GASTRO / HEPATO Flashcards
1
Q
ESÔFAGO - INERVAÇÃO
A
VOGAL COM VOGAL ( A -> E )
CONSOANTE COM CONSOANTE ( D -> P)
2
Q
DIVERTÍCULO DE ZENKER ( FARINGOESOFÁGICO ) - CAUSA , TIPO , DIAGNOSTICO, INDICAÇÃO CIRURGICA E CIRURGIA
A
- CAUSADO PELO AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL ESOFÁGICA , PROMOVENDO HERNIAÇÃO DO MUCOSA E SUBMUCOSA
- NA MAIORIA DAS VEZES CAUSADO PELA HIPERTONIA DO M. CRICOFARIGEO
- NO DIVERTICULO EPIFRÊNICO É PELA HIPERTONIA/NÃO RELAXAMENTO DO EEI ( DISTURBIOS MOTORES DO ESOFAGO ) ;
- É DO TIPO PSEUDODIVERTICULO E É UM DIVERTICULO DE PROPULSÃO ( EXISTEM OS DE TRAÇÃO QUE SAO EUDIVERTICULOS)
- ELE SE DA POR MEIO DO TRIANGULO DE KILLIAN , ENTRE A MUSCULATURA TIREO-FARINGEA ( M. CONSTRICTOR INFERIOR DA FARINGE) E CRICO-FARINGEA
- DIAGNOSTICO É FEITO POR EDA ( FAZ PRIMEIRO PARA DESCARTAR NEOPLASIA ) E EED PARA PLANEJAR CIRURGIA ( MAIS FIDEDIGNO PARA VER TAMANHO POIS A EDA HIPERESTIMA O DIVERTICULO)
- INDICAÇÕES:
-> ATÉ 2CM ASSINTOMATICOS : CONTROLE COM EDA E SEGUIMENTO
-> MAIORES QUE 5CM E SINTOMATICOS : DIVERTICULECTOMIA + MIOTOMIA DO MUSCULO CRICOFARÍNGEO
-> ENTRE 2 E 5CM : CIRURGIA OU CONTROLE ENDOSCOPICO
* ALGUNS LUGARES DIZEM > 1 CM
-> SINTOMATICO OPERA QUALQUER TAMANHO
3
Q
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA - CLINICA , DIAGNOSTICO E TRATAMENTO
A
- CLINICA :
- PACIENTE QUE NUNCA TEVE QUADRO DE DISFAGIA E CURSA COM IMPACTAÇÃO ABRUPTA DE ALIMENTOS
- PACIENTE COM HISTORIA DE ALERGIAS SEVERAS - ATOPIA
- DIAGNOSTICO:
- EDA ( COMO TODA DISFAGIA ) + BX
- NA BX : >= 15 EOSINOFILOS POR CAMPO
- TRATAMENTO:
- BUDESONIDA ORAL + ANTILEUCOTRIENO
4
Q
DISFAGIA LUSÓRIA
A
- DISFAGIA CAUSADA PELA COMPRESSÃO EXTRINSECA DE UMA ARTERIA SUBCLAVIA DIREITA QUE SE ORIGINA A ESQUERDA DO ARCO AORTICO E PASSA POSTERIORMENTE AO ESOFAGO
- MASSA PULSATIL NA EDA
- ANGIOTC MOSTRANDO ARTERIA SUBCLAVIA DIREITA ABERRANTE
- TTO CLINICO ( O CIRURGICO É MUITO COMPLEXO )
5
Q
SINDROME DE PLUMMER - VINSON
A
- DISFAGIA , ANEMIA FERROPRIVA , QUEILITE ANGULAR, ONICODISTROFIA, ATROFIA PAPILAR NA LINGU
-> MAIS EM MULHERES - ANEL MEMBRANOSO ESOFAGICO QUE CAUSA DISFAGIA
- RISCO AUMENTADO PARA CEC
- TTO É A DILATAÇÃO ENDOSCOPICA PARA ROMPIMENTO DOS ANEIS
- REPOSIÇÃO DE FERRO
6
Q
ACALÁSIA - CLASSIFICAÇÕES
A
** 4 - 7 - 10 **
CLASSIFICAÇÃO DE PINOTTI
- INCIPIENTE = GRAU I
- NÃO AVANÇADO = GRAU II E III
- AVANÇADO = GRAU IV
7
Q
ACALÁSIA - DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA, MANOMETRIA NORMAL
A
DEFINIÇÃO: DEFICIT NO RELAXAMENTO DO EEI, LEVANDO A DISFAGIA E ATRASO NO ESVAZIAMENTO ESOFAGICO
-> NÃO NECESSARIAMENTE TEM HIPERTROFIA DO EEI
-> ONDAS PERISTALTICAS AUSENTES COM NAO PRESSURIZAÇÃO DO ESOFAGO (CHICAGO TIPO A) OU NÃO SINCRONICAS PANESOFAGICAS LEVANDO A UMA INEFICIENCIA DA PERISTALSE FINAL (CHICAGO TIPO B)
ETIOLOGIA POR ORDEM: IDIOPATICA CHAGAS, AMILOIDESE
NA ACALASIA AS ONDAS SAO NÃO SINCRONAS E PANESOFAGICAS EM TODA A EXTENSAO DO ESOFAGO COM ONDAS NÃO EFETIVAS, OU AUSENCIA DE ONDAS PERISTALTICAS E NAO PRESSURIZAÇÃO ESOFAGICA + AUSENCIA DO RELAXAMENTO DO EEI
-> O CERTO É LEMBRAR A ONDA DO MAR PROGREDINDO PARA A ESQUERDA E COM UMA LEVE QUEDA NO FINAL
8
Q
ACALÁSIA - EXAMES DIAGNOSTICOS
A
SEMPRE :
- EDA - EXCLUIR NEOPLASIA EM QUALQUER DISFAGIA
- EED - DIAGNOSTICO E CLASSIFICAÇÃO ( GUIA O TTO )
- MANOMETRIA - SE NECESSARIO ( SEMPRE FAZER MANOMETRIA ANTES DE CIRURGIA DE REFLUXO PARA SABER SE TEM DISTURBIO MOTOR )
** MANOMETRIA É PADRÃO OURO NA ACALASIA MAS NÃO É SEMPRE NECESSARIO
** ACALASIA É FATOR DE RISCO PARA CEC DE ESÔFAGO DISTAL (O CEC NÃO RELACIONADO A ACALASIA É MAIS FREQUENTE EM 1/3 SUPERIOR).
ADENOCARCINOMA DE TERÇO INFERIOR ESTA MAIS RELACIONADO A DRGE
9
Q
ACALASIA - MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO - CLASSIFICAÇÃO DE CHICAGO
A
’’ SEM NADA DE PERISTALSE, PERISTALSE EM TUDO DE MANEIRA NÃO SINCRONICA , E PERISTALSE SO NO FIM PRECOCE (TAMPA O EEI) ‘’
10
Q
ACALASIA - RESUMO DO TRATAMENTO SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO
A
** POEM É UMA ALTERNATIVA - FAZ UMA CARDIOMIOTOMIA ENDOSCOPICA POREM NÃO FAZ VALVULA ANTI-REFLUXO
11
Q
ACALASIA - CIRURGIA DE THAL-HATAFUKO
A
** É UMA OPÇÃO A ESOFAGECTOMIA
12
Q
ACALASIA - CIRURGIA DE SERRA-DORIA
A
** É UMA OPÇÃO A ESOFAGECTOMIA
13
Q
ACALASIA - CIRURGIA DE HELLER-PINOTTI
A
- CARDIOMIOTOMIA AMPLA DE 9CM - 6CM ACIMA DA TEG E 3CM ABAIXO, ENGLOBANDO O EEI
- CONFECÇÃO DE VALVULA ANTI-REFLUXO
- VALVULA A PINOTTI : POSTERO-LATERO-ANTERIOR EM 270 GRAUS
- PODE SER 180 GRAUS ANTERIOR ( DOR )OU POSTERIOR ( LINDT-TOUPET)
** CONSIDERADO PADRAO OURO NA ACALASIA NÃO AVANÇADA
14
Q
ACALASIA - CAUSAS DE DISFAGIA APÓS TTO CIRURGICO - TARDIAS E PRECOCES
A
VIDE IMAGEM
15
Q
DRGE - DIAGNOSTICO / TTO EMPIRICO / SINAIS DE ALARME PARA EDA
A
- SINTOMAS TIPICOS - PIROSE + REFLUXO = DIAGNOSTICO DE DRGE = TTO EMPIRICO COM IBP 4 A 8 SEMANAS + MEV
- TTO EMPIRICO É COM DOSE PLENA - 40MG/DIA
- SE RESPONDEU AO TESTE TERAPEUTICO CONSIDERA COM DIAGNOSTICO DE DRGE
- SINTOMAS ATIPOS = INVESTIGAÇÃO DE DRGE
16
Q
DRGE - SINAIS CONFIRMATORIOS NA EDA
A
- ESOFAGITE C E D
- ESOFAGO DE BARRET LONGO (>3CM)
- ULCERA ( ACOMETE A MUSCULAR)
- ESTENOSE PEPTICA
- SE TEM SUSPEITA E NAO TEM ESSES ACHADO = PHMETRIA
- SINTOMAS ATIPICOS = PHMETRIA
** H. PYLORI NÃO TEM REALAÇÃO COMPROVAD COM DRGE !!! NÃO É OBRIGATÓRIA A PESQUISA
17
Q
DRGE - INDICAÇÕES DE PHMETRIA
A
- PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICO
- DUVIDA DIAGNOSTICA ( SINTOMAS + EDA SEM SINAIS DE CONFIRMAÇÃO)
- SINTOMAS ATIPICOS
- CONFIRMAÇÃO DE DISGNOATICO ANTES DA CIRURGIA
- RERATARIEDADE AO TRATAMENTO
- RECIDIVA DOS SINTOMAS APÓS CIRURGIA
** CONFIRMAÇÃO : PH< 4 EM PELO MENOS 7% DO TEMPO E DEMEESTER > 14,7
** MANOMETRIA SEMPRE ANTES DE OPERAR POIS DISTURBIOS MOTORES CURSAM COM REFLUXO
18
Q
DRGE - CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES
A
*** LEMBRAR DE 5 E 75%
19
Q
DRGE - INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES A CIRURGIA / PREDITORES DE BOA OU BAIXA RESPOSTA A CIRURGIA
A
PREDITORES DE BAIXA RESPOSTA A CIRURGIA:
- BAIXA RESPOSTA A IBP
- SEXO FEMINIO
- OBESO
- SINTOMAS EXTRA-ESOFÁGICOS
** FACILITANDO :
OPERA QUANDO NÃO MELHORA COM IBP, QUANDO PIORA SEM O USO DE IBP, QUANDO TEM COMPLICAÇÃO ( SE FOR BARRET É SÓ O LONGO !!!), OU EM HERNIA DE HIATO IMPORTANTE !!!
