Basal anestesi Flashcards
1
Q
Generell anestesi (tre mål)
Vilka är dessa mål?
A
- Hypnos
- Medvetslöshet (kemiskt inducerad, ingen blinkreflex längre)
- Analgesi
- Muskelrelaxation
- Luftvägskontroll krävs vid ovan eftersom förmågan att andas också slås ut
2
Q
Generell anestesi
- Ger sidoeffekter vi inte vill ha
Ge exempel
A
- Blodtrycksfall (vasodilaterande), innebär ofta dålig perfussion till organ och sämre syresättning av celler
- Andningsdepression
- Myokarddepressivt (minskar hjärtats slagkraft)
- Kognitiv påverkan (efter anestesin)
3
Q
Hypnos
- Intravenösa läkemedel (vi slipper olika barriärer) eller inhalationsmedel
Två faser, vilka?
A
- Induktion (starta med)
- Inhalation och infusion
- Underhålla
- Inhalation och infusion
4
Q
- Barbiturater (thiopental)
- Propofol (även underhålla)
- Benzodiazepiner (midazolam)
- Dexmedetomedin (catapressan)
- Opiater (morgin, fentanyl, alfentanil, remifentanil)
- Ketamin
- Edomidat (ovanligt)
Vad är ovan exempel på?
A
Intravenösa anestesiläkemedel
5
Q
Förklara Meyer-Overton teorin
A
- Nakosmedels potens är proportionell mot fettlösligheten (alla narkosmedel är i någon mån fettlösliga)
- Ju fler kolatamomer (upp till 12 kolatomer) blir det mer fettlösligt). Storlek spelar roll eftersom vi påverkar proteiner (fickor i dessa) dessutom stereoselektivt (olika proteininteraktioner, receptorer).
6
Q
Anestetika hypnos
- Lipidlösliga
- Varierande storlek
Alla har en?
Vilken är vanligast?
A
Benzenring!
Propofol är vanligast
7
Q
Vilken receptor går de flesta anestika på?
Vad är det som händer?
A
- GABA-A-Receptor
- Receptorn sitter postsynaptiskt
- Kloridkanal
- Hyperpolariserar cellen – jonflödet ändras (den blir mer negativ) vilket leder till att cellen inte svararm kräver alltså mer stimuli för att nå tröskelvärde)
- Allosterisk effekt
-
Fickor/tunnlar mellan de fem subenheterna (multipla bindingssites), även effekt direkt på membrannivå
- GABA bindningssite mellan alfa och beta
- Benzo mellan gamma och alfa
- Liten molekyl kan glida längre in än stor molekyl
- Vi kan prima med läkemedel (ex bensodiazpener först som knäcker upp lite där uppe så de nedre också ändrar lite form (bredare) och narkos-LM binder in lite lättare på membrannivå och mer Cl- kan strömma in (potentierande effekt)
- Låga doser av många LM ger oss bättre möjlighet att styra (istället för ett i hög dos som ger hög biverkan) – balansera
-
Fickor/tunnlar mellan de fem subenheterna (multipla bindingssites), även effekt direkt på membrannivå
8
Q
Vilken receptor kan anestesi också gå på utöver GABA-A-receptorn?
Vad blir effekten?
Nämn iaf två LM som går på denna
A
- Antagonister som minskar Ca-inflödet i cellen, glutamat har annars en exitatorisk effekt, ger dissociativ anestesi
- Ketamin, N20, Xenon
9
Q
-
Intravenösa och inhalations-LM påverkar många olika receptorsystem!
- GABA-a och NMDA (ibland) vill vi påverka oftast, men de påverkar många andra receptorer med diverse tunnlar också (biverkningar)
Ge exempel
A
- Kalium (hjärta)
- Glycin (smärtkomponent, som GABA i ryggmärgen)
- Nikotinerga (muskler)
- Muskarin i parasympatiska systemet (sekundär påverkan på hjärtat)
- Serotinin (illamående)
10
Q
Förklar begreppet connectivity relaterat till anestesi
A
- Sambandet mellan hjärnans regioner
- Strukturell – visar hur nerverna är kopplade
- Funktionell – vi använder inte allt samtidigt
- Tillsammans får vi effektiv konnektivitet
- Balans vakenhet (orexin) och sömn (GABA), vi stänger inte av hela hjärnan på en gång, vi fortsätter ju andas ex
- Vid anestesi kan vi stänga av hela andningen och cirkulationskontrollen (dosberoende)
- Receptorer är inte jämt fördelade, vi kan ex påverka frontal del mer med vissa LM
11
Q
Nervcellen och anestesi
Vad kan vi se på cellnivå?
