VASCULAR Flashcards
1
Q
OAC - TRATAMENTO INICIAL MEDICAMENTOSO
A
2
Q
OAC - ITB - CALCULO E PARTICULARIDADES
A
- 0,7 a 0,9 = subclinico
- 0,4 a 0,7 = claudicação
- < 0,4 = isquemia critica
- APÓS EXERCICIO O ITB FICA AINDA MAIS BAIXO ( VASODILATAÇÃO ARTERIAL E MENOR PRESSAO)
-> SE APÓS O EXERCICIO COM DOR REDUZIR EM 20MMHG A PA OU 0,2 O ITB ENTÃO É POSITIVO ( ISSO PARA ITB NORMAL FALSO NEGATIVO )
3
Q
OAC - CLASSIFICAÇÃO CONFORME SINTOMAS - FOUNTAINE E RUTHERFORD
A
DE FORMA SIMPLIFICADA:
CLASSIFICAÇÃO DA ISQUEMIA SEGUINDO DE CLAUDICAÇÃO VARIANDO CONFORME GRAU DE MOVIMENTO ATE CHEGAR EM ISQUEMIA CRITICA COM DOR EM REPOUSO E LESAO TROFICA POR ULTIMO
4
Q
OAA - CLASSIFICAÇÃO DE RUTHERFORD
A
- QUALQUER ETIOLOGIA, INCLUSIVE OAA ATERO-TROMBOTICA ( OAC DESCOPENSADA )
** CIANOSE NÃO ENTRA COMO CRITÉRIO POIS NÃO SE MOSTROU UM BOM PARAMETRO DE VIABILIDADE DO MEMBRO
** MEMBROS SEM AMEAÇA IMINENTE PODEM SER TRATADOS COM ANTICOAGULANTE, AQUECIMENTO, REPOUSO. FAZ CIRURGIA SE REFRATARIO OU PIORA DA ISQUEMIA
I - TTO CLINICO
IIA - TTO CLINICO X REVASC
IIB - REVASC ABERTA X ENDO
III - AMPUTAÇÃO PRIMARIA
5
Q
ISQUEMIA CRÍTICA : OAC DESCOMPENSADA X OAC COM LESAO TROFICA - DIFERENÇAS NA APRESENTAÇÃO E TTO
A
OBS:
- PRECISA DE REVASC MESMO PARA LESAO TROFICA QUE JA PRECISA DE AMPUTAÇÃO,COMO DEDO DO PÉ, POIS SE NAO REVASCULARIZAR A NIVEL DE FEMORAL POR EXEMPLO A AMPUTAÇÃO DO DEDO NÃO VAI CICATRIZAR E O ATB PRECISA DE UM MINIMO DE IN-FLOW ARTERIAL PARA ATINGIR A REGIAO AFETADA
- ARTERIOGRAFIA
TROMBO-EMBÓLICO - TAÇA INVERTIDA
ATEROTROMBOTICO - PONTA DO LAPIS
6
Q
OAC - ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZAÇÃO - ESCORE DE GLASS
A
É UM SCORE PURAMENTE ANATOMICO QUE VAI PREDIZER O RISCO DE REESTENOSE E FALHA TECNICA ENTRE ABERTA E ANGIOLPASTIA
VAI AJUDAR A DECIDIR ENTRE CIRURGIA E ANGIOPLASTIA DEPENDENDO DO GRAU DA LESAO , ASSOCIANDO O SCORE AO STATUS CLINICO DO PACIENTE
- GLOBAL LIMB ANATOMIC SEVERITY SCORE -> AVALIAÇÃO ANATOMICA !!!!
- DIZ EM PORCENTAGEM A CHANCE DE FALHA DA REVASCULARIZAÇÃO ABERTA / ENDO SENDO MAIOR NA ENDO CONFORME AUMENTA SEVERIDADE ANATOMICA
( * VIDRO TEM CHANCE DE QUEDAR SE FORÇAR MUITO * )
** REVASC IDEAL É COM A SAFENA MAGNA, IPSILATERAL ( NÃO PROVOCAR LESAO NO OUTRO MEMBRO QUE DEVE SER DOENTE TBM ) , E COM A VEIA DEVALVULADA ( NÃO PROVOCAR TROMBOSE )
7
Q
OAC COM ISQUEMIA CRITICA - COMO DEFINIR TRATAMENTO
A
- PRIMEIRO PASSO É AVALIAR ESCORE DE WIFI ( WOUND, ISQUEMIA, FOOT INJURY) - VAI DIZER SE TEM RISCO DE AMPUTAÇÃO E NECESSIDADE DE REVASC ( wifi pega sinal de longe - membro longe - amputado )
-> AVALIA CHANCE AMPUTAÇÃO EM 01 ANO
-> AJUDA A AVALIAR A NECESSIDADE DE REVASC PARA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
-> NÃO AVALIA QUAL MELHOR ESTRATEGIA DE REVASC
-> FERIDA PEQUENA POREM ISQUEMIA SEVERA PODEM PRECISAR DE REVASC, ASSIM COMO PACIENTES COM GRANDE COMPROMETIMENTO DE PARTES MOLES JA PODEM TER O MEBRO INVIAVEL
-> WIFI 3 E 4 A MAIORIA TEM CHANCE ALTA DE AMPUTAÇÃO ENTAO NECESSITAM DE DESBRIDAMENTO E REVASC - AVALIAR STATUS E PERFORMANCE DO PACIENTE
- PACIENTE MUITO GRAVE : ANGIOPLASTIA MESMO SE FOR CASO COMPLEXO ( INSISTIR NO MENOS INVASIVO MESMO SE NAO FOR MELHOR OPÇÃO )
- PACIENTE COM MELHOR STATUS : REVASC SE NECESSARIO ( LESOES ARTERIAIS MAIS COMPLEXAS )
- AVALIAR ESCORE DE GLASS ( * VIDRO TEM CHANCE DE QUEDAR SE FORÇAR MUITO * )
- BASEADO SOMENTE NO GRAU ANATOMICO DA LESÃO
- VAI DIZER SE É MELHOR ANGIOPLASTIA OU ENXERTO
** REVASC IDEAL É COM A SAFENA MAGNA, IPSILATERAL ( NÃO PROVOCAR LESAO NO OUTRO MEMBRO QUE DEVE SER DOENTE TBM ) , E COM A VEIA DEVALVULADA ( NÃO PROVOCAR TROMBOSE )
-> ACESSO A ARTERIA DOADORA E RECEPTORA
-> ARTERIOTOMIA LONGITUDINAL E ENDARTERECTOMIA S/N
-> VEIA SAFENA IPSILATERAL DEVALVULADA POIS GERALMENTE O ENXERTO É LONGO
-> AAS + ESTATINA NO PÓS OP
-> ANASTOMOSE TERMINO-LATERAL
->
8
Q
OAA - SINDROME DE REPERFUSÃO - CLINICA E APRESENTAÇÃO, REPERFUNDIR OU AMPUTAR , TRATAMENTO DA SINDROME
A
** ALGUNS CASOS FAZ REVASC MESMO APÓS AMPUTAÇÃO PARA PERFUNDIR BEM O COTO !!
9
Q
OAA - TRATAMENTO CLINICO E CIRURGICO
A
10
Q
OAA - REVASCULARIZAÇÃO - SINDROME COMPARTIMENTAL - CLINICA, INDICAÇÃO DE FASCIOTOMIA PROFILATICA E TECNICA
A
11
Q
OAA CARDIOEMBOLICA X OAA TROMBOTICA ( OAC DESCOMPENSADA ) - DIFERENÇAS NA CLINICA, PERFIL DO PACIENTE, NECESSIDADE DE EXAME , TRATAMENTO, ANTICOAGULAÇÃO
A
12
Q
TROMBOANGEITE OBLITERANTE - EPONIMO E CARACTERISTICAS
A
'’CIGARRO OBLITERA E TORÇE AS ARTERIAS DISTAIS”
13
Q
ULCERA DE MARTORELL
A
’’ PRESSÃO ALTA MARTOLLANDO AS ARTERIOLAS””
14
Q
ANEURISMA DE POPLITEA - FATORES DE RISO / APRESENTAÇÃO / INDICAÇÃO CIRURGICA ELETIVA / COMPLICAÇÕES
A
15
Q
ANEURISMA DE POPLITEA - TECNICA CIRURGIA ELETIVA
A
16
Q
ANEURISMA DE POPLITEA + ISQUEMIA AGUDA - ASPECTOS DO TRATAMENTO
A
17
Q
SINDROME DE LERICHE
A
- CLAUDICAÇÃO
- AUSENCIA OU DIMINUIÇÃO DE PULSOS FEMORAIS
- DISFUNÇÃO ERETIL
18
Q
SINDROME DO APRISIONAMENTO DA A. POPLITEA - PERFIL / CAUSA / CLINICA / TTO
A
19
Q
ESTENOSE DE CARÓTIDA ASSINTOMATICA - MECANISMOS DE ISQUEMIA / SCREENING ? / DIAGNOSTICO DE ESTENOSE / PARAMETROS DE DOPPLER ( VELOCIDADE X GRAU DE ESTENOSE ) / ESCOLHAS DOS EXAMES DIAGNOSTICOS
A
MECANISMOS DE ISQUEMIA
- ATEROEMBOLISMO : MAIS COMUM, DESPRENDE PEDAÇOS DA PLACA E TROMBOS SECUDARIOS
- HIPOFLUXO : MENOS COMUM - CIRCULAÇÃO COLATERAL
SCREENING ?
- NÃO EXISTE SCREENING PARA POPULAÇÃO ASSINTOMATICA DEVIDO BAIXA PREVALENCIA.
