COLOPROCTOLOGIA Flashcards
POLIPOS DE COLON - CARACTERISTICAS E SEGUIMENTO
- INFLAMATORIOS
- TECIDO DE REGENERAÇÃO APÓS AGRESSAO
- PEDICULADOS OU SESSEIS E EGRALMENTE MENORES QUE 2 CM
- PODEM SER MULTIPLOS, PRICIPALMENTE SE ASSOCIADOS A DII
- NÃO TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO POREM TEM AREAS DE DISPLASIA AO SEU REDOR - DEVE SER BX NESSAS AREAS
- NÃO É OBRIGATORIO SUA RESSECÇÃO
- HAMARTOMATOSOS ( NEOPLASICOS )
- TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- PRECISAM SER RESSECADOS
- SINDROME DE PEUTZ-JEGHER OU SINDROME DA POLIPOSE JUVENIL
MULTIPLOS POLIPOS HAMARTOMATOSOS QUE DEVEM SER RESSECADOS
ESSES PACIENTES TEM MAIOR RISCO DE NEO GASTROINTESTINAL
- POLIPOS HIPERPLASICOS ( OS NÃO NEOPLASICOS MAIS COMUNS )
- GERALMENTE MENORES QUE 5MM
- POUCO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- DEVEM SER RETIRADOS
- SE POLIPOS GRANDES ( > 10MM ) DEVE TER SEGUIMENTO EM 3 A 5 ANOS
CANCER COLORRETAL - FATORES DE RISCO E CARCINOGENESE
TUMOR MAIS COMUM DO TGI !!
FATORES DE RISCO:
- SEDENTARISMO, DIETA NAO SAUDAVEL, DM , TABAGISMo, ETILISMO, OBESIDADE, IDADE AVANÇADA.
- HEREDITARIOS:
- PAAF, SINDROME DE LYNCH, POLIPOSE ASSOCIADA A MUTYH
- DOENÇA INFLAMATORIA INTESTINAL
- COLITE ACTINICA POR IRRADIAÇÃO PREVIA
CARCINOGENESE DO CCR
- AGRESSÃO CONSTANTE E CRONICA DO EPITELIO
-> MUTAÇÃO DO APC : FORMAÇÃO DE POLIPOS
-> MUTAÇÃO DA BETA-CATENINA : DISPLASIA DO POLIPO
-> MUTAÇÃO DO K-RAS: DISPLASIA DE BAIXO/ALTO GRAU
-> MUTAÇÃO DO GENE P53: MARCA O INICIO DO ADENOCARCINOMA - TRANSFORMA O POLIPO EM TUMOR - TEM A CAPACIDADE DE INVADIR A MEMBRANA BASAL E METASTISAR
CANCER COLORRETAL - POLIPOS DE COLON
POLIPOS NEOPLASICOS
-> PODEM APRESENTAR DISPLASIA E TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- POLIPOS ADENOMATOSOS (MAIS COMUNS)
- TUBULAR (MELHOR PROGNOSTICO)
- VILOSO (PIOR PROGNOSTICO)
- TUBULOVILOSO (INTERMEDIARIO)
- POLIPOS SERRILHADOS
- MORFOLOGIA MAIS PLANA QUE TABEM PODEM TER DISPLASIA
POLIPOS NÃO NEOPLASICOS
-> SEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- HAMARTOMATOSOS
- PROLIFERAÇAO DESORGANIZADA DO TECIDO
- EM CIMA DELE PODE CRESCER UM POLIPO ADENOMATOSO
- TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- PRECISAM SER RESSECADOS
- SINDROME DE PEUTZ-JEGHER OU SINDROME DA POLIPOSE JUVENIL - POLIPOS INFLAMATORIOS (PSEUDOPOLIPOS)
- AREAS DE CICATRIZAÇÃO DA MUCOSA
- TECIDO DE REGENERAÇÃO APÓS AGRESSAO
- PEDICULADOS OU SESSEIS E GERALMENTE MENORES QUE 2 CM
- PODEM SER MULTIPLOS, PRICIPALMENTE SE ASSOCIADOS A DII
- NÃO TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO POREM TEM AREAS DE DISPLASIA AO SEU REDOR - DEVE SER BX NESSAS AREAS
- NÃO É OBRIGATORIO SUA RESSECÇÃO - POLIPOS HIPERPLASICOS (OS NÃO NEOPLASICOS MAIS COMUNS)
- GERALMENTE MENORES QUE 5MM
- POUCO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- DEVEM SER RETIRADOS
- SE POLIPOS GRANDES ( > 10MM ) DEVE TER SEGUIMENTO EM 3 A 5 ANOS
CANCER COLORRETAL - RASTREAMENTO E MODALIDADES DE EXAMES
RASTREIO EM POPULAÇÃO SEM HISTORIA FAMILIAR
- A PARTIR DE 45 ANOS ATÉ 85 ( 75 A 85 É INDIVIDUALIZADO)
- COLONOSCOPIA A CADA 10 ANOS (PREFERENCIAL)
- TESTE IMUNOQUIMICO FECAL (TIF) ANUAL
- RETOSSIGMOIDOSCOPIA A CADA 10 ANOS + TIF ANUAL
- COLONOSCOPIA VIRTUAL POR TC A CADA 5 ANOS
- TESTE DE DNA DE FEZES MULTITAREFA (TESTE IMUNOQUIMICO DNA FECAL) A CADA 3 ANOS
- SANGUE OCULTO NAS FEZES ANUALMENTE
RASTREAMENTO EM PACIENTE COM HISTORIA DE CCR EM FAMILIAR DE PRIMEIRO GRAU
- A PARTIR DE 40 ANOS OU 10 ANOS ANTES DA IDADE QUE O FAMILIAR APRESENTOU
- COLONOSCOPIA !!