Vad kan det i värsta fall leda till?
A
- Cellulär påverkan
- Retraktion av utskott, reversibelt oftast
- vesikeltransport dras tillbaka mot cellkärnan
- Celldödande ev pga inte alltid reversibelt
- Alzheimers
- Unga hjärnor (barn) har sämre utveckling (upprepade sövningar)
- Studier på gnagare bekräftar detta
12
Q
Läkemedel är livsfarliga och livräddande!
Fyra saker som därför är viktiga!!?
A
- Övervakning
- Saturation, puls, blodtryck, EKG
- Dosera
- Efter farmakologisk effekt
- Patientens biologi
- Ex lågt albumin hos äldre (sänk dosen)
- DU kan aldrig ta tillbaka något som är givet iv
- Ordningen
- Spelar stor roll – ska vara korrekt!
- Ex inte muskelrelaxerande innan sövning
- Spelar stor roll – ska vara korrekt!
- Tydlighet vid ordination!
- Skriv inte att du ”kanske kan ge”, ”Man kan ge a eller b”
13
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta
- Fettlösliga
Hur fungerar barbiturater?
A
- Binder mot GABA-A receptorn
- Egen plats
- Flera olika sorter – ultrakortverkande
- Samtliga är basiska och måste lösas i natriumhydroxid (NaOH) eller kaliumhydroxid (KOH)
- Dos 5 mg/kg (stor individuell variation
- 0:e ordningens kinetik
- Dos och effekt är icke linjära
- Snabb effekt somnar snabbt (hög löslighet)
- 500 mg men vaknar efter 5-7 min eftersom peak går över
- Ger vi 1,5-2 gram sover personen i flera dygn, används då vi vill skydda hjärnan ex vid svåra hjärnskador. Sparar syrgasanvändande osv
- Nedbrytningen påverkas, svårstyrd
- Levern – T1/2 9h
- Klinik
- Snabb insomnande (första cirkulationsvarvet)
- Blodtryckfall, andningsdepression (sänkt CO2-känslighet)
- Centralt syrgasbehov minskar (skyddande)
14
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta
- Fettlösliga
Bensodiazepin som vi använder mest?
Hur fungerar de?
A
-
Midazolam
- Induktion
- 0,2-0,3 mg/kg
- Kan användas till neuroleptananestesi med Dridol högdos genom Gamma metod (+lustgas)
- Fungerar på cirk instabila patienter
- Sitter i länge
-
Sederande – IVA
- Före anestesi eller på IVA som man vill ha cirkulatoriskt stabila (där propofol ger för mkt blodtrycksfall)
- 0,03-02 mg/kg/h
- Tachyfylaxi (kroppen vänjer sig, drar ner på receptorer varför dos måste höjas (tolerans))
- Retrograd amnesi (tappar minne lite grann bakåt), vi kan alltså sudda bort en händelse ex
- Kan drickas
- Induktion
15
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta
- Fettlösliga
Den typ av fenol som vi använder mest?
Hur fungerar fenoler?
A
-
Propofol
-
Standardläkemedel för induktion (sövning) och underhålla anestesi
- pH 8,5 (svider vid injektion), kärlkontraktion
-
Sederande (vi kan väcka med stimuli) och sövande (medvetslös, minst RLS 4) - dosfråga
- Medvetslös. Lokaliserar smärta utan att avvärja.
