Leukemi, lymfom och myelom Flashcards

Question 1

Q

Vilka tre compartments är viktiga avssende blodsjukdomar?

Answer

A

Blod, lymfa och benmärg

Question 2

Q

Leukocyter/LPK (viktigast vid leukemi och viss del lymfom)
* 5 celllinjer – (vi kan bortse från 3)
Så vilka två cellinjer utgör störst del?

Answer

A

2/3 neutrofila granulocyter, 1/3 lymfocyter (T-celler vanligast)

Question 3

Q

Lymfocytos > 4,8
Vad kan detta tyda på?

Answer

A

o KLL (eller leukemiserade lymfom)
o Infektioner hos barn (ovanligt med så högt hos vuxna)

Question 4

Q

Neutrofili > 7,5
o Påverkan på neutrofila vanligast
o Första försvarslinjen! Svarar på cytokiner, infektion, kortison, stress, rökning, inflammation, aspleni (mjälten saknas och vi får ökad mängd celler i blodet), G-CSF (endogent/även cyntetiskt som stimulerar benmärgen)
o Många celler ska produceras, lever kort stund –> hög omsättning
Vid vilken typ av blodsjukdom ses ofta ovan?

Question 5

Q

Lymfopeni
o Virusinfektioner (inkl HIV, Covid19)
o Anti-CD20-antikroppsbehandling (reumatologen, MS-patient, hud)
Vid vilken typ av blodsjukdom kan ovan ofta ses och varför ses detta?

Answer

A

Mb Hodgkin (stora tumörer som ofta består av egna friska lymfocyter (attraheras dit för att bekämpa))

Question 6

Q

o Cyklisk, benmärgssvikt vid hematologiska maligniteter
o Toxicitet (lm, cytostatika, strålning, alkohol), stamcellssjukdomar, infektion, vitaminbrist (byggstenar), splenomegali, SLE
Vad beskriver ovan?

Answer

A

Neutropeni (har kort levnadstid)

Question 7

Q

Sluttillverkas i lymfkörtlar och flyttar sedan till benmärg
Vad beskrivs ovan och var ska de inte finna?

Answer

A

Plasmaceller, ska inte finnas i blodet

Question 8

Q

Vad gör vi när leukocyttalet avviker, vilka två lämpliga prov kan vi följa upp med?

Answer

A

Maskinell differentialräkning på perifert blod (venös diff)
o Räkning i maskin –> sorterar celler efter storlek och innehåll av granulae
o Larmar om förekomst av omogna celler
Manuell differentialräkning på perifert blod
o Kan kallas kapillär diff – bloddroppe från fingret (eller från EDTA rör)
o Utstryk med manuell räkning i mikroskop –> Morfologisk bedömning

Question 9

Q

Är när granulocytopoesen uppvisar omogna former i perifert blod. Kan vara kronisk myeloisk leukemi eller som svar på återhämtning av benmärg
o Segmentkärniga neutrofila
o Stavkärniga neutrofila
o Metamyelocyter
o Myelocyter
o Promyelocyter
o Myeloblaster (har man bara denna har vi troligen en akut leukemi (AML och ALL)
Vad beskrivs?

Answer

A

”Vänsterförskjuten diff”

Question 10

Q

Vad betyder egentligen leukemi?

Answer

A

Utsvämning av leukocyter i blodet

Question 11

Q

Skillnad mellan akut och kronisk leukemi?

Answer

A

Akuta (leukocytos, normalt LPK eller leukopeni)
o Akut – mer än 20 % blaster i benmärg
o Snabbt förlopp
o Kraftig hämning av normal blodbild
Kroniska (leukocytos)
o Kronisk – definieras av olika CD-uttryck, klonalitet, en alldeles för stor familj med samma fenotyp eller ex KML (Philadelphia-kromosomen)
o Långsammare förlopp, ökad produktion
o Ansamling av mer differentierade leukocyter
o Upphävd apoptos

Question 12

Q

Leukemier
Typer (beror av sort som svämmat ut i blodet).
Nämn fyra “vanliga” sorter

Answer

A

o AML och ALL (akut myeloisk leukemi och akut lymfatisk leukemi)
o KML (kronisk myeloisk leukemi) – fel i stamcellsnära cell, massa olika differentieringsformer
o B-KLL (kronisk lymfatisk leukemi) – egentligen ett lågmalignt lymfom som leukemiserats

Question 13

Q

B-KLL, ALL (B eller T), T-PLL, Hårcellsleukemi, med flera
Vilken typ av leukemier tillhör ovan?