- FAZ PESQUISA DE ESTENOSE EM PACIENTES JÁ COMPROVADAMENTE COM DOENÇAS ATEROSCLEROTICAS (CLAUDICANTES/CORONARIOPATAS) EM ATIVIDADE PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E CONTROLE DE COMORBIDADES
- DOS PACIENTES COM DOENÇA ATEROSCLEROTICA AQUELES COM ESTENOSE CAROTIDEA SAO OS MAIS GRAVES, OS DE MAIS ALTO RISCOS E PIOR PROGNOSTICO -> GRANDE CHANCE DE EVENTO TROMBO-ISQUEMICO
DIAGNOSTICO E PARAMETROS DO DOPPLER:
- ESTENOSE > 50% TEM VELOCIDADE DE FLUXO > 125
- ESTENOSE ACIMA DE 70% TEM VELOCIDADE DE FLUXO > 230
-> VALOR MAIS IMPORTANTE PARA ASSINTOMATICO É ACIMA DE 70%, OU SEJA, ACIMA DE 230 DE VELOCIDADE DE FLUXO - DOPPLER FAZ DIAGNOSTICO MAS SE FOR INDICAR CIRURGIA DEVE FAZER OUTRO METODO MAIS SENSIVEL ( NÃO É OBRIGATORIO )
-> ANGIOTC OU ANGIORRESSONANCIA FAZEM DIAGNOSTICO E AJUDAM NO PLANEJAMENTO CIRURGICO
-> ARTERIOGRAFIA É PADRAO OURO POREM É INVASIVA E TEM RISCOS RELATIVAMENTE ALTOS
20
Q
ESTENOSE DE CARÓTIDA ASSINTOMATICA - TRATAMENTO CLINICO / INDICAÇÃO CIRURGICA / QUAL LADO OPERAR PRIMEIRO
A
- TRATAMENTO CLINICO
- BEST MEDICAL THERAPY
AAS + ESTATINA
- INDICAÇÃO:
- ESTENOSE ASSINTOMATICA > 70% / > 230 VELOCIDADE DE FLUXO AO DOPPLER
- DEPENDE DE CASO A CASO DEVIDO MELHORA DO CONTROLE MEDICAMENTOSO ATUALMENTE ( QUAL BENEFICIO DE OPERAR EM PACIENTE COM > 70% BEM CONTROLADO ? )
-> CASO MUITO POLEMICO HOJE EM DIA ENTAO FICAR ATENTO NAS PROVAS
-> SEGUIR RECOMENDAÇÃO DA AHA : PACIENTES COM ESTENOSE IMPORTANTE (80%), EXPECTATIVA DE VIDA ACIMA DE 5 ANOS, SEM DOENÇA CARDIOVASCULAR, PULMONAR OU QUE AUMENTE CONSIDERAVELMENTE O RISCO CIRURGICO E TAXA DE AVC OU MORTALIDADE MENOR QUE 3-6% NO CENTRO ESPECIALIZADO
- EM ARTERIA COM OCLUSAO TOTAL NÃO SE OPERA - NÃO TEM MAIS RISCO DE EMBOLISMO E CIRCULAÇÃO COLATERAL É EFICIENTE
- QUAL LADO PRIMEIRO ?
1 -> LADO SINTOMATICO
2 - > LADO COM MAIOR GRAU DE ESTENOSE
3 -> LADO DOMINANTE : DESTRO = CAROTIDA ESQ E VICE-VERSA
21
Q
ESTENOSE DE CAROTIDA ASSINTOMATICA - ENDARTERECTOMIA X ANGIOPLASTIA - INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES, COMPLICAÇÕES E SEGUIMENTO POS OPERATORIO
A
ENDARTERECTOMIA
- MAIS SEGURA SEMPRE, CONTROLA TOTALMENTE A EMBOLIZAÇÃO DE FRAGMENTOS E MENOR RISCO DE ISQUEMIA CEREBRAL
- PODE USAR SHUNT PARA PREVENIR ISQUEMIA MAS NÃO É CONSENSO
-> USA QUANDO TEM CIRCULAÇÃO
COLATERAL INEFICIENTE - MEDE ATRAVES DA PRESSAO DO REFLUXO DA CAROTIDA INTERNA APÓS CLAMPEAR CAROTIDA COMUM - CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA : PESCOÇO HOSTIL - IRRADIADO, OPERADO, CURTO, COM TQT
-> SISTEMICAS : DOENÇAS CARDIACAS, PULMONARES OU QUE AUMENTEM MUITO O RISCO CIRURGICO - COMPLICAÇÕES:
-> ESTENOSE DE CAROTIDA POR FECHAMENTO PRIMARIO - INCISAO É LONGITUDINAL E DEVE SER FECHADA COM PATCH ( AUTOLOGO OU SINTETICO )
-> LESAO DE HIPOGLOSSO: DESVIO DA LINGUA IPSILATERAL
-> LESAO DE GLOSSOFARINGEO : BRONCOASPIRAÇÃO
-> LESAO DE VAGO / LARINGEO: PARESIA DE CORDAS VOCAIS
ANGIOPLASTIA
- MELHORA PARA PACIENTES COM COMORBIDADES GRAVES, BAIXO STATUS CLINICO
- TEM QUE TER ESTUDO ANGIOGRAFICO COM ANGIO TC OU ANGIORNM ANTES DE INDICAR ANGIOPLASTIA PARA AVALIAR TRAJETO
- MAIOR RISCO DE EMBOLISMO E HIPOPERFUSAO MESMO COM USO DE FILTRO ( EMBOLIZA ANTES DE COLOCAR ELE )
- CONTRAINDICADO EM VARIAÇÕES ANATOMICAS DOS RAMOS SUPRA-AORTICOS ( ARCO BOVINO ), EM CALCIFICAÇÕES DA AORTA E ARCO AORTICO OU CORONARIA COMUM, EM OBSTRUÇÕES AORTO-ILIACAS OU ILIACO-FEMORAIS
- NÃO FAZ BALONAMENTO PREVIO E USA STENT NAO REVESTIDO - OBJETIVO NÃO É MELHORAR O FLUXO E SIM PREVENIR ATEROEMBOLISMO
SEGUIMENTO:
- ENDARTERECTOMIA : BMS
- ANGIOPLASTIA : BMS + CLOPIDOGREL
22
Q
ESTENOSE DE CAROTIDA - SINTOMATICOS - CLINICA / INDICAÇÕES DE CIRURGIA / PERIODO INDICADO E QUAL MODALIDADE
A
- CLINICA :
- É CONSIDERADO SINTOMATICO QUALQUER PACIENTE COM ALGUM GRAU DE ESTENOSE COM SINTOMAS RELACIONADOS AO TERRITORIO CEREBRAL CAROTÍDEO !!
-> TERRITORIO DA CEREBRAL MEDIA ( É O FINAL DA CAROTIDA INTERNA )
-> AFASIA , HEMIPLEGIA CONTRALATERAL, DEFICIT SENSITIVO E MOTOR CONTRALATERAL , DESVIO DO OLHAR IPSILATERAL
-> TERRITORIO DA ARTERIA OFTALMICA : AMAUROSE FUGAZ - É TEMPORARIO POIS COMPENSA COM COLATERAL. É IPSILATERAL !!!
- INDICAÇÃO DE CIRURGIA E PERIODO IDEAL
- INDICADA EM PLACAS > 50% ESTENOSE
- OBJETIVO É PREVINIR UM NOVO EVENTO ISQUEMICO NO MESMO TERRITORIO FUTURAMENTE
- INDICAÇÃO É NO PERIODO DE MAIOR INSTABILIDADE DA PLACA : ATÉ 14 DIAS DO EVENTO ISQUEMICO
- ATÉ 06 MESES DO EVENTO AINDA CONSIDERA PLACA INSTAVEL
- PLACA INSTAVEL ( CAROTIDA SINTOMATICA ) ACIMA DE 50% DE ESTENOSE JA É INDICAÇÃO !!!!
- NÃO LEVA EM CONTA OS 70% DO ASSINTOMATICO
- QUAL TIPO ESCOLHER ?
- PARA PACIENTE SINTOMATICOS A ENDARTERECTOMIA É COM CERTEZA MAIS INDICADA PELO CONTROLE DE EVENTO EMBOLICO E PREVENÇÃO DE HIPOPERFUSÃO
- SÓ FAZ ANGIOPLASTIA EM PACIENTE COM CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA DE ENDARTERECTOMIA
- OBS: EM SINTOMATICOS PROXIMOS A OCLUSAO TOTAL NÃO HA INDICAÇÃO CIRURGICA
- OBS: SINTOMATICO > 70 TEM QUE FAZER EM ATE 14 DIAS
- OBS: PACIENTES SINTOMATICOS SEM REABILITAÇÃO DOS SINTOMAS NEUROLOGICOS NÃO TEM INDICAÇÃO CIRURGICA.
23
Q
ENDARTERECTOMIA - PRINCIPAIS LESÕES DE NERVOS
A
- HIPOGLOSSO
- FICA EXATAMENTE NA BIFURCAÇÃO DA CAROTIDA
- NERVO MOROR, SUA LESAO PROVOCA DESVIO IPSILATERAL DA LINGUA
- LARINGEO SUPERIOR
- BEM PROXIMO DA BIFURCAÇÃO DA CAROTIDA
- INERVA O M. CRICOTIREOIDEO
- PODE CAUSAR ROUQUIDAO E ALTERAÇÃO NO TIMBRE DA VOZ
- INERVAÇÃO SENSITIVA DA HIPOFARINGE E GLOTE
- LARINGORRECORRENTE ( MUITO RARO , APENAS SE NÃO FOR RECORRENTE )
- TAMBEM CHAMADO DE LARINGEO INFERIOR / SEU RAMO ASCENDENTE É CHAMADO DE RECORRENTE
- O DIREITO PASSA POR BAIXO DA SUBCLAVIA E O ESQUERDO POR BAIXO DO ARCO DA AORTA
- INERVA TODA A MUSCULATURA INTRINSECA DA LARINGE EXCETO O MUSCULO CRICOFARINGEO ( INVERVADO PELO LARINGEO SUPERIOR )
- FUNÇAO DE FONAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DAS CORDAS VOCAIS
- SUA LESAO PODE PROVOCAR PARALISIA DA CORDA VOCAL IPSILATERAL E ROUQUIDÃO
- GLOSSOFARINGEO
- MAIS ALTO, LESADO EM BIFURAÇÕES ALTAS
- FUNÇÃO MOTORA DA LARINGE PODENDO CAUSAR DISFAGIA
- RAMO DE HERING INERVA O BULBO CAROTIDO, PODENDO CAUSAR BRADICARDIA E HIPOTENSAO SE LESADO
- NERVO FACIAL E SEUS RAMOS
- DIFICIL LESAR MAS PODEM SER ATINGIDOS DURANTE O AFASTAMENTO DAS ESTRUTURAS
- SORRISO ASSIMETRICO E PTOSE PALPEBRAL IPSILATERAL
- MARGINAL DA MANDIBULA
- PODE CAUSAR PARESTESIA NO ANGULO DA MANDIBULA
24
Q
ESTENOSE DE CAROTIDA - SINTOMATICO X ASSINTOMATICO - FLUXOGRAMA
A
- OBS: EM PACIENTES QUE VÃO SER SUBMETIDOS A UMA CIRURGIA DE GRANDE PORTE E TEM DIAGNOSTICO DE ESTENOSE DE CAROTIDA QUE É CIRURGICA, DEVE-SE CORRIGIR A ESTENOSE PRIMEIRO A FIM DE EVITAR UM AVC DURANTE O INTRAOP, CASO ESSE PROCEDIMENTO SEJA ELETIVO E MENOS GRAVE QUE A ESTENOSE.