RASTREAMENTO EM PACIENTES DE ALTO RISCO
- PAAF : 12 ANOS COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA E SE ACHAR POLIPO = COLONO
- SD DE LYNCH: COLONO AOS 20 ANOS A CADA 2 ANOS
- DOENÇA INFLAMATORIA INTESTINAL: GERALMENTE ANUAL APÓS DIAGNOSTICO
COLONOSCOPIA VIRTUAL
- INDICAÇÃO: LESAO INTRANSPONIVEL COM PREPARO ADEQUADO (IDENTIFICAR TUMORES SINCRONICOS)
- MENOS INVASIVO POREM AINDA ASSIM PRECISA DE PREPARO
- EFICACIA SEMELHANTE NA DETECÇÃO DE POLIPOS E CCR
- FEZES SIMULAM POLIPOS E LESOES
CANCER COLORRETAL - SINTOMAS / PORCENTAGEM E PROGNOSTICO DE ACORDO COM TOPOGRAFIA / VASCULARIZAÇÃO
SINTOMAS
COLON DIREITO (30%)
- ANEMIA, FADIGA, MASSA PALPAVEL, SANGUE OCULTO. DIFICILMENTE OBSTRUI .
- PIOR PROGNOSTICO
-> DIAGNOSTICO TARDIO, MAIS AVANÇADO COM SD DE LYNCH - HNPCC (PIOR PROGNOSTICO DEVIDO MUTAÇÕES GENETICAS E INSTABILIDADE DE MICROSSATELITES)
COLON ESQUERDO (15%) COLON SIGMOIDE (25%)
- HEMATOQUEZIA, ALTERAÇÃO DO HABITO INTESTINAL E CONSISTENCIA DAS FEZES, OBSTRUÇÃO
- PROGNOSTICO MELHOR EM COMPARAÇÃO COM O COLON DIREITO
RETO (20%)
- TENESMO (SEMPRE QUER EVACUAR, ESVAZIAMENTO INCOMPLETO), DOR, DIMINUIÇÃO DO CALIBRE DAS FEZES, OBSTRUÇÃO
VASCULARIZAÇÃO
- A. MESENTERICA SUPERIOR
-> RAMOS JEJUNO-ILEAIS
-> A. COLICA MEDIA (ANASTOMOSE COM COLICA ESQUERDA)
-> A. COLICA DIREITA
-> A. ILEO-CECO-COLICA - A. MESENTERICA INFERIOR (DIFERENTE DA AMS, ELA PODE SER LIGADA POR INTEIRA)
-> A. COLICA ESQUERDA (ANASTOMOSE COM COLICA MEDIA)
-> A. SIGMOIDEANAS
->A. RETAL SUPERIOR
RETO
- RETAL SUPERIOR: RAMO DA AMI
- RETAL MEDIA E INFERIOR: RAMOS DA ILIACA INTERNA
CANCER COLORRETAL - EXAMES DE ESTADIAMENTO E ESTADIAMENTO TNM
COLON
- TC TORAX, ABDOMEN E PELVE
- CEA : NAO FAZ DIAGNOSTICO MAS PREDIZ PROGNOSTICO SE FOR MUITO ELEVADO, IDENTIFICA RECIDIVA TUMORAL NO SEGUIMENTO
- COLONOSCOPIA COMPLETA PARA IDENTIFICAÇÃO DE TUMORES SINCRONICOS
RETO
- TC TORAX, ABDOMEN
- RESSONANCIA DE PELVE: GRAU DE INVASAO EXTRAMURAL DO RETO / INVASAO DE MESORRETO / IDENTIFICAR SE ESTA ACIMA OU ABAIXO DA REFLEXÃO PERITONEAL (RETO ALTO MUDA O TTO)
- CEA : NAO FAZ DIAGNOSTICO MAS PREDIZ PROGNOSTICO SE FOR MUITO ELEVADO, IDENTIFICA RECIDIVA TUMORAL NO SEGUIMENTO
- COLONOSCOPIA COMPLETA PARA IDENTIFICAÇÃO DE TUMORES SINCRONICOS
ESTADIAMENTO T
- Tis: MUCOSA
- T1: ATE A SUBMUCOSA
- T2: ATE MUSCULAR
- T3: ATE A SUBSEROSA
- T4a: INVADE A SEROSA
- T4b: INVADE ORGAOS ADJACENTES
ESTADIAMENTO N
- N0: SEM LINFONODO
- N1: 1 A 3
- N2: 4 OU MAIS
- OBS: LINFADENECTOMIA ADEQUADA TEM NO MINIMO 12 LINFONODOS
ESTADIAMENTO M
- M0: SEM META
- M1: COM META
- ESTADIO I : Tis (LOGO VAI SER N0 E M0)
- ESTADIO II: T1-T2N0M0
- ESTADIO III: TxN+M0 (QUALQUER T COM N POSITIVO)
- ESTADIO IV: TxNxM1 (QUALQUER T E N COM M POSITIVO)
CANCER COLORRETAL - TRATAMENTO
LIMITES DO RETO
- RETO BAIXO: ATÉ 5CM DA BA
- RETO MEDIO: 5-10CM DA BA
- RETO ALTO: >10 DA BA
CANCER DE COLON E RETO INTRAPERITONEAL
- COLECTOMIA COM MARGEM DE 5 CM !!