- Dosera: 1,5-2,5 mg/kg induktion
- Underhåll 0,1-0,2 mg/kg/min
- Nedbrytning via lever (leverstatus spelar stor roll)
- Individuellt men bryts ner genom P450 och diverse CYP (stora genetiska skillnader)
- Alkohol och natur-LM kan göra att vi tränat upp levern och inte har effekt
- Individuellt men bryts ner genom P450 och diverse CYP (stora genetiska skillnader)
- Klinik: ingen analgetisk effekt, blodtrycksfall, andningsdepression
- Motverkar illamående
- Levermetabolism, T1/2 4 min (distrubtion), 30 min (eliminerats om patienten inte har mkt fettdepåer då den lagras i dessa och sedan ger lite återflöde ut och kan verka)
-
Standardläkemedel för induktion (sövning) och underhålla anestesi
16
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta
- Fettlösliga
Hur fungerar ketamin?
A
- Den enda som går på NMDA!
- Normala doser ger ingen blodtryckssänkning
-
Dissociativ anestesi (framlob kopplas bort)
- Blockerar stimulerande transmittorer (du har ont och upplever det men det är inte obehagligt)
- Kan ge hallucinationer (liknar LSD, missbruk)
- Smärtlindrande i låg dos (0,1 mg/kg), dissociativ i högre dos (2 mg/kg)
- Hemodynamiskt stabil
- Påverkar inte andning eller cirkulation
- Bronkdilaterande (behåller tonus i luftväg)
- Två varianter
- Ketanest (ren form, vänstervriden, mindre bieffekter) ketalar (blandad form) viktigt veta vilken vi har då den rena formen ska ha halva dosen
- Krisdrog
- Fältdrog (IM, rektalt, IV)
17
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta)
- Fettlösliga
Hur fungerar droperidol?
A
- Steroidbaserad
- I låga doser motverka illamående
18
Q
Anestetika – intravenösa
- Ökar GABAs effekt (för det mesta)
- Fettlösliga
Hur fungerar Alpha 2 agonister?
A
- Binder spinalt/ lite på central nivå
- Ryggmärg och locus coereleus (hjärnstam)
- Två varianter
-
Dexmedetomedin (mer modern än clonidin)
- Sedering – premedicinera – kan ges nasalt, iv
- Addidativ till anestesi (har börjat användas här)
- 1600 x affinitet alfa2 (gentemot alfa1)
- Användning
- Premedicinera
- Öka effekten av central blockad (epidural eller spinaler)
- Veterinärmedicin – antidot
- Korsreagerar med opiater (kan motverka utsättningssymtom)
- Sänker blodtryck
-
Dexmedetomedin (mer modern än clonidin)
19
Q
När ses malign hypertermi? Vad innebär detta? Vad kan vi göra åt det?
A
- Genetiskt ärtfligt och är en känslighet mot anestesigaser
- Okontrollerad muskelkontraktion som ger värmeutveckling med koldioxidproduktion (gasläkemedel)
- Vi måste söva utan gas!
20
Q
Vilka fördelar har Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))?
A
- Lägre incidens postoperativt illamående/kräkning
- Snabbt uppvaknande (kortverkande läkemedel)
- Propofol alltid bas, ofta tillsammans med opioid (fentanylvariant)
- Ingen gas som läcker ut i rummet
- Kontinuerlig sömn under hela induktonen, ex intubationssvårigheter
- Kan användas vid Malign hypertermi!
- Okontrollerad muskelkontraktion som ger värmeutveckling med koldioxidproduktion (gasläkemedel), vi måste söva utan gas
- Vi slipper ingrepp i luftvägarna
21
Q
Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))
Nackdelar?
A
- Kräver iv infart, synlig infart!
- Fungerande infusionspump
22
Q
Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))
Specialvariant – PCS (patientkontrollerad sedering), vad innebär denna?
A
- Blandning av Propofol och Alfentanil så patienten somnar och om denne vaknar kan den trycka igen på knappen (patienter ger mindre doser, ganska bra)
- Olika proportioner
- Baserat på smärtsamhet (mer opiat)
- Koloskopier
- ERCP
- Bronkoskopier
- Ökande verksamhet, frigör op-sal
23
Q
Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))
- Stickskyddat
Vad är viktigt att tänka på?