Answer

A

Lymfoida leukemier

Question 14

Q

AML, KML, KMML, med flera
Vilken typ av leukemier tillhör ovan?

Answer

A

Myeloida leukemier

Question 15

Q

Vad är skillnaden mellan lymfom och leukemi?

Answer

A

Leukemi = blodmalignitet, utgår från benmärgen, betyder vitt blod
Lymfom = lymftumörer – tumörer som utgår från den lymfoida vävnaden (kan iofs engagera benmärgen, då blir det komplicerat)

Question 16

Q

När lymfomceller tar sig ut i blodet (nånting släpper iväg vita blodkroppar)
Vad beskrivs?

Answer

A

Leukemisering

Question 17

Q

Benmärgens återhämtning med utsvämning av omogna celler (kan se ut som en leukemi) efter ex sepsis, trauma, kirurgi
Vad beskrivs?

Answer

A

Leukemoid reaktion

Question 18

Q

o B-cellstyp eller T-cellstyp
o Aldrig myeloiska
o Undantag, kan vara högmaligna (akuta)

Vad beskrivs?

Question 19

Q

Beskriv mekanismen bakom akut leukemi och vad det ofta leder till perifert för blodet i övrigt

Answer

A

Mutationer/translokationer gör att koppling mellan proliferation och differentiering upphör. Det sker en klonal expansion av cell med bibehållen förmåga till delning och överlevnad men samtidigt avstannad differentiering som styrs av transkriptionsfaktorer och tillväxtfaktorer – många av dessa är cytokiner som kan stimulera till
o överlevnad (upphävd apoptos),
o proliferation
o funktion
Ger brist på mogna former nedströms, det blir trångt i benmärg pga ökad produktion och upphävd differentiering. Leder till cytopenier i perifert blod

Question 20

Q

Symtom vid akuta leukemier?

Answer

A

Symtom relaterade till benmärgssvikt = cytopenier:
o Neutropeni – infektion, feber (neutropenin kan dölja sig bakom normala eller höga LPK beroende på blastantal)
o Anemi – trötthet, hjärtklappning, andfåddhet, försämrad kondition
o Trombocytopeni – blödning, hematom, petekier, ekymoser

Question 21

Q

Definitionen av akut leukemi?
Vad krävs för diagnossättning?

Answer

A

Förekomst av >20% blaster i benmärgen (1-5 % normalt)
o Diagnosen ställs med benmärgsundersökning!

Question 22

Q

MDS (myelodypsplastiskt syndrom)
Vad innebär detta?

Answer

A

6-19% blaster i benmärg

Question 23

Q

AML

Incidens: 350 vuxna per år (mycket ovanligt hos barn)
o en dryg fjärdedel har MDS eller MPN (myeloproliferative neoplasmer) i botten. Ytterligare en andel har tidigare fått strål- eller cytostatikabehandling
5-årsöverlevnaden för pat under 50 år är 50–60%, sjunker med stigande ålder
Prognos avgörs av riskgrupp OCH svar på inledande behandlingar = Minimal Residual Disease (MRD)
Behandlingen är intensiv och toxisk –> kan som regel inte erbjudas till pat > 75 år
7–8 % av patienterna har kromosomavvikelser; inversion (16) eller t(8;21) – det skapas en fusionsgen som orsakar blockering i celldifferentiering
o Mer gynnsamt prognostiskt
Hos cirka 30 % av AML-patienterna har leukemicellerna en mutation i? Vad ger det för mekanism?

Answer

A

FLT3-genen –> överdriven aktivitet i FLT3 protein på cellytan, en cytokinreceptor vars signalering är viktig för överlevnad, proliferation och differentiering av celler.

Question 24

Q

Behandling AML?

Answer

A

Två cytostatika som blockerar olika delar av cellcykeln
o DA = daunorubicin + cytarabin
o Fyra kurer, 28 dagars intervall
Block av CD35 (antikropp)
o Om inv16 eller t(8;21)
Tillägg Flt3-hämmare om denna är muterad

Question 25

Q

Allogen stamcellstransplantation
När kan detta vara lämpligt? Hur fungerar det?

Answer

A

AML och ALL

Donation av annan människas stamceller som bildar ny benmärg OCH har immunologisk effekt på leukemin.
o Vi vill att det sker ett Graft Versus Leukemia. Graft Versus Host –> avstötningsreaktion som det nya immunförsvaret kan utsätta patienten för (kan bli potentiellt livshotande)
Förberedande behandling för att skapa utrymme i benmärgen, inducera immunosuppression, eliminera sjukdomen
Immunsuppression efter transplantationen för att förhindra rejektion och GVH
Många patienter får uttalad immunbrist efter transplantation – liknar HIV-patienter med lågt antal CD4+ T-celler (risk för opportunistiska infektioner och virusreaktiveringar)

Question 26

Q

Drygt 100 per år (vuxna och barn), två incidenspucklar – 5 år och 51 år
Hos barn fortfarande den vanligaste förekommande leukemin – 90% av barnen blir långtidsöverlevare
Vilken sjukdom?