NUNCA FAZER OS DOIS NO MESMO TEMPO CIRURGICO
25
ENDARTERECTOMIA - QUANDO USAR SHUNT
- SE FOR SINTOMATICO GERALMENTE USA MAS É DISCUTIVEL
- MEDIR PA DA CAROTIDA INTERNA APÓS CONTROLE PROXIMAL DA CAROTIDA COMUM E DA CAROTIDA EXTERNA -> AVALIAR CIRCULAÇÃO COLATERAL DO POLIGONO DE WILLIS
-->> > 30 A 50 MMHG INDICAM BOA CIRCULAÇÃO COLATERAL
26
SINDROME DO ROUBO DA SUBCLAVIA
27
ANEURISMA DE AORTA - ETIOLOGIA / FATORES DE RISCO / CLASSIFICAÇÃO MORFOLOGICA / FISIOPATOLOGIA
ANEURISMA: QUALQUER DILATAÇÃO DE TODAS AS CAMADAS DA ARTERIA ACIMA DE 1,5X O CALIBRE HABITUAL
-> AORTA NORMAL CERCA DE 2CM
-> DE 3CM PARA CIMA = ANEURISMA
-> ENTRE 2 E 3CM = ECTASIA
-> POPLITEA CERCA DE 1CM - 1,5CM = ANEURISMA
ETIOLOGIA
DEGENERATIVOS SAO OS MAIS COMUNS : ATEROSCLEROSE E TABAGISMO
PODEM SER INFLAMATORIOS OU INFECCIOSOS
-> FATORES DE RISCO: TABAGISMO, MASCULINO, IDADE, HISTORIA FAMILIAR, ANEURISMA EM OUTRO SITIO, ATEROSCLEROSE MANIFESTA EM OUTROS SITIOS ( TABAGISMO É O PRINIPAL FATOR MODIFICAVEL)
-> DM NÃO É FATOR DE RISCO
CLASSIFICAÇÃO MORFOLOGICA
- FUSIFORME: MAIS COMUNS , MAIS ASSOCIADOS A ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
- SACULAR: MAIS ASSOCIADOS A INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS
-> PROGNOSTICO PIOR, INSTAVEIS E MAIOR RISCO DE ROTURA, COMPORTAMENTO INCERTO E NÃO HOMOGENEO
-> OPERA INDEPENDENTE DO DIAMETRO
FISIOPATOLOGIA
PERDA DA COMPLACENCIA E ELASTICIDADE COM A IDADE E ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS COM A SUBSTITUIÇÃO DO COLAGENO TIPO III (MAIS ELASTICO) PARA O TIPO I (MAIS RIGIDO).
MAIS COMUM ESSE TIPO DE DEGENERAÇÃO NA INFRA RENAL
-> O ANEURISMA DE AORTA MAIS COMUM DE TODOS É O FUSIFORME INFRA RENAL (DEGENERATIVO)
28
ANEURISMO DE AORTA - SCREENING / EXAMES DE IMAGEM / SEGUIMENTO / INDICAÇÕES CIRURGICAS EM ASSINTOMATICOS
SCREENING
IMPORTANTE PARA PREVENÇÃO DE ROTURA
- HOMENS > 65 ANOS
-> NAO EXISTE RECOMENDAÇÃO EM MULHERES NO BRASIL
- EM ALGUNS LUGARES FAZEM APENAS EM TABAGISTAS
- UM USG DOPPLER DE ABD
-> SE NORMAL: NÃO REALIZAR NOVAMENTE
EXAMES DE IMAGEM
- PACIENTE ASSINTOMÁTICO
-> DIAGNOSTICO COM USG DOPPLER OU ACHADO DE IMAGEM E DEPOIS REALIZA USG DOPPLER
-> INFORMAÇÕES AO USG: FORMATO, DIAMETRO, TROMBO, RELAÇÃO COM OS RAMOS VISCERAIS DA AORTA
EXAMES
-> ANGIOTOMOGRAFIA PARA PLAEJAMENTO EM PACIENTE QUE JA TINHA INDICAÇÃO CIRURGICA
-> EXAME MAIS DETALHADO COM MAIS INFORMAÇÕES (A RECONSTRUÇÃO MOSTRA APENAS O QUE TIVER CINTRASTADO, EXCLUINDO ON TROMBO)
INDICAÇÃO CIRURGICA EM PACIENTE ASSINTOMATICO
-> DEPENDE DA MORFOLOGIA E DIAMETRO
- ANEURISMA SACULAR
-> TODOS DEVEM SER OPERADOS INDEPENDENTE DO DIAMETRO COM CIRURGIA ELETIVA PRECOCE
- ANEURISMA FUSIFORME
-> DEPENDE DO DIAMETRO
-> A PARTIR DE 5,0 CM PARA MULHER E 5,5CM PARA HOMEM O RISCO DE ROTURA AUMENTA EXPONENCIALMENTE
-> INDICAÇÃO DE CIRURGIA EM ASSINTOMATICOS: HOMENS > 5,5CM E MULHERES 5 CM (RISCO DE ROTURA SUPERA O RISCO CIRURGICO)
- CRESCIMENTO DO ANEURISMA
-> É CRITERIO DE MAL PROGNOSTICO E RISCO DE ROTURA
-> CRESCIMENTO ESPERADO É DE 0,5CM NO SEMESTRE OU 1CM AO ANO
-> CRESCIMENTO MAIOR É INDICAÇÃO DE CIRURGIA INDEPENDENTE DE SER MENOR QUE O DIAMETRO DE CORTE (É PREDITOR DE RISCO DE ROTURA)
SEGUIMENTO DE ANEURISMA NÃO CIRURGICO
USG ANUAL
- CIRURGIA SE: CRESCIMENTO ACELERADO OU MAIOR DO QUE O DIAMETRO DE CORTE
- SE CRESCIMENTO ACELERADO = INTERNAÇÃO E PROGRAMAÇÃO CIRURGICA DE URGENCIA
* OBS: PRESENÇA DE ANEURISMA CONCOMITANTE EM OUTRO TERRITORIO É CRITERIO DE CIRURGIA DO ANEURISMA ABDOMINAL COM POSTERIOR CORREÇÃO DO PERIFERICO.
29
ANEURISMA DE AORTA - PACIENTES SINTOMATICOS E INDICAÇÕES CIRURGICAS
PACIENTES SINTOMÁTICOS - INDICAÇÕES CIRURGICAS
-> EM GERAL PACIENTES SINTOMATICOS SERÃO CIRURGICOS
1. EMBOLIZAÇÃO DE TROMBOS
-> TURBILHONAMENTO DE FLUXO POIS O FLUXO DEIXA DE SER LINEAR, TROMBOS SAO NORMAIS NOS ANEURISMAS
- O TROMBO POR SI SÓ NÃO INDICA CIRURGIA E MUITO MENOS ANTICOAGULAÇÃO SISTEMICA
- ELE DEVE SER CONSIDERADO NA MEDIDA DO DIAMETRO DO ANEURISMA
- CRITÉRIO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA
-> NÃO PRECISA REVASCULARIZAR TERRITORIO ISQUEMIADO SE O PAICENTE COMPENSOU, MAS EM CASOS COMO ISQUEMIA MESENTERICA É NECESSARIO
-> SE COMPENSOU INTERNA E CORRIGE O ANEURISMA DE URGÊNCIA
2. DOR
- INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE URGÊNCIA
-> CRITERIO DE PIOR PROGNOSTICO, CRESCIMENTO E DISTENSAO DA PAREDE
-> RISCO ALTO DE ROTURA
3. ROTURA
- ALTISSIMA MORTALIDADE
- CIRURGIA DE URGÊNCIA
CRITERIOS:
- CRESCIMENTO
- DIAMETRO
- OUTRO ANEURISMA
- DOR
- EMBOLIZAÇÃO DE TROMBOS
- ROTURA
30
ANEURISMA DE AORTA - TECNICA CIRURGICA ABERTA / TECNICA CIRURGICAA ENDOVASCULAR (EVAR) E RELAÇÃO RISCO BENEFICIO ENTRE ELAS
TECNICA CIRURGICA ABERTA
ANEURISMA INFRA RENAL
- LIMITE SUPERIOR É A V RENAL ESQUERDA
- ABAIXO DISSO TEM APENAS RAMOS LOMBARES E A MESENTERICA INFERIOR
- ACESSO TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL OU POR LAPAROTOMIA
- CONTROLE PROXIMAL E DISTAL
- ABERTURA DO SACO ANEURISMATICO E RETIRADA DO TROMBO
-> SANGRAMENTO IMPORTANTE DOS RAMOS LOMBARES POR REFLUXO (REDE DE COLATERAIS) E DA AMI (COLATERAL COM AMS PELA ARCADA DE RIOLAND)
-> NECESSARIO LIGAR ESSES RAMOS INCLUSIVE A AMI
- ENXERTO PODE SER AORTO-AORTICO, AORTO BI-ILIACA OU AORTO BI-FEMORAL DEPENDENDO DA MORFOLOGIA DO ANEURISMA
IMAGEM
1. V RENAL ESQ
2. DUODENO - TREITZ
3. SACO ANEURISMATICO
4. ILIACA COMUM DIR
TECNICA CIRURGICA ENDOVASCULAR - ANEURIAM ABDOMINAL INFRA RENAL
- COLOCAÇÃO DE PROTESE REVESTIDA
-> PROTESE TRIMODAL (TRES COMPONENTES APENAS)
- NECESSARIO COLO ADEQUADO PROXIMAL E DISTAL
-> COLO É A REGIAO SUPRA E INFRA ANEURISMATICA ONDE A PROTESE VAI TER CONTATO 360 GRAUS COM A AORTA, É A REGIAO DE ANCORAGEM DA PROTESE
COLO AORTICO
-> NECESSARIO NO MINIMO 10MM DE COLO PARA SER SEGURO (IDEAL 15MM)
-> COLO NÃO PODE SER IRREGULAR, IDEALMENTE SEM TROMBOS OU CALCIFICAÇÕES
-> ANGULAÇÃO < 60 GRAUS
-> DEVE HAVER EXCESSO DE 15-20% DO DIAMETRO DO COLO IDEALMENTE
COLO ILIACO
-> MINIMA TORTUOSIDADE E CALCIFICAÇÃO
-> 15MM DE COLO
-> DEVE TER NO MINIMO 7MM DE DIAMETRO
-> SE ATENTAR A CASOS DE OCLUSAO DE ARTERIA HIPOGASTRICA : ISQUEMIA PELVICA E ENDOLEAKS
- SE FOR TORACO ABDOMINAL OU JUSTA-RENAL - SEM COLO PROXIMAL
-> TORACOABDOMINAL - QUE PEGA AS RENAIS