- LINFADENECTOMIA COM LIGADURA DOS VASOS NA BASE (12 LINFONODOS NO MINIMO)
CANCER DE RETO EXTRAPERITONEAL
-> CERCA DE 7CM DA BA
-> RETO ALTO E PARTE DO RETO MEDIO
- RETOSSIGMOIDECTOMIA
-> MARGEM NAO DEFINIDA: DESDE QUE SEJA R0 (LIVRE DE NEOPLASIA) ESTÁ ADEQUADO AO TRATAMENTO - EXCISÃO COMPLETA DO MESORRETO
-> MELHORA TAXA DE RECIDIVA LOCAL E SISTEMICA
-> FASCIA ANTERIOR : DENOVELIR
-> FASCIA POSTERIOR: WALDEYER - AMPUTAÇÃO ABDOMINOPERINEAL DO ANÛS
-> INDICAÇÃO: PÓS NEOADUJANCIA COM INVASÃO DO ELEVADOR DO ANUS
-> SE ESTA SAIDO PELO ANUS E QUASE NA BORDA ANAL SIGNIFICA QUE ESTA INVADINDO O ELEVADOR DO ANUS
TRATAMENTO NA URGÊNCIA
-> OBSTRUTIVO OU PERFURADO
- TUMOR DE COLON E RETO INTRA: RESSECÇÃO R0 ONCOLOGICA COM LINFADENECTOMIA
- TUMOR DE RETO EXTRA: DERIVAÇÃO E NEOADJUVANCIA
CANCER COLORRETAL - CRITERIOS DE ADJUVANCIA E NEOADJUVANCIA
CRITERIOS DE ADJUVANCIA
- N + (ESTADIO III) - MAIS IMPORTANTE !
- MENOS DE 12 LINFONODOS RESSECADOS
- TUMOR T4
- CIRURGIA DE URGENCIA EM TUMORES OBSTRUIDOS OU PERFURADOS
- TUMORES POUCO DIFERENCIADOS
- INVASAO ANGIOLINFATICA OU PERINEURAL
- INDICADO PARA TUMORES DE COLON/RETO INTRA E RETO QUE FEZ NEOADJUVANCIA CONVENCIONAL OU SEM NEOADJUVANCIA
- OBS: NÃO INDICADO EM TUMOR DE RETO EXTRA EM QUE SE REALIZOU TNT (TERAPIA NEOADJUVANTE TOTAL)
CRITERIOS DE NEOADJUVANCIA - PARA TUMORES DE RETO
- T3 E T4
- LINFONODO POSITIVO
- PROXIMIDADE OU INVASAO DA MUSCULATURA DO ESFINCTER ANAL / ELEVADOR DO ANUS (TENTATIVA DE PRESERVAÇÃO ANAL)
- INVASAO DA FASCIA MESORRETAL (TENTATIVA DE MELHORAR MARGEM)
- OBS: RESPOSTA COMPLETA A NEOADJUVANCIA -> VIGILANCIA ATIVA / WATCH AND WAIT
ESQUEMA
- 5-FLUORACIL + LEUCOVORIN (RADIOSSENSIBILIZAR) + 5040cG RADIOTERAPIA
- CIRURGIA 8 A 12 SEMANAS DEPOIS
BENEFICIOS
- DOWNSTAGING
- AUMENTA TAXA DE PRESERVAÇÃO DE ESFINCTER ANAL
- DIMINUI TAXA DE RECIDIVA LOCAL DA DOENÇA
- RESPOSTA PATOLOGICA COMPLETA PODE OCORRER (WATCH AND WAIT)
TERAPIA NEOADJUVANTE TOTAL (TNT)
- NOVO E EM ESTUDOS
- T4, COM RISCO DE MARGEM COMPROMETIDA, INVASAO VASCULAR EXTRAMURAL, N CLARAMENTE POSITIVO, E BOA PERFORMANCE CLINICA