Question 27

Q

Nämn tre undergrupper till ALL?

Answer

A

B-ALL indelas i 7 undergrupper grundat på genetiska avvikelser –> prognostiskt information
o ¼ av alla vuxna har Ph+ med t(9;22) BCR-ABL1 (annars förknippad med KML)
T-ALL drabbar oftare pojkar/män
Burkitt leukemi – mer mogna lymfoblaster.
o Förekomst av t(8;14) involverande MYC-genen är karaktäristiskt och ses hos 85 % av pat. Immunfenotypiskt uttrycker cellerna starkt CD20 samt germinalcentermarkörer som CD10 och BCL6. MYC-genen kodar för en transkriptionsfaktor som ger progress av cellcykeln och hämning av differentiering

Question 28

Q

ALL behandling?

Answer

A

o Cytostatika
o Vid Philadelphia-positiv tyrosinkinas inhibitor (imatinib)
o Kortison (ger upphov till apoptos och eller cellcykelarrest hos lymfoida celler)
o Metotrexat (CNS profylax med intratekala injektioner)
o Allogen (annan människas) stamcellstransplantation om högrisk sjukdom eller dåligt svar på behandling
o Underhållsbehandling i 2-2,5 år (methotrexat och 6-merkaptopurin + s k reinduktionskurer)

Question 29

Q

AML vs ALL

Morfologiskt svårt att se skillnad på blaster av olika ursprung
Flödescytometri och immuncytokemiska färgningar (alltmer sällan) för att skilja mellan en myeloisk och lymfatisk leukemi
Så hur kan vi skilja dessa åt?

Answer

A

Auerstavar är patognomont för AML (bilden)
ALL – barnens leukemi – när immunsystemet vaknar och mognar
AML – de vuxnas leukemi – när det efter ett längre liv uppstår mutationer/kromosomabberrationer pga den omfattande celldelningen i benmärgen

Question 30

Q

Benmärgsaspiration eller – biopsi? Skillnader?

Answer

A

Aspiration
o Fördel: snabbt, enkelt, minimalt invasiv
o Nackdel: vävnadsstruktur (histologi)kan inte bedömas, ger bara svar på cytologi/morfologi
Biopsi
o Fördel: Vävnadsstruktur (histologi) kan bedömas, krävs vid lymfomdiagnostik ex
o Nackdel: mer invasivt, ger inte mycket information om cellmorfologi

Question 31

Q

Maria 38 år
Söker VC pga trötthet och långdragen luftvägsinfektion. Hon orkar inte springa milen tre gånger i veckan längre, har haft ont i halsen till och från i tre veckor. Känner sig lite febrig. Distriktsläkaren noterar ett blåsljud på hjärtat och ser att Maria ser tagen ut. Kontrollerar därför blodstatus i all hast:

Hb 96 g/L (120-170)
LPK 49 (3-9)
TPK 70 (150-350)
Maria har anemi, uttalad leukocytos och trombocytopeni Hur tänka vidare?

Answer

A

Skicka till akuten som tar ett nytt värde
Hematologen tar patienten och gör manuellt räknad diff.

Question 32

Q

Maria 38 år
Söker VC pga trötthet och långdragen luftvägsinfektion. Hon orkar inte springa milen tre gånger i veckan längre, har haft ont i halsen till och från i tre veckor. Känner sig lite febrig. Distriktsläkaren noterar ett blåsljud på hjärtat och ser att Maria ser tagen ut. Kontrollerar därför blodstatus i all hast:

Hb 96 g/L (120-170)
LPK 49 (3-9)
TPK 70 (150-350)
Maria har anemi, uttalad leukocytos och trombocytopeni. Skickas till akuten som tar ett nytt värde. Hematologen tar patienten och gör manuellt räknad diff.
Vad har hon drabbats av?