-> VAI ENGLOBAR RAMOS VISCERAIS COMO AMS E TRONCO CELIACO
-> NECESSIDADE DE PROTESES FENESTRADAS OU RAMIFICADAS, PROTESES CUSTOMIZADAS
-> DEMORA PARA FABRICAÇÃO, POUCA DISPONIBILIDADE , ALTO CUSTO E EQUIPE ESPECIALIZADA
-> CASO NAO SEJA POSSIVEL ENTAO NAO SERÁ POSSIVEL CORREÇÃO ENDOVASCULAR (MESMM COISA EM CONTEXTO DE URGENCIA QUE NAO PODE ESPERAR)
- PROTESE RAMIFICADA DE ILIACA - SEM COLO DISTAL
-> FIXAÇÃO EM ILIACA INTERNA E EXTERNA
- ALTERNATIVA PARA ANEURISMA DE URGENCIA EM PACIENTE COM BAIXA PERFORMANCE E SEM COLO
-> O MAIS COMUM SERIA CORREÇÃO ABERTA
- PODE SE COLOCAR STENTS EM PARALELO - TECNICA DA CHAMINE OU PERISCOPIO ( SE FOR SUPRA RENAL)
-> SE COLOCA DOIS STENTS REVESTIDOS NAS RENAIS EM ANEURISMA JUSTA-RENAL E ANCORA A ENDOPROTESE ACIMA DA RENAIS DE MANEIRA QUE OS STENTS NAO VAO DEIXAR OCLUIR AS RENAIS
-> TEM UMA GOTEIRA ENTRE A PROTESE E OS STENTS QUE PODEM PROVOCAR SANGRAMENTO
-> NÃO É O IDEAL EM UM CONTEXTO COMUM
PORQUE NAO FAZ EVAR PARA TODOS
-> ALTO CUSTO
-> AINDA NAO SE SABE A DURABILIDADE E HA A NECESSIDADE DE RETOQUES (ENDOLEAKS)
-> NECESSIDADE DE CONTROLE COM ANGIOTC E ALTA RADIAÇÃO
- BAIXO RISCO CIRURGICO ELETIVA = ABERTA
- ALTO RISCO ELETIVA = ENDOVASCULAR
- ANEURISMA ROTO = ENDO SE POSSIVEL
31
ANEURISMA DE AORTA - COMPLICAÇÕES PRECOCES - ENDOLEAKS
COMPLICAÇÕES PRECOCES
1. ENDOLEAKS
-> EXCLUSIVO DE EVAR
-> VAZAMENTO ENTRE A PROTESE E O ANEURISMA, AUMENTANDO A PRESSAO INTRA ANEURISMATICA E PODENDO PROVOCAR ROTURA
- TIPO IA
-> PROXIMAL, ALTO RISCO DE ROTURA, SEMPRE CIRURGICO
-> REBALONAMENTO SE OBSERVADO NO INTRA OU COLOCAÇÃO DE STENT PROXIMAL SE COLO BOM
- TIPO IB
-> DISTAL, MENOS MALIGNO, POREM É SEMPRE CIRURGICO
-> REBALONAMENTO OU STENT DISTAL DE COLO ILIACO BOM
-> EM CASO QUE NAO TENHA BOM COLO DE ILIACA COMUM PODE SE INSERIR A PROTESE/STENT NA ILIACA EXTERNA, MAS COM RISCO DE SE NECESSITAR DE EMBOLIA DE A. HIPOGASTRICA
-> RISCO DE ISQUEMIA DE PELVE SE NAO TIVER CINTRALATERAL BOA: PARAPLEGIA POR ISQUEMIA MEDULAR, ISQUEMIA COLONICA, ISQUEMIA GLUTEA, CLAUDICAÇÃO GLUTEA, DISFUNÇÃO ERETIL
- TIPO II
-> REFLUXO POR MEIO DOS RAMOS (LOMBARES OU AMI)
-> SANGRAMENTO NÃO É VOLUMOSO E VAI COAGULAR DENTRO DO SACO ANEURISMATICO
-> COM O TEMPO A ARTERIA VAI TROMBOSAR DEVIDO POUXO FLUXO E ESTASE
-> NÃO É CIRURGICO E OCORRE EM QUASE TODOS OS POS OPS PRECOCES E TENDEM A TROMBOSAR SOZINHOS - CIRURGICO APENAS SE AUMENTAR EM 5MM O ANEURISMA
- TIPO III
-> PERDA DE CONTINUIDADE DA PROTESE
-> ALTA PRESSURIZAÇÃO
-> SEMPRE CIRURGICO - PASSAR NOVA PROTESE QUE CUBRA DEFEITO PREVIO
- TIPO IV
-> VAZAMENTO POR GOTEJAMENTO POR MEIO DA PROTESE - POROSIDADE
-> AUTOLIMITADO
-> RARO
- TIPO V
-> VAZAMENTO DE LIQUIDO INFLAMATORIO
-> RARO
32
ANEURISMA DE AORTA - COMPLICAÇÕES PRECOCES - ISQUEMIA MESENTERICA E ISQUEMIA MEDULA
REDE DE COLATERAIS
- TRONCO CELIACO COM A. MESENTERICA SUPERIOR
-> SE DA POR MEIO DAS PACREATODUODENAIS
-> A AMS PODE SER O SUFICIENTE PARA SUPRIR ESSA IRRIGAÇÃO COLATERAL , MAS ELA NAO PODE SER SUPRIDA TOTALMENTE PELO TRONCO CELIACO !
- A. MESENTERICA SUPERIOR COM A. MESENTERICA INFERIOR
-> SE DA POR MEIO DA ARCADA DE RIOLAN
-> COLICA MEDIA (AMS) E COLICA ESQUERDA(AMI)
-> A AMS SUPRE A IRRIGAÇÃO DA COLICA ESQ
-> SEMPRE SE LIGA OU EXCLUI A AMI NAS CORREÇÕES DE ANEURISMA INFRA RENAL
- A. MESENTERICA INFERIOR COM ILIACA COMUM
-> SE DA POR MEIO DA A. RETAL SUPERIOR (AMI) E A. RETAL MEDIA (ILIACA COMUM OU INTERNA)
MECANISMO DE ISQUEMIA
- A AMI É LIGADA SISTEMATICAMENTE NA ABERTA E EXCLUIDA NA EVAR
- RISCO DE ISQUEMIA EM: PACIENTE COM ARCADA INCOMPLETA, ATEROSCLEROSE, CHOQUE INTRAOP, OCLUSAO DE OUTROS RAMOS QUE PARTICIPAM DAS COLATERAIS
-> EX: OCLUIU A AMI E ILIACA INTERNA
-> MAIOR RISCO NO RETOSSIGMOIDE : PONTO DE SUDECK
DIAGNOSTICO
- DOR ABDOMINAL, DISTENSAO , 3 AO 5 POS OP
- GRAVE COM ALTA MORTALIDADE
- PRIMEIRA CAMADA A ISQUEMIAR É A MUCOSA
-> MELHOR EXAME PARA DIAGNOSTICO É ENDO : RETOSSIGMOIDOSCOPIA OU COLONO
-> SE CONFIRMAR = CIRURGIA COM RESSECÇÃO DO SEGMENTO
-> SE SUPEITA SEM EXAME DISPONIVEL = CIRURGIA
ISQUEMIA MEDULAR
- OCULSAO DE RAMOS LOMBARES
- ARTERIA DE ADAMKIEWICZ É A DOMINANTE
- OCORRE POR SINDROME COMPARTIMENTAL MEDULAR
- FATORES DE RISCO: ANEURIMA TORACO-ABDOMINAL COM COBERTURA EXTENSA
- MONITORIZAR PRESSAO LIQUORICA E SE NECESSARIO ESVAZIAR
- RISCO DE PARAPLEGIA
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ANEURISMA DE AORTA - COMPLICAÇÕES TARDIAS E TRATAMENTO
INFECÇAO DE PROTESE E FISTULA AORTO-ENTERICA
- LOCAIS ONDE A AORTA TEM CONTATO INTIMO COM TGI
- AORTA TORACICA COM ESOFAGO E ABDOMINAL COM O DUODENO
- PAREDE DA AORTA INFLAMADA QUE FISTULIZA COM TGI
- SE FOR VIRGEM DE TTO VAI TER SANGRAMENTO MACIÇO
- SE TIVER PROTESE VAI TER INFECÇÃO
- GAS PERI PROTESE NA TC = MUITO SUGESTIVO
- CONFIRMA COM EDA
TRATAMENTO
- TRATAMENTO DO TGI COM FECHAMENTO DA FISTULA
- RETIRADA DA PROTESE INFECTADA E RECONSTRUÇÃO DA AORTA
RECONSTRUÇÃO IN-LINE
-> ENXERTOS COM TREJATO ANATOMICO É MELHOR POIS MANTEM O TRAJETO ANTERIOR, MAIOR PERVIEDADE
-> DACRON EMBEBIDO EM ATB
-> SAFENA OU FEMORAL ESPIRALADA
-> ARTERIA DE CADAVER CRIOPRESERVADA
RECONSTRUÇÃO EXTRA-ANATOMICO
-> MAIS RAPIDA, PIOR RESULTADO E MENOS PERVIEDADE
-> SE FOR AORTA INFRA-RENAL ENTAO PRECISAMOS REVASCULARIZAR OS MMII (OU OUTROS RAMOS VISCERAIS INFRA RENAIS SAO SUPRIDOS POR COLATERAIS)
-> ENXERTO AXILO-BIFEMORAL
-> AORTA FICA EM FUNDO CEGO - SOBRECARREGA CORAÇÃO
-> CONDUTA DE EXCESSÃO
PSEUDOANEURISMA DE ANASTOMOSE
- DEGENERAÇÃO DA SUTURA
- SANGRAMENTO CONTIDO FORMANDO PSEUDOANEURISMA
- CORREÇÃO CIRURGICA PODE SER ENDO
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ANEURISMA DE AORTA - SEGUIMENTO POS OPERATORIO
CIRURGIA ABERTA
- USG DOPPLER DE AORTA DE ILIACA ANUAIS
-> BAIXO CUSTO
- BAIXA TAXA DE REINTERVENÇÃO E QUASE SEMPRE SEM RELAÇÃO COM O ANEURISMA
- PRINCIPAL COMPLICAÇÃO É A HERNIA INCISINAL
ENDOVASCULAR
- ANGIOTOMOGRAFIA EM 3 MESES PARA COMPLICAÇÕES PRECOCES
- ANGIOTC ANUAL APÓS ISSO
- ENDOLEAKS SAO AS COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES
- SEGUIMENTO CARO E COM MUITA RADIAÇÃO
-> USG CONTRASTADO COM MICROBOLHAS É UMA OPÇÃO
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ANEURISMA TORACICO E TORACOABDOMINAL - TECNICA DE REPARO / LIMITES ANATOMICOS