- USO DE QUIMIOTERAPICOS MAIS FORTES ( CONVENCIONAL É APENAS PARA SENSIBILIZAR PARA RT)
- MAIS RESPOSTA CLINICA COMPLETA E MAIOR SOBREVIDA (MAIOR CARGA QUIMIOTERAPICA PROMOVE MAIOR CURA SISTEMICA ALEM DE LOCAL)
CANCER COLORRETAL - CANCER PREOCE
MAIS USADO EM TUMOR DE RETO MAS PODE SER APLICADO PARA TODO COLON
- DEFINIÇÃO: TUMOR QUE INVADE ATE NO MAXIMO A SUBMUCOSA (T1b)
ESTADIAMENTO
- COLONO COMPLETA
- RNM PELVE
- TC TORAX E ABDOMEN
- CEA
- CROMOSCOPIA COM MAGINICAÇÃO DE IMAGEM (KUDO)
INDICAÇÃO DE RESSECÇÃO ENDOSCOPICA
- Tis OU cT1N0M0
-> ATÉ NO MAXIMO SM1 (NA SM2 JA TEM INVASAO MACIÇA DA SUBMUCOSA = CIRURGIA)
- ESD (RESSECÇÃO SUBMUCOSA)
- TEO/TEM (CIRURGIA POR VIDEO PELO ANUS COM RESECÇÃO COMPLETA DA PAREDE DO RETO E SINTESE PRIMARIA
- > T1N0M0 (T1b QUE TENHA INVASAO DA SM2)
- CIRURGIA UPFRONT
-> T1N0M0 / T2N0M0 - NEOADJUVANCIA ACIMA DISSO
PADRÃO DE CRIPTA DE KUDO
- I-IV: RESSECÇÃO ENDOSCOPICA
- Vi : INVASÃO DA SUBMUCOSA MAS NÃO É MACIÇA
-> GERALMENTE É RESSECÇÃO ENDOSCOPIA MAS PODE SER FEITA CIRURGIA - Vn (‘‘NEOPLASICO’’): INVASÃO GROSSEIRA DA SUBMUCOSA - CIRURGIA
CRITERIOS DE RESSECABILIDADE ENDOSCOPICA
- SM1
- BEM DIFERENCIADO
- MENOR DE 4CM DE DIAMETRO
- MARGENS LIVRES
- MENOS DE 30-40% DA CIRCUNFERENCIA
- ATÉ 6CM DA MARGEM ANAL (PODE PERFURAR SE CHGAR NO INTRAPERITONEAL)
- AUSENCIA DE ACOMETIMENTO LINFONODAL E METASTATICO
- OBS: EM CASO DE OBEDECER TODOS ESSES CRITERIOS E VIR COM MARGENS ACOMETIDAS = RETOSSIGMOIDECTOMIA EM SEGUIDA
- OBS: DIFERENTE DO NEO PRECOCE DE ESOFAGO QUE EXISTE CRITERIO EXPANDIDO PARA RESSECÇÃO ENDOSCOPICA EM SM1 (NÃO SAO TODOS TUMORES SM1 QUE PODEM SER RESSECADOS) - NO CCR SÓ NÃO CONSEGUE QUANDO CHEGA EM SM2
DRENOS E OSTOMIA DE PROTEÇÃO
DRENOS
- NÃO DEVEM SER INDICADOS DE ROTINA - PROTOCOLO ERAS
- NÃO ALTERAM DESFECHO, PAPEL LIMITADO
- PODE DETECTATAR UMA DESICENCIA PRECOCEMENTE MAS DRENO NORMAL NÃO AFASTA POSSIBILIDADE DE COMPLICAÇÃO
- PAPEL MUITO LIMITADO QUANDO A AREAS ANASTOMOTICA É MOVEL
- DECISÃO É INDIVIDUALIZADA, LEVAR EM CONTA RISCO DA ANASTOMOSE, ALTURA, STATUS NUTRICIONAL, ETC..