** H. PYLORI NÃO TEM RELAÇÃO COMPROVAD COM DRGE !!!
20
Q
DRGE - TRATAMENTO CIRURGICO E COMPLICAÇÕES
A
CIRURGIA:
- HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA
- A VALVULA ANTIREFLUXO PODE SER
-> NISSEN : 360
-> DOR : ANTERIOR
-> LINDT-TOUPET: POSTERIOR
- DISFAGIA PRECOCE = CIRURGIA
- MIGRAÇÃO SUBITA, HIATOPLASTIA APERTADA OU FUNDOPLICATURA APERTADA
21
Q
HERNIA DE HIATO - CLASSIFICAÇÃO E TIPO MAIS COMUM
A
- EED É PADRAO OURO PARA DIAGNOSTICO]
- TORÇÃO GASTRICA É TIPO IV
22
Q
HERNIA DE HIATO - INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRURGICO
A
- HERNIA TIPO I
- O QUE INDICA A CIRURGIA É A SINTOMATOLOGIA DO DRGE
- HERNIA TIPO II/III/IV
- VOLVO / OBSTRUÇÃO ALIMENTAR ALTA / DISFAGIA / EMPACHAMENTO
- ULCERA DE CAMERON
- É UMA ULCERA VASCULAR, NÃO É CAUSADA PELA ACIDEZ - REFLUXO - MESMO PRINCIPIO DA DRGE
- ASSINTOMATICO = EXPECTANTE
23
Q
ESOFAGO DE BARRET - DEFINIÇÃO, FATOR DE RISCO, EVOLUÇÃO , DIAGNOSTICO E CLASSIFICAÇÃO
A
- DEFINIÇÃO:
SUBSTITUIÇÃO DO EPITELIO ESCAMOSO DO ESOFAGO POR EPITELIO COLUNAR INTESTINAL
- FATORES DE RISO:
-> DRGE
-> HISTORIA NA FAMILIA - GENETICO
-> OBESIDADE
-> TABAGISMO
- EVOLUÇÃO:
METAPLASIA > DISPLASIA DE BAIXO GRAU > DISPLASIA DE ALTO GRAU > ADENOCARCINOMA
- DIAGNOSTICO
EDA COM MANCHAS COR DE SALMÃO + BX COM METAPLASIA
* PROTOCOLO SEATLE : BX DE 4 SEGMENTOS A CADA 2CM DE BARRET
- CLASSIFICAÇÃO:
VIDE ILUSTRAÇÃO
24
Q
ESOFAGO DE BARRET - TRATAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES, E SEGUIMENTO
A
NÃO CIRURGICO
IBP DOSE OTIMIZADA INDEFINIDAMENTE
CIRURGICO
- LEMBRAR QUE SÓ SE OPERA AQUELAS QUE JA ESTÃO EM VIGENCIA DO TTO COM IBP, SE NÃO INICIA E REAVALIA POSTERIORMENTE ( 06 MESES PARA VER SE REGREDIU )
- COMPROVADAMENTE DIMINUI O RISCO DE ADENOCARCINOMA APÓS CIRURGIA
- INDICADA QUANDO TEM AUMENTO DE TAMANHO, MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS APÓS MEDICAÇÃO, PIORA DA DISPLASIA
- SEM DISPLASIA :
SEGUIMENTO A CADA 3 ANOS COM EDA
- DISPLASIA DE BAIXO GRAU ( TEM QUE SER CONFIRMADO POR 2 PATOLOGISTAS ) :
TRATAMENTO ENDOSCOPICO COM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA OU MUCOSECTOMIA
- DISPLASIA DE ALTO GRAU:
TRATAMENTO ENDOSCOPICO COM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA OU MUCOSECTOMIA
- ADENOCARCINOMA
CIRURGIA
- ESTENOSE É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DE ABLAÇÃO E MUCOSECTOMIA
- PROTOCOLO SEATLE : BX DE 4 SEGMENTOS A CADA 2CM DE BARRET
25
NEO DE ESOFAGO - CEC X ADENOCA - FATOR DE RISCO / SINTOMAS / DIAGNOSTICO / ESTADIAMENTO
26
NEO DE ESOFAGO - ESTADIAMENTO CEC E ADENOCA
1. ECOENDOSCOPIA OU CROMOSCOPIA COM AMPLIFICAÇÃO DE IMAGEM SE PRECOCE ( ACHADOS PELA BX NA CROMOSCOPIA COM LUGOL )
-> VER SE É PASSIVEL DE RESSECÇÃO ENDOSCOPICA
2. TC PESCOÇO, TORAX, ABD E PELVE
3. PET-CT - FAZ DEPOIS DA TC SE NAO TIVER METASTASES, BOM PRA VER META OCULTA A DISTANCIA
4. LARINGOSCOPIA + BRONCOSCOPIA ( NOS CASOS DE CEC APENAS !!! )
27
NEO DE ESOFAGO - CRITERIOS DE IRRESSECABILIDADE
- INVASAO DE TRAQUEIA, AORTA OU COLUNA
- METASTASE A DISTANCIA
- LINFONODOMEGALIA NÃO REGIONAL
-> VAI PRA QT/RT DEFINITIVA
-> PROTESE PARA MELHRAR DISFAGIA E FISTULAS
OBS: AUMENTA DOSE DE QT/RT E CASO HAJA REGRESSAO COMPLETA DO TUMOR PODE-SE REALIZAR CIRURGIA DE RESGATE EM CASO DE RECIDIVA LOCAL DO TUMOR ( DIFERENTE DA NEOADJUVANCIA NÃO TEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA MESMO SE REMISSÃO COMPLETA DA DOENÇA )
28
NEO DE ESÔFAGO - CRITERIOS DE RESSECÇÃO ENDOSCOPIA / INDICAÇÕES EMR OU ESD
1. NEO PRECOCE RESTRITO A MUCOSA ( T1a) -> ISSO PARA MUCOSECTOMIA SEM CRITERIOS EXPANDIDOS
2. BEM DIFERENCIADO E NÃO ULCERADO
3. SEM INVASÃO ANGIOLINFATICA OU PERINEURAL
* CONFIRMA COM ECOEDA / CROMOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM É PADRAO OURO
* NÃO NECESSITA DE ESTADIAMENTO COMPLETO POIS NÃO TEM CHANCE DE METASTASE SE FOR RESTRITO A MUCOSA
* FAZ MUCOSECTOMIA OU ESD ( MELHOR, PEGA SUBMUCOSA)
- MUCOSECTOMIA
-> ATE 2CM
-> BEM DIFERENCIADO
-> SEM INVASAO PERINEURAL OU LINFOVASCULAR
-> PRIMEIRA ESCOLHA EM AREAS DISPLASICAS EM BARRET !!! ADENOCA EM BARRET !!
- ESD
->INDICAÇÃO ABSOLUTA (T1a) : ATÉ M2 (MUCOSA 2 - ANTES DE CHEGAR NA LAMINA PROPRIA) + ATÉ 2/3 DA CIRCUNFERENCIA DO ESOFAGO
-> INDICAÇÃOEXPANDIDA / RELATIVA (T1b COM RESTRIÇÕES) : ATÉ SM1 (SUBMUCOSA 1) COM INVASAO DE ATÉ 200 micras PARA CEC E ATÉ 500 micras PARA ADENOCA
29
NEO DE ESOFAGO - ESTADIAMENTO T / INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA SEGUNDO ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO T
- T1: MUCOSA E SUBMUCOSA
- T2: MUSCULAR PROPRIA
- T3: ADVENTICIA (NÃO TEM SEROSA)
- T4: ESTRUTURAS/ORGÃOS ADJACENTES
- T1a - RESTRITO A MUCOSA
RESSECÇÃO ENDOSCOPICA SE SEGUIR OS CRITERIOS DE RESSECABILIADE
- T1bN0 - RESTRITO A SUBMUCOSA
ESOFAGECTOMIA UPFRONT
- T3 / T4 / N+
QUIMIO COM OU SEM RADIOTERAPIA NEOADJUVANTES
-> CEC : QT + RT NEOADJUVANTES ( PROTOCOLO CROSS )
-> ADENOCA : QT ISOLADO OU QT + RT NEOADJUVANTE ( GERALMENTE FAZ SO QT - ESQUEMA FLOT )
- T2N0
DISCUTIVEL
OBS :
* RE-ESTADIAR O PACIENTE APÓS NEOADJUVANCIA
* APÓS NEOADJUVANCIA FAZ CIRURGIA MESMO SE REGRESSAO COMPLETA DO TUMOR
30
NEO DE ESOFAGO - TIPOS DE ESOFAGECTOMIA / TIPOS DE ANASTOMOSE / TIPOS DE LINFADENECTOMIA
1. ESOFAGECTOMIA EM TRES CAMPOS - MCKEOWN
- LAPAROTOMIA + TORACOTOMIA DIREITA + CERVICOTOMIA ESQUERDA
- SAO 3 CAMPOS DE INCISAO MAS A CERVICAL É APENAS PARA ANASTOMOSE
- LINFADENECTOMIA EM 2 CAMPOS
- ANASTOMOSE CERVICAL
- MAIS USADA NO BRASIL ( MENOR MORBIDADE COM A VIDEOTORACOSCOPIA )
2. ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL
- LAPAROTOMIA + CERVICOTOMIA
- ERA MUITO USADO QUANDO NAO TINHA TORACOSCOPIA
- LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL FICA RUIM
- ANASTOMOSE CERVICAL
- MELHOR PARA TUMOR DE TEG - ADENOCA
3. ESOFAGECTOMIA TRANSTORÁCICA - IVOR-LEWIS
- LAPAROTOMIA + TORACOTOMIA
- ANASTOMOSE TRANSTORÁCICA
-> ANASTOMOSE CERVICAL : MAIOR CHANCE DE FISTULA, MENOR CHANCE DE GRAVIDADE - FISTULA É SUPERFICIAL É FICA DRENADA
-> ANASTOMOSE INTRATORACICA : MENOR CHANCE DE FISTULA POREM MAIOR RISCO DE GRAVIDADE - MEDIASTINITE
-> LINFADENECTOMIA NO BRASIL É A DO TERRITORIO DO TRONCO CELIACO, MEDIASTINAL E SUPRACARINAL ( 2 CAMPOS ).
NO JAPAO FAZ LINFADENECTOMIA CERVICAL ( MAIOR MORBIDADE E POUCO BENEFICIO )
-> NA CONFECÇÃO DO TUBO GASTRICO PRESERVA APENAS A GASTRO-OMENTAL DIREITA . LIGA A GASTRICA ESQ, GASTRICA DIREITA ( SAEM COM A PEQUENA CURVATURA ) E GASTRO-OMENTAL ESQUERDA ( PRECISA SUBIR O TUBO ATE O PESCOÇO ).
31
TUMOR DE TEG - CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT E TRATAMENTO
1. SIEWERT I
- DE +5 A +1
- ESOFAGECTOMIA TOTAL EM 3 CAMPOS ( + GASTRECTOMIA POLAR QUE FAZ PRO TUBO GASTRICO )
2. SIEWERT II
- DE +1 A -2
- ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL EM 3 CAMPOS ( + GASTRECTOMIA PROXIMAL )
- PODE FAZER GASTRECTOMIA TOTAL COM ESOFAGECTOMIA DISTAL EM ALGUNS SERVIÇOS
3. SIEWERT III
- DE -2 A -5
- GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA D2
32
NEO DE ESOFAGO - COMPLICAÇÕES DA ESOFAGECTOMIA
1. ATELECTASIA, TEP, SDRA, PNEUMONIA
- ERA PIOR COM TORACOTOMIA
2. PARALISISA DE CORDA VOCAL
- LESAO DO NERVO LARINGO-RECORRENTE
3. FISTULA DE ANASTOMOSE
-> CERVICAL :
- PODE TER MEDIASTINITE, PODE BLOQUEAR OU PODE FISTULIZAR PARA O PESCOÇO PELO DRENO
- SE DRENADA : JEJUM, ALIMENTAÇÃO VIA SNE, ATBTERAPIA, TC DE PESCOÇO E TORAX PARA AVALIAR COMPLICAÇÕES. PODE USAR VACUO ENDOSCOPICO PARA MELHORAR CLEARENCE BACTERIANO E MELHORA TAXA DE CICATRIZAÇÃO
OBS: PACIENTE QUE TEM FISTULA GERALMENTE CURA COM ESTENOSE DA ANASTOMOSE, VAI PRECISAR DE DILATAÇÃO ENDOSCOPICA POSTERIORMENTE
- SE DRENADA PARA MEDIASTINO = RISCO DE MEDIASTINITE. NECESSIDADE DE TC PARA AVALIAR, TORACOSCOPIA PARA LAVAGEM E DRENAGEM OU RADIOINTERVENÇÃO.
33
VASCULARIZAÇÃO ABDOMEN SUPERIOR - TRONCO CELÍACO
34
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO - CARACTERISTICAS GERAIS E MANOMETRIA
- SINTOMAS MAIS IMPORTANTES SÃO DOR TORÁCICA SUBITA !!! E DISFAGIA INTERMITENTE !!!!
