haklyft (enhandsgrepp, tvåhandsgrepp)
- Mask
- Svalgtub (bara för luftvägen)
- Larynxmask
- Mask och svaljtub i ett
- Intubationsbedömning
- Korrelerar till hur svårt det är att intubera/luft osv
Hur mycket man ser av vad är viktigt?
Tungan
Så det finns alltså risker med lokalanestetika, vad måste därför finnas i samband med detta?
En plan
Tecken på svår luftväg/intubation?
- Kort hals
- Flyende haka (lutar inåt mot halsen)
- Svårt att gapa
- Stel nacke
- Tyreomental distans < 6-7 cm vid maximal extension till mandibel
- Sternomental distans < 15 cm vid maximal extension till mandibel
- Stora framtänder
- Prayers sign (diabetiker)
När kan muskelrelaxantia vara aktuellt?
- Anestesibehov (för att kunna intubera)
- Intubation
- Larynxmuskulatur sist tillbaka!
- Intubation
- Kirurgiskt behov att muskler inte rör på sig
- Om ex bara bukmuskler ska slås ut kanske det räcker med epidural
Krav att patienten är vad innan muskelrelaxantia?
Sövd
- Fysiologi muskelkontraktion
- Acetylkolin frisätts i synapsklyftan till muskelcellen och binder Ach-receptor – kontraktion
- Ach bryts vanligtvis ner av acetylkolinesteras och kan ombildas i nya vesiklar, acetatet blir koldioxid och kolin återanvänds
Mechanism of action vid muskelrelaxantia?
-
Mechanism of action
- > 70 % rec måste påverkas innan muskelavslappnande effekt, sker genom två varianter
-
Depolariserade
- Succinylkolin (2*Ach) – aktiverar rec (agonist), men lossnar inte
- Snabbt in, snabbt ut, bryts ner av pseudokolinesteras
- Suxametonklorid (Celocurin)
- Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
- Kan ej reverseras (ej flyttas undan)
- Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
- Suxametonklorid (Celocurin)
-
Icke depolariserande
- Kompetetiv hämning – antagonist, räcker att vi blockar på ett av acetylkolins fästpunkter, binds till ACh-receptorn men öppnar inte jonkanalen
- Aminosteroider och benzyloquinolinium-derivat
-
Depolariserade
- > 70 % rec måste påverkas innan muskelavslappnande effekt, sker genom två varianter
-
Depolariserade muskelrelaxantia
- Succinylkolin (2*Ach) – aktiverar rec (agonist), men lossnar inte
- Snabbt in, snabbt ut, bryts ner av pseudokolinesteras
- Suxametonklorid (Celocurin)
- Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
- Kan ej reverseras (ej flyttas undan)
- Bryts ner av pseudocholinesteras
- Reversibel bindning till nikotinerga acetylkolinreceptorn
- Suxametonklorid (Celocurin)
Risker med denna?
- Bryts ner av pseudocholinesteras
- Medfödd brist kan göra att det sitter i 10-15 timmar
- Hyperkalemi
- Uremi
- Brännskador
- Muskelsjukdomar (inkl tvärsnittslesion)
- Malign hypertermi
- Muskelceller med genetisk variaton både på Celocurin och gasanestesi
Icke depolariserande muskelrelaxantia
Kan reverseras med? Också viktigt att tänka på i samband med detta?
Vad fins det för antidot?
- Kan reverseras med kolinesterashämmare
- Neostigmin (har kortare T1/2 än många muskellaxantia, därför kan muskelrelaxationen återkomma), i kombinatin med antikolinergika
- Antidot sugammadex
- Bara mot aminosteroider, rocuronium och vecoronium (används knappt)
- Mät effekten av muskelrelaxantia!!!
Hur kan vi göra detta?
- Train Of Four (TOF)
- Vi skickar fyra elstötar till nerven som styr tummen och om det återanvänds mindre acetylkolin får vi inte flera twitchar. Vi kan jämföra twitch mellan varandra också efter att vi gjort den fjärde.
- Larynxmuskulatur tillbaka vid 90 %, då är luftvägen skyddad igen
- Sugammadex (Bridion)
Hur fungerar detta antidot mot muskelrelaxantia?
Viktigt att tänka på när man använder denna?
Bilden visar Rocuronium (muskelrelaxantia)
- Sugammadex har hydrofil del som drar till sig lipofila delen och sedan har den negativt laddade sidokedjor som binder mot +. Nu uteblir effekten av Rocuronium.
