GERAL Flashcards
ANATOMIA DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR
IRRIGAÇÃO PRINCIPAL
EPIGASTRICA SUPERIOR - RAMO DA MAMARIA
EPIGASTRICA INFERIOR - RAMO DA ILIACA EXTERNA
INERVAÇÃO
VEM DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS E FICAM ENTRE O MOE E MOI
APONEUROSE DO M. RETO ABDOMINAL
ACIMA DA LINHA ARQUEADA DE DOUGLAS
-> APONEUROSE ANTERIOR DO RETO COMPOSTA PELA APONEUROSE DO MOE + FASCIA ANTERIOR DA APONEUROSE DO MOI
-> APONEUROSE POSTERIOR DO RETO COMPOSTA PELA FASCIA POSTERIOR DA APONEUROSE DO MOI E PELA FASCIA TRANSVERSALIS
ABAIXO DA LINHA ARQUEADA DE DOUGLAS
-> TODAS AS APONEUROSES SÃO ANTERIORES AO M. RETO ABDOMINAL
- OBS: LINHA SEMILUNAR E LINHA ALBA COMPOSTO APENAS DE APONEUROSE !
ANATOMIA DA REGIÃO INGUINAL - TRIGONO DE HASSELBACH, LIMITES DO CANAL INGUINAL, ELEMENTOS DO CORDÃO
- PELE , SUBCUTANEO (CAMPER E SCARPA)
- APONEUROSE DO MOE (NAO TEM MUSCULO) - É O TETO DO CANAL INGUINAL
- FUNICULO ESPERMATICO - REVESTIDO PELO M. CREMASTER , QUE É UMA EXTENSAO DAS FIBRAS DO MOI - O MOI EM SI NÃO CHEGA AO CANAL INGUINAL
- CHÃO DO CANAL INGUINAL (TENDÃO CONJUNTO - JUNÇÃO DA APONEUROSE DO MOI E DA FASCIA TRANSVERSALIS/ M. TRANSVERSO)
- ANEL INGUINAL INTERNO - FICA LATERAL AOS VASOS EPIGASTRICOS - ABERTURA NA FASCIA TRANSVERSALIS POR ONDE SE INSINUAM OS ELEMENTOS DO CORDAO
- ANEL INGUINAL EXTERNO : ABERTURA DA APONEUROSE DO MOE POR ONDE PASSA O FUNICULO ESPERMATICO
- OBS: LIGAMENTO INGUINAL É FORMADO PELA REFLEXÃO DA APONEUROSE DO MOE
TRAIANGULO DE HASSELBACH
- MEDIAL : M RETO
- LATERAL: VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES
- INFERIOR: LIGAMENTO INGUINAL
É POR MEIO DELE QUE SEM FORMAM AS HERNIAS DIRETAS !!
-> ÁREA DE MAIOR FRAQUEZA DE PAREDE POSTERIOR
ELEMENTOS DO CORDÃO
NO HOMEM :
-> M. CREMASTER
-> ARTERIA E VEIA TESTICULARES
-> DUCTO DEFERENTE
-> VASOS CREMASTERICOS
->PROCESSO VAGINALIS
->RAMO GENITAL DO NERVO GENITO-FEMORAL
NA MULHER: LIGAMENTO REDONDO
ORIFICIO MIOPECTINEO DE FROUCHARD - LIMITES E DIVISÕES
ORIFICIO MIOPECTINEO DE FROUCHARD
-> É A REGIAO DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR NÃO COBERTA POR MUSCULATURA, PORTANTO MAIS PROPENSA A FORMAÇÃO DE HERNIAS
-> HERNIA INGUINAL E CRURAL
-> HERNIA DIRETA E INDIRETA
LIMITE SUPERIOR : TENDAO CONJUNTO - ARCO DO MOI E E TRANSVERSO
LIMITE INFERIOR - LIGAMENTO PECTINEO (COOPER)
LIMITE LATERAL - PSOAS
LIMITE MEDIAL - M. RETO E PUBIS
DIVIDIDO EM SUPERIOR E INFERIOR PELO LIGAMENTO INGUINAL
-> ACIMA SAO AS HERNIAS INGUINAIS E ABAIXO AS FEMORAIS
DIVIDIDO EM MEDIAL E LATERAL PELOS VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES
-> LATERAL SAO AS HERNIAS INDIRETAS E MEDIAL SAO AS HERNIAS DIRETAS
HERNIA INGUINAL - EPIDEMIOLOGIA, CARACTERISTICAS DIRETA X INDIRETA, CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS, INDICAÇÃO CIRURGICA , HERNIA POR DESLIZAMENTO
1 EPIDEMIOLOGIA
- MAIS COMUM INGUINAL DO QUE CRURAL EM TODOS OS SEXOS E FAIXA ETARIA, POREM NAS CRURAIS A MULHER É MAIS COMUM. NAS INGUINAIS O HOMEM É MAIS COMUM.
- A DIREITA É MAIS COMUM EM TODOS OS SEXOS E IDADES.