A
- Om möjligt, använd vänster arm på en högerhänt och vice versa
- Undvik placering nära led eller artär
- Desinfektera alltid injektionsmembranet före användning genom att gnugga med klorhexidinsprit 5 mg/ml och låta ytan lufttorka
24
Q
-
Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))
- Stickskyddat
- Om möjligt, använd vänster arm på en högerhänt och vice versa
- Undvik placering nära led eller artär
- Desinfektera alltid injektionsmembranet före användning genom att gnugga med klorhexidinsprit 5 mg/ml och låta ytan lufttorka
Flödet är proportionellt mot?
A
- Tvärsnittsarean och omvänt proportonellt mot längden
- Arean ökar exponentiellt med radien
- Blå 43 ml/min
- Vit 133 ml/min
- Grå 236 ml/min
- Orange 280 ml/min
- Arean ökar exponentiellt med radien
25
Q
Total intravenös anestesi (TIVA, TCI (target controll infusion))
Indikationer och risker för CVK?
A
- Infusion av kärlretande eller kärlsammandragande läkemedel eller högosmolära vätskor, toxiska (cytostatika)
- Långvarigt behov av venös infart
- Annan specifik behandling, exempelvis transfusioner eller behandling med immunoglobiner
- Centralvenös trycksmätning och centralvenös saturation
- Svårstucken patient
- Risker
- Sticka i nervplexa, kärl, lungor (pneumothorax), ljumsken (bakterieflora)
- Sätt ej av slentrian!
26
Q
Inhalationsgaser
- Eter (1856), kloroform (ej i Sverige längre)
Nämn ett par olika typer och vilka receptorer de går på
A
- Lustgas, xenon (NMDA-receptorn)
-
Halogenerade kolväten (GABA-A-R)
- Sevofluran, isofluran
- Dessa använder vi idag
- I tillräcklig dos ger de både smärtlindring, hypnos och muskelrelaxation men också alla biverkningar
27
Q
Inhalationsgaser
- Eter (1856), kloroform (ej i Sverige längre)
- Lustgas, xenon (NMDA-receptorn)
-
Halogenerade kolväten (GABA-A-R)
- Sevofluran, isofluran
- Dessa använder vi idag
- I tillräcklig dos ger de både smärtlindring, hypnos och muskelrelaxation men också alla biverkningar
- ”Kompletta” anestetika
- Anestikan blandas till andningsgas
- Kräver nuförtiden förgasare
- Ger ett kalibrerat flöde (procentsats i inandningsgasen)
- Alla gaser kan blandas
- Kräver nuförtiden förgasare
Låg löslighet i blodet, vad innebär detta för dess effekt?
A
- Gasbubblorna kvar
- Kan nå till hjärnan
- Fri fraktion blir hög och det ger hög koncentration vid cellmembranet med snabb effekt
- Gas/blodkoefficient
- Låg = svårlöst = snabb effekt
- Hög fettlöslighet = hög potens
- Tar lång tid att vädra ut, framför allt hos någon med mkt fett
28
Q
Inhalationsgaser
- Tillförs via andningsvägarna och elimineras huvudsakligen via andningsvägarna
Induktionstid beror av?
A
- Inandad koncentration, alveolär ventilation och gasens löslighet i blod
- Fördjupad narkos via ökad koncentration i inspirationsflödet
- Uppvakningstid beror på elimination från vävnaden
29
Q
Vad innebär MAC? Åldersberoende?
A
-
Definiton
- EC50 – värde som är en koncentration i gas i %. Vilken koncentration endtidalt gas har vi att hälften ligger still. En MAC är samma hos olika gaser men de har olika koncentrationer i %!
- Ren gasanestesi
- Halva effekten uppnås/hälften ligger still = 1 MAC, 1,5 MAC alla (vid hudsnitt)
- logMAC korrelerar till logfettlöslighet = potens. Därför kan olika gaser jämföras. 1MAC är alltid en 1MAC oavsett gas
-
Åldersberoende
- Max 3 mån = 1,3
- Äldre = 0,8 mac
- Vi använder mac föra att skapa rätt dos, vi kan jämföra olika gaser mot varandra
30
Q
Att ge gas
- Narkosapparaten!
- Cirkelsystem
- Öppna system (när vi söver ner någon och sedan försöka ha en ytterligare mask som suger ut överskottsgas)
- Halvöppna
Men vilken typ av system är vanligast?