-> ISSO É O QUE DIFERENCIA DA ACALASIA NA QUESTAO
- MANOMETRIA :
PRESENÇA DE CONTRAÇÕES SIMULTANEAS EM > 20% ( OU 10% ) DAS DEGLUTIÇÕES COM AMPLITUDE > 30MMHG, PERISTALSE INTERMITENTE, CONTRAÇÕES REPATITIVAS E DURAÇÃO LONGA < 6S
35
CANCER GASTRICO - FATORES DE RISCO E SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA
- HISTORIA FAMILIAR
- TABAGISMO E ETILISMO
- H PYLORI ( TANTO ADENOCARCINOMA QUANTO LINFOMA MALT E DIFUSO DE GRANDE CELULA B)
- GASTRITE ATROFICA
- CONSUMO ALTO DE NITROSAMINAS / NITRITOS ( DEFUMADOS E EMBUTIDOS )
- CIRURGIA A B2 PREVIA
- GENETICO - MUTAÇÃO DE CDH1 DA E-CADERINA = GASTRECTOMIA PROFILATICA
* MAIS COMUM EM HOMENS IDOSOS, 90% DOS TUMORES GASTRICOS SÃO ADENOCA
36
NEOPLASIA GASTRICA - CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN
** NO TIPO DIFUSO AS MARGENS CIRURGICAS DEVEM SER MAIORES - 8CM AO INVES DE 5CM **
37
NEO GASTRICO - TUMOR GASTRICO PRECOCE E CRITERIOS DE RESSECABILIDADE ENDOSCOPICA
CRITERIOS DE RESSECABILIDADE ENDOSCOPICA
1. MENOR QUE 2CM
2. NÃO ULCERADO
3. BEM DIFERENCIADO
4. SEM INVASÃO PERINEURAL OU ANGIOLINFÁTICA
5. INVADE ATÉ A MUSCULAR DA MUCOSA
--> T1a
6. SEM ACOMETIMENTO LINFONODAL
- TUMOR GASTRICO PRECOCE É TODO AQUELE QUE IVADE ATÉ A SUBMUCOSA INDEPENDENTE DO STATUS LINFONODAL ( T1NX) -> TANTO FAZ SE T1a OU T1b, OS DOIS SAO PRECOCES, POREM SO O T1a É PASSIVEL DE RESSECÇÃO POR EDA
-> TUMOR ATÉ T1b ( SUBMUCOSA ) É CONSIDERADO TUMOR GASTRICO PRECOCE, MAS JÁ NÃO É PASSIVEL DE RESSECÇÃO ENDOSCOPICA
-> MELHOR PROGNOSTICO DO QUE OS AVANÇADOS
-->> ISSO PORQUE JA TEM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LINFATICA
38
CANCER GÁSTRICO AVANÇADO - CLASSIFICAÇÃO DE BORMANN
- TIPO IV ESTA ASSOCIADO A PIOR PROGNOSTICO
- AS VEZES TEM BX NORMAL PORQUE ESTA INVADINDO SUBEPITELIAL
39
NEO GASTRICO - ESTADIAMENTO / INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA, ADJUVANCIA E DE VLP / RESSECÇÃO MULTIVISCERAL
ESTADIAMENTO:
- EDA COM ECOEDA SE SUSPEITA DE TUMOR PRECOCE
- TC TORAX, ABD E PELVE
- PET CT NÃO É MUITO USADO NO BRASIL PARA NEO GASTRICO
- VLP ANTES DE INDICAR NEOADJUVANCIA ( T3/T4 E N+)
-> SE CARCINOMATOSE = METASTASE A DISTANCIA = QUIMIO PALIATIVA / DE RESGATE
-> FAZER CITOLOGIA ONCOTICA NA VLP ( É CRITERIO DE PIOR PROGNOSTICO SE POSITIVO)
NEOADJUVANCIA ESTA INDICADA EM:
- T3 / T4 / N+ - T2N0 É DISCUTIVEL ( ACABA FAZENDO )
- SEMPRE QUE ESTIVER INDICADA NEOADJUVANCIA DEVE-SE DESCARTAR CARCINOMATOSE PERITONEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
** NO ESTOMAGO É SÓ QUIMIOTERAPIA - ESQUEMA FLOT ( NAO FAZ RT IGUAL ESOFAGO)
- TUMORES T1bN0 ->> GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA A D2 UPFRONT !!
ADJUVANCIA:
FAZ EM T3/T4/N+ EM CASOS QUE NAO FEZ NEOADJUVANCIA
-> TUMOR OBSTRUIDO OU SANGRANDO DE EMERGENCIA, PACIENTE SEM PERFORMANCE PARA NEO ....
QUIMIOTERAPIA DE CONVERSÃO:
PACIENTE COM TUMOR IRRESSECAVEL / CARCINOMATOSE PERITONEAL PEQUENA
-> FAZ QT SISTEMICA E SE HOUVER RESPOSTA E VIRAR RESSECAVEL VAI PARA CIRURGIA ( GERLAMENTE PACIENTE COM BOA PERFORMANCE )
RESSECÇÃO MULTIVISCERAL
- PARA NEO GASTRICO É INDICADA DESDE QUE PACIENTE TENHA BOA PERFORMANCE E A RESSECÇÃO SEJA COM MARGENS ( DIAFRAGMA, FIGADO, BAÇO ...)
TRATAMENTO PONTE
- GASTROENTEROANASTOMOSE COM OU SEM BIPARTIÇÃO GASTRICA PARA PACIENTES COM NEO OBSTRUTIVO DE ANTRO OU PRE PILORICO
-> POSTERIOR NEOADJUVANCIA PARA REALIZAR TTO CURATIVO DEPOIS
40
NEO GASTRICO - CIRURGIA E DETALHES
- SEMPRE ESTA INDICADA GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA D2 !!
-> PODE SER SUBTOTAL PARA DISTAIS E TOTAL PARA PROXIMAIS
- LINFADENECTOMIA PODE SER D1 APENAS QUANDO É T1b OU BAIXA PERFORMANCE
- LINFADENECTOMIA D2 VAI DAS CADEIAS 1 A 12
-> NO BRASIL NAO FAZ D3 POIS É MUITO MORBIDO
-> D2 INCLUI O HILO ESPLENICO MAS NEM SEMPRE FAZ ESSA CADEIA OU FAZ JA COM ESPLENECTOMIA
- NA GASTRECTOMIA SUBTOTAL RESSECA TERRITORIO DA GASTRICA ESQUERDA E DEIXA OS VASOS BREVES IRRIGANDO O COTO GASTRICO
-> FAZ LINFADENCTOMIA D2 NORMAL MAS PRESERVA AS CADEIAS: 4sa (CARDIA) , 2 (CARDIA) E 11d (VASOS BREVES E TERRITORIO ESPLENICO)
41
COMPLICAÇÕES AGUDAS DA GASTRECTOMIA
1. FISTULA DA ANASTOMOSE ESOFAGO-JEJUNAL
- MAIS COMUM ( ATE 20%)
- PRIMEIROS SINTOMAS SÃO TAQUICARDIA, DESCONFORTO RESPIRATORIO, FEBRE ( EM OBESOS EXAME FISICO NAO CONFIAVEL )
- PODE TER DERRAME PLEURAL UNILATERAL
- INSTAVEL = CIRURGIA - LAPAROTOMIA
- ESTAVEL = TC CC VO E EV É O EXAME DE ESCOLHA ( PODE FAZER EED / AZUL )
FISTULA JA DRENADA = FISTULA TRATADA ( ATB E SUPORTE )
-> SE SNE APÓS A ANASTOMOSE ENTAO PODE DAR DIETA, CASO CONTRARIO = JEJUM OU PARENTERAL
FISTULA NÃO DRENADA / BLOQUEADA
-> DRENAR POR RADIOINTERVENÇÃO
-> VACUO ENDOSCOPICO
FISTULA NAO DRENADA / NAO BLOQUEADA
-> PERITONITE DIFUSA, MUITO PNEUMO, MTO LIQ LIVRE = CIRURGIA PARA LAVAGEM E DRENAGEM
*** NÃO SE FAZ RAFIA EM FISTULAS
2. FISTULA DE COTO DUODENAL
- DRENO BILIAR
-> DOSAR BT E AMILASE DO LIQUIDO
- PODE ALIMENTAR PRECOCEMENTE POIS NAO ESTA NO TRANSITO
- MESMO PRINCIPIO DA OUTRA FISTULA
-> DRENADA = TRATADA
-> COLEÇÃO DRENA POR RADIOINTERVENÇÃO
-> INSTAVEL OU NAO BLOQUEADA = CIRURGIA
** AZUL DE METILENO NÃO PASSA PELO COTO
- EDA NÃO CHEGA NO COTO
- OBS : TODA GASTRECTOMIA PODE EVOLUIR COM FISTULA PANCREATICA DEVIDO CHANCE DE LESAO IAROGENICA PANCREATICA, PORTANTO FICAR ATENTO AO ASPECTO DO DRENO ( AGUA DE ROCHA, ESBRANQUIÇADA) E DOSAGEM DE AMILASE
42
TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTRICOS
- ILEO, RETO , APENDICE, COLON, ESTOMAGO - DE ORDEM DE MAIOR INCIDENCIA
- ORIGINADOS DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS
-> BEM DIFERENCIADOS DE BAIXO G1, MEDIO G2 OU ALTO GRAU G3 DE ACORDO COM A TAXA PROLIFERATIVA - OS DE BAIXO E MEDIO COSTUMAM SER INDOLENTES
-> NÃO DIFERENCIADOS - SE COMPORTAMDE MANEIRA AGRESSIVA COMO OS TNE DO PULMÃO PEQUENAS CELULAS
TNE GASTRICO
TIPO 1
- OS MAIS COMUNS, OS MENORES DE 2CM TEM BAIXA TAXA DE MESTASTASE
- > 2CM JA TEM >20% DE META
- MAIOR PARTE EM IDOSOS
- ASSOCIADO A ANEMIA PERNICIOSA E PRESENÇA DE H PYLORI
- MAIS COMUM NO FUNDO GASTRICO
- ASSOCIADO A GASTRITE ATROFICA, COM ALTOS VALORES DE GASTRINA, ORIGINANDO-SE DEVIDO DIFERENCIAÇÃO DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS COM ALTO ESTIMULO DA GASTRINA
- PH GASTRICO ALTO DEVIDO FALTA DE CELULAS PARIETAIS, POR ISSO NÃO PRODUZ ACIDO MESMO COM O ESTIMULO DA GASTRINA
- PODEM SER PEDICULADOS, PODEM SER MULTIPLOS
- MAIS COMUM EM MULHERES
TIPO 2
- OCORREM FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS A GASTRINOMAS - SD ZOLLINGER ELLISON
- FREQUENTEMENTE NO CONTEXTO DE NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1 (NEM TIPO 1)
- 5% DOS TUMORES GASTRICOS
- OS TUMORES TAMBEM SURGEM DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS DEVIDO HIPERESTIMULO DE GASTRINA, POREM NO TNE GASTRICO TIPO 2 ELE É DEVIDO A GASTRINOMAS NO PANCREAS OU DUODENO
- PH É BAIXO POIS TEM CELULAS PARIETAIS PARA PRODUZIR HCL
- SE COMPORTA DE MANEIRA SEMELHANTE AOS TUMORES DO TIPO 1 SAO GERALMENTE MULTIPLOS E INDOLENTES
TIPO 3
- MAIS AGRESSIVOS COM ALTAS TAXAS DE METASTASE
- SÃO CHAMADOS DE TNE GASTRICOS ESPORADICOS, NAO ESTANDO RELACIONADO A GASTRITE ATROFICA, NEM A ZOLLINGER - ELLISON
- GASTRINA NORMAL !!!