- INGUINAL INDIRETA É MAIS PREVALENTE EM TODAS AS INGUINAIS EM AMBOS OS SEXOS E DE TODAS AS HERNIAS ABDOMINAIS
- CARACTERISTICAS
- DIRETA: MEDIAL AOS VASOS, FRAQUEZA DE PAREDE POSTERIOR, SE INSINUA PELO TRIANGULO DE HASSELBACH, NA PALPAÇÃO ATRAVES DO ANEL EXTERNO SE SENTE ABAIXO DO CANAL INGUINAL ( NA POLPA DIGITAL)
-> TRIGONO DE HASSELBACH: RETO ABDOMINAL, LIGAMENTO INGUINAL E VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES. - INDIRETA: LATERAL AOS VASOS, SE INSINUA PELO ANEL INGUINAL INTERNO, QUE PODE ESTAR ALARGADO OU NAO, E PODE TER CONDUTO PERITONIO-VAGINAL PATENTE OU NAO ( SE FOR CONGENITA ). NA PALPAÇÃO ATRAVES DO ANEL EXTERNO SE SENTE NA PONTA DO DEDO POR DENTRO DO CANAL INGUINAL
- CLASSIFICAÇAO DE NYHUS
VIDE IMEGM
- INDICAÇÃO CIRURGICA
- SINTOMAS MODERADOS OU GRAVE
- COMPLICAÇÕES
-> BAIXO RISCO DE COMPLICAÇÃO (MENOS DE 1%)
-> OLIGOSSINTOMATICOS E ALTO RISCO CIRURGICO PODEM FAZER VIGILANCIA
-> NAO SE DEVE OPERAR ELETIVA EM GESTANTES (RECIDIVA)
-> FEMORAL NÃO PODE FAZER EXPECTANTE !!! - HERNIA POR DELIZAMENTO : PRESENÇA DE ORGAO RETROPERITONEAL COMO PAREDE DO SACO HERNARIO - BEXIGA E COLONS SAO OS MAIS FREQUENTES
COMPLICAÇÕES DE HERNIA INGUINAL - ESTRANGULADA X ENCARCERADA X PERDA DE DOMICILIO / CRONICAMENTE HABITADA / CIRURGIA POR INGUINOTOMIA OU LAPAROTOMIA / COLOCA TELA ? / REDUZIR HERNIA ENCARCERADA ?
- INCISAO
-> SEMPRE POR INGUINOTOMIA OU LAPAROSCOPIA, MESMO NA SUSPEITA DE ESTRANGULAMENTO - FAZ ENTRERECTOMIA VIA INGUINOTOMIA
-> LAPAROTOMIA APENAS SE SINAIS CLASSICOS DE PERITONITE, SEPSE GRAVE.
- USO DE TELA
-> SEMPRE, MESMO EM FERIDA CONTAMINADA E HERNIA ESTRANGULADA
- REDUÇÃO DA HERNIA ENCARCERADA
-> PODE REDUZIR SE RECENTE < 24H, NAO TIVER SINAL DE SOFRIMENTO, SINAIS SISTEMICOS, PACIENTE DE ALTO RISCO
HERNIOPLASTIA INGUINAL - CIRURGIA COM TECIDO - TECNICAS E DETALHES
CIRURGIAS COM TECIDO
-> FORAM ABANDONADAS, ALTA RECIDIVA, MUITA TENSAO
- SHOULDICE
-> A MELHOR PARA CASOS SELECIONADOS
-> USO EM CIRURGIAS CONTAMINADAS ( QUESTIONAVEL)
-> SUTURAS POR CAMADA : TENDAO CONJUNTO NO TRATO ILEO-PUBICO, APONEUROSE DO MOI NO LIGAMENTO INGUINAL E INCISAO RELAXADORA SE NECESSARIO
- BASSINI
-> ERA A MAIS USADA, LIGA TUDO NO LIGAMENTO INGUINAL
- MCVAY
-> NA HERNIA FEMORAL
-> SUTURA NO TRATO ILEOPUBICO E DEPOIS NO LIGAMENTO DE COOPER
-> PERCISA DE INCISAO RELAXADORA
- OSB: TRATO ILEOPUBICO É UM ESPESSAMENTO DA FASCIA QUE VEM DO ILEO ATÉ O PUBIS, FICA EMBAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL E SEU TRAJETO É O MESMO
HERNIOPLASTIA INGUINAL - LITCHTENSTEIN - TELA IDEAL, PASSOS DA TECNICA, COMPLICAÇOES
- O USO DA TELA DIMINUI A RECIDIVA PARA MENOS DE 1%
TELA IDEAL:
-> POROS MAIORES (MACROPOROSA - 75 MICROMETROS)
-> TELAS PLANAS
-> MONOFILAMENTARES
-> SINTETICA
-> FORÇA TENSIL ATE 16N/CM2
-> BAIXO PESO MOLECULAR - BAIXA GRAMATURA - ENTRE 30 E 140 G/M2
PASSOS DO LITCHTENSTEIN
- ANESTESIA LOCAL EM TODOS OS PLANOS
- INCISAO DE 6CM DO TUBERCULO PUBICO ATE CIAS
- IDENTIFICAÇÃO DA APONEUROSE DO MOE E DO ANEL INGUINAL EXTERNO
-> ABERTURA DA APONEUROSE DO MOE - PLANO AVASCULAR - ISOLAR CREMASTER DO FUNICULO ESPERMATICO
-> NAO SECCIONAR - IDENTIFICAR E PRESERVAR OS 3 NERVOS DA REGIAO INGUINAL
-> N. ILEO-HIPOGASTRIO ( HIPOGASTRIO E PUBIS )
-> N. ILEO-INGUINAL (COXA, PUBIS E PENIS)
-> NERVO GENITAL DO GENITO-FEMORAL (ESCROTO) - EXPLORAR A PAREDE POSTERIOR
-> IDENTIFICAR E REDUZIR HERNIA POSTERIOR
-> PROCURAR ATIVAMENTE HERNIA FEMORAL
-> PLASTIA DE PAREDE POSTERIOR - EXPLORAR ANEL INGUINAL INTERNO
-> IDENTIFICAR E REDUZIR HERNIA INDIRETA