- MORBIDADE DO DRENO É BAIXA
OSTOMIAS
- OSTOMIA DE PROTEÇÃO NÃO PREVINE FORMAÇÃO DE DEISCENCIAS/FISTULAS
->ELE PODE DIMINUIR COMPLICAÇÕES RELACIONADOS A DEISCENCIA
DESCENCIA
- PRECOCE
-> CRITERIOS DE REOPERAÇÃO COM TAMANHO DO DEFEITO, CONTAMINAÇÃO CAVITARIA, BLOQUEIO, ALTURA…
-> SEPSE, PERITONITE, TAMANHO GRANDE = ABORDAR A ANASTOMOSE
-> SE POSSIVEL COM FISTULA PEQUENA (<30% DO DIAMETRO) PODE-SE FAZER DERIVAÇÃO + DRENAGEM
-> OPRESERVAR A ANSTOMOSE VAI DEPENDER DE STATUS NUTRICIONAL, TAMANHO DA FISTULA, STATUS HEMODINAMICO…
-> SE FOR ABORDAR A ANASTOMOSE ENTAO FAZ OSTOMIA TERMINAL - TARDIA
-> SE POSSIVEL JEJUM + ATB
-> FOCOS AEREOS NA TC, SEM PERITONITE , ABSCESSO
-> AVALIAR ADRENAGEM PERCUT SE NECESSARIO
POLIPOSE ADENOMATOS FAMILIAR (PAF) - CARACTERISTICAS GENETICAS E PATOGENIA / SINDROMES ASSOCIADAS / RASTREAMENTO / TRATAMENTO
CARACTERISTICAS GENETICAS E PATOGENIA
- HERANÇA AUTOSSOMICA DOMINANTE (Aa OU AA)
-> CHANCE DE 50% DO MEU FILHO TER - PENETRANCIA COMPLETA (100% DE CHANCE DE EU TER DOENÇA)
- 10 A 20% NAO TEM FAMILIARES COM ESSA DOENÇA POIS SAO OS PRIMEIROS DA LINHAGEM POR MUTAÇÃO NOVA
- MUTAÇÃO DO GENE APC (GENE SUPRESSOR TUMORAL)
-> PRIMEIRO GENE QUE SOFRE MUTAÇÃO NA CARCINOGENE DO CCR - PRESENÇA DE MAIS DE 100 POLIPOS
-> 100% DE CHANCE DE TER CCR ATÉ OS 40 ANOS
-> A MUTAÇÃO DO GENE APC É A MESMA DO CCR
2 SINDROMES MUITO ASSOCIADAS A PAF (ESPECTROS DA PAF)
- SINDROME DE GARDNER
- POLIPOSE
- TUMORES DESMOIDES, CISTOS SEBACEOS OU EPIDERMOIDES, LIPOMAS, OSTEOMAS (PRINCIPALMENTE DE MANDIBULA), FIBROMAS, DENTES SUPRANUMERICOS, POLIPOS DE GLANDULA FUNDICA GASTRICA E ANGIOFIBROMAS NASOFARINGEOS JUVENIS
-> TUMORES DESMOIDES: TUMOR BENIGNO DE TECIDO CONJUNTIVO/PARTES MOLES APÓS TRAUMAS COM ALTISSIMA TAXA DE RECIDIVA PÓS RESSECÇÃO - TTO CLINICO
-> MAIS COMUM: PAF + OSTEOMAS / TUMORES EPIDERMICOS / TUMORES DESMOIDES
‘’ GARDNER: JARDINEIRO COM POLIPOSE + PROBLEMAS DE PELE, BOLOTAS NO OSSO, DENTES ESTRANHOS’’ - SINDROME DE TURCOT
- POLIPOSE
- TUMORES CEREBRAIS (MEDULOBLASTOMAS E GLIOMAS)
‘’ TURCCCCOT TEM TUMOR CCCCEREBRAL QUE O DEIXA RAIVOSO ‘’
RASTREAMENTO - PACIENTES COM PAF OU RISCO DE PAF
- 12 ANOS
-> RETOSSIGMOIDOSCOPIA E SE TIVER UM POLIPO FAZ COLONO COMPLETA TODO ANO
TRATAMENTO
- INDICADO ENTRE 15 E 20 ANOS
- PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM BOLSA ILEAL EM J + ILEOSTOMIA DE PROTEÇÃO
- FECHAMENTO DA OSTOMIA APÓS 8 SEMANAS
-> PODE SER INDICADA COLECTOMIA TOTAL (SEM RETIRADA DO RETO) EM CASOS SELECIONADOS COM RETOSSIGOIDOSCOPIA ANUAL COM POLIPECTOMIAS SERIADAS E USO CRONICO DE AINE PARA INIBIR FORMAÇÃO DE POLIPOS