ANEURISMA TORACICO
- MENOS COMUM
- REPARO DE URGENCIA SAO OS MESMOD CRITERIOS DE INDICAÇÃO
- REPARO ELETIVO : HOMEM > 6CM E MULHER > 5,5CM
- COLO PROXIMAL: LIMITE É A. SUBCLAVIA ESQ
- COLO DISTAL: LIMITE É TRONCO CELIACO
- SEMPRE PREFERIR PELO ACESSO ENDOVASCULAR
-> ACESSO ABERTO É EXTREMAMENTE MORBIDO DEVIDO CLAMP AORTICO MUITO PROXIMAL
- FIXAÇÃO DA PROTESE SEMPRE EM AORTA SAUDAVEL
-> SE PEGA RAMOS SUPRA-AORTICOS TEM QUE TER ALTERNATIVAS DE PROTESES FENESTRADAS, RAMIFICADAS OU REVASCULARIZAÇÃO DESSES RAMOS POR CIRURGIA
ANEURISMA TORACOABDOMINAL
- O MENOS FREQUENTE DE TODOS
- MESMOS CRITERIOS DE URGENCIA
- REPARO ELETIVO VAI SER CONSIDERADO O DIAMETRO DE CADA SEGMENTO (TORACICO OU ABDOMINAL)
- COBRIR O MINIMO DE AORTA POSSIVEL
- CIRURGIA EXTREMAMENTE MORBIDA E ACESSO DIFICIL
- RISCO DE PARAPLEGIA
- ENDOVASCULAR É MUITO MAIS PREFERIVEL DO QUE A TORACOFRENOLAPAROTOMIA
-> USO DE ENDOPROTESES RAMIFICADAS OU FENESTRADAS (DIFICIL USO)
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TVP - CLÍNICA / DIAGNOSTICO E EXAMES / ACHADOS AO USG DOPPLER / INTERNAÇÃO E CIRURGIA
CLINICA
- DOR NA PERNA E EDEMA
- EXAME FISICO POUCO SENSIVEL PARA TVP
-> SINAL DE HOMANS
-> SINAL DA BANDEIRA
DIAGNOSTICO
- SCORE DE WELLS
-> DIRECIONA OS QUE TEM ALTA PROBABILIDADE E DESCARTA OS QUE NAO TEM
-> MUITO SENSIVEL (NAO DEIXA PASSAR DIAGNOSTICO EM BRANCO)
- ALTO RISCO: 3 OU MAIS PONTOS
-> DOPPLER VENOSO
- BAIXO RISCO: MENOR QUE 3
-> EXAME DE EXCLUSÃO - D DIMERO (NÃO FAZ DIAGNOSTICO)
-> O D DIMERO É ALTAMENTE SENSIVEL ENTAO ELE PODE ESTAR AUMENTADO POR DIVERSAS RAZÕES, POREM EM CASO DE D DIMERO NEGATIVO ESTA DESCARTADA A HIPOTESE DE TVP
USG DOPPLER - ACHADOS
- PERDA DA COMPRESSIBILIDADE DA VEIA
-> PAREDES DOENTAS OU TROMBO NO LUMEN
-> ALTAMENTE SUGESTIVO
- PERDA DE FASICIDADE DO FLUXO COM A RESPIRAÇÃO
-> NORMAL: FLUXO VENOSO DIMINUI OU ATÉ MESMO INVERTE NO MOMENTO DA INSPIRAÇÃO (MAIOR PRESSÃO INTRAABDOMINAL - COMPRESSÃO DA VEIA CAVA - MENOR RETORNO VENOSO )
-> PATOLOGICO: FLUXO LINEAR (SUGESTIVO DE OBSTRUÇÃO)
USG NEGATIVO (COM SCORE DE ALTA PROBABILIDADE >= 3)
- REPETIR USG EM 24/48H
- EXAMINADOR DEPENDENTE
- D DIMERO SE VIER NEGATIVO NÃO PRECISA REPETIR (SE TIVER ALTO TEM QUE REPETIR)
-> UNICO CONTEXTO EM QUE SE PEDE D DIMERO EM ALTA PROBABILIDADe (ALTA PROBABILIDADE COM SOPPLER NEGATIVO = D DIMERO, SE NEGATIVO OK, SE POSITIVO REPETE DOPPLER)
- NÃO SE ANTICOAGULA PLENO ANTES DA CONFIRMAÇÃO DO DIAGNOSTICO
INTERNAÇÃO
- TROMBOSE PROXIMAL (POPLITEA PARA CIMA)
-> MAIS SINTOMAS
- PACIENTES ALTAMENTE SINTOMATICO
- PACIENTES QUE NECESSITAM DE ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL
CIRURGIA
- MUITO RARO
-> TROMBECTOMIA OU FIBRINOLISE LOCAL (SIMILAR A ANEURISMA DE POPLITEA TROMBOSADO)
- RESERVADO PARA TVP REFRATARIO A ANTICOAGULAÇÃO, FLEGMASIA CERULEA, TVP ILIACOFEMORAL MACIÇO
- PODE SER USADO TROMBECTOMIA OU TROMBOLISE SISTEMICA/GUIADA POR CATETER
- LEMBRAR QUE ANTES SEMPRE DEVE ESTAR OTIMIZADA ANTICOAGULAÇÃO E PASSAGEM DE FVC NOS CASOS REFRATARIOS
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PHLEGMASIA
- MUITO RARO
-> TROMBECTOMIA OU FIBRINOLISE LOCAL (SIMILAR A ANEURISMA DE POPLITEA TROMBOSADO)
- RESERVADO PARA CASOS EM QUE OCORRE GANGRENA VENOSA (FLEGMASIA) COM SINTOMAS ISQUEMICOS IMPORTANTES QUE NAO MELHORAM COM ANTICOAGULAÇÃO
-> FAZ FASCIOTOMIA
-> MANEJO INICIAL DA PHLEGMASIA É ANTICOAGULAÇÃO E TREMDELEMBURG
-> SE NÃO REPONDE ENTÃO VAI ABORDAR O TRMOBO
-> TROMBECTOMIA - ATE 7 DIAS DE EVOLUÇÃO
-> TROMBOLISE GUIADA POR CATETER ATE 24 DIAS DE EVOLUÇÃO
-> SE FOR REFRATARIO A TUDO ISSO CONSIDERAR AMPUTAÇÃO
-> CONSIDERAR PASSAGEM DE FVC CONCOMITANTE E FASCIOTOMIA EM CASOS REFRATARIOS AO TTO
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TVP - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO / PERIODO / RECIDIVA / MODO DE USO, INDICAÇÕES CLARAS , CONTRANDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES - HEPARINA , VARFARINA, NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS / TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA / DOSES RIVAROXABANA
TRATAMENTO
- ANTICOAGULAÇÃO PLENA POR NO MINIMO 3 MESES
-> PACIENTE COM CAUSA BEM DEFINIDA, JA RESOLVIDA E COM RECANALIZAÇÃO TOTAL DA VEIA NESSE PERIODO
-> QUALQUER OUTRO CASO DEVE-SE ESTENDER POR 6 MESES, 1 ANO OU PERMANENTE - SEM CAUSA BEM DEFINIDA, SEM RECANALIZAÇÃO ADEQUADA
-> RECIDIVADA DEVE-SE PENSAR EM PERMANENTE
HEPARINA NÃO FRACIONADA
- USADO EM BOMBA, INTAVENOSO, COM NECESSIDADE DE CONTROLE DE TAP/TTPA E FIBRINOGENIO , MAIS TRABALHOSO PARA EQUIPE
- INDICAÇÕES CLARAS: INSUFICIENCIA RENAL, INSTABILIDADE HEMODINAMICA (POR SER VIA PARENTERAL - O VIA S.C NAO VAI SER ABSORVIDO DE MANEIRA EFETIVA) E POSSIBILIDADE DE CIRURGIA DE URGENCIA (MAIS FACIL DE CONTROLAR RETORNO A HOMEOSTASIA - 12H DE EFEITO )
ENOXAPARINA (HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR)
- MAIS FACIL DE USAR, MAIS COMUM
- PONTE PARA OS DOAC (DABIGATRAN E EDOXABAN)
- BEM ESTABELECIDO EM NEOPLASIA, GESTANTES
- EFEITO POR 12H APENAS
TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA (HIT)
- 5 A 10 DIAS DIAS APÓS INICIO OU ANTES SE JA USOU HEPARINA NA VIDA
- AGREGAÇÃO PLAQUETARIA INDUZIDA POR ANTICORPOS
-> UTILIZA PLAQUETAS LIVRES E CONSOME (PLAQUETOPENIA NO HMG)
- TROMBOSES ARTERIAIS E VENOSAS , PLAQUETOPENIA, NECROSE DE PELE E SANGRAMENTOS
- SUSPENDER HEPARINA E INTRODUZIR OUTRO - FONDAPARINUX (TAMBEM PARENTERAL SEM RELAÇÃO COM HEPARINA)
MEDICAÇÃO ORAL
- VARFARINA (MAREVAN)
-> INIBIDOR DE VIT K
-> ANTIGO, USADO NO SUS
-> DIFICIL DE ATINGIR O ALVO, MAIORIA NAO ESTA NA DOSE CORRETA
-> SUSPENDER 72H ANTES DE PROCEDIMENTO
- NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS
-> RIVAROXABANA (XARELTO), APIXABANA (ELIQUIS) E EDOXABANA : INIBIDORES DE FATOR Xa
-> DABIGATRAN (PRADAXA) : INIBIDOR DE TROMBINA
- RIVAROXABANA (XARELTO) E APIXABANA: SÃO OS UNICOS QUE PODEM SER INICIADOS SEM PONTE COM MEDICAÇÃO PARENTERAL
-> DESOSPITALIZAR PRECOCE - EFEITO IMEDIATO
-> O MAREVAN PRECISA SER INICIADO NA VIGENCIA DE ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL DEVIDO ESTADO PROTROMBOTICO NO INICIO DO USO
-> APIXABANA MELHOR PARA FUNÇÃO RENAL
- DABIGATRAN (PRADAXA) E EDOXABAN PRECISAM DE PONTE
- GESTATE SÓ PODE USAR HEPARINA !!