-> CONFECÇÃO DE NOVO ANEL - COLOCAÇÃO DA TELA
-> FIXADA ULTRAPASSANDO O TUBERCULO DO PUBIS EM 02 CM
-> FIXADA NO LIGAMENTO INGUINAL EM SUTURA CONTINUA
-> FIXADA SUPERIOR E MEDIALMENTE COM PONTOS SEPARADOS, NO TENDAO CONJUNTO
-> MANTER DISCRETO ABAULAMENTO DA TELA
-> CRIAR NOVO ANEL INGUINAL INTERNO
- OBS: IMPORTANTE PASSAR 2CM DO PUBIS POIS ELA REGRIDE ATE 20% DO SEU TAMANHO, E O PUBIS É O PRINCIPAL PONTO DE RECIDIVA, SEGUIDA PELO ANEL INGUINAL INTERNO
- FECHAMENTO DE APONEUROSE DO MOE E CONFECÇÃO DE NOVO ANEL INGUINAL EXTERNO
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
- LESAO NERVOSA - ILEO-HIPOGASTRIO, ILEO-INUGINAL E GENITAL
- ORQUITE ISQUEMICA POR LESAO DO FUNICULO
- LESAO DO DEFERENTE
- RECIDIVA POR MA COLOCAÇÃO DA TELA
** TECNICA DE WANTZ: CIRURGIA ABERTA COM COLOCAÇÃO DE TELA DE POLIPROPILENO NO ESPAÇO PREPERITONEAL COBRINDO TODO O ORIFICIO MIOPECTINEO DE FROUCHARD - TECNICA PARA HERNIAS RECIDIVADAS
HERNIOPLASTIA INGUINAL - TECNICAS LAPAROSCOPICAS
- TAPP
-> TRANS ABSOMINAL PRE PERITONEAL
-> POR DENTRO DA CAVIDADE, ABRE O PERITONIO, LOCA A TELA E FECHA O PERITONIO
- TEP
-> TOTALMENTE EXTRA PERITONEAL
Y INVERTIDO E 5 TRIANGULOS
- O Y
-> PERNA SUPERIOR: VASOS EPIGASTRICOS
-> PERNA MEDIAL : DUCTO DEFERENTE
-> PERNA LATERAL: VASOS ESPERMATICOS
-> O MEIO DO Y: ANEL INGUINAL INTERNO - DIVISAO DO Y
-> LIGAMENTO INGUINAL OU TRATO ILEOPUBICO
-> ACIMA DELE SAO DOIS TRIGONOS : MEDIAL AOS VASOS AS HERNIAS DIRETAS E LATERAL AOS VASOS AS HERNIAS INDIRETAS
-> ABAIXO DELE SAO TRES TRIGONOS
1. MEDIAL : HERNIA FEMORAL
2. MEDIO : TRIANGULO DA MORTE (DOOM) - VASOS ILIACOS
3. LATERAL : TRIANDULO DA DOR (PAIN) - PASSAGEM DE NERVOS ACIMA DO PSOAS
- OBS: A TAXA DE RECIDIVA É A MESMA NA ABERTA E NA VLP. O QUE MUDA É A RECUPERAÇÃO E TEMPO DE INTERNAÇÃO MENORES NA VLP, E A TAXA DE COMPLICAÇÕES INTRAOP É MAIOR NA VLP.
- OBS: NOS CASOS DE HERNIAS HABITAS / INGUINOESCROTAIS GRAVES DEVE-SE OPTAR PELA TECNICA ABERTA
HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCOPIA - TAPP E TEP - PASSOS DA TECNICA
ZONAS NA VLP
- ZONA 1 - LATERAL - VASOS ESPERMATICOS E ANEL INGUINAL INTERNO
- ZONA 2 - MEDIAL - DUCTO DEFERENTE E VASOS EPIGASTRICOS INFERIORES
- ZONA 3 - CENTRAL - VASOS ILIACOS
PASSOS DA TECNICA :
- DISSECÇÃO INICIAL
-> 4CM ACIMA DO ANEL INUGINAL INTERNO
-> VISUALIZAR ESPINHA ILIACA ANTERO-SUPERIOR E LIGAMENTO UMBILICAL MEDIANO - DISSECÇÃO DO PLANO PREPERITONEAL
-> PRESERVAR GORDURA PRE PERITONEAL
-> PRESERVAR NERVOS
-> DISSECAR ZONA 3 POR ULTIMO - DISSECAR ALEM DO PUBIS
-> DISSECAR 2CM ABAIXO DO PUBIS
-> OVERLAP NOS TRIGONOS MEDIAIS
-> DISSECAR HERNIAS
-> ESVAZIAR BEXIGA - VISUALIZAR E VEIA ILIACA EXTERNA
-> EVITA PASSAR BATIDO UMA HERNIA FEMORAL - PARIETALIZAÇÃO DOS ELEMENTOS DO CORDAO
-> VISUALIZAR M. IEOPSOAS
-> VIZUALIZAR DEFERENTE CRUZANDO ILIACA EXTERNA
-> DISSECAR HERNIA INGUINAL INDIRETA
-> LIGAR O LIGAMENTO REDONDO NAS MULHERES - HERNIAS INGUINOESCROTAIS
-> ABANDONAR O SACO HERNIARIO (MAIS FACIL TRATAR HIDROCELE) - EXPLORAR CANAL INGUINAL PARA LIPOMA DE CORDAO
- COLOCAÇÃO DE TELA AMPLA COBRINDO TODO O ORIFICIO MIOPECTINEO DE FROUCHARD
-> 10CM CRANIOCAUDAL
-> 15CM MEDIO-LATERAL - FIXAÇÃO NÃO É NECESSARIA
-> SE FOR NECESSARIO EM HERNIA GRANDES USAR PONTO, TACH OU COLA
-> CUIDADO COM OSSO E VASOS
-> NAO COLOCAR NO PUBIS E ILIACO
TECNICA ABERTA LITCHTENSTEIN X VIDEO TAPP OU TEP
-> RESULTADO É O MESMO, NAO HA DIFERENÇA NO DESFECHO E TAXA DE RECIDIVA, MAS O TEMPO DE ITNERNAÇÃO É MENOR NA VIDEO, ASSIM COMO DOR NO POS OPERATORIO, POREM É MAIS CARO E MENOS DISPONIVEL.