PRINCIPAIS TUMORES APÓS PROCTOCOLECTOMIA
- TUMOR DESMOIDE DAS CICATRIZES (ASSOCIAÇÃO COM GARDNER)
- TUMOR DE DUODENO (POLIPOS DE TODO O TGI)
SINDROME DE LYNCH - HNPCC (HEREDITARY NONPOLYPOSIS COLORECTAL CANCER) - CARACTERISTICAS E ASSOCIAÇÕES / GENES / CRITERIOS DE AMSTERDAM / RASTREAMENTO / TRATAMENTO
CARACTERISTICAS E ASSOCIAÇÕES
- O TUMOR SE DESENVOLVE A PARTIR DE UM POLIPO, MAS NÃO ESTA RELACIONADA A POLIPOSE
- A SEQUENCIA DE CARCINOGENE AO INVES DE DEMORAR 10 ANOS SE DESENVOLVE EM MESES A UM ANO
- ASSOCIAÇÃO COM OUTRAS NEOPLASIAS: ENDOMETRIO, URETER E PELVE RENAL, OVARIO, ESTOMAGO, DELGADO
- INSTABILIDADE DE MICROSSATELITES: RELACIONADO A MUTAÇÃO DOS GENES MLH1, MSH2, MSH6, PMS2
- MAIOR PREVALENCIA DE TUMOR EM LADO DIREITO - PIOR PROGNOSTICO
CRITERIOS DE AMSTERDAM
- REGRA 3-2-1-1
-> 3 OU MAIS FAMILIARES COM CANCER RELACIONADO A SINDROME (CCR, ENDOMETRIO, OVARIO, URETER, PELVE RENAL, ESTOMAGO, DELGADO) — NÃO NECESSARIAMENTE PRECISA SER DE COLON MAS ELE DEVERÁ SER INVESTIGADO NESSES PACIENTES
-> 2 OU MAIS GERAÇÕES CONSECUTIVAS
-> 1 OU MAIS CCR EM MENOR DE 50 ANOS
-> 1 PARENTE DE 1 GRAU
RASTREAMENTO
- COLONOSCOPIA A CADA 2 ANOS A PARTIR DE 20 ANOS
- USG TRANSVAGINAL OU ASPIRADO UTERINO
- URINA 1 OU PESQUISA DE HEMATURIA
TRATAMENTO
- COLECTOMIA TOTAL APENAS SE TIVER ACHADO DE TUMOR
-> NÃO CONFUNDIR MESMO QUE O TUMOR SEJA EM APENAS UM LADO !!
’’ O LYNCH MORA EM AMSTERDAM NUMERO 3211 , TEM 20 ANOS E GOSTA DE MULHER (MLH1) INSTAVEL ‘’
POLIPOSE ASSOCIADO AO GENE MUTYH (POLIPOSE ATENUADA)
- MUTAÇÃO AUTOSSOMICA RECESSIVA
- MULTIPLOS POLIPOS ADENOMATOSOS MAS EM MENOS QUANTIDADE QUE A PAF
-> 10 A 100 - DIAGNOSTICO: MULTIPLOS POLIPOS, PRINCIPALMENTE EM COLON DIREITO, EXCLUIDO MUTAÇÃO DO GENE APC
-> PESQUISAR GENE MUTYH - PODEM TER OUTROS TUMORES: ESTOMAGO, DUODENO, MAMA, OVARIO
- CIRURGIA VARIA DE ACORDO COM O CASO
SINDROMES HAMARTOMATOSAS - SINDROME DE PEUTZ JEGHERS / POLIPOSE JUVENIL / COWDEN / CRONKHITE-CANADA
SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS
- AUTOSSOMICA DOMINANTE - GENE STK11
- POLIPOS DE TODO O TGI !
- SINTOMAS NA INFANCIA
-> SGRAMENTO DO TGI
-> INTUSSUSCEPÇÃO - PIGMENTAÇÃO MUCOCUTANEA - DEPOSITO DE MELANINA NA MUCOSA ORAL E PENIANA/PERINAL
- AUMENTO DO RISCO DE CONCER EM TODO O TGI
- AUMENTO DO RISCO DE CANCER DE MAMA, PANCREAS, OVARIO, TESTICULO E PULMAO
- TRATAMENTO: SEGUIMENTO APÓS POLIPECTOMIA
-> CIRURGIA SE COMPLICAÇÃO OU TUMOR
SINDROME DA POLIPOSE JUVENIL
- 10 OU MAIS POLIPOS NO TGI - PRINCIPALMENTE NO COLON
- SANGRAMENTO E INSTUSSUSCEPÇÃO
-> SEM MUTAÇÃO DO GENE STK11
-> SEM MANCHAS MELANOCITICAS
-> SEM POTENCIAL MALIGNO !!!