RIVAROXABANA
-> VEM SE TORNANDO MAIS DISPONIVEL
- USO PROFILATICO CIRURGICO (ARTROPLASATIA DE JOELHO E QUADRIL SAO BEM DOCUMENTADOS)
-> 10MG AO DIA
- PREVENÇÃO DE CARDIOEMBOLISMO PARA FIBRILAÇÃO ATRIAL
-> 15 A 20MG AO DIA
- PROFILAXIA SECUNDARIA PARA EVENTOS CARDIOVASCULARES EM PACIENTES COM DAOP
-> DOSES REDUZIDAS: 2,5MG 2X AO DIA + AAS
- TRATAMENTO DE TVP
-> 15MG 12/12H POR 21 DIAS E APÓS 20MG 1X AO DIA
-> MINIMO DE 3 MESES EM CASOS LISOS
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FILTRO DE VEIA CAVA - CARACTERISTICAS / INDICAÇÕES CLASSICAS / RETIRADA / CONTRAINDICAÇÃO
- NÃO PREVINE TODOS OS TIPOS DE TROMBOS, PREVINE APENAS PARA OS TROMBOS GRANDES QUE IRIAM PROVOCAR TEP MACIÇO.
- PRECISA SER MUITO BEM INDICADO - A SUA PRESENÇA É PRO-TROMBOTICA
- NÃO TEM INDICAÇÃO EM UM CONTEXTO ONDE NAO TENHA TROMBOSE DE MMII
INDICAÇÕES CLASSICAS
1. TVP MESMO EM VIGENCIA DE ANTICOAGULAÇÃO / REFRATARIO A ANTICOAGULAÇÃO
-> SINDROMES PARANEOPLASIA / ESTADOS PRO-TROMBOTICOS
2. TVP NA IMPOSSIBILIDADE DE ANTICOAGULAÇÃO ADEQUADA
-> SANGRAMENTO INTRACRANIANO E FEZ TVP
-> AVC EXTENSOS COM TVP EM MI HEMIPLEGICO
-> SANGRAMENTO ATIVO EM OUTROS SITIOS QUE TEM TVP ASSOCIADO
* OBS: AVALIAR SE RISCO DE MANTER ANTICOAGULADO É MAIOR DO QUE O RISCO DE SANGRAR
-> EX: SANGRAMENTO DO TGI EM PACIENTE QUE PRECISA DE ANTICOAGULAÇÃO - MELHOR DEIXAR ANTICOAGULADO E FAZER CONTROLE DA HEMORRRAGIA VIA ENDOSCOPIA (DECISÃO INDIVIDUALIZADA!!!)
-> SANGRAMENTO INTRACRANIANO : NÃO PODE ARRISCAR MANTER ANTICOAGULADO
- DEVE SER RETIRADO O MAIS BREVE POSSIVEL
-> FAZER FLEBOGRAFIA ANTES PARA AVALIAR PRESENÇA DE TROMBOS - CASO TENHA TROMBOS DEVE-SE ANTICOAGULAR ANTES DE RETIRAR
- CONTRAINDICADO PARA VCI > 30MM
- CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS A ANTICOAGULAÇÃO
- SANGRAMENTO ATIVO
- HEMORRAGIA INTRACRANIANA / AVC EXTENSO ( RISCO DE DETERIORIZAÇÃO HEMORRAGICA)
- DISCRASIA SANGUINEA/DIATESE HEMORRAGICA
- TRAUMA IMPORTANTE
- CIRURGIA COM RISCO DE SANGRAMENTO PROGRAMADA
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TVP - SINDROME POS TROMBOTICA E TROMBOFLEBITE
SINDROME POS TROMBOTICA
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA SECUNDARIA A UM EVENTO DE TVP - RUIM POIS É DE SISTEMA VENOSO PROFUNDO !!
- NORMAL NO CASO DE TVP É ANTICOAGULAR E IMPEDIR QUE O TROMBO SE ALASTRE OU CRESÇA E NAO PEGUE OUTRAS VIAS DE DRENAGEM E COM O TEMPO O TROMBO SE DESFAZ E OCORRE UMA RECANALIZAÇÃO
- EM CASOS QUE NÃO SE RECANALIZA ADEQUADAMENTE OCORRE ESSA INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA - MUITO SINTOMATICO
-> 90% DO RETORNO VENOSO PELO SISTEMA PROFUNDO E 10% PELO SUPERFICIAL
-> UNICO TRATAMENTO É COMPRESSAO/MEIA ELASTICA
- OCORRE EM OBESOS, IDADE ELEVADA, DEMORA OU TTO INADEQUADO DA TVP , RECANALIZAÇÃO INADEQUADA, TROMBOSE MAIS PROXIMAL E EXTENSA
TROMBOFLEBITE
- TROMBOSE DE VEIA SUPERFICIAL
-> MAIS COMUM: ASSOCIADO A AVP E DROGAS VESICANTES (QUE AGRIDEM ENDOTELIO)
-> VARIZES
- GERALMENTE NÃO LEVA AO RISCO DE TEP POIS SÃO VEIAS QUE NÃO SE COMUNICAM DIRETAMENTE COM A DRENAGEM PARA CAVA E PORTANTO NÃO NECESSITAM DE ANTICOAGULAÇÃO
-> EXCESSÃO : NECESSIDADE DE ANTICOAGULAÇÃO EM TROMBOFLEBITES PROXIMAS A REGIAO DE DESAGUE DO SISTEMA VENOSO PROFUNDO (CROSSA DA SAFENA, PERFURANTES, CROSSA DA CEFALICA/BASILICA NA VEIA AXILAR)
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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA - SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL E PROFUNDO / FISIOPATOLOGIA E CLINICA / LOCALIZAÇÃO E APRESENTAÇÃO
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL
- SAFENA MAGNA (MEDIAL ANTERIOR E TERMINA NA FEMORAL) - DRENAGEM AXIAL
- SAFENA PARVA (POSTERIOR E TERMINA NA POPLITEA) - DRENAGEM AXIAL
- VEIAS TRIBUTARIAS, SUPERFICIAS E RETICULARES - DRENAGEM SUPERFICIAL
- 10% DO RETORNO VENOSO E SE COMUNICAM COM O SISTEMA VENOSO PROFUNDO (CROSSA DA PARVA - POPLITEA , CROSSA DA MAGNA - FEMORAL E PERFURANTES - TIBIAL POSTERIOR)
- AS VEIAS DO SISTEMA SUPERFICIAL E PERFURANTES TEM VALVULAS COM FLUXO UNIDIRECIONAL PARA O SISTEMA PROFUNDO - PODEM SE TORNAR INCOMPETENTES
* OBS: PODE-SE CONSIDERAR AS PERFURANTES COMO UM TERCEIRO GRUPO VENOSO !!!
-> VEIA DE COCKET SAO UM GRUPO ESPECIAL QUE CONECTAM A SAFENA MAGNA COM A TIBIAL POSTERIOR - DRENA INDIRETAMENTE PARA SISTEMA PROFUNDO
* GRANDE QUANTIDADE DE PRFURANTES SUPRAMALELOLAR LATERAL - ONDE MAIS OCORRE ULCERA DE ESTASE
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
- 90% DO RETORNO VENOSO
- VEIAS FEMORAL, POPLITEA, FIBULARES E TIBIAIS
- SE COMUNICAM DIRETAMENTE COM SISTEMA ILIACO-CAVAL
- PERFURANTE - ATRAVESSAM O MUSCULO E COMUNICAM O SISTEMA PROFUNDO COM O SUPERFICIAL
- O SISTEMA PROFUNDO É COMPOSTO POR VEIAS INTERMUSCULARES (TIBIAIS, FIBULAS, POPLITEA E FEMORAL) OU INTRAMUSCULARES (GATROCNEMIO...)