- VAI TER KI-67 > 20% E MAIS DE 20 MITOSES
DIGNOSTICO
- BX DA LESAO COM IHQ
- IMPORTANTE TER ANALISE DE TAXA DE MITOSE E AVALIAR KI-67, POSITIVIDADE PARA SINAPTOFISINA E CROMOGRAFINA
ESTADIAMENTO
- TC TAB
- PET-CT COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA
TRATAMENTO
- TIPOS 1 E 2 MENORES QUE 2CM
-> RESSECÇÃO ENDOSCOPICA É SUFICIENTE
- SEGUIMENTO ENDOSCOPICA
- TIPO 2
-> PODEM EXIGIR RESSECÇÕES GASTRICAS MAIS AMPLAS
-> PODE SER NECESSARIO ANTRECTOMIA PARA DIMINUIR PRODUÇÃO DE GASTRINA
- TIPO 3
-> GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
SINDROME CARCINOIDE
- GERALMENTE SECUNDARIO A PRESENÇA DE TNE DE TGI
- RUBOR FACIAL, DIARREIA, LESAO DE VALVA CARDICA (FIBROSE), EDEMA PERIFERICO, ASMA (BRONCOESPASMO (EM ORDEM DE MAIOR)
- OCORRE DEVIDO HIPERSECREÇÃO DE SEROTONINA
-> DOSAGEM DE 5-HIAA É UTIL NO DIAGNOSTICO E SCREENING, A CROMOGRANINA A NÃO É USADA NO SCREENING
-> PRIMEIRO FAZ O DIAGNOSTICO SINDROMICODA SD CARCINOIDE E ENTAO VAMOS LOCALIZAR O TUMOR
-> USAR CROMOGRANINA A , TC TAP COM CONTRASTE, PET COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA, RNM
-> COLONOSCOPIA E EDA DEVEMSER REALIZADOS
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INCIDENTALOMAS
- MASSA SUPRAADRENAL EM ACHADODE EXAME
-> 2 % DAS TC
-> 70% ADENOMAS !! NÃO FUNCIONANTES !!
-> 16% HIPERFUNCIONANTE
-> 5% CARCINOMA
-> 2% METASTASE
CARACTERISTICAS NA TC: IMAGEM
DE MANEIRA GERAL A BAIXA CAPTAÇÃO,MASSA HOMOGENEA E BEM DELIMITADA SIGNIFICA UM ADENOMA,COMMENOR CAPTAÇÃO DECONTRASTE E PORTANTE MENOR ATENUAÇÃO NA TC POREM EM TAMNAHOS MAIOR DO QUE 4CM A CONDUTA MUDA : VER FLUXOGRAMA
- RESUMINDO:
-> ADENOMA FUNCIONANTE = CIRURGIA
-> ADENOMA NÃO FUNCIONANTE > 4CM = CIRURGIA
-> SUGESTIVO DE OUTRA LESÃO SEM SER ADENOMA = CIRURGIA
DETERMINAÇÃO DE ADENOMA FUNCIONANTE
- TESTE DE SUPRESSÃO COM 1MG DE DEXAMETASONA
- METANEFRINAS PLASMATICAS OU URINARIAS
- CATECOLAMINAS LIVRES URINARIAS
- ALDOSTERONA PLASMATICA E RELAÇÃO ALDOSTERONA PLASMATICA/ATIVIDADE DE RENINA
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LINFOMA GASTRICO - ETIOLOGIAS, TIPOS, ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
- O LINFOMA GASTRICO É O LUGAR MAIS COMUM DE LINFOMA EXTRA NODAL
-> ESTOMAGO > DELGADO > COLON
- REPRESENTA 5 A 10% DOS TUMORES MALGNOS DE ESTOMAGO ) - OS OUTROS 90% SÃO ADENOCA
- ENDOSCOPICAMENTE É MUITO VARIAVEL E PODE PARECER UMA ULCERA, UM TUMOR SUBEPITELIAL, UMA LINITE ... FREQUENTEMENTE É MULTIFOCAL
- DIAGNOSTICO TEM QUE SER FEITO COM BX E OBRIGATORIAMENTE IHQ !
- ESTADIAMENTO: TC TORAX ABD E PELVE, EXAME FISICO, HEMOGRAMA E DHL, ECOEDA + BX DE MEDULA OSSEA !!
- LINFOMA MALT ( TECIDO LINFOIDE DA MUCOSA )
-> NÃO HODGKIN
-> EXTREMAMENTE ASSOCIADO A H PYLORI (60 - 90%)
-> OUTROS FR: IMUNOSSUPRESSAO, HPV, RADIAÇÃO, HBV, HERPES...
-> CONTATO CRONICO E INFLAMAÇÃO, DEPOSIÇÃO DE LINFOCITOS B
-> CEPA MAIS COMUM NESSA RELAÇÃO É A CagA
*** MALTACAGA ***
-> PRIMEIRA LINHA É A ERRADICAÇÃO DO H PYLORI ( MESMO SE BX NEGATIVA !!! ) E NA GRANDE MAIORIA RESOLVE SOZINHO
-> SEGUNDA LINHA: PODE TER QUIMIO OU RADIO ( DIFICILMENTE OPERA POR LINFOMA ) E IMUNOTERAPIAS EM CASOS REFRATARIOS
-> PREFERENCIA POR RADIOTERAPIA
- LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CELULAS B
-> MAIS AGRESSIVO E MENOS COMUM, MAIS PARECIDO COM ADENOCA
-> PODE SURGIR A PARTIR DE LINFOMA MALT
-> H PYLORI COM RELAÇÃO NAO BEM DEFINIDA
-> QT + IMUNOTERAPIA É PRIMEIRA LINHA, MAS PRECISA ERRADICAR HP TAMBEM
-> SEGUIMENTO COM EDA 6/6 MESES POR RISCO AUMENTADO DE ADENOCARCINOMA
-> CHECAR ERRDICAÇÃO DO HP E REGRESSAO DA CICATRIZ
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CIRURGIA BARIATRICA - INDICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES
- COM TTO CLINICO PREVIO POR 02 ANOS, MAIOR DE 18 ANOS, SEM DOENÇAS PSIQUIATRICAS E ENDOCRINOLOGICAS, SEM USO DE DROGAS ILICITAS
- IMC > 40
- IMC > 35 COM COMRBIDADE
- IMC > 30 COM DM REFRATARIA ( ATE 70 ANOS, E MENOS DE 10 ANOS DO DIAGNOSTICO DE DM, REFRATARIEDADE COM 2 ENDOCRINOS )
CONTRAINDICAÇÕES
- USUARIO DE DROGAS, ETILISTA
- NAO COMPREENDO O PROCEDIMENTO
- CIRROSE COM HIPERTENSAO PORTAL COM VARIZES !!
- PSICOSE E DEPRESSAO GRAVE
- DOENÇA PULMONAR GRAVE
- CARDIOPATIA GRAVE
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CIRURGIA BARIATRICA - EFEITOS ENTERO-HORMONAIS
- UNICO QUE DIMINUI : GRELINA ( OREXIGENO - HORMONIO DA FOME )
- GLP-1 ( INCRETINICO) E PEPTIDEO Y ( ANOREXIGENO ) AUMENTAM
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CIRURGIA BARIÁTRICA - MELHORES INDICAÇÕES SLEEVE VS BYPASS
NO BRASIL A MAIS UTILIZADA É O BGYR
NO MUNDO E NOS EUS A MAIS UTILIZADA É SLEEVE
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CIRURGIA BARIATRICA - TABELA COMPARATIVA GERAL ENTRE SLEEVE VS BGYR
* OBS: TEM INDICAÇÃO DE USG PRE OP E SE COLELITIASE FAZ A COLECISTEC ANTES
NÃO TEM INDICAÇÃO AUTOMATICA DE COLECISTECTOMIA - 20% DESENVOLVE E 8% SINTOMATICOS
-> AC URSODESOXICOLICO DIMINUI INCIDENCIA
-> CLIPES NÃO SAO CONTRAINDICAÇÃO DE RNM POIS SAO DE TITANIO
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DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS PÓS BPYR
50
GIST GASTRICO - APRESENTAÇÃO, FATORES PROGNOSTICOS ,ESTADIAMENTO, DIAGNOSTICO, INDICAÇÃO CIRURGICA, INDICAÇÃO DE ADJUVANCIA E NEOADJUVANCIA, TIPOS DE CIRURGIA
LEMBRAR QUE:
- DERIVADO DAS CELULAS DE CAJAL ( 2 OU 4 CAMADA NA ECOEDA - MUSCULAR DA MUCOSA E MUSCULAR PROPRIA )
- DISSEMINAÇÃO É HEMATOGENICA - NÃO SE FAZ LINFADENECTOMIA
- ESTADIMANENTO É TC TAP / RNM SE FIGADO OU RETO
- NÃO SE REALIZA BIOPSIA E SIM CITOLOGIA COM HIMUNOHISTOQUIMICA / ECOEDA É IMPORTANTE PARA ISSO
- 50% OU MAIS DOS CASOS DE GIST SÃO GASTRICOS E A GRANDE MARIORIA SÃO ESPORADICOS
- 95% É CD117 ( C-KIT ) POSITIVO
- ADJUVANCIA COM IMATINIBE SE FAZ POR 3 ANOS E SÓ SERVE PRA CKIT +
- MARGEN DE RESSECÇÃO DE 2 CM !
- MAIORIA É ESPORADICO MAS PODE TER SINDROME GENETICA ASSOCIADA
- INDICAÇÃO DE ADJUVANCIA : LEMBRAR DE '' 5 / 10 / 5 +5 = 10 ''
- INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA : TUMOR IRRESSECAVEL OU BORDERLINE PARA DIMINUIR
FATORES PROGNOSTICOS:
- TAMANHO DO TUMOR
- QUANTIDADE DE MITOSES
- IDADE
- ROMPIMENTO DA CAPSULA
- Ki67 OU P53
- É SUBEPILETIAL COM NECROSE CENTRAL
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GIST - EXPRESSÕES GENÉTICAS E NOS DIAGNOSTICOSDIFERENCIAIS
- C KIT ( CD 117) OU DOG1 + = GIST
SE NEGATIVO TESTA O PDGRFA
- LEIOMIOSSARCOMA E LEIOMIOMA EXPRESSAM PROTEINAS DE MUSCULATURA : ACTINA DE MUSCULO LISO (SMA) E DESMINA
-> DIFERENÇA ENTRE ELES É A MAIOR AGRESSIVIDADE DO LEIOMIOSSARCOMA QUE É MALIGNO
- SCHWANOMA = S 100
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CIRURGIA BARIÁTRICA E GASTRECTOMIAS EM GERAL - PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
- SINDROME DO ANTRO RETIDO
-> OCOCRRE QUANDOPARTE DO ANTRO É DEIXADO JUNTO A RESSECÇÃO COM O DUODENO
-> É NO ANTRO QUE OCORRE A PRODUÇÃO DE GASTRINA PELAS CELULAS G
-> GASTRINA ESTIMULA SECREÇÃO ACIDA PELAS CELULAS PARIETAIS NO CORPO
-> CELULAS G ESTÃOSEPARADAS DO TGI ENTÃO NÃO SOFREM FEEDBACK NEGATIVO
-> OCORRENCIA DE MULTIPLAS ULCERAS DE REPETIÇÃO COM VALORES DE GASTRINA ELEVADOS
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CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - UPP
- TIPO I E IV: HIPOCLORIDRICAS
- TIPO II E III : HIPERCLORIDRICAS (TIPO II TEM DUAS LOCALIZAÇÕES)
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ULCERA PEPTICA - MECANISMOS / CLINICA / CLASSIFICAÇÕES / TTO / TIPOS
MECANISMOS
- HIPERSECRÇÃO GASTRICA
-> GERALMENTE ASSOCIADO A H PYLORI
-> PANGASTRITE ASSOCIADA
- SECREÇÃO DE HCO3 INEFICIENTE, QUEBRA DA BARREIRA MUCOSA POR USO DE AINE, OU PACIENTE GRAVE
CLINICA
- DUODENAL
-> DOR 2-3H APÓS ALIMENTAÇÃO OU DE MADRUGADA QUANTO TEM HIPERSECREÇÃO FISIOLOGICA
- GASTRICA
-> DOR LOGO APÓS A ALIMENTAÇÃO
- ULCERA GASTRICA PEQ CURVATURA ASSOCIADO A H PYLORI ( 50%) E AINES (40%) ENQUANTO DUODENAL ESTA MAIS ASSOCIADO A H PYLORI ( 80%)
- ULCERA DUODENAL POSTERIOR ASSOCIADO A SANGRAMENTO ( A. GASTRODUDODENAL ) E ANTERIOR COM PERFURAÇÃO
- ULCERA SANGRANTE DE PEQ CURVATURA ESTA ASSOCIADO A A. GASTRICA DIREITA / ESQ
- CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA PARA ATIVIDADE DA ULCERA E FORREST PARA SANGRAMENTO / RISCO DE RESSANGRAMENTO
- PESQUISA DE H PYLORI SEMPRE COM TTO : IBP 40MG DIA + AMOXICILINA 01G 12/12 + CLARITROMICINA 500MG 12/12H POR 14 DIAS
-> NOVA EDA DE CONTROLE APÓS ERRADICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON:
1. TIPO 1
PEQUENA CURVATURA / INCISURA ANGULAR
HIPOCLORIDRICA
2. TIPO 2
CORPO GASTRICO E DUODENAL
HIPERCLORIDRICA
3. TIPO 3
PRE PILORICA
HIPERCLORIDRICA
4. TIPO 4
CARDIA GASTRICA
HIPOCLORIDRICA
TRATAMENTO
- ERRADICAÇÃO H PYLORI
- CESAR AINES
- IBP 4 A 8 SEMANAS
- REPETIR EDA 8 A 12 SEM COM BIOPSIA (EM DUODENAIS NÃO É OBRIGATORIO A BX)
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TUMOR DE PÂNCREAS - ADENOCARCINOMA DUCTAL - LOCALIZAÇÃO / DIAGNOSTICO / EXAMES PARA ESTADIAMENTO / INDICAÇÃO DE BX
ADENOCARCINOMA DUCTAL - >90% DOS TUMORES PACREATICOS EXÓCRINOS
-> >70% DOS TUMORES PERIAMPULARES
-> 10% SAO MUCINOSOS, ADENOESCAMOSO (MISTO) OU ACINAR
-> 4 CAUSA DE MORTE POR CANCER NOS EUA
-> MENOS DE 20% É CIRURGICO
-> QUANDO TEM DOR ABDOMIAL É SUGESTIVO DE ACOMETIMENTO EXTRA-PANCREATITCO - FATOR DE PIOR PROGNOSTICO
LOCALIZAÇÃO
-> 70% NA CABEÇA
-> 20% NO CORPO
-> 10% NA CAUDA
DIAGNOSTICO
- ICTERICIA OBSTRUTIVA
- PERDA PONDERAL / DOR ABDOMINAL / COURVOISIER-TERRIER (INDOLOR)
- GERALMENTE COMEÇA COM USG
-> DILATAÇÃO DE VB INTRA E EXTRA SEM CALCULOS
-> PROGREDIR PARA TC / RNM OU EDA COM VISAO LATERAL E ECO-EDA DEPENDENDO DOS CASOS
EXAMES DE ESTADIAMENTO
- TC TORAX, ABD E PELVE (S 85%)
- CA 19-9 (S 79% E E 82%) E CEA
-> CA 19-9 NÃO E CANCER ESPECIFICO, PODENDO ESTAR ALTERADO ATE DEVIDO A COLESTASE
-> SE NAO CAIR O CA 19-9 APÓS DRENAGEM DA VB É FATOR DE PROGNOSTICO RUIM
- RNM - PARA QUEM NAO TEM FR BOA OU ALERGIA
-> INVESTIGAR LESOES HEPATICAS
BIÓPSIA
- SE O TUMOR É RESSECAVEL NÃO NECESSITA DE BX !!!