SIDROME DE COWDEN
- SINDROME DO TUMOR HAMARTOMATOSO RELACIONADA AO GENE PTEN ( ‘‘COW - GADO DO PTEN’’ )
- LESOES MUCOCUTANEAS : HIPERPIGMENTAÇÃO PENIANA, QUERATOSE, NEROMA (MANCHAS DA VACA)
- RISCO AUMENTADO DE CANCER DE TGI , TIREOIDE (SININHO DA VACA) E MAMA (VACA LEITEIRA)
SINDROME DE CRONKHITE-CANADA
- IDOSOS, ASIATICOS
- NAO HEREDITARIA
- DIARREIA PERDEDORA DE PROTEINA + DIVERSOS POLIPOS TGI HAMARTOMATOSOS + DESNUTRIÇÃO
- ALTERAÇÕES CUTANEAS
CANAL ANAL - ANATOMIA
ANATOMIA
- CANAL ANAL: DESDE A JUNÇÃO ANORRETAL (MUSCULOS ELEVADORES) ATÉ A MARGEM ANAL
- ZONA COLUNAR: ACIMA DA LINHA PECTINEA OU DENTEADA
-> LINHA PECTINEA É A JUNÇÃO DO EPITELIO COLUNAR COM O ESCAMOSO
-> CRIPTAS DE MORGANI ONDES OS DUCTOS EXCRETORES DAS GLANDULAS ANAIS SE ABREM - ZONA INTERMEDIARIA: ABIXA DA LINHA PECTINEA ATÉ 1CM DE EXTENSAO DE ANODERMA
- ZONA CUTANEA: ZONA ABIXO DA BORDA ANAL (LINHA ANOCUTANEA) COM PELE PERIANAL REGULAR
-> É ONDE HÁ UMA DEPRESSÃO ENTRE OS ESFINCTERES ANAIS
VASCULARIZAÇÃO
- RETAL SUPERIOR: RAMO DA MESENTERICA INFERIOR
- RETAL MEDIA: RAMO DA ILIACA INTERNA
- RETAL INFERIOR: RAMO DA PUDENDA INTERNA (QUE É RAMO DA ILIACA INTERNA)
DRENAGEM
- VEIA RETAL SUPERIOR: SISTEMA PORTA
-> PLEXO HEMORROIDARIA INTERNO DRENA PARA ELA - VEIAS RETAIS MEDIAS E INFERIORES: DRENAM PARA ILIACA INTERNA (A INFERIOR ANTES PASSA PELA PUDENDA INTERNA) PELO PLEXO HEMORROIDARIA EXTERNO E VAO CAIR NO SISTEMA CAVA INFERIOR
MUSCULATURA
- ESFINCTER ANAL INTERNO: MANTEM-SE CONTRAIDO POR INFLUENCIA SIMPATICA E RELAXA PELA PARASSIMPATICA
- ESFINCTER ANAL EXTERNO: RELACIONADO PROXIMALMENTE COM O MUSCULO PUBORRETAL (PARTE DO ELEVADOR DO ANÛS)
-> TANTO O PUBORRETAL E O ESFINCTER EXTERNO TEM CONTROLE VOLUNTARIO - CANAL ANAL DIVIDIDO EM DOIS TIPOS DE EPITELIO
- EPITELIO PAVIMENTOSO ESTRATIFICADO / ESCAMOSO
-> ABAIXO DA LINHA PECTINEA
-> PROCTODEU
-> A. RETAL INFERIOR
-> DRENAGEM VASOS LINFATICOS INGUINAIS E FEMORAIS SUPERFICIAIS
-> INERVAÇÃO SOMÁTICA - EPITELIO COLUNAR
-> ACIMA DA LINHA PECTINEA
-> INTESTINO POSTERIOR
-> A. RETAL SUPERIOR
-> DRENAGEM PARA VASOS LINFATICOS MESENTERIOS E PARARRETAIS
-> INERVAÇÃO VISCERAL
CANCER DE CANAL ANAL - FATORES DE RISCO / EXAMES DE ESTADIAMENTO
FATORES DE RISCO
- MULHER, > 65 ANOS
- HPV (16 E 18)
- NUMERO DE PARCEIROS SEXUAIS AO LONGO DA VIDA
- TBAGISMO
- DST, HIV, VERRUGAS GENITAIS
- COITO ANAL
- DII COM ACOMETIMENTO ANAL
EXAMES PARA ESTADIAMENTO
- PALPAÇÃO INGUINAL - DISSEMINAÇÃO LINFONODAL
- TC TORAX, ABD + RNM DA PELVE (IGUAL DE RETO)
- PET CT (META OCULTA E LINFONODO +)
DOENÇA HEMORROIDARIA - TRATAMENTO / TECNICAS EXCISIONAIS E NÃO EXCISIONAIS / COMPLICAÇÕES
OBS:
- MEDIDAS DIETETICAS PARA TODOS
- BANHO DE ASSENTO PARA DOR E RESSECAMENTO
- AMBULATORIAL APENAS SE INTERNA
- TRATAMENTO NA TROMBOSE É EXTREMAMENTO DISCUTIVEL
-> MAIS USADO TTO CLINICO COM AINE