-> AS INTERMUSCULARES SÃO AS MAI SIMPORTANTES NA FORMAÇÃO DA INSUF. VENOSA CRONICA
LOCALIZAÇÃO - SISTEMA SUPERFICIAL
1. TELEANGIECTASIAS / VENULECTASIAS
-> VASOS EPIDERMICOS
2. RETICULARES
-> VASOS SUBDERMICOS
3. VARIZES
-> VASOS SUBCUTANEOS
INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA
- EXTREMAMENTE PREVALENTE (80%)
- GENETICA , QUE TAMBEM TEM INFLUENCIA DE FATORES AMBIENTAIS (SEDENTARISMO, OBESO, TABAGISMO, GESTAÇÃO)
- VEIAS COM PAREDES DOENTES E DIAMETRO DILATADO, TORNANDO AS VALVULAS INCOMPETENTES, GERANDO REFLUXO , CONGESTÃO, TURBILHONAMENTO DE FLUXO (TROMBOSE) E AUMENTO DA PRESSAO PÓS CAPILAR
- EDEMA E INFILTRAÇÃO DE PELE E SUBCUTANEO
- ATROFIA E ESCURECIMENTO DA PELE (DERMATITE OCRE - DEPOSITO DE HEMOSSIDERINA) E POR FIM AS ULCERAS
- DOR EM PESO PRINCIPLAMENTE APÓS PERIODO DE ORTOSTASE COM MELHORA APÓS ELEVAÇÃO DO MEMBRO
- VARIZES E SINTOMAS ANDAM LADO A LADO - MUITO RARO SINTOMAS COM VASOS NAO VISIVEIS
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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA - CLASSIFICAÇÃO CEAP
CLASSIFICAÇÃO CEAP
-> COMBINA CLINICA, ETIOLOGIA, ANATOMIA E PATOFISIOLOGIA
- CEAP C0: SINTOMAS LEVES POREM SEM VASOS VISIVEIS E SEM EDEMA VISUAL
- CEAP C1: RETICULARES E TELEANGIECTASIAS
-> DOENÇA LEVE
- CEAP C2: VEIAS VARICOSAS
- CEAP C3: EDEMA , INFILTRAÇÃO DE TCSC E PREGAS NO TORNOZELO
-> JA É MARCADOR DE PIOR PROGNOSTICO E DONEÇA MAIS GRAVE
-> ALTERAÇÃO TROFICA PERMANENTE DA PELE
-> CONSEQUENCIA PERMANENTE DA INSUF VENOSA
-> NORMALMENTE ACOMENTIMENTO DE VEIAS MAIORES - SAFENA, PERFURANTES
- CEAP C4: DERMATITE OCRE
-> PERIODO PROLONGADO DE CONGESTAO SANGUINEA NA REGIAO
- CEAP C6: ULCERA ATIVA
-> LOCALIZAÇÕES SUGESTIVAS: MALELOLO MEDIAL
-> É ONDE HÁ MAIOR PRESENÇA DE PERFURANTES , PONTO CRITICO DE DRENAGEM VENOSA DO MEMBRO
-> É ONDE TEM MAIOR EDEMA E INFILTRAÇÃO, FAVORECENDO ALTERAÇÕES TROFICAS E LESOES
-> TEM ESTIGMAS DE INSUF VENOSA JUNTO - VARIZES , DERMATITE, INFILTRAÇÃO...
-> ULCERA DE FUNDO GRANULADO E MAIS RASA
-> BEM PERFUNDIDO - MAIS ERITEMATOSA
- CEAP C5: ULCERA CICATRIZADA
-> UMA VEZ CEAP C5, NUNCA MAIS VAI TER UMA CLASSIFICAÇAO MENOR
-> EM CEAP C5 AS PERFURANTES SUPRAMALEOLARES SÃO INCOPETENTES ENTAO TOMAR CUIDADO COM TROMBOFLEBITE DE SAFENA DISTAL NESSES CASOS
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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA - MANEJO / ACHADOS AO USG / TRATAMENTO DA SAFENA - MODALIDADES, VANTAGENS E DESVANTAGENS
- EXAME FISICO COMPLETO E USG DOPPLER VENOSO PROFUNDO E SUPERFICIAL
- PESQUISA DE INSUFICIENCIA DE SAFENAS E PERFURANTES
- PESQUISA DE INSUF DE SISTEMA PROFUNDO - POR SEQUELA DE TVP, TRAUMA, DOENÇAS CONGENITAS
USG - ACHADOS
- DIAMETRO NÃO É NECESSARIAMENTE SINAL DE INSUF DE SAFENA
- INSUFICIENCIA = REFLUXO > 500ms DESENCADEADA POR MANOBRAS DE ESFORÇO E TEMPO DO REFLUXO AUMENTADO
-> SINAL DE VALVULAS INCOMPETENTES E INSUFICIENCIA VENOSA
-> EXISTE UMA FASICIDADE FISIOLOGICA DAS VEIAS DEVIDO INSPIRAÇÃO E VALSALVA (NA INSPIRAÇÃO SE DIMINUI RETORNO VENOSO DEVIDO AUMENTO DA PIA, PODENDO ATE MESMO INVERTER O FLUXO VENOSO PERIFERICO) MAS NA PATOLOGICA O REFLUXO É MAIS INTENSO E MAIS PROLONGADO
PLANEJAMENTO
- SE SAFENA SAUDAVEL VAI PRESERVAR
-> IMPORTANTE DRENAGEM
-> RESERVA BIOLOGICA SE NECESSARIO
- QUANDO SAFENA INSUFICIENTE TRATAR A SAFENA E PODE SER CONCOMITANTE AO TTO DAS DEMAIS
TRATAMENTO DA SAFENA
- TERMOABLAÇÃO DA SAFENA MAGNA
-> CATETER ENDOVASCULAR COM LASER OU RADIOFREQUENCIA QUE PROVOCA COLABAMENTO DA VEIA
-> CUIDADO PARA NAO LESAO FEMORAL NA SUA JUNÇÃO - GUIADO POR USG
-> SAFENA TEM QUE ESTAR DENTRO DO COMPARTIMENTO SAFENO PORQUE SE FOR MUITO SUPERFICIAL QUEIMA A PELE
-> TUMESCENCIA: INFILTRAR TCSC PARA NAO SE DISSIPAR CALOR NA PELE
-> TAXA DE RECANALIZAÇÃO É MUITO BAIXA
-> MAIOR CUSTO POREM MENOS DOR POS OP, MELHOR RESULTADO ESTETICO E RETORNO PRECOCE
- FLEBOEXTRAÇÃO DE SAFENA
-> RETIRADA MANUAL DA SAFENA
-> DISSECÇÃO DA SAFENA NO MALEOLO E NA PREGA INGUINAL (CROSSA) COM PASSAGEM DE CATETER E EXTRAÇÃO TOTAL
-> HEMATOMA PÓS OP, DOR, CICATRIZ, PODE LESAR NERVO SURAL/SAFENO (SE LESIONAR TEM ALTERAÇÃO SENSITIVA NA FACE MEDIAL DA PERNA E DO PÉ)
-> TAXA DE RECANALIZAÇÃO ZERO
- TRATAMENTO COM ESCLEROTERAPIA
-> ESPUMA DE POLIDOCANOL QUE PREENCHE O TRAJETO E TROMBOSA
-> ALTA TAXA DE RECANALIZAÇÃO E MANTEM ALGUNS PONTOS PERVIOS COM VARIZES
-> PODE DAR TEP
-> DESCONFORTAVEL POIS FICA DURA E MANCHA A PELE
-> TTO DE EXCESSAO
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INSUFICIENCIA VENOS CRONICA - TRATAMENTO DAS VARIZES E VASOS SUPERFICIAIS - CIRURGICOS E NAO CIRURGICOS, VANTAGENS E DESVANTAGENS / TTO CEAP C6 / MEDIDAS FUNDAMENTAIS
- EXERESE DE VARIZES COLATERAIS COM AGULHA DE CROCHET É A MAIS COMUM
-> VARIZES CALIBROSAS NÃO TEM COMO TRATAR COM TECNICAS NAO OPERATORIAS
TRATAMENTO NÃO CIRURGICO
-> RETICULARES, COLATERAIS E TELENGIECTASIAS
- ESCLEROTERAPIA
-> SUBSTENCIA VESICANTE QUE VAI CAUSAR ESPASMO E COLABAMENTO DA VEIA
-> BOM PARA VASOS DE PEQUENO CALIBRE 3MM EM QUE SE USA POUCA SUBSTACIA, AUMENTANDO A CHANCE DE SUCESSO
-> ETAMOLIN, GLICOSE, POLIDOCANOL
-> SEGURO E FAZ NO CONSULTORIO
-> PODE TER MANCHAS
- C - CLaCS
-> LASER CAUSA VASOESPASMO E ASSOCIA A ESCLEROTERAPIA
-> MENOR USO DE SUBSTANCIA E TRATAMENTO MAIS EFICIENTE
-> VASOS PEQUENOS 3MM
CEAP C6
- DEVE SER OPERADO MESMO COM FERIDA, NÃO É NECESSARIO ESPERAR FERIDA CICATRIZAR
- FUNDAMENTAL PARA CICATRIZAR FERIDA
- NÃO POSTERGAR
MEDIDAS FUNDAMENTAIS:
EXERCICO FISICO
PERDA DE PESO
CESSAR TABAGISMO
MEIA ELASTICA
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SINDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO - CAUSAS E SINTOMAS
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PÉ DIABÉTICO - DEFINIÇÃO , CARACTERISTICAS E TRATAMENTO CONFORME APRESENTAÇÃO
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DISSECÇÃO DE AORTA
DEBAKEY
I : ORIGEM NA ASCENDENTE E QUE PERCORRE O ARCO, PODENDO SE EXTENDER ATÉ A DESCENDENTE
II: ORIGEM NA ASCENDENTE E QUE NAO PASSA ESSA ESTRUTURA
III: ORIGEM NA DESCENDENTE, GERALMENTE DISTAL A SUBCLAVIA ESQ
- IIIa : NÃO PASSA DIAFRAGMA
- IIIb: PASSA DIAFRAGMA
* OBS: SE TEM ASCENDENTE E ARCO APENAS, É TIPO I
STANFORD
A: ENVOLVE ASCENDENTE E/OU ARCO (ODE TER DESCENDENTE TAMBEM) - O MAIS COMUM DE TODOS - 60-75% !!!!
B: NÃO ENVOLVE ASCENDENTE E/OU ARCO, EXCLUSIVO DE DESCENDENTE.
FATORES DE RISCO:
- HIPERTENSAO (PRINCIPAL FATOR)
- DOENÇAS DO COLAGENO (MARFAN, EHLER-DANLOS, VALVA AORTICA BICUSIPDE, USO DE CRACK , CIRURGIA AORTICA PREVIA, USO DE DROGAS SIMPATOMIMETICAS
TIPO A: TRATAMENTO CIRURGICO IMEDITO DEVIDO RISCO DE DISSECÇÃO RETROGRADA COM TAMPONAMENTO, ACOMETIMENTO DA VLVA AORTICA, IAM...