- OBS: NOS CASOS DE HERNIAS HABITAS / INGUINOESCROTAIS GRANDES DEVE-SE OPTAR PELA TECNICA ABERTA
HERNIOPLASTIA - COMPLICAÇÕES
- DOR CRÔNICA
- DOR POR 3 MESES SEM OUTRAS CAUSAS APARENTES
- TRATAMENTO:
-> MULTIMODAL, EXCLUINDO OUTRAS CAUSAS COM EXAMES DE IMAGEM
->ANALGESIA COM GRUPO DA DOR
-> BLOQUEIO
-> ULTIMA OPÇÃO É CIRURGIA
-> EVITAR OS 3 NERVOS, SUTURAS EM EXCESSO, EVITAR TRIGONO DA DOR
- ORQUITE ISQUEMICA
- TROMBOSE DO PLEXO GONADAL
- CONGESTAO VENOSA TESTICULAR - EDEMA E DOR
- 2 A 5 PO ATÉ 12 SEMANAS
- PODE EVOLUIR COM ATROFIA TESTICULAR
- TRATAMENTO CLINICO SINTOMATICO, ORQUIECTOMIA É RARA
- EVITAR DISSECÇÃO DO FUNICULO E POR ACESSO POSTERIOR É MAIS RARO
HERNIA FEMORAL - EPIDEMIO, SINAIS, TRATAMENTO.
- MULHERES MAIS VELHAS
- ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
- DENTRO DO ORIFICIO MIOPECTINEO DE FROUCHARD - TRIGONO INFERIOR-MEDIAL
- DIFICIL DIAGNOSTICO, ALTO RISCO DE ENCARCERAMENTO
-> 40% DIAGNOSTICADAS NA URGENCIA
TRATAMENTO:
- PADRÃO OURO É A VLP
- PODE USAR MACVAY : SUTURA DO TENDAO CONJUNTO AO LIGAMENTO DE COOPER COM INCISAO RELAXADORA
- PLUG FEMORAL - MELHOR EM ACESSOS INFRA-INGUINAIS
HERNIA DE SPIEGEL
HERNIA UMBILICAL - INDICAÇÕES CIRURGICAS , TECNICAS E USO DE TELA / HERNIA NA CRIANÇA
- NO ADULTO É ADQUIRIDA
- GRANDE PREVALENCIA NA POPULAÇÃO
QUANDO OPERAR:
-> SINTOMATICOS
-> DEFEITO GRANDE
-> ENCARCERADO
-> ADELGAÇAMENTO DA PELE
-> ASCITE INCONTROLAVE - ALTO RISCO DE ROMPER
TECNICA E USO DE TELA
- ANTIGAMENTE : MAYO - COM TENSAO - RECIDIVA EM ATE 30%
- ATUALMENTE
MENOR QUE 1CM - FECHAMENTO PRIMARIO
MAIOR QUE 2 CM - TELA - PODE SER SUBLAY OU ONLAY
ENTRE 1 E 2 CM - DEPENDE DE CASO A CASO, SE É RECIDIVIA, FATORES DE RISO
*OBS: SEMPRE PREFERIR A TELA
HERNIA NA CRIANÇA
- SÃO CONGENITAS E EXTREMAMENTE COMUNS
- DEVEM SEM OBSERVADAS ATÉ OS 4 ANOS SE ASSINTOMATICOS - SE MESMO APÓS OS 4 TEM SINAIS DE QUE ESTA DIMINUINDO É SEGURO OBSERVAR ATE OS 6 ANOS
- A GRANDE MAIORIA FECHA ATÉ OS 2 ANOS
- TECNICA SEM TELA POIS A APONEUROSE É SAUDAVEL (FALHA NO FECHAMENTO DO ANEL UMBILICAL POR ONDE PASSAVA O CORDAO UMBILICAL)
- BAIXISSIMO RISCO DE ENCARCERAMENTO
HERNIA INCISIONAL - CLASSIFICAÇÃO / DEFINIÇÃO DE HERNIAS COMPLEXAS E GIGANTES / TRATAMENTO DE HERNIAS GIGANTES - PRE OP / COLOCAÇÃO DE TELA, TECNICAS DE FECHAMENTO E CUIDADOS POS OP
- HERNIA INCISIONAL SIMPLES
TRATAMENTO : HERNIOPLASTIA COM TELA
COLOCAÇÃO DA TELA
-> PRE APONEUROTICO (ONLAY)
MAIS FACIL, MAIS SIMPLES, MAIS USADA PRINCIPALMENTE EM HERNIA GIGANTES
MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÃO, MENOR GRAVIDADE SE COMPLICAÇÃO
-> PRE PERITONEAL (SUBLAY)
ACIMA DO PERITONIO, VEM GANHANDO MAIS ESPAÇO, TEM MENOR CHANCE DE COMPLICAÇÃO, POREM COMPLICAÇÕES MAIS GRAVES !