-> MAIOR RISCO DE COMPLICAÇÃO NA VIGENCIA DE TROMBOSE
-> TROMBECTOMIA OU HEMORROIDECTOMIA
CIRURGIAS
- TECNICAS EXCISIONAIS
-> MUITA DOR NO PÓ OP
-> ENVOLVE RETIRADA DE ANODERMA
- MILLIGAN - MORGAN
-> ABERTA
-> CICARTIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO
-> IMPORTANTE DEIXAR PONTES MUCOCUTANEAS PARA DIMINUIR RISCO DE ESTENOSE - FERGUSON
-> IGUALZINHO, MESMOS RESULTADOS , DOR E RECUPERAÇÃO
-> FECHAMENTO PRIMARIO
-> VAI DA ESCOLHA
- TECNICAS NÃO EXCISIONAIS
-> MENOS DOR
-> APENAS PARA INTERNAS
- PPH (G III E IV) -HEMORROIDOPEXIA MECANICA
-> PARA PROLAPSO CIRCUNFERENCIAL DA MUCOSA
-> GRAMPEADOR CIRCULAR QUE RETIRA CIRCUNFERENCIALMENTE APÓS REALIZAR SUTURA EM BOLSA DO RETO
-> RISCO DE SANGRAMENTO
-> IDEAL PARA PROLAPSO DE MUCOSA, HEMORROIDA CIRCUNFERENCIAL SEM COMPONENTE EXTERNO - THA ( G III E IV )
-> TRANSANAL DESARTERIALIZAÇÃO COM SUTURA
-> PROBE DE USG QUE IDENTIFICA ARTERIOLA - LIGADURA ELASTICA E ESCLEROTERAPIA (G II )
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES
- DOR
- ESTENOSE
- INCONTINENCIA
- SANGRAMENTO
- INFECÇÃO - FOURNIER
FISTULAS PERIANAIS - FATORES DE RISCO / CLASSIFICAÇÃO DE PARKS / REGRA DE GOODSAL - SALMAN / FISTULAS COMPLEXAS / TRATAMENTO
- COMUNICAÇÃO ENTRE CRIPTA ANAL INFECTADA E TECIDO PERIANAL
- DRENAGEM DE MATERIAL FECAL / PURULENTO PELO ANUS
FATORES DE RISCO
- A GRANDE MAIORIA SÃO ORIGINADAS DE ABSCESSOS PERIANAIS
- DOENÇA DE CROHN
- MULHERES
- TB / HIV
CLASSIFICAÇÃO DE PARKS
- TIPO I É A MAIS COMUM (45%)
-> MAIS FACIL DE TRATAR APENAS COM RESSECÇAO - TIPO II - 30%
- TIPO III - 20%
- TIPO IV - 5%
REGRA DE GOODSAL SALMAN
- FISTULAS COM ORIFICIO EXTERNO ANTERIOR TEM TRAJETO RETILINEO E DRENAM PARA CRIPTA CORREPONDENTE (ATE 3CM DE DISTANCIA)
- FISTULAS COM ORIFICIO EXTERNO POSTERIOR TEM TRAJETO CURVILINEO E DRENAM PARA CRIPTA MEDIA POSTERIOR
- ORIFICIOS DE MAIS DE 3CM DE DISTANCIA DE BORDA ANAL TEM TRAJETOS COMPLEXOS, CURVILINEOS, DRENAM PARA CRIPTA MEDIA OU OUTRO TRAJETO FISTULOSO
FISTULAS COMPLEXAS
- SUPRA OU EXTRA ESFINCTERIANAS
- TRANSESFINCTERIANAS COM > 30% ENVOLVIMENTO DO ESFINCTER EXTERNO
- DOENÇA DE CROHN, RT, NEOPLASIA
- EXAME DE RNM OU USG ENDORRETAL
TRATAMENTO
- FISTULAS SIMPLES
-> MENOS DE 30% DO ESFINCTER EXTERNO
-> SUPERFICIAIS, INTERESFINTERIANAS
- FISTULECTOMIA OU FISTULOTOMIA
- FISTULAS COMPLEXAS - ALTO RISCO DE INCONTINENCIA
- SEDENHO
- RETALHO
- LIFT (ABRE E LIGA O TRAJETO INTERNO DA FISTULA ENTRE OS ESFINCTERES)
ABSCESSO PERIANAL - CLASSIFICAÇÃO / TRATAMENTO
- INFECÇÃO DAS GLANDULAS DE CHIARI
- 50% VÃO DESENVOLVER FISTULAS PERIANAIS
CLASSIFICAÇÃO DE PARKS
- ISQUIORRETAL
- SUPRAELEVADOR
- INTERESFINCTERIANO
- PERIANAL
- OBS: O SUPRAELEVADOR GERALMENTE ESTA RELACIOANDO A ALGUM PROCESSO INFECCIOSO INTRAABDOMINAL - LEMBRAR DE INVESTIGAR
TRATAMENTO
- DRENAGEM + ATB
- ATENÇÃO COM FORUNIER
- EVOLUÇÃO PARA FISTULAS