- FAZ BX POR ECO-EDA + PAAF SE TUMOR BORDERLINE OU IRRESSECAVEL/METASTATICO PARA GUIAR QT
-> PORTANTO:
1. BORDERLINE = BX PARA NEOADJUVANCIA
2. IRRESSECAVEL = BX PARA PALIATIVIDADE
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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS DUCTAL - ESTADIAMENTO T / CRITERIOS DE RESSECABILIDADE / INDICAÇÃO DE VLP PARA ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO T
- T1:<= 2CM
- T2: > 2CM
- T3: EXTENSAO ALEM DO PANCREAS SEM ENVOLVER ARTERIAS
- T4: ACOMETE ARTERIAS - TRONCO CELIACO/MESENTERICO SUPERIOR
CRITERIOS DE RESSECABILIDADE
- RESSECAVEL - NÃO INVADE RAMOS ARTERIAIS OU VENOSOS *
- TUMOR BORDERLINE
1. ENVOLVIMENTO VENOSO > 180, COM POSSIBILIDADE DE RECONSTRUÇÃO
2. ENVOLVIMENTO VENOSO < 180 COM IRREGULARIDADE DA PAREDE
3. ABAULAMENTO ARTERIAL < 180
- IRRESSECAVEL - LOCALMENTE AVANÇADO
1. IMPOSSIBILIDADE DE RECONSTRUÇÃO VENOSA
2. ENVOLVIMENTO ARTERIAL > 180
3. META A DISTANCIA / IMPLANTES NEOPLASICOS
4. LINFONODOMEGALIA NÃO REGIONAL
5. ENVOLVIMENTO DE CAVA, AORTA, RAMOS JEJUNAIS
* ENVOLVIMENTO ARTERIAL DE TRONCO CELIACO, AMS, HEPATICA COMUM E PROPRIA... (A GASTRODUODENAL POR EXEMPLO VAI SER LIGADA)
LAPAROSCOPIA PARA ESTADIAMETO
- NA SUSPEITA DE CARCINOMATOSE PERITONEAL E TUMORES HEAPTICOS PEQUENOS
1. TUMOR > 4CM
- TUMORES CORPO E CAUDA (ESQ DA VEIA PORTA)
2. ASCITE
3. CA 19-9 > 1000
4. LESOES PRITONEIAS OU HEPATICAS INCONCLUSIVAS NA IMAGEM
-> SÃO FATORES DE RISCO PARA IRRESSECABILIDADE !!
57
CRITERIOS DE IRRESSECABILIDADE DE TUMOR DE PANCREAS
58
TUMOR DE PÂNCREAS - ANATOMIA PANCREATICA E VASCULARIZAÇÃO
PANCREAS
> PROCESSO UNCINADO
-> CABEÇA
-> COLO
-> CAUDA
DRENAGEM VENOSA
- VEIA MESENTERICA SUPERIOR PASSA ATRAS DO COLO DO PANCREAS
- VEIA ESPLENICA PASSA PARALELAMENTE AO CORPO E CAUDA DO PANCREAS E ENCONTRA A VMS PARA FORMAR A VEIA PORTA
- A VEIA MESENTERICA INFERIOR É TRIBUTARIA DA ESPLENICA
- VEIA GASTRICA ESQUERDA - DRENA DIRETO PARA A PORTA ASSIM COMO A DIREITA
VASCULARIZAÇÃO
- ARCO DUODENAL - ENTRE TRONCO CELIACO E AMS
- TRONCO CELIACO EMITE A GASTRODUODENAL
- AMS EMITE A PANCREATODUODENAL INFERIOR
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TUMOR DE PANCREAS - VASCULAZARIZAÇÃO DO ABDOMEN SUPERIOR - VARIAÇÕES ANATOMICAS
VARIAÇÕES ANATOMICAS
- HEPATICA DIREITA RAMO DA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR (HEPATICA PROPRIA) - MAIS COMUM
- HEPATICA ESQUERDA RAMO DA AMS (HEPATICA PROPRIA)
- HEPATICA ESQ RAMO DA GASTRICA ESQ (HEPATICA PROPRIA) - MAIS COMUM
- GASTRICA DIREITA RAMO DA HEPATICA DIREITA (HEPATICA PROPRIA)
- HEPATICA COMUM RAMO DA AMS (TROCO CELIACO)
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CIRURGIA DE APPLEBY - INDICÃO E TECNICA
CIRURGIA DE APPLEBY
- INDICADA PARA TUMORES DE CORPO E CAUDA COM INVASÃO DO TROCO CELIACO
- MUITO RARO FAZER
- RESSECA TONCO CELIACO
-> A. ESPLENICA - ESPLENECTOMIA
-> A. GASTRICA ESQ - VASCULZARIZAÇAO COLATERAL
-> A. HEPATICA COMUM - LIGA ANTES DE VIRAR A HEPATICA PROPRIA, QUE VAI SER NUTRIDA POR REFLUXO PELA ANASTOMOSE COM A PANCREATICODUODENAL INFERIOR (RAMO DA AMS)
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TUMOR DE PANCREAS - TRATAMENTO - INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA E ADJUVANCIA - INDICAÇÃO DE DRENAGEM DE VB - ESQUEMAS DE QT
1. TUMOR RESSECAVEL
- GDP + QT ADJUVANTE EM TODOS OS CASOS
-> NÃO DRENAR VIA BILIAR DE ROTINA !!!
-> AUMENTA RISCO DE INFECÇÃO PÓS OPERATORIA E PIORA DESFECHO
- QUANDO DRENAR A VIA BILIAR
-> COLANGITE
-> DISFUNÇÃO ORGANICA
-> BILIRRUBINA > 30
-> SE FOR DEMORAR A CIRURGIA
2. LESÃO BORDERLINE
- ECO-EDA + PAAF PARA ANATOMO
- DRENAGEM DE VB POR CPRE COM PROTSE METALICA (MENOR RISCO DE OBSTRUÇÃO E INFECÇÃO)
- QT NEOADJUVANTE
- CIRURGIA SE BOA RESPOSTA, ESTABILIZOU TUMOR E BOA PERFORMANCE
TRATAMENTO SISTEMICO
- OBRIGATORIO SE FOR TRATAMENTO CURATIVO
- QT NEOADJUVANTE (MAIS COMUM SEM RT JUNTO)
-> SE FOR BORDERLINE
-> FOLFIRINOX
-> GENCITABINA + nab-PACLITAXEL
- QT ADJUVANTE
-> FOLFIRINOX - SE BOA PERFORMANCE - MUITA TOXICIDADE
->GEMCITABINA + CAPECITABINA - PIOR PERFORMANCE
3. LESÕES LOCALMENTE AVANÇADOS (IRRESSECAVEL)
- QT PALIATIVA
-> ECO-EDA + PAAF
-> PODE VIRAR UMA LESAO RESSECAVEL
-> CIRURGIA DE CONVERSAO
-> DRENAGEM DE VB COM PROTESE METALICA (ANTES DA QT)
-> PODE PASSAR PROTESE DUODENAL
62
TUMOR DE PANCREAS - CIRURGIA DE WHIPPLE - ANASTOMOSES - RECONSTRUÇÃO
1. ARTERY-FIRST APPROACH
- VERIFICAR AMS SE NAO TEM INVASAO ANTES DE INICIAR A CIRURGIA
- KOCHER AMPLA ATE A AORTA RETROPANCREATICA
- ABERTURA DA RAIZ DO MESOCOLON TRANSVERSO PARA VERIGUAR AMS
2. ANASTOMOSE PANCREATICA
-> VERDADEIRO CALCANHAR DE AQUILES DA GDP
- ANASTOMOSE PANCREATOJEJUNAL (MAIS COMUM) OU PANCREATOGASTRICA
- TELESCOPAGEM (DUNKING)
-> FAZ TIPO UMA INTUSSUSCEPÇÃO COM O DELGADO NO PANCREAS
- FISTULA DUCTO-MUCOSA
-> FISTULIZA DIRETAMENTA O DUCTO COM A MUCOSA INTESTINAL E PONTOS DE ANCORAGEM SEROMUSCULAR COM AS BORDAS PANCREATICAS
** BLUMGART (TECNICA DUCTO-MUCOSA MAIS UTILIZADA)
- PONTO DE ANCORAGEM GROSSEIROS NO PANCREAS TRANSFIXANTE JUNTANDO COM SEROMUSCULAAR DA ALÇA
- FISTULA DUCTO-MUCOSA E FECHA A SUTURA PRO DELGADO ABRAÇAR O PANCREAS
PANCREAS FIBROSADO E COM DUCTO DILATADO
- MAIS FACIL DE FAZER A ANASTOMOSE
PANCREAS MOLE E FARINHENTO
- DEIXAR STENT ENTRE O DUCTO E A ANASTOMOSE
- CATETERIZAÇÃO DO DUCTO E DRENAGEM EXTERNA
- USO DE OCTREOTIDE - DIMINUI A SECREÇÃO PANCREATICA
-> USO INCERTO, MAS PODE USAR EM FISTULAS
3. RECONSTRUÇÃO DO TRANSITO
- ALÇA UNICA
-> USA A MESMA ALÇA PARA A ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA E A PANCREATOJEJUNAL
- DUPLAS ALÇA
-> UMA ALÇA PARA CADA E COM DUAS ENTEROANASTOMOSES
- O USO VARIA DE ACORDO COM A EXPERIENCIA DO CIRURGIAO. HOJE EM DIA USA MAIS A ALÇA UNICA
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TUMOR DE PANCREAS - COMPLICAÇÕES PÓS GDP
GASTROPARESIA E FISTULA PANCREATICA SAO AS MAIS PREVALENTES
1. FISTULA PANCREÁTICA
- AMILASE DO DRENO MAIOR QUE 3X O LIMITE SUPERIOR NORMAL
-> ALTO DEBITO > 500ML / BAIXO DEBITO < 200ML
TIPO A - ASSINTOMATICO (HOJE EM DIA DIFICIL USAR ESSA CLASSIFICAÇÃO)
TIPO B - SINTOMAS, FEBRE, DRENO COM SECREÇÃO
= IBAGEM !!!
