Två fall Flashcards
Dr Kurt-Arne Nilsson arbetar idag på kärlkirurgmottagningen och ska snart ta emot Lilian som inremitterats från vårdcentralen. Lilian är en 70-årig mångårigt rökande dam med medicin-behandlad hypertoni, som tidigare opererats för åderbråck i vänster ben.
Sedan två månader tillbaka utvecklat ett sår på vänster häl, vä stortå och lilltå. Kan sova på nätterna men vaknar med vänster ben hängande utanför sängkanten. Promenerar inte särskilt mycket, men förnekar smärtor i benet i samband med promenad.
Vad bör Dr Kurt-Arne Nilsson göra vid mottagningsbesöket?
- Varför sår? Varför inte läkt?
- Status – kärlstatus
o Palpera perifera pulsar
o Hjärta och lungor
o ABI för att kvantifiera - Sjukhistorik
o Diabetes?
o Opererad för åderbråck – kan få sår av venösa problem också - I periferin – häl och tå tyder på arteriella problem. Venösa är ofta över malleoler och medialt
Dr Kurt-Arne Nilsson arbetar idag på kärlkirurgmottagningen och ska snart ta emot Lilian som inremitterats från vårdcentralen. Lilian är en 70-årig mångårigt rökande dam med medicin-behandlad hypertoni, som tidigare opererats för åderbråck i vänster ben.
Sedan två månader tillbaka utvecklat ett sår på vänster häl, vä stortå och lilltå. Kan sova på nätterna men vaknar med vänster ben hängande utanför sängkanten. Promenerar inte särskilt mycket, men förnekar smärtor i benet i samband med promenad.
I samband med anamnestagning bekräftas ovanstående. Diabetes mellitus förnekas. I kärlstatus föreligger det liksidiga ljumskpulsar med blåsljud över a femoralis bilateralt. Ankelindex höger a tibialis anterior är 0,6, vänster a tibialis anterior 0,2. Ev inga pulsar nedom femoralis, ej given info.
Hur skall Dr Nilsson planera utredningen? Tempo?
- Remittera till kärlklinik om på VC. Omlägg sår, men ska inte fastna i primärvården där dessa bara läggs om med jämna mellanrum utan att vidare åtgärd sker.
- Med tanke på sår och det låga ABI så krävs snabbare handläggning. Vill återställa blodflöde så att såren kan läka, och därmed undvika amputation.
- På kärlklinik:
o CT angio – Ser bättre vid stentar.
o MR angio – beroende på tillgång och tid det tar att få undersökning. MR bättre på underben. Finns stentar så ser man ingenting, varken stent, kärl eller kontrast. Stenten tar ingen skada, men man ser inget i området där stenten är, kan vara ockluderat utan att man ser något.
o Ultraljud duplex – om njursviktande. Svårt att se underbenskärl, fungerar i princip bara ner till poplitea på ett vettigt sätt. Utförs av klinfys i RJL.
o Invasiv angiografi – aldrig för diagnostik i stort sett
Dr Kurt-Arne Nilsson arbetar idag på kärlkirurgmottagningen och ska snart ta emot Lilian som inremitterats från vårdcentralen. Lilian är en 70-årig mångårigt rökande dam med medicin-behandlad hypertoni, som tidigare opererats för åderbråck i vänster ben.
Sedan två månader tillbaka utvecklat ett sår på vänster häl, vä stortå och lilltå. Kan sova på nätterna men vaknar med vänster ben hängande utanför sängkanten. Promenerar inte särskilt mycket, men förnekar smärtor i benet i samband med promenad.
I samband med anamnestagning bekräftas ovanstående. Diabetes mellitus förnekas. I kärlstatus föreligger det liksidiga ljumskpulsar med blåsljud över a femoralis bilateralt. Ankelindex höger a tibialis anterior är 0,6, vänster a tibialis anterior 0,2. Ev inga pulsar nedom femoralis, ej given info.
Medicinering?
- Statiner
- Rökstopp
- Trombocythämmare – ASA
PSV – motsvarighet för SVF fast för benigna sjukdomar. (PSV KI – SSV). Kan då gälla kärlsjukdom
- Utredning – handläggningstid – se PSV KI
o Röd – beslut inom 0,5-3 dagar, behandling inom 3 dagar.
Vad är viktigt att tänka på gällande avsaknad av smärta vid kärlsjukdom?
Avsaknad av smärta är ganska vanligt, särskilt hos diabetiker där även nerverna är skadade. De har inte alltid claudicatio.