- Linjär dos/respons
- Bindeer 1:1
- Fungerar på alla aminsteroider (NH4+)
- T1/2 2h, 96 efter 24h. Men om du ska reoperera igen med muskelrelaxantia inom snar framtid, välj annan typ av relaxantia
Vi har gjort muskelrelaxation för att intubera
- Oftast innebär detta vanlig laryngoskopi och stoppa ner tub och kuffa tub
- Intubationshjälpmedel
- Video kan hjälp oss på vägen ner (om svårt)
- Fiberoptisk intubation (om ännu svårare)
- Intubationshjälpmedel
Men varför behöver vi använda muskelrelaxantia för att intubera?
- Vi slår ut stämbanden och då kommer stänga sig för att inte släppa in något i larynx/trakea. Men med muskelrelaxantia kommer vi förbi detta problem vid intubation
På den planerade patienten, vi har bedömt luftvägen, lagt upp plan, hur vi ska göra, ger läkemedel. Patienten somnar och slutar andas
- Vi maskventilerar patienten
- Om vi får in luft så ger vi muskelrelaxantia och monitorierar effekten
- Om vi inte får in luft måste vi backa ur (sluta ge narkosläkemedel)
- När patienten är muskelrelaxerad fortsätter vi ventilera patienten (nu uteblir andningen garanterat)
Vad gör vi härnäst och hur kontrollerar vi tubläget?
- Intuberar och kontrollera tubläget (imma i tub, andningsrörelser, CO2 endtidalt (skärmen), auskulterar (lika ljud på bägge sidor))
Induktion vid risk för aspiration
- När vi är rädda för att få ner kräks i lungor
Hur kan vi förbereda oss för detta?
- Ventrikeltömning/sond innan induktion (ex vid högt ileus)
- Antacida – blockerar det sura (ej frätskador i lungor)
- Tippa huvudet uppåt (ventrikel nedåt)
- Viktigt med preoxygenering eftersom vi inte kontrollerar att vi kan få i luft i patienten
- Rapid sequense induction (RSI) (opioid, sövning och muskelrelaxantia i direkt följd)
- Därefter intubation i apné och kuffad tub
Skillnad på fri luftväg och säker luftväg?
- Fri luftväg är att luften har öppen väg ner
- Säker luftväg blockerar möjlighet att få ner kräks vi sidan av tub
Vid oväntad svår intubation, vad kan vara viktigt göra och i vilken ordning?
- Ha patienten fortsatt sövd (ge anestesiläkemedel)
Preoperativ riskbedöming/narkosbedömning
Vad är viktigt i detta avseende?
- Identifera riskfatorer (perioperativt)
- Optimera patientens tillstånd
- Instruktion om läkemedel, fasta mm
- Besluta om och ordinera anestesiform
- Planera perop samt postop handlägg
- Skapa tillit/förtroende
- Risk/nytta med ingreppet
- Ev diskussion med operatör
- Risk/nytta med ingreppet
Vad innebär ASA-klass övergripande?
- Sammanfattning av hur sjuk patienten är
- ASA1 – frisk
- ASA2 – systemsjukdom , obesitas upp till 40 (men fungerar)
- ASA-III – systemsjukdom där man inte kan leva på normalt sätt
- ASA-IV – hög risk att man dör (pågående instabil angina/infarkt)
- ASA-V – vi räknar inte med att patienten ska överleva
- Brustet aortaanerysma
- ASA-VI – död
Fasta – elektiva patienter (planerade)
- Barn: bröstmjölk kan ges fram till 3 timmar, övrig mjölk fram till 6 timmar innan anestesi. Klara vätskor ges till 1h innan (barn som ännu inte äter fast föda)
- Kvinnor i förlossningsarbete ska tillåtas att fritt dricka drycker
Vad gäller generellt inför operation kring fasta?
Får man röka?
När kan man börja dricka efter elektiv kirurgi?
Vad är viktigt att tänka på gällande smärta?
- Patienter kan/bör dricka klara vätskor fram till två timmar och äta fram till sex timmar innan anestesistart
- Man avråder från allt nikotinintag, men anestesier skjuts inte upp det
- Vuxna och barn ska tillåtas dricka så snart de önskar efter elektiv kirurgi. OBS ev kirurgiska kontraindikationer
- Smärta (akut!!) vikigt – ventrikelretention oavsett fastetid från smärtdebuten; vanliga fastetider gäller inte!!!
Smärta
- Perifera nerver, ryggmärg, hjärna inklusive psykologiska effekter
Om akut smärta länge så finns risk att den?
Blir kronisk
Viktigt gällande kommunikation vid anestesi/operation osv?
Closed loop