TIPO C (CAIXÃO) - DEISCENCIA AMPLA DA FISTULA, GRAVE, SEPSE, PODE ERODIR LIGADURA DO VASO E SANGRAR, DRENO NAO DA CONTA...
2. FISTULA BILIODIGESTIVA
- RARA
- MESMA CLASSIFICAÇÃO DA PANCREATICA
-> ALTO DEBITO >1000ML / BAIXO DEBITO < 500-300ML
3. PSEUDOANEURISMA A. ESPLENICA
- FISTULA ERODE A ADVENTICIA DA A. ESPLENICA COM RISCO DE ROTURA
- INTERVENÇÃO ENDOVASCULAR
4. GASTROPARESIA
- MUITO PREVALENTE
- FRACIONAR DIETA
- ALIMENTAÇÃO ENTERAL S/N
5. SANGRAMENTO
- EROSAO DO COTO DA LIGADURA ARTERIAL (GERALMENTE DA GASTRODUODENAL)
6. INFECÇÃO
- MUITO RELACIONADO A DRENAGEM DE VB PRÉ OPERATORIA
- FERIDA, CATETER, ETC...
64
TUMOR DE PAPILA DUODENAL - SINTOMAS / DIAGNOSTICO / DIAGNOSTICO DIFERENCIAL / TRATAMENTO EDA X CIRURGICO
SINTOMAS MAIS PRECOCES SO QUE O DE PANCREAS
- ICTERICIA FLUTUANTE (PAPILA NECROSA E MLEHORA E DEPOOIS VOLTA)
- HDA PODE ACONTECER
- ASSOCIADO A POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
DIAGNOSTICO
- VB INTRA E EXTRA POREM SEM DEFINIR O FATOR OBSTRUTIVO
- EDA COM VISÃO LATERAL - PADRAO OURO
- COLANGIORRESSONANCIA PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PARA COLANGIOCARCINOMA
- TC TAP
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- ADENOMA DE PAPILA
- AMPULECTOMIA
-> VIA EDA OU ABERTA
-> EDA COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM MOSTRANDO QUE NAO TEM INVASAO
-> INDICAÇÃO CONTROVERSA
-> RISCO DE ESTENOSE, PERFURAÇÃO, SANGRAMENTO...
TRATAMENTO
GASTRODUODENOPANCREATECTOMIA OU DUODENOPANCREATECTOMIA PARA PRESERVAR PILORO
65
TUMOR DE DUODENO - CLINICA / FATORES DE RISCO / TRATAMENTO
RARO, MELHOR PROGNOSTICO ENTRE OS PERIAMPULARES
ADENOCARCNOMA > TUMORES NEUROENDOCRINOS > LEIOMIOSSARCOMAS
FATORES DE RISCO
- POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
- DOENÇA DE CROHN
- SINDROME DE LYNCH
CLINICA
- EMAGRECIMENTO
- ICTERICIA
- OBSTRUÇÃO ALTA
TRATAMENTO
- DUODENECTOMIA SE NAO INVADIR A PAPILA
-> CONDUTA DE ESCESSAO
- GDP
66
COLANGIOCARCINOMA - TIPOS E OCORRENCIA / FATORES DE RISCO / CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
OCORRE EM QUALQUER LUGAR ONDE HA EPITELIO DUCTAL BILIAR
1. INTRAHEPATICO (10%)
- SEGUNDO TUMOR MAIS COMUM PRIMARIO DO FIGADO
- SÃO OLIGOSINTOMATICOS
- MENOS FREQUENTES
-> PRIMEIRO É O CARCINOMA HEPATOCELULAR
-> PRIMEIRO MAIS COMUM NO GERAL É METASTASE HEPATICA
2. PERIHILARES - CONFLUENCIA BILIAR É O TUMOR DE KLATSKIN (50%)
- MAIS COMUM DOS COLANGIOS
- CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH-CORLETTE
3. COLEDOCO - PROXIMAL OU DISTAL PROXIMO A PAPILA (40%)
FATORES DE RISCO
- COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA
- CISTOS DE COLEDOCO
- LITIASE INTRAHEPATICA
- COLESTASE CRONICA
- CIRROSE
- SD DE LYNCH
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
TIPO I - HEPATOCOLEDOCO
-> NAO ACOMETEU A CONFLUENCIA
TIPO II - TUMOR DE KLATSKIN VERDADEIRO
-> PEGA A CONFUENCIA
TIPO IIIa - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO
TIPO IIIb - CONFLUENCIA E HEPATICO ESQUERDO
TIPO IV - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO + ESQUERDO
TIPO V - MULTIFOCAL
67
COLANGIOCARCINOMA - CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH PARA PERIHILARES / TRATAMENTO CONFORME LOCALIZAÇÃO
DIAGNOSTICO
- GERALMENTE COMÇA COM USG , A DILATAÇÃO DE VB VAI DEPENDER DA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
- TC X COLANGIORNM
-> RNM VAI DEFINIR EXTAMENTE OS DUCTOS BILIARES
-> TC DEFINE RELAÇÃO COME STRUTURAS E VASOS
- ECO-EDA EM PERIAMPULARES
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
TIPO I - HEPATOCOLEDOCO
-> NAO ACOMETEU A CONFLUENCIA
TIPO II - TUMOR DE KLATSKIN VERDADEIRO
-> PEGA A CONFUENCIA
TIPO IIIa - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO
TIPO IIIb - CONFLUENCIA E HEPATICO ESQUERDO
TIPO IV - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO + ESQUERDO
TIPO V - MULTIFOCAL
TRATAMENTO
1. INTRAHEPATICO
- RESSECÇÃO HEPATICA COM MARGENS NEGATIVAS
- LINFADENECTOMIA RECOMENDADA APENAS EM HILO HEPATICO
2. PERIHILARES
- TIPO I E II
-> RESSECÇÃO ISOLADA DO DUCTO TEM ALTA TAXA DE RECORRENCIA
-> RESSECAR JUNTO SEGMENTO I DO FÍGADO SE ESTIVER ACOMETIDO
-> RESSECAR PARENQUIMA HEPATICO PROXIMO AO HILO COM CONGELAÇÃO DE MARGENS
-> ANASTOMOSE ALTA
- TIPO III
-> RESSECÇÃO EM BLOCO DOS DUCTOS, VESICULA E LOBO HEPATICO ACOMETIDO
- TIPO IV
-> DIFICIL CONSEGUIR RESSECÇÕES AMPLAS
- TIPO V
-> GERALMENTE PALIATIVO
3. DISTAIS - PERIAMPULARES
-> GDP
68
TUMOR DE KLATSKIN - FATORES DE IRRESSECABILIDADE / CONSIDERAÇÕES CIRURGICAS IMPORTANTES / ESTRATEGIA DE AUMENTO DE PARENQUIMA / DRENAGEM DE VB PRE OPERATORIA / TRATAMENTO SISTEMICO
FATORES DE IRRESSECABILIDADE
- CONDIÇÕES DESFAVORAVEIS
- ACOMETIMENTO BILATERAL DOS DUCTOS
- ENVOLVIMENTO CIRCUNFERENCIAL OU OCLUSAO DA V PORTA
- ACOMETIMENTO DE RAMO PORTAL COM LOBO HEPATICO CONTRALATERAL ATROFICO
- ACOMETIMENTO DE RAMO DUCTAL SECUNDARIO COM LOBO HEPATICO CONTRALATERAL ATROFICO
-> PENSA QUE VAI TER QUE RESSECAR O LOBO QUE TEM ACOMETIMENTO DE RAMO PORTAL OU DUCTO BILIAR ALTO COM O OUTRO LOBO QUE NAO VAI DAR CONTA
- LINFONODOS ALEM DO LIGAMENTO HEPATODUODENAL
- METASTATSE A DISTANCIA
-> LAPAROSCOPIA DISGNOSTICA PODE SER CONSIDERADA PARA AVALIAR CARCINOMATOSE E META VISIVEL EM HILO HEPATICO
CONSIDERAÇÕES TRATAMENTO CIRURGICO
- MARGENS DE 1 A 2 CM
- ELEVADO INDICE DE MARGENS COMPROMETIDAS - CONGELAÇÃO
- NECESSIDADE DE HEPATECTOMIA EXTENSAS
-> TODO PROCEDIMENTO NECESSITA DE RESSECÇÃO COMPLETA DO CAUDADO (S1) PARA CORRETA EXPOSIÇÃO DO HILO - TIPO I / II TAMBEM
-> HEMI-HEPATECTOMIAS DIREITA OU ESQUERDA E TRISSEGMENTECTOMIAS - TIPOS IIIa E IIIb
ESTRATEGIAS DE AUMENTO DE PARENQUIMA HEPATICO
-> TIPO IV OU TUMORES GRANDES
-> FIGADO REMANSCENTE DEVE SER DE PELO MENOS 30% EM NAO COMORBIDADES E 50% EM QT PREVIA OU CIRROTICO
- EMBOLIZAÇÃO DE VEIA PORTA
-> AUMENTA REMANESCENTE HEPATICO
-> FAZ UMA ESTIMATIVA PELA TC DE QUANTO VAI FICAR DE FIGADO APÓS A CIRURGIA E SE NECESSARIO (VAI FICAR MENOS DO QUE O IDEAL) ADOTAR ESSA TECNICA
DRENAGEM DE VIA BILIAR
1. COLANGITE
2. ALIVIO DA ICTERICIA E MELHORA DA FUNÇÃO HEPATICA PRÉ PROCEDIMENTO
-> EVITA POSTHEPATECTTOMY LIVER FAILURE (PHLF)
- DRENAGEM TRANS-PARIETO HEPATICA (DTPH)
-> RISCO DE DISSEMINAÇÃO DE CELULA TUMORAL AO LONGO DA VIA BILIAR
- DRENAGEM ENDOSCOPIA - CPRE
-> AS VEZES NAO CHEGA SE FOR OBSTRUÇÃO ALTA
-> CHANCE DE OBSTRUIR PROTESE
-> FAZ PAPILOTOMIA E AUMENTA CHANCE DE INFECÇÃO
- NASOBILIAR
-> DRENA POR CATETER NASAL VIA CPRE E DEPOOIS ENTRA PRO ESTOMAGO
-> PRIMEIRA LINHA NO BLUMGART
TRATAMENTO SISTEMICO
- NEOADJUVANCIA AINDA NAO ESTA BEM DESCRITA
- ADJUVANCIA PODE SER FEITA MAS NÃO É TAO BEM RESPONDEDOR
- BONS RESPONDEDORES A RT MAS PODE SER HEPATOTOXICA
- RESSECÇÃO CIRURGICA AINDA É SUPERIOR
- OBS: TRANSPLANTE HEPATICO CRESCE CADA VEZ MAIS NO CONTEXTO DE COLANGITE ESCLEROSANTE E COLANGIOCARCINOMA
69
ADENOCARCINOMA DE PANCREAS ACINAR (ACC) - CARACTERISTICA IMPORTANTES EM PROVA
REFERENTE AO TUMOR DA GLANDULA EXOCRINA PROPRIAMENTE DITA (DIFERENTE DO ADENOCARCINOMA QUE É DUCTAL)
- MUITO RARO <1%
- PODE TER ELEVAÇÃO IMPORTANTE DE ENZIMAS PANCREATICA (MAIOR QUE 4 OU 5 DIGITOS)
- PANICULITE PANCREATICA - 15% DOS PACIENTE COM ACC - DEPOISIÇÃO DAS ENZIMAS NO TCSC
-> PODE TER ARTRALGIA E EOSINOFILIA
70
NEOPLASIA CISTICA SEROSA
CISTOADENOMA SEROSO
- MAIS COMUM EM MULHERES IDOSAS
- NÃO ELEVA MARCADORES
- SEM LOCALIZAÇÃO PREFERENCIAL
- MULTIPLOS PEQUENOS CISTOS - FAVO DE MEL
" SEROSA: SENHORA , SEM ELEVAR MARCADORES, IMAGEM COM SECATRIZ SENTRAL, E IMAGEM EM FAVO DE MEL QUE TE LEVA PRO SÉU "
IMAGEM
- CICATRIZ CENTRAL
- MICROCISTOS (FAVO DE MEL)
- CALCIFICAÇÕES CENTRAIS