A
- Cirkelsystem
- Återanvända gas, kräver koldioxidborttagning
- Kan köra lågflödesanestesi
- Vi återanvänder gas, tillsätter bara lite syrgas och väck med koldioxid
31
Q
Anestesiapparaten
- Vi tar in syrgas och luft, vätska förgasas och blandas med luften i 1, 3 eller 8 % till slang till tryckventiler/envägsventiler och sedan till ventilatonsblåsare och sedan genom slang till patienten. Antingen med mask eller annan luftväg
Fördelar?
A
- Har alltid övervakning
- Mätbar endtidal koncentration
- God styrbarhet
- Ekonomi – lågflöde/slutet system (återanvändning)
- Induktion utan venös infart (bra på barn ibland)
32
Q
Anestesiapparaten
- Vi tar in syrgas och luft, vätska förgasas och blandas med luften i 1, 3 eller 8 % till slang till tryckventiler/envägsventiler och sedan till ventilatonsblåsare och sedan genom slang till patienten. Antingen med mask eller annan luftväg
- Fördelar
- Har alltid övervakning
- Mätbar endtidal koncentration
- God styrbarhet
- Ekonomi – lågflöde/slutet system (återanvändning)
- Induktion utan venös infart (bra på barn ibland)
- Har alltid övervakning
- Nackdelar
- Läckage – arbetsmiljö
Dosera gas lika noga som iv läkemedel!
Vad ska vi tänk på vid induktion? Underhåll gällande MAC? Dos vid blandat LM, dos vid enda läkemedel? Hur väcker vi?
A
- Induktion sätt
- Smyg in det – luktar starkt
- Single breath (hög koncentration)
- Underhåll
- 2-3 % gas (MAC 1-1,2)
- Blandad anestesi
- Låg dos om mycket opiat
- Hög dos om enda läkemedel
- Väcka = vädra bort (enda sättet)
- Det som är i lungan
- Sekundärt blodet
- Sist allt fett (fet patient tar tid)
33
Q
Vad innebär det att anestesigaserna är halogenerande?
A
- Fluor, brom eller klor på ett kolskelett
34
Q
Anestesigaser - lustgas
Verkar på vilken receptor?
Speciellt med MAC?
Risker?
Effekter?
A
- NMDA-antagonist
- 1 MAC = 105 %
- Vi kan alltså aldrig söva med lustgas
- Ges alltid med syrgas
- Luft har ju bara 21 % syrgas!
- Hypoxirisk
- Max 75 % N2O
- Hypoxispärr på narkosapparater
- Risk för nervskada vid B12-brist (Veganer) – eller de med gastric bypass
- Analgesi
- Bra smärtstillande effekt
- Skydd mot neurogen smärta
35
Q
Anestesi och smärtlindring
Vad är viktigt att tänka på vid sistnämnda?
A
- Tänk perioperativt! Hela förloppet.
- Preop skall räcka till postop
- Perop (under)
- Opiod?
- Bedövning?
- Lokalt
- Regionalt
- Centralt
- Multimodalt
- Kronisk smärta adderas till op-smärtan
- Allt som gör att smärtsystem är på tårna, exempelvis depression, ångest, smärtsystem också
- Därför viktigt att veta!
- Kronisk smärta adderas till op-smärtan
36
Q
Vad är viktit att tänka på vid ordination av läkemedel?
A
- Ska vara korrekt! Läkaruppgift.
- Ska finnas
- Administrationssätt (injekton, inhalation osv)
- Preparat, dos, tid
- Ska kunna ges av SSK
- Ex T panodil 1 g
- Inf paracetamol 1 g iv, 20 min
37
Q
Opioider
-
Morfin = standard
- Binder opioidreceptor (agonist)
- CNS
- Ryggmärg
- GI-kanal
- G-proteinkopplad
- Binder opioidreceptor (agonist)
Vilka opioidreceptorer verkar den på?
