Claudicatio och kritisk ischemi Flashcards
Claudicatio intermittens (foten, kärlet och patienten)
Definition?
o Ansträngningsutlöst smärta och/eller uttalad trötthet i muskelgrupper (till följd av nedsatt blodförsörjning) med symtomregress efter kort vila (mer än tio minuter så fundera på något annat, spinal stenos ex)
o Vad- och eventuellt lårmuskulatur
Vanligaste differentialdiagnoser till claudicatio intermittens (2)?
- Spinal stenos
- Artros
- Vilovärk och/eller förekomst av ischemiska sår eller gangrän med >2v duration och objektiva tecken till perifer artärsjukdom (patologiskt ABI eller tåtryck)
Vad beskrivs?
Kronisk kritisk ischemi
- Plötsligt (<2V) debuterande försämring av blodflödet till en extremitet ledande till ett potentiellt hot mot extremitetens överlevnad
Vad beskrivs?
Akut ischemi
- Kronisk som blir akut, ex genom akut pålagring
o Claudicatio i grunden och sedan blir det mkt värre plötsligt ex
Vad beskrivs?
Akut på kronisk sjukdom
Epidemiologi
- 1/5 över 60 har benartärsjukdom (ABI < 0,9) (de flesta symtomatiska)
o 1/15-20 har klassisk claudicatio
o 1/250 har kritisk ischemi - Tveksamt om screening skulle vara kostnadseffektivt
Claudicatio - Låg risk för amputation
- Hög risk för AMI/stroke/död
o 70 % överlevnad efter 5 år - Endast var fjärde patient försämras över tid
Men vad är viktigt att tänka på att ringa in gällande sjukdomens påverkan på patienten?
Livskvalitetspåverkan
- Mortalitet 31 % efter 3 år
- Allvarligt tillstånd med dålig prognos
- Alla ska utvärderas för kärlkirurgisk åtgärd
- Primär amputation ibland bästa behandling (hos dålig patient)
Vad beskrivs?
Kronisk kritisk ischemi
Anamnes (claudicatio <—-> kronisk kritisk ischemi)
Vad är det viktigt att vi frågar om?
- Funktionsnivå (hur bor patienten, klarar sig själv?)
o Bedöm på individnivå (hur långt behöver damen på 89 år kunna gå jämfört med den pigga 67-åringen) - Riskfaktorer/samsjuklighet
- Specifika symtom
- Gångsträcka
o A –> B, ganska subjektivt (patientens uppskattning)
A –> B, ganska subjektivt (patientens uppskattning)
Om vi har svårt få fram hur långt patienten kan gå (utredning claudicatio), vad kan vi göra?
Gångmatteprov
Felkällor vid utredning av claudicatio? Vad kan du göra för att differentiera?
Iliacastenoser ger ischemi i hela benet (om communis även glutealt). Mer diffusa smärtor, kan vara svår att identifiera, svår att skilja mot spinalstenos. sitter det i iliaca kan du dessutom ha hyfsad perifer puls och ABI
o Gör därför tåhävningar + ABI eller gångmatteprov och då ses tryckssänkning vid claudicatio
o Spinal stenos ofta bättre vid böjning framåt (även gå i uppförsbacke), anamnes viktigt liksom kärlstatus för att skilja från claudicatio
Vad gör du för status vid utredning av claudicatio intermittens?
- Inspektion
- Auskulation
- Pulspalpation
o Dorsalis pedis (doppler lyssnar vi här)
o Tibialis posterior - Kärlstatus
o Carotider, axillaris, radialis, femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis
o Blodtryck bägge armar
o Lyssna på hjärta och carotider
Inspektion, röd fot eftersom kärlen är maximalt dillaterade för så mkt blod som möjligt
Vad tror vi att denne patient lider av? Vilket test kan vi göra för att bekräfta?
Kroniskt kritisk ischemi
o Elevationstest och foten blir vit, bra test
Hur mäter du ABI?
- Kvoten mellan högsta uppmätta ankeltryck på respektive sida och det högsta systoliska armtrycket 0.9-1.3
Felkälla vid ABI? Vad gör du då istället?
Mediaskleros (patienter med diabetes som har stela kärl (kan då inte komprimeras), ger falskt för högt värde.
Tåtryck istället!