Dr Kurt-Arne Nilsson arbetar idag på kärlkirurgmottagningen och ska snart ta emot Lilian som inremitterats från vårdcentralen. Lilian är en 70-årig mångårigt rökande dam med medicin-behandlad hypertoni, som tidigare opererats för åderbråck i vänster ben.
Sedan två månader tillbaka utvecklat ett sår på vänster häl, vä stortå och lilltå. Kan sova på nätterna men vaknar med vänster ben hängande utanför sängkanten. Promenerar inte särskilt mycket, men förnekar smärtor i benet i samband med promenad
I samband med anamnestagning bekräftas ovanstående. Diabetes mellitus förnekas. I kärlstatus föreligger det liksidiga ljumskpulsar med blåsljud över a femoralis bilateralt. Ankelindex höger a tibialis anterior är 0,6, vänster a tibialis anterior 0,2. Ev inga pulsar nedom femoralis, ej given info.
Det beställes en MR angiografi av de nedre extremiteterna. Remiss till rökavvänjningsenhet. Recept på Trombyl (Acetylsalicylsyra) 75 mg, 1 x 1, Simvastatin 40 mg, 1 x 1, Panodil 0,5 g, 2 x 4 och Oxycontin 10 mg till natten. Remiss till Ortopeden för ortopediska skor (för hälavlastning).
MR angiografi visar en långsträckt ocklusion av a femoralis superficialis, a poplitea med återfyllnad av proximala a tibialis anterior. Uttalat kollateralnätverk vid popliteaocklusionen. Tibialis posterior och fibularis är ockluderade.
Vad kan man göra för att förbättra cirkulationen?
- Stenta femoralis communis – tänkbart, men lång ocklusion gör det svårt.
- Ballongspränga – om ingen vettig ven finns, eller om patienten ej klarar bypass.
- Öppen Bypass – förstahandsval i detta fall då lång ocklusion i superficial femoral artery. Från där det är öppet ned till nedan ocklusionen. Nyttjar vena saphena magna (ytliga venen på insidan av låret). Måste reverseras (ger storleksmismatch) eller göra hål på dem (behöver inte ens plocka ur den om detta nyttjas, men täta grenar). Stort ingrepp, som kräver bra ven. Finns inte magna så kan parva nyttjas. Armarnas kan också nyttjas om man väldigt gärna vill göra en bypass. Syntetiska är för dåliga för detta syfte. Finns ingen ven så hade man gjort det endovaskulärt.
Kvinna med långsträckt ocklusion av a femoralis superficialis, a poplitea med återfyllnad av proximala a tibialis anterior. Uttalat kollateralnätverk vid popliteaocklusionen. Tibialis posterior och fibularis är ockluderade.
Det utföres Bypass från a femoralis communis till a tibialis anterior med reverserad vena saphena magna från höger ben med flöde igenom bypassen på 124 ml/min.
Vid en månads kontrollen har Lilian klart minskad smärta i foten. Ankelindex har ökat från 0,4 till 0,7 vänster sida. Doppler flöde i bypassen
Efter 8 månader har såren i princip läkt helt.
Hur följer vi upp och varför?
- Ultraljudskontroller under 2 års tid för att kunna ballongspränga om det blir ocklusion.
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Status
- AT; blek smärtpåverkad, lätt kallsvettig, pratbar
- BT; 80/55, troligen snabb puls
- Pulm; ua
- Buk; kraftigt adipös, svårpalpabel, generell ömhet.
- Perifera kärl; palpabla men svaga femoralis-pulsar. Inga säkra distala pulsar.
Hur sammanfattar du ovan?
Man i pre-chock
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Vilken är din arbets-diagnos? Differential-diagnos?
- Rupturerat aortaaneurysm
- Dissektion
- Hjärtinfarkt
- Njursten skulle kunna vara allt utom ömhet och lågt blodtryck.
- Sepsis – bukhistoria
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Status
- AT; blek smärtpåverkad, lätt kallsvettig, pratbar
- BT; 80/55, troligen snabb puls
- Pulm; ua
- Buk; kraftigt adipös, svårpalpabel, generell ömhet.
- Perifera kärl; palpabla men svaga femoralis-pulsar. Inga säkra distala pulsar.
Vad gör du nu? IV-vätska? Prover Blodtransfusion? Ringer du någon? Behöver någon rtg genomföras isåfall vilken?