Answer

A

Akut leukemi

Question 33

Q

Vidare undersökning av patienten Maria som har en akut leukemi
* Benmärgsundersökning med cristabiopsi + cristaaspiration visar:
o 20 mm lång biopsi som är maximalt cellulär.
o Erytropoesen är starkt minskad
o Myelopoesen dominerar helt med ökning av blaster. Utdifferentierade former är atypiska
o Megakaryocyter ses i sparsam omfattning
* Flödescytometri visar blaster med följande fenotyp: CD13+ CD33+ CD34+ (och så lite till 😊)
o Kan påvisa lymfoid eller myeloid fenotyp och därmed skilja på AML och ALL
* FISH avseende t(8;21) och inv16 påvisar inv16
* Molekylärgenetisk analys påvisar aktiverade punktmutationer i FLT3 genen
Så vad kan vi konstatera?

Question 34

Q

Christoffer, 20 år

Söker akuten pga hög feber och intensiv ben- och ryggsmärta
Hb 98, LKP 1,4 TPK 62
CRP 378, LD 9,9
Vad är detta?
Pancytopeni med feber!
Venös diff larmar för omogna celler. Uttalad neutropeni
Benmärgsundersökning med 60 % blaster
Vad har han drabbats av? Varför har han ont och varför är LD stegrat?

Answer

A

ALL

Smärtor pga benmärgsnekros, LD stegringen ett uttryck för vävnadsskada – cellsönderfall

Question 35

Q

Förklara hur AML kan te sig så olika som i fallen på bilden

Answer

A

Fall 1
* Alla blaster kvar i benmärgen, uttalad neutropeni och leukopeni

Fall 2
* Lite blaster tar sig ut, vita då nästan normala

Fall 3
* Denne person har höga vita och mkt blaster som svämmar ut från benmärgen

Question 36

Q

MDS (myelodysplastiskt syndrom)

Benmärgens åldrande, de äldres sjukdom > 70 år
Stamcellssjukdom med mognadsstörning och risk för transformation till AML
Ökande antal blaster i BM –> diagnos med BM undersökning (6—19%, ju mer blaster desto allvarligare)
Allt från stillsam (makrocytär) anemi till pancytopeni med livshotande symtom
Överlevnaden är beroende av typ av MDS: allt mellan 1 år till 8 år
Riskfaktorer: tidigare strål- och/eller cytostatiskabehandling. Bara ett åldrande av ett mycket livligt organ?
Karaktäristiska fynd i blodet? Vad ska därför uteslutas?

Answer

A

Makrocytär anemi, uteslut därför: vitaminbrister, alkhoholöverkonsumtion, hypothyeros, neutropeni, trombocytopeni

Question 37

Q

MDS (myelodysplastiskt syndrom)

Benmärgens åldrande, de äldres sjukdom > 70 år
Stamcellssjukdom med mognadsstörning och risk för transformation till AML
Ökande antal blaster i BM –> diagnos med BM undersökning (6—19%, ju mer blaster desto allvarligare)
Allt från stillsam (makrocytär) anemi till pancytopeni med livshotande symtom
Överlevnaden är beroende av typ av MDS: allt mellan 1 år till 8 år
Riskfaktorer: tidigare strål- och/eller cytostatiskabehandling. Bara ett åldrande av ett mycket livligt organ?
Karaktäristiska fynd i blodet:
o Makrocytär anemi
Karaktäristiska fynd i benmärgen?

Answer

A

o Normal eller ökad cellhalt med typiska dysplastiska drag
o Abnorma kärnformer
o Ringsideroblaster (bilden)
o Ökat antal (myelo)blaster
o Ofta s k komplex karyotyp = många kromosom-avvikelser, vissa mer gynnsamma än andra

Question 38

Q

Vad ska vi ta med oss från denna bild?

Answer

A

Akut leukemi kan gå väldigt fort!

Question 39

Q

Pausfråga, övergripande skillnad mellan leukemi och lymfom?

Answer

A

Leukemi i benmärg
Lymfom i periferi

Question 40

Q

Pausfråga, nämn tre olika typer av lymfoida maligniteter?

Answer

A

Se bilden, ja myelom är en lymfoid sjukdom (myelo betyder benmärg)

Question 41

Q

Lymfom kan härma många olika sjukdomstillstånd och ska alltid finns i åtanke vid diffus symtomatologi
NÄR SKALL LYMFOM MISSTÄNKAS?

Answer

A

Vid en eller flera oömma förstorade lymfkörtlar ( > 1,5 cm i diameter)
Symtomgivande förstorad tonsill
Palpabel mjälte
Förhöjt antal lymfocyter i blodet (lymfocytos)
Vid oförklarliga nattsvettningar, feber eller viktnedgång

Question 42

Q

Lymfom, varje år insjuknar drygt 2000 personer i Sverige. Lymfom är det övergripande namnet för?

Answer

A

Grupp elakartade tumörsjukdomar som utgår från det lymfatiska systemets celler (lymfocyterna).