BOM QUANDO É PROXIMO A PROEMINENCIAS OSSEAS ONDE NAO SE CONSEGUE FIXAR A TELA
- HERNIA INCISIONAL COMPLEXA
-> CRONICAMENTE HABITADA, NAO REDUTIVEL
-> PERDA DE DOMICILIO
-> ULCERADAS, INFECTADAS, ASA IV
-> HERNIA GIGANTE
- W3 - MAIOR QUE 10CM
- VOLUME DA HERNIA DIVIDIDO PELO VOLUME DA CAVIDADE > 15/25%
- CLASSIFICÇÃO DE HERNIA INCISIONAL : ‘‘MLW 4-10’’
- OBS: HERNIA GIGANTE É UMA HERNIA COMPLEXA, MAS HERNIA COMPLEXA É DIFERENTE DE HERNIA GIGANTE
PRE OPERATORIO:
- TC PARA PLANEJAMENTO
- SCRRENING DE DOENÇAS QUE PRECISEM SER OPERADAS : COLELITIASE, MIOMA UTERINO, ETC…
- PERDA DE PESO : NÃO SE FAZ CORREÇÃO DE HERNIA COMPLEXA EM OBESO
- INTERNAÇÃO PREVIA COM OTIMIZAÇÃO DE NUTRIÇÃO
PREPARO PRÉ OPERATORIO DE HERNIA GIGANTE
- PNEUMOPERITONIO PROGESSIVO
-> TENCKOF NO HCD
-> INSULFLAR DIARIAMENTE, COM 500ML DIARIO E AUMENTAR PROGRESSIVAMENTE, COM ANALGESIA E SINTOMATICOS NO PERIODO
- TOXINA BOTULINICA
-> INJETAR NA MUSCULATURA LATERAL PARA RELAXAMENTO E FACILITAR FECHAMENTO
TECNICA DE FECHAMENTO
-> DISSECAR APONEUROSE DO SUBCUTANEO E FECHAR PRIMARIO
-> INCISAO RELAXADORA DE GIBBSON - 2CM MEDIAL A LINHA SEMILUNAR
-> REBATER A APONEUROSE DA INCISAO RELAXADORA PARA AUXILIAR NO FECHAMENTO - CHEVREL
-> SEPARAÇÃO DE COMPONENTES - RAMIREZ - DISSECÇÃO MEDIAL E POSTERIOR DO RETO ABDOMINAL E LATERAL DO MOE
-> RESSECÇÕES VISCERAIS PARA DIMINUIR VOLUME E COLECISTECTOMIA/APENDICECTOMIA PARA EVITAR NOVAS ABORDAGENS FUTURAS - POR ISSO PRECISA DE USG , COLONO ANTES…
-> USO DO SACO HERNIARIO - ALCINO-LAZARO
-> FECHAMENTO COM TELA ONLAY+ VYCRIL OU PDS
-> DRENO DE SUCÇÃO PARA TRATAR SEROMA
-> DERMOLIPECTOMIA SE NECESSARIO
PÓS OP:
-> UTI EM IOT + CURARIZADO
-> MONITORIZAÇÃO DA PIA
-> USO DE CINTA ABDOMINAL
HERNIAS E EPÔNIMOS
- HERNIA DE AMYAND : APENDICE CECAL / APENDICITE DENTRO DA HERNIA INGUINAL
- HERNIA DE LITRE : DIVERTICULO DE MECKEL NA HERNIA INUGINAL
- HERNIA DE RICHTER : BORDA ANTIMESENTERICA ESTA HERNIADA
- HERNIA DE GARANGEOT : APENDICE / APENDICITE AGUDA NA HERNIA FEMORAL
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - ASA E ESCALA DE KARNOFSKY E ECOG
TENTATIVA DE ESTRATIFICAR RISCO , DEFINIR PROCEDIMENTOS, PROGRAMAR PREPARO, PLANEJAR POS OP E DIMINUIR MORBIMORTALIDADE
CLASSIFICAÇÃO DE ASA
- ASA I : SAUDAVEL, NAO TABAGISTA, USO MINIMO DE ALCOOL
- ASA II : COMORBIDADE CONTROLADA SEM LIMITAÇÃO FUNCIONAL
-> TABAGISMO, ETILISMO SOCIAL, OBESIDADADE GRAU I , HIPETENSO, DM II - ASA III: COMORBIDADE MAL CONTROLADA COM LIMITAÇÃO FUNCIONAL
-> DM, HAS NAO CONTROLADO , IAM PREVIO > 3 MESES - ASA IV: COMORBIDADE COM REPERCUSSAO E RISCO DE MORTE
-> ICC GRAVE, IAM PREVIO < 3M - ASA V: IMINENCIA DE MORTE, MORIBUNDO EM QUE NAO SE ESPERA QUE SOBREVIVA SEM A CIRURGIA
-> ROTURA DE ANEURISMA, TRAUMA GRAVE - ASA VI: MORTE ENCEFALICA
- ASA E : EMERGENCIA
ESCALA DE KARNOFSKY
- VAI DE 100 A 0
- 100 É O MELHOR E 0 É MORTO
ESCALA DE ECOG
- DE 0 A 4
- 0 É O MAIS PROXIMO DO NORMAL E 4 É O TOTALMENTE DEPENDENTE
PRÉ OPERATORIO - EXAMES PRE OP
PREPARO PRE OPERATORIO - PRÉ HABILITAÇÃO
-> PERDA DE PESO, CESSAR TABAGISMO, INTERVENÇÃO NUTRICIONAL E PSICOSOCIAL, TTO DE DOENÇAS
-> MELHORES DESFECHOS
EXAMES PRE OPERATORIOS
- 3 FATORES : IDADE, RISCO DO PACIENTE (ASA) E RISCO DA CIRURGIA