- Sätt infarter
- Tillåt permissiv hypotension till vaken och talbar
o Förbered ringer ifall han blir trycklös - Prover, om ej fördröjande och det går att sticka
o Blodstatus
o Artärblodgas – får ej fördröja
o El-status – betydelse för kontrast?
o PK, APTT - BAS-test och blodgruppering.
- CT angio– ring röntgen – urakut
- Ring kärljour – direkt, innan CT om misstanken är hög
- Ring narkos – oavsett vad han har så är han instabil.
- En del sjukhus kan göra ultraljud av aorta på akuten, men det förändrar inte så mycket, då en CT oftast ändå behövs. Gör inget som fördröjer CT:n.
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Status
- AT; blek smärtpåverkad, lätt kallsvettig, pratbar
- BT; 80/55, troligen snabb puls
- Pulm; ua
- Buk; kraftigt adipös, svårpalpabel, generell ömhet.
- Perifera kärl; palpabla men svaga femoralis-pulsar. Inga säkra distala pulsar.
Akut CT-angio visar ett 8cm infrarenalt rupturerat bukaorta-aneurysm med 2 cm hals infrarenalt.
Vad gör du nu? Vilken behandling rekommenderar du?
- Graft, finns ingen frisk aorta så är det mycket svårare, kräver EVAR med stent. Graft måste kunna sys fast i frisk kärlvägg, vilket gör det svårare att behandla.
- Öppen kirurgi -
- EVAR – går in via ljumskarna och lägger ett täckt stentgraft på insidan. Kräver krav på vinklar, aneurysmhals (2 cm är ok, men precis), bättre på ruptur än öppen kirurgi. Vid elektiv kirurgi är de mer likvärdiga.
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Status
- AT; blek smärtpåverkad, lätt kallsvettig, pratbar
- BT; 80/55, troligen snabb puls
- Pulm; ua
- Buk; kraftigt adipös, svårpalpabel, generell ömhet.
- Perifera kärl; palpabla men svaga femoralis-pulsar. Inga säkra distala pulsar.
Akut CT-angio visar ett 8 cm infrarenalt rupturerat bukaorta-aneurysm med 2 cm hals infrarenalt.
Du har inge tillgång till akut EVAR utan planerar för akut öppen operation i full narkos. Vad är viktigt med avseende på narkosinduktionen?
Prata med narkos innan flödet släpps på. Stor omfördelning av flödet då halva kroppen varit avstängd. Behöver kanske förbereda med något ökat tryck innan.
Olof är 79 år gammal. Han är mångårig storrökare men har funderat på att sluta beroende på ökad andfåddhet sista året. Medicinerar för högt blodtryck med candesartan. Han inkommer blek och tagen med ambulans till akutmottagningen 2300 efter kortvarig svimningsepisod i hemmet och samtidigt svåra rygg-buksmärtor.
Status
- AT; blek smärtpåverkad, lätt kallsvettig, pratbar
- BT; 80/55, troligen snabb puls
- Pulm; ua
- Buk; kraftigt adipös, svårpalpabel, generell ömhet.
- Perifera kärl; palpabla men svaga femoralis-pulsar. Inga säkra distala pulsar.
Akut CT-angio visar ett 8cm infrarenalt rupturerat bukaorta-aneurysm med 2 cm hals infrarenalt.
Du har inge tillgång till akut EVAR utan planerar för akut öppen operation i full narkos. Efter ett medellinjesnitt och kortvarig kris lyckas du sätta tång på aorta nedom njurartärer och på iliacakärlen och till personalens stora uppskattning få till en rak aorta-graft
Med stor möda lyckas du försluta den stora buken och kan nöjt återvända hem med ännu en succé att lägga till ditt CV.
Efter ett par timmars ostörd nattsömn blir du uppringd från IVA. Patienten är sämre, dålig diures, buken är ännu mer spänd, Hb stabilt. Vad kan ha hänt nu? Vad bör du göra?
- Kompartmentsyndrom i första hand – saker har varit ischemiska, ödematöst efter operation. Problemet är att svullnaden i buken ger ett högt tryck.
- Blödning i andra hand. Hb är dålig markör för akut blödning.
- Sänka trycket genom att öppna upp. Då ser man också så att inget annat är orsakande. Buken får lämnas öppen med plastfilm över tarmarna med hål på, sen vac-svamp och vac-förband och sedan sluta buken efter ett par dagar. Vac då det kommer vätska mycket och blir annars svårt att lägga om.
- Man kan lämna buken öppen direkt efter operationen om risken bedöms stor. En rupturerad aorta lämnas ofta öppna. Elektiva lämnas sällan öppna.