Question 43

Q

Etiologi - Fullständig kunskap om varför lymfom uppkommer saknas. Slumpen (“otur”) är vanligast. Några kända riskfaktorer finns.

Stigande ålder
Manligt kön
Autoimmuna sjukdomar (t ex Sjögrens syndrom)
Vissa virusinfektioner (t ex EBV-virus), framför allt hos immunosupprimerade patienter
Vissa bakterier (t ex H. pylori)
Exponering för vissa kemikalier (t ex lösningsmedel) utgör en misstänkt riskfaktor
Ärftlighet. Det finns släkter där flera släktmedlemmar fått lymfom men det är ovanligt och det finns ingen stark ärftlig riskfaktor.
Lymfkörtelförstoring med annat ord?

Answer

A

Lymfadenopati

Question 44

Q

Ömmande lymfkörtel med annat ord?

Answer

A

Lymfadenit

Question 45

Q

Lymfoida maligniteter

Lymfkörtelförstoring = lymfadenopati
Ömmande vid infektion = lymfadenit
Ömmande eller oömmande vid inflammation (reaktiv follikulär hyperplasi) – vid autoimmuna sjukdomar (RA/SLE/SS)
Oömmande – reaktiv hyperplasi – vanligt hos barn/unga efter infektion – ffa halsregionen
Oömmande vid tumörväxt
Hur kan man möjligtvis känna skillnad på metastas och lymfom vid palpation av lymfkörtel?

Answer

A

Metastas – från annan tumör i kroppen – ofta hårda
Lymfom – mer elastiska

Question 46

Q

DIFF-DIAGNOSER till lymfom?

Answer

A

Infektioner
Sarkoidos
Överkänslighetsreaktioner
Autoimmuna sjukdomar
Metastaser

Question 47

Q

Lymfomogenesen

Som vid all cancer –> en ackumulering av genetiska aberrationer som bidrar med överlevnadsfördelar för den maligna klonen.
I benmärgen skapas genomet som ska koda för tunga och lätta immunglobulinkedjor (på kromosom 14)
Ge en teori till varför det är vanligare med B-cellslymfom än T-cellslymfom?

Answer

A

I germinalcentra i lymfkörtel genomgår B-lymfocyten en somatisk hypermutation (efter antigeninducerad aktivering) och senare class-switch (från IgM till IgG), även en proliferation (ökning av B-lymfocyter)
T-celler genomgår inte samma utveckling med somatisk hypermutation och class-switch

Question 48

Q

Lymfom

Proliferation av klonala lymfocyter i lymfvävnad – oftast lymfknuta (mantelzon, marginalzon eller germinalcentra) även
o Hud, slemhinna i tarm eller lungor, CNS, Tonsiller, mjälte, ibland skelett
Dramatiska skillnader i kliniskt förlopp beroende på typ av lymfom
Symtomen helt beroende av lokalen (ex om vi hittar den tidigt eller inte)
o Lymfadenopatier på halsen ex syns tidigt
o B-symtom
o Smärta
Lymfocytos om leukemisering, annars inte nödvändigt med påverkad blodbild.
o Många med normal blodbild men med uttalat lymfom
Vad behövs för diagnos? Hur kan vi sedan skilja mellan olika typer av lymfom?

Answer

A

Behövs lymfknuta eller vävnad för diagnos! (immunhistokemi) – olika CD uttryck för olika typer av lymfom

Question 49

Q

Det finns tre huvudtyper av lymfom, vilka är dessa?

Answer

A

B-cellslymfom, T-cellslymfom och Hodgkins lymfom
o B- och T-cellslymfom kan vara aggressiva/högmaligna/höggradiga (snabbväxande) eller indolenta/lågmaligna/låggradiga (långsamväxande)

Question 50

Q

Vid några typer av denna sjukdom finns koppling till infektioner ex. Epstein-Barr virus (EBV) vid endemisk Burkitt-variant (i malariaområden i Afrika)
H. pylori vid MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) ses detta i magsäcken.
Inflammatorisk sjukdom ger viss ökad risk för detta, av allt att döma ffa kopplat till kronisk inflammation och inte den givna immunmodulerande behandlingen
Immunbristtillstånd hereditära eller förvärvade (AIDS) ger kraftigt ökad risk för detta.
Vad beskrivs ovan?

Question 51

Q

B-symtom
* För sjukdomen och dess utbredning ospecifika eller allmänna symtom som innebär?