- CONTRASTE HIPERVASCULAR
TRATAMENTO
CONSERVADOR , EXCETO SE:
- SINTOMATICO
- INVASIVO ( PODE DEGENERAR PARA CISTOADENOCARCINOMA SEROSO - POUQUISSIMO RISCO)
- MUITO VOLUMO (DISCUTIVEL)
71
NEOPLASIA CISTICA MUCINOSA
CISTOADENOMA MUCINOSO
- MULHERES ACIMA DE 40 ANOS
- CAUDA DO PANCREAS
- SEPTO, VEGETAÇÕES E CALCIFICAÇÃO PERIFERICA (EXCENTRICA)
- CEA DO CISTO ELEVADO
- RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- GLICEMIA INTRACISTICA BAIXA
- CELULAS SIMILARES AO ESTROMA OVARIANO
TRATAMENTO É CIRURGICO
- COM ESPLENECTOMIA
- VACINAR ANTES DA CIRURGIA
" CCCCC : MUCCCINOSO, COROA, CORPO E CAUDA, CEA ELEVADO, COM MALIGNIZAÇÃO, CCCALCIFICAÇÃO EXCCCCENTRICA, ACCCUCAR BAIXO (15MG/DL)"
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COM PSEUDOCISTO
- DIFERENCIAR COM LIQUIDO INTRACISTICO
- HISTORIA E CARACTERISTICAS DA IMAGEM
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COM CISTICA SEROSA NA SUA FORMA NÃO MICROCISTICA - PAAF PODE DAR O DIAGNOSTICO DE CERTEZA
72
IPMN - TIPOS / GLICOPROTEINAS / CRITERIOS DE FUKUOKA E INDICAÇÕES CIRURGICAS / MANEJO
NEOPLACIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO
- PODE SER DE DUCTO PRIMARIO, SECUNDARIO E MISTO
- SE FOR DE DUCTO PRINCIPAL OU MISTO = CIRURGIA DEVIDO ALTO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- SEGUE A SEQUENCIA ADENOMA - AENOCARCINOMA
- ATE 30% VIRA CARCINOMA INVASIVO
- PAPILA EM OLHO DE PEIXE
GLICOPROTEINA MUC1 - MAIS AGRESSIVO
-> ASSOCIAÇÃO COM ADENOCARCINOMA DUCTAL INVASIVO
GLICOPROTEINA MUC2 - MAIS INDOLENTE
-> ASSOCIAÇÃO COM ADENOCARCINOMA COLOIDE - MENOR AGRESSIVO
DIFERENTES EPITELIOS ESTAO ASSOCIADOS A DIFERENTES PROGNOSTICOS
- INTESTINAL OU GASTRICO : MUC2, MELHOR PROGNOSTICO
- ONCOCÍTICO E BILIOPANCREATICO: ALTO RISCO, MUC 1
CRITERIOS DE FUKUOKA - CRITERIOS DE RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
1. ESTIGMA DE ALTO RISCO ? SE SIM = CIRURGIA
- ICTERICIA OBSTRUTIVA EM PACIENTE COM LESAO CISTICA DE CABEÇA
- REALCE EM NODULO MURAL >= 5MM
- DUCTO PANCREATICO PRINCIPAL > 10MM
- IPMN PRIMARIO DE DUCTO PRINCIPAL
-> LEMBRAR QUE TODOS SE COMUNICAM COM O DUCTO PRINCIPAL MAS NÃO SAO TODOS QUE SE ORIGINAM NELE
2. SEM ESTIGMAS DE ALTO RISCO - AVALIA CRITERIOS DE PREOCUPAÇÃO - SE POSITIVO = ECOEDA + PAAF / SE NEGATIVO = SEGUIMENTO
(LEMBRAR QUE ESSES ACHADOS FORAM NO EXAME DE IMAGEM NÃO INVASIVO)
- PANCREATITE PREVIA
- CISTO > 3 CM
- NODULO MURAL < 5MM
- ESPESSAMENTO/REALCE NA PAREDE DO CISTO
- DUCTO PRINCIPAL 5-9MM
- DUCTO COM MUDANÇA SUBITA NO CALIBRE COM ATROFIA PANCREATICA DISTAL
- LINFONODOMEGALIA
- CA 19-9 ELEVADO
- CRESCIMENTO DO CISTO >= 5MM EM DOIS ANOS
3. CARACTERISTICAS SUSPEITAS NA ECOEDA
-> SE POSITIVO = CIRURGIA
- NODULO MURAL > 5MM OU LESAO > 30MM COM PAREDES ESPESSAS
- SUSPEITA DE ENVOLVIMENTO DE DUCTO PRINCIPAL OU DUCTO DILATADO > 7MM (SE JA TIVER CERTEZA DE ENVOLVIMENTO DESDE O COMEÇO = CIRURGIA ANTES)
- CITOLOGIA SUSPEITA OU CONCLUSIVA
4. SEM CARACTERISTICAS SUSPEITA
- ACOMPANHAMENTO
- SE MAIOR QUE 3CM = CONSIDERAR CIRURGIA EM JOVENS
SEGUIMENTO
- MAIORIA DOS DE DUCTO SECUNDARIO
- CISTOS PEQUENOS
73
TUMOR DE FRANTZ - NEOPLASIA SOLIDA PSEUDOPAPILIFERA
- MULHERES JOVENS < 40
- INDOLENTE MAS COM POTENCIAL DE MALIGNIZAÇÃO
- CAUDA
- SOLIDOCISTICO
- TRATAMENTO É A PANCREATECTOMIA CORPO-CAUDAL COM ESPLENECTOMIA
FRANSUELEN, JOVEM, É INDOLENTE, NA CAUDA, CIRURGIA
74
NEOPLASIA CÍSTICAS PANCREATICAS - TABELA COMPARATIVA GERAL
75
PANCREATITE CRÔNICA - ANATOMIA E VASCULARIZAÇÃO / CAUSAS / CLINICA / COMPLICAÇÕES
PANCREAS : PROCESSO UNCINADO , CABEÇA, COLO, CORPO E CAUDA
VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA:
-> RAMOS DA GASTRODUODENAL - PANCREATODUODENAIS SUPERIORES ANTERIOR E POSTERIOR
-> RAMOS DA MESENTERICA SUPERIOR - PANCREATODUODENAIS INFERIORES ANTERIOR E POSTERIOR
VASCULARIZAÇÃO DO CORPO E CAUDA VEM DA ESPLENICA
INTIMO CONTATO COM A MESENTERICA SUPERIOR, V MESENTERICA SUPERIOR E PORTA , E A ESPLENICA
- MANNHEIM - CAUSAS
-> MULTIPLOS
-> ALCOOL
-> NICOTINA
-> NUTRICIONAIS
-> HEREDITARIOS
-> EFERENT DUCT (ALTERAÇÕES ANATOMICAS DA DRENAGEM DUCTAL)
-> IDIOPATICA
->METABOLICO
MAIS COMUM : ALCOOL (CERCA DE 77%)
-> AÇÃO SINERGICA AO TABAGISMO E FATORES GENETICOS
SEGUNDO LUGAR : IDIOPÁTICO
-> ASSOCIADOS A MUTAÇÕES GENETICAS NAO HEREDITARIAS: SPINK1 (GENE INIBIDOR DA TRIPSCINA) E CFTR (MESMO GENE DA FIBROSE CISTICA)
CLINICA
- DOR (80%)
-> SEM RELAÇÃO COM EXTENSAO DA DOENÇA
-> RELAÇÃO COM VARIOS FATORES, DIFERENTE DA CRONICA
- DOR CRONICA
-> AUMENTO NA PRESSAO DUCTAL - ESTENOSE / CALCULOS
-> DOR NEUROPATICA DEVIDO ESTIMULO REPETITIVO (HIPERALGESIA E ALODINIA)
- COMPLICAÇÕES
-> MASSA INFLAMATORIA, PSEDOCISTO, PROGRESSÃO PARA NEOPLASIA
- INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA
ESTEATORREIA - MUITO AVANÇADO A EXTENSAO AVANÇADA DA DOENÇA (90% DE COMPROMETIMENTO)
-> DEFICIENCIA DE VITAMINAS LIPOSSOLUVEIS (A,D,E,K) COM MAIOR RISCO DE OSTEOPOROSE E FX
-> EMAGRECIMENTO E SARCOPENIA
- INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA
DIABETES TIPO IIIc - PANCREATOGENICO
-> SENSIBILIDADE PERIFERICA PRESERVADA POREM SEM PRODUÇÃO
-> INSULINOTERAPIA É OTIMA OPÇÃO
76
PANCREATITE CRÔNICA - EXAMES DIAGNOSTICOS, INVESTIGAÇÃO E PADRAO OURO
DIAGNOSTICO
- TC DE ABD : PRIMEIRA LINHA, ACESSIVEL, BAIXO CUSTO, BOA SENSIBILIDADE PARA CALCIFICAÇÕES, NÃO VE TAO BEM O DUCTO EM DOENÇAS INCIAIS
- RNM + COLANGIORNM : SEGUNDA LINHA, MELHOR PARA VER DUCTOS, DILATAÇÕES E ESTENOSES
- ECOEDA: TERCEIRA LINHA, BOM PRA VER DUCTO E CALCIFICAÇÕES + FIBROSE. BOM PRA DOENÇA PRECOCE E DUVIDA DIAGNOSTICA
-> CRITERIOS MAIORES PARA PANCREATITE: PONTOS HIPERECOGENICOS COM SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR E DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL DILATADO
- FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO - VER IMAGEM
- PANCREATOGRAFIA
FEITA POR MEIO DA CPRE, COM PAPILOTOMIA - ALTO RISCO DE AGUDIZAÇÃO DA DOENÇA
-> NÃO SE FAZ MAIS PARA DIAGNOSTICO
-> PODE USAR COMO FERRAMENTA INTRAOP PARA PLANEJAMENTO
-> "CADEIAS DE LAGOS"
- CPRE
CAIU EM DESUSO PARA DIAGNOSTICO
PODE SER USADO PARA
> RETIRADA DE CALCULOS
-> USO DE STENTS
-> TRATAMENTO DE FISTULAS
- AMILASE E LIPASE NÃO SÃO UTEIS PARA DIAGNOSTICO DE PANCREATITE CRONICA
-> POUCA RESERVA PANCREATICA
- TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA - ERAM USADOS PARA DIAGNOSTICO
-> DOSAGEM DE ELASTASE PANCREATICA FECAL : < 100MCG
-> TESTE DE SUDAM : > 7G/DIA DE GORDURA
77
PANCREATITE CRONICA
- FLUXOGRAMA TRATAMENTO
DEFINIR ETIOLOGIA E CESSAR O ESTIMULO
-> CESSAR TABAGISMO E ETILISMO
-> APORTE NUTRICIONAL ADEQUADO
-> SUPLEMENTAÇÃO DE ENZIMAS PANCREATICAS
-> ANALGESIA FORTE E POSSIVELMENTE MEDICAMENTOS PARA DOR NEUROPATICA (PREGABALINA / BLOQUEIO NEURAL)
1. CONSEGUIU CONTROLAR A DOR ?
- SIM : CONTINUAR CONTROLE MEDICAMENTOSO
- NÃO : SEGUIR
2. TEM LITIASE OU DILATAÇÃO DE DUCTO PANCREÁTICO ?
- TRATAMENTO ENDOSCOPICO OU CIRURGIA SE FALHA
-> ATUALMENTE VEM SENDO A FAVOR DE CIRURGIA PRECOCE PARA PRESERVAÇÃO DO PARENQUIMA PANCREATICO
78
PACREATITE CRONICA - TRATAMENTO CIRURGICO
TRATAMENTO CIRURGICO
1. DUCTO DILATADO ( >= 7MM)
- PANCREATOJEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL
- PUESTOW E GILLESBY : PANCREATOJEJUNOSTOMIA LATERO-LATERAL COM PANCREATECTOMIA DISTAL + ESPLENECTOMIA DEVIDO DIFICULDADE DA ANASTOMOSE NO DUCTO DISTAL (MUITO FINO)
- PUESTOW MODIFICADO / PARTINGTON-ROCHELLE : DERIVAÇÃO COM RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX E ANASTOMOSE SEM PANCREATECTOMIA E ESPLENECTOMIA - MAIS USADO
- FREY : RESSECÇÃO SEGMENTAR DA CABEÇA DO PANCREAS COM ANASTOMOSE MAIS AMPLA
-> MELHOR CONTROLE DA DOR ?
