Seminarium nutrition och metabolism Flashcards
Hur många promille motsvarar 64 mmol/L?
- 1,0 promille etanol i blod motsvarar cirka 27 mmol/l i plasma eller serum.
- 64/27=2,41
Anestesiologen beslutar utsätta operationen till kvällen då patienten beräknas att ha tillnyktrat.
Varför? Finns det risker med sövning eller sedering av alkoholpåverkade patienter?
- Verkar på GABA-receptorer så därför additiv/synergistisk effekt medan en för tillfället nykter alkoholist snarare behöver mer anestesi för att sedera osv. Magen töms också långsammare pga alkohol (riskerar aspirera)
- Man kan också dela upp det i den direkta påverkan på GABA och senare när det inducerats enzymer och annat
Fall 1, Pär 48 år
Pär 48 år (95kg, 180 cm) har cyklat omkull och kommer till akuten på morgonkvisten. Det visar sig att han har ådragit sig en fotledsfraktur, och man planerar operera honom.
Han är berusad (etanol 64 mmol/L) och det framgår av journalen att han har känd överkonsumtion av alkohol.
- Övriga labdata; Ref värden
- B-Hb 165 g/L 134-170 g/L
- P-Na 148 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
Han ska hållas fastande inför operationen. Vilken vätskeregim är lämplig? Finns det särskild hänsyn att ta till just denna patient?
- Om han har druckit mkt så är han kanske lite uttorkad (vilket prover tyder på), ge kristalloid vätska (Ringer eller plasma light), 2 liter fram till op.
- Särskild hänsyn gällande glukos à ge tiamin innan!
Fall 1, Pär 48 år
Pär 48 år (95kg, 180 cm) har cyklat omkull och kommer till akuten på morgonkvisten. Det visar sig att han har ådragit sig en fotledsfraktur, och man planerar operera honom.
Han är berusad (etanol 64 mmol/L = 2,41 promille) och det framgår av journalen att han har känd överkonsumtion av alkohol.
- Övriga labdata; Ref värden
- B-Hb 165 g/L 134-170 g/L
- P-Na 148 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
Ortopeden hör av sig. Det är viktigt att operera denna öppna fotledsfrakturen skyndsamt (svullnar snabbt). Accepterar du patienten för operation? I så fall, vilken anestesimetod väljer du?
- Ja med regional anestesi! Spinal (eller mer perifer blockad).
Fall 2, John 35 år
Del 1
John, 35år, frisk och mycket vältränad (vikt 92 kg, längd 187 cm) söker akut pga. 2 dagars buksmärtor och enstaka kräkningar. Klinisk misstanke om blindtarmsinflammation.
Lab data ref värden
- B-Hb 145 g/L 134-170 g/L
- P-Na 140 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
- P-Krea 65 mmol/L 60-105µmol/L
Han hålls fastande för observation och utredning. Pga. av akutfall som måste prioriteras opereras han först efter 2 dygn. Vilken vätska är lämplig under dessa 2 dygn? Hur tänker du gällande nutrition?
- Glukos med tillsatser av Natrium 40 mmol/L och Kalium 20 mmol/L
- Eftersom dagligt behov är 80/40 så ger vi två liter över dygnet tillgodoses vätskebehovet 30 ml/kg, Natriumbehovet, Kaliumbehovet och glukosbehovet (800 kcal). Handlar det om längre tid så behöver vi förstås mer kalorier.
- Om de har smärta och är inflammatoriska så blir det en ökad ADH-produktion (lite SIADH-effekt), där behövs det mer Na+ (80-100 mmol/L)
Hur genererar kroppen energi och vilka substrater används?
- Energidepåer första dygnet
- Glukos, glykogen, glukoneogenes (fett, aminosyror)
- Sedan
- Fettdepåer, ketonbildning
- Låga glukosnivåer över tid ger till slut järnskador
Fall 2, John 35 år
Del 1
John, 35år, frisk och mycket vältränad (vikt 92 kg, längd 187 cm) söker akut pga. 2 dagars buksmärtor och enstaka kräkningar. Klinisk misstanke om blindtarmsinflammation.
Lab data ref värden
- B-Hb 145 g/L 134-170 g/L
- P-Na 140 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
- P-Krea 65 mmol/L 60-105µmol/L
Han opereras, komplikationsfritt. Hur tänker du kring nedanstående vätskor per- och postoperativt? Finns det någon/nggr som är olämpliga?
1) Glukos 50mg/ml elektrolytfri
2) Ringer-acetat med Na 130mmol/L, K 4mmol/L
3) NaCl 9 mg/ml
4) Total parenteral nutrition
1) Glukos 50mg/ml elektrolytfri
- Ej postoperativt, minns ökning av ADH!
2) Ringer-acetat med Na 130mmol/L, K 4mmol/L
- Ja, beroende på hur han ligger i vätska/elektrolytnivåer
3) NaCl 9 mg/ml
- Risk för hyperklorema – acidos
- Mindre natrium
4) Total parenteral nutrition
- Kort tidsperiod så inget att tänka på om patienten kan nutriera sig själv efter bara 2 dygn
Redogör för effekter av ADH (Vasopressin) utsöndring i samband med operation och trauma.