Answer

A

o Viktnedgång >10% på 3 mån
o Nattliga svettningar
o Återkommande feber utan påvisad infektion

Question 52

Q

Högmaligna/höggradiga/aggressiva lymfom

Snabbväxande. Ger ofta mycket symtom (smärtor, B-symtom)
Kan vara livshotande om inte behandling startar snabbt
Den vanligaste sorten är DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma)
o Transformerat från lågmaligna lymfom
o Primärt mediastinalt
Högmaligna T-cellslymfom har inte samma goda prognos
Hög dödlighet initialt men sedan minskar dödligheten
Kan till skillnad mot lågmaligna lymfom? Vad har de ofta gällande proliferation?

Answer

A

Botas
Oftare aktiv proliferation där onkogener som ex c-MYC är uppreglerad

Question 53

Q

Lågmaligna/låggradiga/indolenta lymfom (viktigt veta att det finns hög- och lågmaligna och att det kräver olika tänk)
* Klonal expansion av mer utmognade celler – ofta pga upphävd apoptos
* Är (därför) inte botbara med enbart cytostatika
* Behandlas oftast när indikation/symtomatologi finns
* Har ofta benmärgsengagemang
* Många olika typer, bland annat:
o Follikulära lymfom grad I-IIIa
o MALT lymfom
o Hårcellsleukemi
o Mb Waldenström
o KLL – lågmalignt lymfom med lymfocytos (leukemisering) i blodet
o Mantelcellslymfom
Vad är ofta uppreglerat på ytan och vad gör det? Hur ser prognosen ut?

Answer

A

BCL2 ofta uppreglerat på ytan (apoptos uteblir)
Kan man ofta leva med

Question 54

Q

Nämn en viktigt skillnad mellan låggradiga- och höggradiga lymfom

Question 55

Q

T-cellslymfom
* 100 pat/år = 5% av alla lymfom, de flesta aggressiva/högmaligna
* Symtom
o Förstorade lymfkörtlar
o Allmänsymtom med trötthet, feber och viktnedgång
o Diarré och buksmärtor (när lymfomet utgår från tarmen)
o Rodnade, eksemliknande, förtjockade förändringar i huden (när lymfomet utgår från huden)
Vilka två typer finns det? Hur ska den ena behandlas?

Answer

A

T-cellslymfom som utgår från tymus är som regel omogna lymfom (T-lymfoblastlymfom) och behandlas som ALL
Övriga kallas för perifera T-cellslymfom och utgår från:
o Lymfknutor, blod, hud
o Lymfoid vävnad utanför lymfknutor (enteropatiskt, hepatospleniskt, bröstprotesassocierat)

Question 56

Q

Hur kan vi utreda ett eventuellt lymfom?

Answer

A

Extirpation av lymfknuta (minst mellannålsbiopsi)
o Histologi – vävnadsstruktur
o Immunhistokemiska färgningar för fenotyp och prognos
DT hals thorax buk för stadieindelning
Orienterande provtagning inför behandling inklusive HIV och Hepatitprover
Ev benmärgsundersökning eller DT-PET

Question 57

Q

Göran 50 år

Söker vårdcentralen eftersom han upptäckt en knöl på vänster sida av halsen (sternocleidomastoideus-muskulatur). Knölen har tillvuxit under en veckas tid. Annars är han frisk.
Undersökning visar en tydligt förstorad körtel (ca 5x3x2 cm). Lätt ömmande. Ej rodnad, ej värmeökad. Övriga lyftkörtlar palperas utan anmärkning.
Göran har ingen feber, har inte haft någon öron-näs-halsinfektion och har så vitt han vet inte heller träffat någon som varit sjuk nyligen.
Göran remitteras till ESCU enligt SVF på misstanke om lymfom.
DT visar nu kraftigt patologiskt förstorade körtlar framför allt på halsen (supraklavikulärt) och i axillen på vänster sida. Vidare en patologiskt förstorad körtel i mediastinum och förstorade körtlar i höger ljumsk (tillkommit snabbt)
Göran remitteras för körtelextirpation på öronkliniken (eftersom den sitter på halsen) och efter 2 veckor kommer svaret som visar kraftigt uttryck av olika B-cellsmarkörer, ex CD20. Även CD10+ och Bcl6+ (germinalcentermarkörer), även bCL2 och c-myc, med flera
o Diagnosen är höggradigt diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) av germinalcentertyp
Double-hit (Bcl2 och c-myc) innebär?

Answer

A

Sämre prognos

Question 58

Q

Hur kan vi behandla högmaligna lymfom?