- Claudicatio
o Patientens symtom
o Komorbiditet/riskfaktorer
o Hindrets nivå: ju större kärl, desto mer effekt av åtgärd, även bättre hållbarhet, Iliaca – PTA och stent ex mkt bra resultat, ju längre ned vi kommer desto sämre långtidsresultat - Kritisk ischemi
o Vilovärk
o Fotsår
o Räddningsbar extremitet? (bo på instutition, kanske bättre med amputation)
o Komorbiditet/riskfaktorer
o (Hindrets nivå)
Vad sammanfattar ovan efter anamnes och status?
Att vi ska tänka efter! Risk-nytta med behandling!?
Konstaterad claudicatio intermittens, handläggning?
- Rökstopp
- Gångträning (med stavar)
- Vaskulär profylax (statiner, hypertonibehandling, metabol kontroll (blodsockret!)
- Uppföljning
o Återbesök 3-6, månader, bättre eller sämre? Om sämre, vidare med kartläggning och eventuell behandling - Selekterade fall därefter, kartläggning inför kärlkirurgi
Kritisk ischemi: TEMPO
- Standardiserat vårdförlopp, snabbt
Hur snabbt?
Behandling inom en månad
Invasiv kärlbehandling
- Preoperativ kartläggning med ex duplex, CT-angio, MR-angio, ev konventionell angio
- Endovaskulär, öppen eller hybrid
Vilka olika alternativ finns och när är de lämpliga?
- Bypass
o Mer utbredda lesioner
o Eftersträva autolog ven (fem-fem, fem-pop, fem-dist/pedal)
o Ven-bypass (in situ (förstör klaffar eller reverserad ex, tänk på klaffar), förutsätter tillräcklig längd av acceptabel ven (ofta saphena magna) - Trombenartärektomi (TEA) – skalas ut
o Begränsade lesioner
o Oftast ljumske (ej lämplig för endovaskulär insats) - Embolektomi
o Sotning av färsk emobolus (ofta i friskt kärl). Går in i ljumske och ner med kateter med ballong som blåses upp varpå embolin fås med.
o Akuta fall eller komplikation vid elektiv åtgärd
o Värdelöst vid kronisk artärsjukdom (eftersom vi får ut tromben men ocklusionen blir kvar) - Endovaskulär
o PTA (perkutan transluminal angioplastik) utan eller med läkemedelscoating. För att undvika recoil kan stent läggas
o SAP (subintimal angioplastik) skapa en dissektion (inte lika hållbart men funkar) - Trombolys
o Akut på kronisk, dessa fall ej embolektomi! Kateter och lägg lokal trombolys!
När ska vi generellt göra endovaskulär eller öppen kärlkirurgi, när ska vi välja det ena eller det andra liksom?
- Endovaskulär
o Gammal och sliten, dålig ven, kortare lesioner - Öppen
o Pat. som är operabel, bra ven (viktigt!), komplexa lesioner, misslyckade försök endovaskulärt
Hur följer vi upp den kärlkirurgiska insatsen?
- Endovaskulär –> fotpuls, utseende, temperatur, ABI, klinisk uppföljning, 1 mån/1 år, duplex ibland
- Öppen –> fotpuls, utseende, temperatur, ABI, klinisk uppföljning 1 mån/1år, duplex (ha koll på graft) ett par år
- Artärtrombos (akut på kronisk!)
o Känd benartärsjukdom
o Patolgoiskt kärlstatus kontralateralt
o Ingen känd embolikälla
Lämplig åtgärd?
Trombolys + åtgärd av lesion!
- Emboli
o Normalt kärlsataus kontralateralt
o FF
o Urakut debut
o Multipla embolier
Lämplig åtgärd?
Embolektomi!
Du en patient som kommer in med 5 (6) p – pain, pallor, pulselessness, paresthesia, paralys, (poikilothermia) i ett ben, vad gör du?
- Anamnes
- Heparin – förhindrar påbyggnad av tromb i väntan på åtgärd
- Kartlägg! SNABBT! CT-angio, ingen remiss utan vi gör det nu! Eller intraoperativ angiografi om mkt bråttom
- Åtgärda
o Trombolys/endo åtgärd
o Embolektomi
o Bypass - Utvärdera
- Titta upp från foten! Varifrån kom embolin, rabdmyolys (kan förstöra njurar), FF (kom det här ifrån?)
Sammanfattningsvis
- Claudicatio
o Rökstopp. Ofta konservativ handläggning
o Proximala lesioner: ev invasiv behandling (efter gångträning/rökstopp) - Kritisk ischemi
o Snabb handläggning, skör patientgrupp. Ofta invasiv behandling.
Akut ischemi, vad avgör handläggningens tidsperspektiv?
Omgående bedömning. 5p avgör tidsfaktor. Risk för liv och lem