- HIGIDO, CIRURGIA PEQUENA E NOVO: NADA
- VAI AUMENTADO COM HB/HT PARA MULHERES, ECG PARA HOMENS E MAIS IDOSO COM RX TORAX, FUNÇÃO RENAL , GLICEMIA
PRE OPERATORIO - NUTRIÇÃO - QUAIS PACIENTES, SINAIS DE DESNUTRIÇÃO, QUANTO TEMPO, MELHOR VIA
PACIENTES COM DESNUTRIÇÃO OU COM ALTO RISCO
-> IMC BAIXO, OBESIDADE MORBIDA, DOENÇAS CONSUPTIVAS (NEOPLASIAS), DOENÇAS DO TGI (DII), PERDA PONDERAL RECENTE , ALBUMINA < 3,5 , LINFOCITOS < 1500, ANEMIA
- NUTRIÇÃO PRE OPERATORIA MINIMO DE 7 A 14 DIAS DE PRE OP
- AVALIAÇÃO MULTI, PASSAGEM DE SNE, VIA ALIMENTAR CIRURGICA
FORULA DE HARRIS-BENEDICT
- TAXA METABOLICA BASAL E QUANTIDADE DE CALORIAS DIARIAS
- SEXO, IDADE, PESO E ALTURA
- FATOR DE STRESS: 15% SEPSE OU TRAUMA, 15-20% EM CIRURGIAS ABDOMINAIS ELETIVAS, 100% EM QUEIMADOS (DE NECESSIDADE CALORICA A MAIS)
MELHOR VIA: ORAL
PROXIMA OPÇAO: ENTERAL
-> SE FOR PASSAR DE 4 SEMANAS: VIA ALIMENTAR CIRURGICA
ULTIMA OPÇÃO RESERVADA APENAS PARA RESTRIÇÕES DISABSORTIVAS: PARENTERAL
PRE OPERATORIO - ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- DIFERENTE DE CIRURGIA INFECTADA, ONDE SE FAZ ANTIBIOTICOTERAPIA
- PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE SITIO CIRURGICO !!
-> TECNICA OPERATORIA ADEQUADA É O PRINCIPAL FATOR - INDICAÇÕES
-> PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO DE INFECÇÃO DO SITIO CIRURGICO OU CATASTROFICO EM CASO DE INFECÇÃO (ORAL, ODONTOLOGICA, CARDIACA, NEURO…)
-> PACIENTE COM ALTA MORTALIDADE EM CASO DE INFECÇÃO (ASA III,IV,V)
-> CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS, CONTAMINADAS E DE LONGA DURAÇÃO - COMO FAZER
-> NA INDUÇÃO ANESTESICA 30 A 60 MINUTOS ANTES DA INCISAO ATÉ O FIM DA CIRURGIA
-> ESCOLHA DEPENDE DA MICROBIOTA DA REGIAO
-> DOSE DE ATAQUE NO INICIO E DOSE NORMAL APÓS 2X A MEIA VIDA DA DROGA
CIRURGIA LIMPA
- HERNIA, MAMA, OFTALMO, TORACICA, ORTOPEDICA, VASCULAR, CARDIACA
- STAFILO AUREOS - PELE
- CEFALOSPORINA DE 1 GERAÇÃO
POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
- ARVORE TRAQUEOBRONQUICA, ESTOMAGO, TGI, VIA BILIAR, HISTERE, CESAREA
-> ENTEROBACTERIAS - CEFASPORINA 1 GERAÇÃO - PROSTATA, VIA URINARIA COM CULTURA NEGATIVA
-> ENTEROBACTERIAS - CIPROFLOXACINO - CIRURGIA DE OTORRINO
-> CLAVULIM
CIRURGIAS CONTAMINADAS
- APENDICITE AGUDA SEM PERFURAÇÃO , JEJUNO COM OBSTRUÇÃO, COLORRETAL
-> GRAM NEGATIVOS AEROBIOS E ANAEROBIOS
-> CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL / GENTAMICINA E CLINDAMICINA / CLAVULIM / BACTRIM - PODE MANTER POR 24H A 48H COMO PROFILATICO
- OBS: TODAS ESSAS SÃO PROFILAXIAS COM MEDICAÇÃO APENAS NA INDUÇÃO
- OBS: CIRURGIA INFECTADA = ANTIBIOTICOTERAPIA
CIRURGIA SEGURA
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA DA OMS
CHECK-IN
- ANTES DA INDUÇÃO
- ANESTESISTA E ENFERMEIRO
- CONFIRMAR PACIENTE , PROCEDIMENTO E TERMO
- CONFIRMAR MARCAÇÃO DO LOCAL DA CIRURGIA
- CONFIRMAR MATERIAL ANESTESICO O RISCO ANESTESICO
- ALERGIAS CONHECIDAS
- VIA AEREA DIFICIL E RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO
TIME-OUT
- ANTES DA INCISAO DA PELE
- TODA EQUIPE
- CONFIRMAÇÃO DOS NOMES E FUNÇÕES
- CONFIRMAÇÃO DO PACIENTE, PROCEDIMENTO E LOCAL
- RISCO DE SANGRAMENTO - RESERVA
- ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- EQUIPAMENTOS CORRETOS + EXAMES PREVIOS DO PCTE
CHECK-OUT
- TODA EQUIPE
- CONFIRMAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS REALIZADOS
- CONFIRMAÇÃO DOS MATERIAIS (MATERIAL DA CAIXA), CONTAGEM DE COMPRESSAS, PERFUROS
- MATERIAL PARA ANATOMO
- EQUIPAMENTOS COM DEFEITO
- RECUPERAÇÃO DO PACIENTE (ENFERMARIA, UTI, IOT…)E CUIDADOS (DRENOS, SONDAS…)
RESPOSTA ENDOCRINA E METABÓLICA INFLAMATORIA (IMUNOLOGICA) AO TRAUMA - REMIT
RESPOSTA ORGANICA AO TRAUMA
- ATIVAÇÃO DOS MECANISMOS DE COAGULAÇÃO
- DESVIO DE LIQUIDO DO EXTRAVASCULAR PARA O INTRAVASCULAR
- REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO SANGUINEO
- MANUTENÇÃO DO EQUILIBRIO ACIDO-BASICO E HIDRO-ELETROLITICO
- MOBILIZAÇÃO DE LEUCOCITOS E PRODUÇÃO DE MACROFAGOS E LINFOCITOS T
- AUMENTO DO DEBITO CARDIACO
- LIPOLISE E PROTEOLISE
- AUMENTO DA GLICOGENOLISE E GLICONEOGENESE
PÓS OPERATORIO - TROMBOPROFILAIA / ULCEROPROFILAXIA
TROMBOPROFILAXIA
-> SCORE DE CAPRINI PARA RISCO DE TEP/TVP EM POS OP
FATORES DE RISCO PARA TVP/TEP
-> OBESO
-> USO DE ACO
-> NEOPLASIAS
-> RESTRIÇÃO NO LEITO
-> DOENÇAS CARDIOVASCULARES
-> HISTORIA PREVIA DE TEP/TVP
-> INTERNAÇÃO PROLONGADA
RISCO BAIXO
- < 40 ANOS
- CIRURGIA PEQUENA, NÃO ORTOPEDICA, < 60 MINUTOS
- PACIENTE SEM FATORES DE RISCO
-> SE TRATA COM MEDIDAS NÃO FARMACOLOGICAS : DEAMBULAÇÃO PRECOCE, MEIAS ELASTICAS, COMPRESSAO PNEUMATICA INTERMITENTE
RISCO MODERADO
- CIRURGIA MENOR EM PACIENTE >40 ANOS E/OU FATORES COM RISCO
- CIRURGIAS MAIORES EM < 40 ANOS SEM FATORES DE RISCO
RISCO ALTA
- CIRURGIAS GRANDES EM > 40 ANOS COM FATORES DE RISCO
-> TRATAMENTO COM PROFILAXIA NAO MEDICAMENTOSA + QUIMIOPROFILAXIA
- HEPARINA 5000UI 12/12H OU 8/8H
- ENOXAPARINA 40MG DIA
- CONSIDERAR FATOR DE RISCO CIRURGIAS ABERTAS E VIDEOLAPAROSCOPICAS > 45 MIN , NEOPLASIA, CIRURGIA ORTOPEDICA, NECESSIDADE DE IMOBILIDADE > 72H, SEPSE , GRANDE QUEIMADO, GESTAÇÃO E PUERPERIO, VARIZES, OBESIDADE
- MAIOR QUE 75 ANOS, HISTORIA PREVIA DE TVP OU FAMILIAR, LUPOS OU OUTRAS DOENÇAS PROTROMBOTICAS , AVC MENOS DE 1 MES, ARTROPLASTIA, FX DE OSSO LONGO OU PELVE, POLITARUMA, TRAUMA RAQUIMEDULAR, TROMBOCITOPENIA INDUZIDA POR HEPARINA = PROFILAXIA JA RECOMENDADA - ALTO RISCO SEMPRE (PONTUA PELO MENOS 3 NO SCORE)
ULCEROPROFILAXIA
-> PACIENTES CRITICOS E COM INJURIA (UTI, QUEIMADOS, TRAUMAS…) TÊM QUEBRA DA BARREIRA MUCOSA E FAVORECE FORMAÇÃO DE ULCERAS DE STRESS
- CRITERIOS MAIORES
-> COAGULOPATIA (PLAQ < 50000 / INR > 1,5)
-> VENTILAÇÃO MECANICA > 48H
-> ANTECEDENTE DE ULCERA
-> TCE, RAQUIMEDULAR OU GRANDE QUEIMADO - CRITERIOS MENORES
-> SEPSE OU TRAUMA GRAVE
-> UTI > 01 SEMANA
-> USO DE AINES, CORTICOIDES OU ANTIPLAQUETARIOS
SE 1 CRITERIO MAIOR OU 2 MENORES = PROFILAXIA
-> DE PREFERENCIA VIA ORAL, EV SE NAO FOR POSSIVEL
MELANOMA - EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, E FATORES DE RISCO / TIPOS HISTOLOGICOS E PARTICULARIDADES / ABCDE / ESTADIAMENTO T
EPIDEMIOLOGIA , FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO
- FORMA MAIS GRAVE E QUE MAIS MATA DE NEOPLASIA DE PELE
- TRANSFORMAÇÃO MALIGNA DO MELANOCITO - TRANSIÇÃO DERME-EPIDERMICA
- MELANOMA CUTANEO É O MAIS COMUM (90%)
-> AREAS EXPOSTAS A LUZ SOLAR