- CIRURGIA DE PREFERENCIA ABERTA COM PROTESE DE DACRON SUPRA-CORONARIANA, PODENDO CORRIGIR A DESCENDENTE NO MESMO TEMPO CIRURGICO
TIPO B: INICIALMENTE CLINICO, EM CASO DE MA CIRCULAÇÃO ESPLENICA, DISSECÇÃO RETROGRADA QUE ENVOLVA O ARCO, DOR REFRATARIA SE OPTA PELA CIRURGIA
- CIRURGIA DE PREFERENCIA ENDOVASCULAR NO TIPO B
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TESTE DE ALLEN
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DISPLASIA FIBROMUSCULAR
- DOENÇA NÃO INFLAMATORIA, NÃO ATEROSCLEROTICA QUE CURSA COM ESTENOSE, OCLUSAO, DISSECÇÃO E ANURISMA DE TODO O TERRITORIO ARTERIAL -
-> NAO ACOMETE VEIAS E LINFATICOS
- CAUSA IMPORTANTE DE HAS SECUNDARIA
-> MUITO MAIS COMUM EM MULHERES JOVENS, SEM FATORES DE RISCO PARA DOENÇA ATEROSCLEROTICA
- IMAGEM DE COLAR DE CONTAS NA ARTERIOGRAFIA (PATOGNOMONICO)
-> TODOS DEVEM FAZER ANGIOTC DE CORPO TODO DEVIDO RISCO DE ANURISMA E DISSECÇÃO ARTERIA
-> DOPPLER É O EXAME INICIAL NA SUSPEITA DE HIPERTENSÃO RENOVACULAR E POSTERIORMENTE ANGIOTC
- PADRÃO HISTOLOGICO DE IMAGEM COM INFLAMAÇÃO COM CELULAS GRANULOMATOSAS EM MEDIA E ADVENTICIA E HIPERTROFIA DE INTIMA
- RENAIS SAO AS MAIS COMUNS SEGUIDS DE CAROTIDAS E VERTEBRAIS
- TTO INICIAL CLINICO COM IECA E REVASCULARIZAÇÃO SE REFRATARIO OU PERDA DE FUNÇÃO RENAL
- MODALIDADES CIRURGICAS
-> RESSECÇÃO COM ANASTOMOSE TERMINO-TERMINAL
-> REIMPLANTE DA A. RENAL NA AORTA
-> ARTERIOPLASTIA COM REMENDO
- ENDOVASCULAR
-> NÃO SE USA STENT COMO NA DOENÇA ATEROSCLEROTICA
-> TEM BOA RESPOSTA APENAS A ANGIOPLASTIA COM BALÃO, E AS ARTERIAS ACOMETIDS SAO DISTAIS E MUITO FINAS PARA STENT, QUE PODE OCLUIR E TRANSFORMAR UMA POSSIVEL CIRURGIA MAIS COMPLICADA
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TRAUMA VASCULAR
CARACTERISTICAS GERAIS
- MAIS PORL ESÕES PENETRANTES
- LESÕES CONTUSAS ASSOCIADAS A LUXAÇÃO/FRATURAS
-> NESSES CASOS REALIZAR REDUÇÃO PARA RESTABELECER FLUXO
- AREAS DE MAIOR PREOCUPAÇÃO: AXILA, BRAÇO ATÉ O COTOVELO E SULCO DELTOPEITORAL
MMSS
- AXILA, REGIAO MEDIAL E ANTERIOR DO BRAÇO E FOSSA ANTECUBITAL SÃO ÁREAS DE RISCO DEVIDO LOCALIZAÇÃO SUPERFICIAL AS ARTERIAS AXILARES E BRAQUIAL NESSES SITIOS
- LESOES DISTAIS A BIFURCAÇÃO DA BRAQUIAL TEM MENOR RISCO DE RESULTAR EM ISQUEMIA GRAVE DESDE QUE OU A RADIAL OU ULNAR ESTEJAM INTACTAS
-> ESSAS LESÕES GERALMENTE PODEM SER CONTROLADAS APENAS COM LIGADURA DESDE QUE O ARCO PALMAR ESTEJA COMPLETO E NÃO TENHA NENHUMA LESÃO MAIS PROXIMAL
MMII
- AS AREAS DE RISCO SE INICIAM NA REGIAO INGUINAL E PREGA GLUTEA INFERIOR ATÉ A PANTURRILHA MEDIA
- A REGIAO INGUINAL, COXA MEDIAL E FOSSA POPLITEA SAO AREAS DE RISCO
-ABAIXO DA TRIFURCAÇÃO DA POPLITEA AS LESÕES PODEM SERCONTROLADAS COM LIGADURA SE A REDE DE COLATERAIS FOR EFICIENTE
HARD SIGNS -SINAIS DE LESÃO ARTERIAL
-> QUANDO PRESENTE PREDIZEM QUASE 100% DE CHANCE DE CIRURGIA
- HEMORRAGIA ATIVA/PULSATIL
- HEMATOMA EXPANSIVO/PULSATIL
- FREMITO SOBRE A FERIDA
- PULSOS DISTAIS AUSENTES
- ISQUEMIA DE EXTREIMDADE
-> DOR, PALIDEZ, PARALISIA, FRIALDADE
- EM CASO DE LESÃO PENETRANTE COM HARD SIGN = CIRURGIA
- NA LESAO CONTUSA ESSES SINAIS PODEM SER DIFICULTATOS DE AVALIAR PODENSO SER NECESSARIA ANGIOT
INJURI EXTREMITY INDEX - IEI
- DEVEM SER USADOS NAQUELES EM QUE SE TEM DUVIDA DE LESÃO VASCULAR - AQUELES QUE NÃO TEM HARD SIGN
- RAZÃO ENTRE A PESSÃO ARTERIAL DISTAL (PEDIOSO/TIBIAL OU RADIAL/ULNAR) E A ARTERIA DO MEMBRO PROXIMAL A LESÃO
- VALOR >0.9
-> ALTO VALOR PREDITICO NEGATIVO PARA LESÃO VASCULAR
-> NÃO NECESSITA DE EXAMEDE MAGEM E PODE SER OBSERVADA
- VALOR < 0.9
-> PODE INDICAR LESÃO VASCULAR OCULTA
-> PARA PACIENTES HIPOTENSOS OU HIPOTERMICOS DEVE-SE REPETIR O IEI APÓS RESSUSCITAÇÃO VOLEMICA E AJUSTE DA TEMPERATURA APÓS 10-15MINUTOS
-> SE IEI PERSISTIR <0.9 ENTAO DEVE-SE REALIZAR INVESTIGAÇÃO COM ANGIOTC SE CONDIÇÃO CLINICA PERMITIR
-> SE JA FOI INDICADA OUTRA CIRURGIA ENTAO FAZ ARTERIOGRAFIA INTRAOP
CONDUTAS
-EM LUXAÇÃO/FX DEVE-SE REALIZAR REDUÇÃO NA SALA DE TRAUMA
- EMPACIENTES COM HARD SIGN DEVE SER REALIZADA CIRURGIA IMEDIATA
- CASOS DE FX COM SINAIS DE COMPROMETIMENTO VASCULAR HABITUALMENTE SE REALIZA FIXAÇÃO EXTERNA E NOVA AVALIAÇÃO VASCULAR
-> SE MANTIVER CSINAIS DECOMPROMETIMENTO = ARTERIOGRAFIA PARA IDENTIFICAR SITIO DA LESÃO E PLANEJAMENTO
-> IMPORTANTE EXCLUIR ESPASMO ARTERIAL COMO ETIOLOGIA, MUITO COMUM EM TRAUMAS CONTUSOS - ASSOCIAM-SEA TROMBOSE ARTERIAL
- EM TRAUMA PENETRANTE COM PULSO DISTAL PRECISAMOS DE EXAME DE MAGEM PARA AVALIAR COMPLICAÇÕES QUE NAO ESTAO OBSTURINDO FLUXO COMPLETAMENTE: PSEUDOANEURISMA, FAV, LESÕES TERMICAS
- PACIENTE SEM HARD SIGN POREM COM IEI <0.9
-> EXAME DE IMAGEM , IDEALMENTE ARTERIOGRAFIA
-> SINAIS DE NECESSIDADE CIRURGICA: EXTRAVASAMENTO DE CONTRATE, FAV, DELAMINAÇÃO ARTERIAL COM OBSTRUÇÃO DE FLUXO, OCLUSÃO DAS ARTERIAS AXIAIS DE EXTREMIDADE, EMBOLISMO DISTAL (PODE OCORRER MESMO EM LESÕES PROXIMAIS MENORES), PSEUDOANEURMISA
REVASCULARIZAÇÃO
- IDEALMENTE DEVE-SE ANTICOAGULAR (EXCETO EM OUTRA CONTRAINDICAÇÃO CLARA)
- DEVE-SE REALIZAR EMBOLECTOMIA PRIMEIRO - FREQUENTE ACHAR TROMBOS ARTERIAIS
- DEVE-SE RETIRAR SEGMENTOS DE VASOS NÃO VIAVEIS
- DEVEMOS PREFERIR ANASTOMOSES PRIMARIAS QUANDO POSSIVEL
- SE FOR NECESSARIA ENXERTO PREFERIMOS A SAFENA CONTRALATERAL
-> ASSUMIMOS QUE HÁ UMA LESÃO DE VEIA PROFUNDA JUNTO COM A LESÃO ARTERIAL PORTANTO TIRAR A SAFENA IPSILATERIALPODE SE TORNAR UM PROGLEMA GRAVE POR PIORAR RETORNO VENOSO
-> SEMPRE ENXERTO MENOR POSSIVEL
-> INVERTIDA - NÃO PERDER TEMPO DEVALVULANDO E O ENXERTO POR SER CURTO POSSIBILITA ISSO
-> AS BOCAS TERÃO O MESMO TAMANHO, O QUE FACILITA O ENXERTO
-> SE INDISPONIVEL A VEIA, USAR PROTESE PTFE
** OBS: EM TRAUMAS VASCULARES DE MEMBROS SEMPRE ENXERTO, MUITO RARO ENDOVASCULAR
-> ENXERTO TEM MAIOR DURABILIDADE DO QUE A PROTESE, VISTO MAIR INCIDENCIA NA POPULAÇÃO JOVEM DE TRAUMAS
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