Aortaaneurysm Flashcards
Definition av aortaanaerysm? Var är de oftast belägna?
- 1,5 x förväntad diameter hos ålders-matchade individer samt förlust av parallellitet (ut buktning)
o 90 % ligger under njurartärer i området på bilden
Varför får vi aortaanaerysm?
- Rökning!
o Vissa får stenoser, andra får anaerysm - Inflammatorisk process
o Olika proteaser och inflammatoriska celler bryter ned stödjevävnad. Omvandling av stödjevävnad. Elastinnedbrytning, kollagenförändringar, försvagning av kärlväggen tension enligt La Place lag (när radien ökar desto mer tension i väggen) rutptur
o Aorta är kroppens stötdämpare, utan aorta hade blodtrycket pendlat mellan 300 och 20 (Windkessel!!!)
o Tickande bomb!
Symtom aortaanaerysm
- 75 % asymtomatiska
- 25 % symtomatiska
o RupturÖvriga symtom vid ruptur?
- Smärta!!!
o Rygg
o Buk
o Bröst
o Kombination - Hypovolemiska
Differentialdiagnoser aortaanaerysm
- Ryggskott
- Pankreatit
- Gallsten
- Hjärtinfarkt
Hur ska vi tänka kring en patient med förmodad njursten (symtom) som > 50 år och inte haft det tidigare?
AAA
Symtom vid aortaanaerysmruptur beror på dess geografi
- Ovanliga
o Hjärtsvikt (ruptur till v. cava inferior)
o GI-blödning (aortoenterisk fistel)
Vilka två varianter är mer vanliga? Symtom vid dessa?
- Ruptur i fri bukhåla (brukar patienten avlida i hemmet)
- Retroperitonealt mot kotpelare
o Stabil ruptur har ett blodtryck på 80-90 och allmänpåverkade, men väntar vi för länge så kommer sekundär tamponad släppa och patienten dör
Handläggningsrutiner vid aortaanaerysmruptur? Hur ska vi tänka kring att ge vätska vätska?
- Är pat hemodynamiskt stabil?
o Ja: CT urakut, ring rtg
o Nej: Op direkt - Prata m narkos och op!!
- Veninfarter
- Prover (allm + koagstatus)
- EKG
- Stor försiktighet med vätskor, kontrollerad hypotension (”kan pat. prata är det OK”)
o Perfusion till hjärna och njurar är då tillräcklig förhoppningsvis - Prata m pat/läs journalen; komorbiditet …… Om patienten är väldigt sjuk, kanske inte op
Utredning / diagnostik anaerysm?
- Bukpalpation – osäkert, även för vana händer
- CT-angio, u-ljud ger diagnos
- Annan diagnostik vid elektiv utredning
o EKG
o UKG, lungrtg, spirometri (inför åtgärder)
När brukar vi upptäcka aortaanaerysm?
- Av en ren händelse i samband med annan diagnostik (kliniskt, CT, uljud)
- Riktad undersökning hos pat m ärftlighet
o Marfan ex - Screening (män 65 år)
Vad visar bilden?
Mkt stort aneurysm till höger
Varför kan aortaanaerysm missas vid kontraströntgen?
- Vid bara kontraströntgen kan det missas eftersom kärl strävar efter laminärt flöde (det svarta är aortatrombor)
Hur går en öppen aortaanaerysm-op till?
- Från proc xiphoideus till symfus, retroperitonelat, stor op
- Graft sys ända till ända, sys ihop
Hur går en EVAR till?
- Endovaskulär aortic repair
- Via små snitt i båda ljumskarna punkteras pulsådrorna och med kateterteknik förs en konstgjord åder, som är packad på katetern in via insidan av pulsådrorna och fälls sedan ut inuti pulsådrorna för att helt täcka pulsåderbråcket.
- Tekniska parametrar att ta hänsyn
o Hals diameter och längd
o Iliacadiameter avstånd och längd + slingrighet
o Avstånd renal => bifurkation
Vad är bäst, EVAR eller öppen kirurgi?
o EVAR bättre kort perspektiv (kräver årliga kontroller) (mindre mortalitet vid op-tillfället)
o Öppen bättre efter 8 år (hållbarhet bättre)
Hur ska vi hitta patienter med AAA? Varför sjunker prevalensen?
- Screening (män 65 år)
- Minskad rökning
- Ökat buktryck ger försämrad perfusion, med sämre venöst återflöde med mera
o Då måste buken öppnas och förband läggas in - Därför mäts buktrycket efteråt
Vad beskrivs?
Abdominalt compartment syndrom (ACS) efter op av rupturerat aortaanaerysm
Aortadissektion, definition? Varför får vissa detta?
- Mekanism: ruptur och det bildas en dubbelpipa så blod kommer ut i media. Entry (ingångsställe) och kommunikation till re-entry.
- Oklart varför det sker
o Hos vissa beror det på bindvävssjukdomar
Indelning av aorta-dissektion, förklara
- Stanfordklassificering
o Typ A startar i ascendens (kräver akut thoraxkirurgi, kan ge hjärttamponad annars)
o Typ B efter a. subclavia sin (op när det påverkar andra gångar, annars blodtryckssänkande)
Vad räknas som akut kontra kronisk aortadissektion och varför räknar vi på detta sätt?
o a) akut: inom 14 d efter debut (handläggs på thorax)
o b) kronisk: efter 14 d, ¾ av alla som dör i dissektion dör inom 14 d, enl gamla obdrapporter, därför denna indelning. Handläggs av kärlkirurger
Dissektion symtom? Hur ska vi tänka kring ett rent EKG med högt blodtryck?
- Smärta!!!
o Bröst – typ A (om vi inte hittar något på EKG, tänk detta! Gör CT! De har högt blodtryck)
o Rygg – typ B - Neurologiska – rel ovanligt
o Syncope – typ A
o Paraplegi – typ B - Ändorgans ischemi
o Viscera, renalt, extremiteter
Alla till thorax pga tamponadrisk
* Prognos
o 1-3% / h första 24h
o 50% inom 48h
o 70% inom 1 vecka
o 90% inom 1 år
* Akut operation görs därför med kärlgraft eller fastlimning av intima
Vad beskrivs?
Dissektion typ A
Dissektion typ B – behandlingsprinciper & komplikationer?
- Akut
o Okomplicerade (medicinsk behandling hypertension + smärta), följs sedan med regelbunden CT
o Ruptur (op)
o Malperfusion (op) - Kronisk
o Aneurysmutveckling (op)
o Malperfusion (op)
Princip för stentgraftsbehandling vid dissektion?
Vid komplikationer med påverkan på ändkärl, man går in med ledare och försöker öppna upp kärlen till njurar etc
Sammanfattning typ B-dissektioner
- Okomplicerade typ B dissektioner ska behandlas?
- Vid komplicerade dissektioner är vad förstahandsmetod?
- Vilka ska följas upp?
Medicinskt
Stentgraft
Alla
- Kom ihåg, man har inte dissekerande aortaanaerysm! Så vilka tre varianter har vi?
- Anaerysm
- Dissektion
- Dissektion med sekundär anaerysmutveckling