- Ofta ökad ADH-produktion och riskerar bli låga i natrium
Vilka är riskfaktorer/riskpatienter för aspiration i samband med narkos?
- Fastande 6 h inför sövning. Risk när de inte kan vänta ut fastan.
- Tillstånd då pat. inte tömmer ventrikeln (ileus. Appendicit, gastropares (diabetiker), hiatushernia).
- Även smärta alkohol och opioioder leder till långsammare ventrikeltömning.
Vilka preventiva åtgärder används för att minska risken för aspiration?
- Sätt ventrikelsond (ex för ileuspatienter) (Om ventrikeln är full)
- Huvudet högt (alltid vid akuta operationer)
- Neutralisering av magen (ej lika surt, minskad risk för pneumonit)
- Rapid Sequal Induktion (RSI)
- Alla LM på en gång
- Vi ventilerar inte innan muskelrelaxation
- Ger minskad risk för luft i magen och sedermera kräkning
Fall 2, John 35 år
Del 1
John, 35år, frisk och mycket vältränad (vikt 92 kg, längd 187 cm) söker akut pga. 2 dagars buksmärtor och enstaka kräkningar. Klinisk misstanke om blindtarmsinflammation.
Lab data ref värden
- B-Hb 145 g/L 134-170 g/L
- P-Na 140 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
- P-Krea 65 mmol/L 60-105µmol/L
Andra postoperativa dagen skickas John hem. Han har inte riktigt kommit i gång att äta, och lyckas inte heller hemma att få i sig mer än småportioner soppa. Efter 5 dagar hemma blir han högfebril. Han söker akut, och CT visar abscess i buken och paralytisk ileus. Kirurgen beslutar att operera. I samband med narkosinduktionen aspirerar John tarminnehåll till lungorna. Operationen fortsätter, men postoperativt överförs John i ventilator till IVA. Det är osäkert hur länge han kan behöva ventilatorvård.
Hur tänker du kring hans nutritionsbehov?
- Eventuellt är det hans åttonde dag utan parental försörjning.
- Trauma, sepsis eller liknande med stark stress för kroppen ger mkt kortisol och katekolaminer som gör att kroppen mobiliserar glukos från reserver (500-1500/dag). Risk att vi belastar en sådan patient.
- Vår patient har en abcess (mkt stress) så nu ska vi vara försiktiga. Ge inte nutrition alls.
Fall 2, John 35 år
Del 1
John, 35år, frisk och mycket vältränad (vikt 92 kg, längd 187 cm) söker akut pga. 2 dagars buksmärtor och enstaka kräkningar. Klinisk misstanke om blindtarmsinflammation.
Lab data ref värden
- B-Hb 145 g/L 134-170 g/L
- P-Na 140 mmol/L 137-145 mmol/L
- P-K 4,2 mmol/L 3,7-4,8mmol/L
- P-Krea 65 mmol/L 60-105µmol/L
Andra postoperativa dagen skickas John hem. Han har inte riktigt kommit i gång att äta, och lyckas inte heller hemma att få i sig mer än småportioner soppa. Efter 5 dagar hemma blir han högfebril. Han söker akut, och CT visar abscess i buken och paralytisk ileus. Kirurgen beslutar att operera. I samband med narkosinduktionen aspirerar John tarminnehåll till lungorna. Operationen fortsätter, men postoperativt överförs John i ventilator till IVA. Det är osäkert hur länge han kan behöva ventilatorvård. Eventuellt är det hans åttonde dag utan parental försörjning.
- Trauma, sepsis eller liknande med stark stress för kroppen ger mkt kortisol och katekolaminer som gör att kroppen mobiliserar glukos från reserver (500-1500/dag). Risk att vi belastar en sådan patient.
- Vår patient har en abcess (mkt stress) så nu ska vi vara försiktiga. Ge inte nutrition alls.
Men nu har det gått ett par dygn till, hur ska vi då nutriera honom (han är nedsövd)? Hur ska vi tänka generellt kring nutrition och en IVA-patient?
- Använd GI-kanal så mkt vi kan. Det gynnar patienten (minskad risk för infektion, kortare IVA-tid osv).
- V-sond, starta försiktigt med sondmat. Få igång sondmat inom 48 h från det att de hamnar på IVA senast. Men om vi förväntar oss patienten är så dålig att vi inte tror denne kommer börja äta inom 48 h så kan vi ge sondmat direkt.
- Undantag för anorexi/kakeksi, ge sondmat direkt
Hur länge kan man nutrieras med ”basal glukos”?
- Inom 48 h ska vi övergå till sondmat.
Vilken är den metabola effekten av långvarig glukosbaserad nutrition?
- Svårt att få i sig tillräckligt med energi genom glukos. Om vi ska upp så högt blir det hyperglykemier och hyperlipidimi. Muskelsönderfall kommer ske (inte direkt men relativt snabbt)
TPN (total parenteral nutrition) i perifer ven?
- Helst inte i perifer ven, retande. Ju större kärl desto bättre. Hög osmolalitet retar mer.
- Men finns undantag, vissa TPN kan ges här.
- Men ett bättre alternativ är CVK