Answer

A

Snabb behandling!
Cytostatika (olika varianter beroende på vad vi vill träffa) och om det är ett B-cellslymfom även rituximab (anti-CD20 antikropp)
Steroidkänsliga (kortikosteroider) men undvik innan biopsi är säkrad (lymfomet kan dra sig undan och vi missar diagnos, falskt negativt). Bra som symtomlindrande

Question 59

Q

Hodgkins lymfom (ungefär samma utredning som vid vanligt lymfom)

Ca 200 fall per år i Sverige
o Två toppar för insjuknande: 15-35 åå och därefter > 50 åå
Sjukdomen engagerar oftast körtlar ovan diafragma
Är i sin tumörbiologi snarast lågmalign med få tumörceller och stor omgivande inflammatorisk reaktion.
Vad skiljer Hodgkins och non-Hodgkins lymfom?

Answer

A

Hodgkins har Reed-Sternberg-cellen, en groteskt förändrad B-lymfocyt med dubbel kärna med tydlig nukleol. Immunhistokemisk profil CD45-, CD30+, CD15+/-.

Question 60

Q

Hodgkins lymfom
* Obehandlad leder sjukdomen till döden, behandlad botas de flesta (70-90% beroende på riskgruppstillhörighet).
* Diagnosen ställs på samma sätt som vid högmaligna lymfom, stadieindelning görs med DT-PET men särskilda kriterier finns för prognos och därmed val av behandling.
Två huvudgrupper, vilka?

Answer

A

o Klassiskt Hodgkins lymfom (95%) (nodulär skleros, blandad celltyp, lymfocytrik typ och lymfocytfattig typ)
o Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkins lymfom (5%)

Question 61

Q

Muriz, 66 år

Bypass-opererad pga trekärlssjuka, viss restangina från ett icke åtgärdat kärl
Kommer på återbesök till kardiologen
LPK 8,0 – 13 – 30 – 67  remiss hematologen
Perifer lymfadenopati, ej besvärande
Vad kan detta vara?

Question 62

Q

500 fall per år i Sverige, ökande incidens med ökande ålder
Lymfoproliferativ sjukdom
Vanligaste lågmaligna leukemiserande lymfomet (varierande prognos)
Vad beskrivs?

Answer

A

KLL (kronisk lymfatisk leukemi)

Question 63

Q

KLL (kronisk lymfatisk leukemi)

500 fall per år i Sverige, ökande incidens med ökande ålder
Lymfoproliferativ sjukdom
Vanligaste lågmaligna leukemiserande lymfomet (varierande prognos)
Lymfocytos (leukemisering) i blodet (lymfocyter > 5 x 1E9/L)
Hur kan diagnos ställas?

Answer

A

Flödescytometri på perifert blod, lymfocyterna märks med fluorescerande antikroppar mot olika cellyteantigen och monoklonalitet påvisas och särskild panel används, typisk för KLL (bl a CD5, CD23 & CD19)

Question 64

Q

Vilka symtom kan ses vid KLL?

Answer

A

B-symtom – allmänsymtom pga stor tumörbörda (feber, nattsvett och viktnedgång)
Förstorade lymfknutor –> flera lokaler, mjuka oömma och fritt rörliga
Anemisymtom (även trombocytopeni) – märgsvikt eller autoimmun hemolys
Blödningssymtom – märgsvikt eller autoimmun destruktion (ITP)
Förstorad mjälte –> trycksymtom
Infektioner pga hypogammaglobulinemi

Answer 58

A

En tredjedel får aldrig någon symtomgivande sjukdom och behandling i tidiga stadier av sjukdomen påverkar inte överlevnaden

Answer 59

A

Allogen stamcellstransplantation

Answer 60

A

o Stadieindelning med DT hals, thorax, buk
o Benmärgsundersökning för att utesluta transformation till högmalignt lymfom
o Interfas-FISH för deletion (11q), del(13q), +12 samt deletion (17p), TP53 mutation bör uteslutas
o IGHV-genmutationsstatus (har KLL-klonen genomgått somatisk hypermutation eller inte? (Bättre prognos om den genomgått detta)

Answer 61

A

Alkylerande cytostatika som stör DNA replikationen och inducerar apoptos
Purinanaloger (fludarabin)
Rituximab (anti-CD20 antikropp) – trots att CD20 uttrycket är svagt på KLL-celler!
Designade läkemedel (tablettform)
o Brutontyrosinkinashämmare (hämmar BCR signalering och inducerar apoptos)
o Bcl2 hämmare som inducerar apoptos

Answer 62

A

Patientens ålder o komorbiditet, om det är första eller andra linjens behandling och förekomst av del(17p) eller tp53mutation

Answer 63

A

Monoklonal plasmacellssjukdom
o Lymfoproliferativ benmärgsmalignitet (MYELOM)