-> OCULAR, INSTESTINAL… RAROS - CRESCIMENTO PRIMEIRO RADIAL E DEPOIS VERTICAL (PROFUNDIDADE - CHANCE DE META)
- FATOR DE RISCO: EXPOSIÇÃO SOLAR, PELE CLARA, MULTIPLOS NEVOS, HISTORIA FAMILIAR
TIPOS
- EXTENSIVO SUPERFICIAL
-> MAIS COMUM (70%)
-> MAIS RELACIONADO A NEVOS PRE EXISTENTES
-> ASSIMETRIA E VARIAÇÃO DE CORES - NODULAR
-> SEGUNDO MAIS COMUM
-> CRESCIMENTO VERTICAL DESDE O INICIO
-> REGRA DO EFG (ELEVATION, FIRM, GROWTH) - LENTIGO MALIGNO
-> MAIS COMUM EM IDOSOS
-> COURO CABELUDO, DIFICIL PERCEPÇÃO - ACRAL LENTIGINOSO
-> PELE ESCURA
-> LESAO EM PALMAS E LEITO UNGUEAL
-> REGRA DO ABCDEF (AGE, BANDS, CHANGE, DIGIT, EXTENSION, FAMILY)
-> PODEM SER ATIPICOS COMO CALOS OU ULCERAS
ABCDE DO MELANOMA
- A: ASSIMETRIA
- B: BORDAS IRREGULARES
- C: COLORAÇÃO HETEROGENAS
- D: DIAMETRO > 5MM
- E: EVOLUÇÃO: MUDANÇAS
MELANOMA - DIAGNOSTICO / HISTOPATOLOGICO / CLASSIFICAÇÃO DE BRESLOW / INDICAÇÕES DE AMPLIAÇÃO DE MARGEM E PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA / MANEJO DO LINFONODO POSITIVO
DIAGNOSTICO
- LESAO SUSPEITA PARA MELANOMA = BX EXCISIONAL
-> BIOPSIA EXCISIONAL MARGINAL (MARGENS MINIMAS), PELE TOTAL E FECHAMENTO PRIMARIO - EM MEBROS = INCISAO LONGITUDINAL
-> SEGUE O TRAJETO DOS LINFATICOS, NAO ALTERA O SENTIDO DE DRENAGEM E NAO PIORA PROGNOSTICO - BIOPSIA INCISIONAL OU PUNCH
-> ACEITO EM CASOS QUE A BX EXCISIONAL NÃO É POSSIVEL
HISTOPATOLOGICO
- CONFIRMAÇÃO DE MELANOMA
-> HISTOPATOLOGICO COM DADOS IMPORTANTES
(MARGENS, BRESLOW, CLARK ,SUBTIPO…) - CLASSIFICAÇÃO DE BRESLOW
-> QUANTO MAIS PROFUNDO PIOR PROGNOSTICO, > 0.8MM JA DENOTA PIOR PROGNOSTICO
-> VAI DEFINIR NECESSIDADE DE AMPLIAÇÃO E PESQUISA DE LINFONDO SENTINELA - BRESLOW > 0.8MM, ULCERAÇÕES, ACOMETIMENTO LINFONODAL OU VASCULAR, MICROSSATELITES, METATASES: FATORES DE PIOR PROGNOSTICO
CRITERIOS PARA AMPLIAÇÃO DE MARGENS
- BRESLOW < 1MM: AMPLIAR PARA 1CM
- BRESLOW > 1MM: AMPLIAR PARA 2CM
- OBS: NÃO RESSECAR FASCIA, MUSCULO OU OSSO COMO MARGEM - NÃO MUDA PROGNOSTICO
CRITERIOS PARA PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
- BRESLOW < 0.8MM: SOMENTE AMPLIAR MARGENS
- BRESLOW > 0.8MM: PESQUISAR LS
- < 0.8MM COM MITOSE > 2
- CLARK IV, MARGEM PROFUNDA +
- ULCERAÇÃO
- INVASÃO ANGIOLINFATICA E MITOSE > 1 POR MM EM JOVENS
- REGRESSÃO E MICROSSATELITES
- MITOSE , ULCERAÇÃO, CLARK, INVASAO ANGIOLINFATICA SAO TODOS FATORES DE RISCO PARA N +
- LINFOCINTILOGRAFIA COM TCc99 NA VESPERA
- GAMA PROBE E AZUL DE METILENO NO INTRAOP
-»> RESSECAR O LINFONODO CORADO OU QUE ATIVA O PROBE
LINFONODO SENTINELA - MANEJO
- LS NEGATIVO = SEGUE TTO COM AMPLIAÇÃO
- LS POSITIVO = LINFADENECTOMIA REGIONAL
-> MUITAS COMPLICAÇÕES, LINFEDEMA EM 50% E INFECÇÃO EM 30%
-> VEM SENDO QUESTIONADO - OBS: LEMBRAR QUE N+ = PET-CT
LINFONODO POSITIVO NO EXAME FISICO
- PAAF: SE NEGATIVA OK, SE POSITIVA = LINFADENECTOMIA, SE DUVIDOSO FAZ BX EXCISIONAL
ESTADIAMENTO (NA IMAGEM)
RAMOS DA ILIACA INTERNA
RAMO ANTERIOR
- VESICAIS SUPERIORES, VESICAIS POSTERIORES E UMBILICAL
- VAGINAL, RETAL MEDIA, UTERINA
- OBTURATORIA , PUDENDA INTERNA, GLUTEAS INFERIORES
RAMO POSTERIOR
- GLUTEAS SUPERIORES
- SACRAL LATERAL
- ILEOLOMBAR
*OBS: EPIGASTRICA INFERIOR É RAMO DA ILIACA EXTERNA