A
-
My1 = analgesi cerebralt, även eufori
- Bra
-
My2 = andningsdepression, bradykardi, GI-motilitet
- Finns My2-blockare subcutant
- Peroral (antidot), minskar effekterna av förstoppning
-
Kappa = analgesi (spinalt), sedering, mios
- Bra
- Delta = analgesi, hallucinogen/dysfori, andningsdepression
38
Q
Opioider
Maxeffekt efter 30 min, inte bra under narkos. Vad är viktigt att tänka på om den ska användas postoperativt?
A
Ge minst 30 min innan uppvak
39
Q
Opioider
Vilka andra typer av opioider som används finns det utöver morfin? För- och nackdelar med dessa?
A
Fentanyl – T1/2: trifasisk 1-450 min (startar snabbt, men lång svans gör att det blir långt uppvak)
- Proteinbundet 80 %
- Därför viktigt med postoperativ övervakning 2 h, eftersom vi kan få andningsdepressioon
-
Alfentanil – T1/2: trifasisk 1-110 min (ute efter 10-20 min)
- Proteinbundet 92 %
- Bra vid kortvariga kirurgiska ingrepp (intubation ex)
-
Remifentanil – T1/2: 3-10 min
- Proteinbundet 70 %
- Selektiv my-receptoragonist
- Plasmaesteras bryter ned
- Innehåller glycin – aktiverar NMDA-R (ger god synergistisk effekt)
- Kan kombineras med propofol (ej i samma spruta)
40
Q
Vilken roll spelar albumin vid medicinering med opioider?
A
- Om en patient har lågt albumin så ska vi ha mindre dos! Eftersom substanserna ofta binder detta
41
Q
Opiater är stora molekyler med många?
A
Bensenringar
42
Q
- Remifentanyl
- Fentanyl
- Sufentanilum
- Alfentanyl
Potens i förhållande till morfin?
Vilken används mest och varför?
A
- Remifentanyl (1000-10000x)
-
Fentanyl (många användningsområden) (50-100x)
- Många administationssätt
- Ex epiduralt, väldigt fettlöslig så går in i närmsta två segment
- Sufentanilum (250x)
- Alfentanyl (10x), bara intravenöst)
43
Q
Vad är särskilt viktigt att tänka på vid medicinering med opioider?
A
-
Andningsdepression = de glömmer framför allt att andas, ännu mer i dos så slutar de andas oavsett
- Viktigt ha patienter uppkopplade, receptorer är individuellt fördelade
44
Q
Lokalanestesi
Typer av bedövning?
A
- Yt/slemhinne-anestesi (ex ögon)
- Ledningsanestesi (längs perifera nerver)
- Plexus (flera nerver)
- Segmentella
- Epidural
- Spinal
45
Q
Vad blandas lokalanestesi med och varför?
Biverkningar?
A
- Blandas med andrenalin för förlängd effekt (lägre blodflöde (+ se om de kommer intravasalt))
- Arrytmier och kramper vid för stora doser
46
Q
Lokalanestesi
Mechanism of action?
A
- Blockerar natriumflödet genom natriumkanalerna i perifera nerver
- Minst 3 st ranviers noder
- Inaktiv stängt stadium
- Reversibelt
- Tunna nerver snabbare blockad
47
Q
Vilka två grupper av regional anestesi har vi och nämn några grupper under varje
A
- Perifer RA
- Plexusblockad
- IVRA (intravenös regionalanestesi)
- Central RA
- Spinal, epidural
48
Q
Ge exempel på lokal anestesi
A
Lidokain, EMLA-kräm
49
Q
Vilka fyra typer av opioider används oftast vid anestesi? Var bryts den potenta ner?
A
Fentanyl
Remifentanil (blodbanan)
Alfentanil
Morfin (postop)
50
Q
Vilka tre hypnotika ska vi ha koll på? Vilka receptorer går de på?
A
Propofol (GABA)
Tiopental (GABA)
Ketamin (NMDA)
51
Q
Vilka två muskelrelaxerande läkemedel ska vi ha koll på vid anestesi? Hur fungerar de?
A
Depolariserande - succenylkolin (suxameton)
Icke depolariserande - rocuronium (esmeron)
52
Q
Antidot mot rokuronium?
A
Robinul-neostigmin (antidot)
Sugammadex (akut reversering)