Answer 64

A

M-komponent av IgG- eller IgA-typ i serum ≥ 30 g/l eller monoklonala lätta kedjor i urin ≥ 0,5 g/dygn > och/eller klonala plasmaceller i benmärgen ≥ 10 % (ej obligat)
OCH en av ROTI (related organ or tissue impairment) ger ett behandlingskrävande myelom – CRAB
o Hyperkalcemi (Calcium)
o Njursvikt (Renal)
o Anemi (Anemia)
o Osteolytiska skelettförändringar (Bone)

Answer 65

A

MGUS (monoklonal gammopati of unknown sertainty)

Answer 66

A

Osteolytiska förändringar I skelettet –> hyperkalcemi –> njursvikt
M-komponent –> toxisk skada i proximala tubuli –> njursvikt
Anemi pga benmärgssvikt

Answer 67

A

o Spinal kompression (plötsligt ont i ryggen och tecken till ryggmärgsskada) – starta kortisonbehandling och strålning tidigt)
o Allvarlig hyperkalcemi
o Akut njursvikt

Answer 68

A

Utredning av ev myelom

Answer 69

A

Remission via cytostatikakurer och autolog (egna stamceller) stamcellstransplantation (hos äldre platåfas/symtomfrihet)
Cytostatika
o Prednisolon, cyklofosfamid (senapsgas)
o Pproteasomhämmare
o Antiangiogenes-LM
CD38-antikropp (bara plasmaceller uttrycker denna)
Allogen (ev botande) stamcellstransplantation (hög risk)

Answer 70

A

1. skörd av egna stamceller
1. högdos cytostatika
1. återgivning av egna stamceller
Alltså högdosbehandling med stamcellsstöd (snarare än transplantation)
Utan stamcellsåtergivning dör patienten, benmärgen har inte möjlighet att regenerera
Indikation: Myelom, lymfom

Answer 71

A

DVT, stroke, stora blödningar
Klåda vid dusch, huvudvärk
Högt blodtryck

Answer 72

A

DVT, stroke, stora blödningar
Klåda vid dusch, huvudvärk
Högt blodtryck

Answer 73

A

Kronisk myeloisk leukemi (KML)

Answer 74

A

Benmärgsbiopsi och kompletteras med molekylärgenetiska analyser för de sjukdomsdrivande mutationerna i JAK2, CALR och MPL.

Answer 75

A

Hjärt-kärlhändelser
* Behandlingen vid ET och PV är huvudsakligen inriktad på att reducera risken för hjärt-kärlhändelse.

Answer 76

A

Polycytemia vera

Answer 77

A

o Cytogenetik för den så kallade Philadelphia kromosomen translokation (9 till 22) (90% av pat)
o RT-PCR för BCR/ABL
o Fusionsgenen kodar för ett tyrosinkinas (BCR/ABL1) som kommer vara ständigt påslaget –> förändring i flera signalvägar som reglerar celldöd och proliferation –> expansion av omogen hematopoes och utdifferentierad granulopoes
o Den normala hematopoesen vid sidan om hämmas pga platsbrist

Answer 78

A

TKI = tyrosinkinashämmare (imatinib)
Tidigare vanligaste indikationen för allogen stamcellstransplantation

Answer 79

A

o KLL (tydligt)
o En akut leukemi kan aldrig se ut så här med bevarat Hb och trombocyter, ej heller KML
o Ska bekräftas med flödescytometri

Answer 80

A

BM bekräftar misstanken AML (mer än 20 % blaster i benmärgen)

Answer 81

A

Nej, man utvecklar inte detta för pga kirurgi. Hon har genomgått en stor operation och drabbats av en infektion (med mkt inflammation) så leukocytosen är en neutrofili, och även reaktiv trombocytos. Anemin är sekundär (med visst inslag av järnbrist)

Answer 82

A

o Alfa thalassemia minor
o Och järnbrist
Behandling
o Får iv järn och Hb stiger till 110
o Ferritin normaliseras och pat blir av med sin yrsel
o MCV kommer dock inte förändras (är lågt)

Answer 83

A

Gastroskopi (som visar atrofisk gastrit – kan då inte ta upp B12 optimalt)

Answer 84

A

o Uttalad hypothyreos med myxödem (pga strålning)
o Ingen motor i cellerna (ingen energitillförsel)

Answer 85

A

Drabbar slutdifferentierade celler
Oftast lågmaligna
Icke botbara
Myeloproliferativa sjukdomar
o polycytemia vera (PV)
o essentiell trombocytos (ET)
o Myelofibros (MF)
o kronisk myeloisk leukemi (KML)