-> PERDA DE RESERVA PANCREATICA ?
* OBS: IMPORTANTE TER MAIS DE 6 CM DE EXTENSAO DE ANASTOMOSE
2. DUCTO NÃO DILATADO
RESSECÇÃO PANCREÁTICA
- NA CABEÇA : GDP , DUODENOPANCREATECTOMIA
- TECNICA DE BEGER : RESSECA A PARTE QUE ESTA FIBROSADA MANTENDO O DUCTO BILIAR E DEPOIS ANASTOMOSA O QUE SOBROU COM JEJUNO EM Y DE ROUX
- PANCREATECTOMIA DISTAL
79
PANCREATITE CRÔNICA - COMPLICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
- PSEUDOCISTO
-> 10%, MAIORIA ASSINTOMATICO
-> PIORA DA DOR, SINTOMAS OBSTRUTIVOS E BILIARES, FISTULAS...
-> MUITO MAIS COMUM NA PANCREATITE CRONICA
- ASCITE PANCREÁTICA / DERRAME PANCREATICO
-> MUITO GRAVE
-> FISTULIZAÇÃO LIVRE PARA PERITONIO OU PLEURA
-> TRATAMENTO COM CPRE E STENT PARA DRENAR FISTULA
-> DECORTICAR PULMAO SE SOBREVIVER
- TROMBOSE DE VEIA ESPLENICA
-> HIPERTENSAO SEGMENTAR PORTAL - PODE TER FORMAÇÃO DE VARIZES DE FUNDO GÁSTRICO DEVIDO PIORA DA DRENAGEM LOCAL
- PSEUDOANEURISMA DE A. ESPLENICA OU GASTRODUONDENAL
-> PODE TER FISTULIZAÇÃO COM SANGRAMENTO GRAVE : NOME É HEMOSSUCUS PANCREÁTICOS - RARO
- NEOPLASIA DE PANCREAS
-> ALERTA PARA PERDA PONDERAL E ALTERAÇÃO NO PADRÃO DA DOR
-> ALTA SUSPEIÇÃO E EXAME DE IMAGEM
80
POLIPO DE VESICULA BILIAR - TIPOS / INDICAÇÕES DE CIRURGIA - RISCOS DE MALIGNIZAÇÃO / CARACTERISTICAS AO USG
- MAIORIA ASSINTOMATICO E DIAGNOSTICO INCIDENTAL, MAS PODE CURSAR COMO COLICA BILIAR
- MAIORIA NÃO NEOPLASICO
-> POLIPO DE COLESTEROLOSE, INFLAMATORIOS, ADENOMIOMAS OU ADENOMIOSES
- MINORIA NEOPLASICO
POLIPOS NEOPLASICOS
- POLIPO ADENOMATOSO
-> BENIGNA POREM PRECEDE CANCER
-> TUBULAR OU VILOSO
-> RISCO É PROPORCIONAL AO TAMANHO
-> PODE TER SINTOMAS MAS MAIORIA ASSINTOMATICO
- CIRURGIA QUANDO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
-> POLIPOS > 1CM
-> COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA
-> IDADE > 50 ANOS
-> POLIPOS SESSEIS (INCLUINDO ESPESSAMENTO PARIETAL FOCAL > 4MM)
-> ETNIA INDIANA
-> LITIASE ASSOCIADA
-> HISTORIA FAMILIAR
- CARACTERISTICAS AO USG
-> FIXO A MUDANÇA DE DECUBITO
-> SEM SOMBRA ACUSTICA
- ADENOMA
-> SESSIL
-> ISOECOGENICO AO FIGADO
-> HOMOGENEO
-> QUANDO DEGENERA FICA HETEROGENEO
- POLIPO DE COLESTEROLOSE
-> GERALMENTE MULTIPLOS
-> HOMOGENEOS
-> PEDICULADO
-> MENORES 1CM
-> HIPERECOGENICOS
- ADENOMIOMA
-> ESPESSAMENTO PARIETAL COM FOCOS ANECOICOS (DIVERTICULOS INTRAMURAIS)
-> POLIPOIDE QUANDO NO FUNDO
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POLIPO DE VESICULA BILIAR - EXAMES COMPLEMENTARES / INDICAÇÕES EM ASSINTOMATICOS COM E SEM FATOR DE RISCO E TIPOS DE CIRURGIA PARA CADA
ECOENDOSCOPIA
- CASOS SELECIONADOS PARA SUSPEITA DE NEOPLASIA EM CASOS QUE NAO SERAO OPERADOS INICIALMENTE
- DOPPLER
TOMOGRAFIA COM CONTRASTE
- SUSPEITA DE TUMOR INVASIVO DE VESICULA
- ESTADIAMENTO , AVALIAR FIGADO E LINFONODOS PERI-HILARES
INDICAÇÕES DE COLECISTECTOMIA (TUDO QUE TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO)
1. ASSINTOMATICOS COM FATOR DE RISCO
- POLIPOS > 20MM
-> TRATAR COMO CANCER DE VESICULA
-> ESTADIAR COM TC
-> COLECISTECTOMIA ESTENDIDA COM RESSECÇÃO DO LEITO HEPATICO (SEG 4B E 5) + LINFADENECTOMIA DO LEITO HEPATICO
-> SE LESAO NO INFUNDIBULO OU COLO = CONGELAÇAO DE MARGEM NO CISTICO
-> CASO POSITIVO = RESSECÇÃO DE VIA BILIAR E BILIODIGESTIVA
- POLIPOS 10MM A 20 MM
-> TRATAR COMO RISCO PARA CANCER - SE FOR CANCER VAI SER LIMITADO A MUCOSA T1a
-> COLECISTECTOMIA ESTA ADEQUADO
- POLIPOS < 10MM
-> OPERA SE FATOR DE RISCO
- COLANGITE ESCLEROSANTE
-> FATOR DE RISCO PARA CANCER POR SI SÓ
-> COLECISTECTOMIA INDEPENDENTE DO TAMANHO
- MAIOR QUE 50 ANOS, INDIANO, POLIPOS SESSEIS (INCLUINDO ESPESSAMENTO PARIETAL FOCAL > 4MM)
** SE MENOR QUE 5MM : USG EM 6 MESES E DEPOIS ANUAL
** 6 A 9MM FAZ A COLECISTECTOMIA OU VIGILANCIA SE NAO CANDIDADO A CIRURGIA
*OBS: SEM FATOR DE RISCO = CORTE 10MM
COM FATOR DE RISCO = CORTE 5MM
2. ASSINTOMATICO SEM FATOR DE RISCO
-> MENOR QUE 5MM = USG EM 1 ANO E POIS 2 ANOS
-> ENTRE 6 E 9MM = USG EM 6 MESES NO PRIMEIRO ANO E DEPOIS ANUAL
-> ACOMPANHAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO
- CRESCIMENTO > 2MM = CIRURGIA
82
CANCER DE VESCIULA BILIAR - FATORES DE RISCO / DIAGNOSTICO / ESTADIAMENTO T
- O MAIS COMUM DOS TUMORES DE VIA BILIAR POREM AINDA SIM É MUITO RARO (90% É ADENOCARCINOMA)
- MAIORIA DIAGNOSTICO EM DOENÇA AVANÇADA
- UMA PARCELA TEM DIAGNOSTICO INCIDENTAL APÓS COLECITECTOMIA
FATORES DE RISCO
-> COLELITIASE (A MAIORIA DOS TUMORES TEM COLELITIASE ASSOCIADO - 70 A 90%)
-> VESICULA EM PORCELANA (COLACISTITE CRONICA COM CALCIFICAÇÃO INTRAMURAL QUE ELEVA RISCO DE MALIGNIZAÇÃO)
-> POLIPO DE VESICULA (ADENOMA -> CARCINOMA)
-> COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA
-> CISTOS CONGENITOS
-> OBESIDADE
DIAGNOSTICO
- USG
-> ACURACIA BAIXA PARA ESTADIAMENTO MAS LEVANTA A SUSPEITA
- TC OU RNM SE SUSPEITA DE MALIGNIDADE NO USG
-> MASSAS NO LUMEN, PERDA DE PANO DE CLIVAGEM, INFILTRAÇAO HEPATICA, POLIPOS >10MM, ESPESSAMENTO SUSPEITO
- ECOEDA
-> AVALIA MELHOR OS POLIPOS, DIAGNOSTICOS DIFERENCIAIS, ESTADIAMENTO LOCORREGIONAL, PAAF
ESTADIAMENTO
- TC TORAX, ABD E PELVE
-> MARCADORES CEA E CA19-9 : PODEM ESTAR ALTERADOS MAS NAO FAZEM DIAGNOSTICO
T1a: INVADE O EPITELIO E LAMINA PROPRIA (MUCOSA)
T1b: INVADE A MUSCULAR PROPRIA
T2: INVADE TECIDO CONJUNTIVO PERIMUSCULAR SEM PEGAR SEROSA (SUBSEROSA)
T3: INVADE SEROSA (PERITONIO VISCERAL E FACE DO FIGADO
T4: INVASAO DE VASOS NOBRES
ESTADIAMENTO N: LINFONODS ABAIXO DO HILO HEPATICO JA É CONSIDERADO M1
83
CANCER DE VESCIULA BILIAR - TRATAMENTO CIRURGICO / CRITERIOS DE INOPERABILIDADE / CIRURGIAS CONFORME ESTADIAMENTO T
- TRATAMENTO = CIRURGIA
- SUSPEITA DE CARCINOMATOSE OU MICROLESOES HEPATICAS : LAPAROSCOPIA
LIMITES DA INDICAÇÃO CIRURGICA
-> A PARTIR DE ONDE NAO SE BENEFICIA MAIS COM CX
- META A DISTANCIA
- ACOMETIMENTO LINFONODAS A DISTANCIA (ABAIXO DO HILO - MESENTERICO, TRONCO CELIACO, INTERCAVO-AORTICO) - JÁ SE CONSIDERA METASTATICO
- ENVOLVIMENTO EXTENSO DO LIGAMENTO HEPADUODENAL (OMENTO MENOR)
- ASCITE COM CITOLOGIA POSITIVA
- INVASAO DE GRANDES VASOS
* OBS: ACOMETIMENTO DIRETO DO TUMOR COM COLON, DUODENO OU FIGADO NAO SAO CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS E PODEM SER FEITAS RESSECÇÕES MULTIVISCERAIS
- T1a: COLECISTECTOMIA
- T1b : COLECISTECTOMIA COM RESSECÇÃO DE 3CM DE PARENQUIMA HEPATICO DOS SEGMENTOS IVb E V + LINFADENECTOMIA DO HILO HEPATICO
- T2: COLECISTECTOMIA COM HEPATECTOMIA DOS SEGMENTOS IVb E V + LINFADENECTOMIA DO HILO HEPATICO
-> OBS: HOJE EM DIA SE FAZ A HEPATECTOMIA NÃO REGRADA DOS SEGMENTOS MAS ESTA SENDO DISCUTIDA A NECESSIDADE DE HEPATECTOMIA REGRADA PARA CONTROLE ONCOLOGICO (COM CONTROLE DA ORIGEM VASCULAR E RESSECÇÃO DE TODO SEU TERRITORIO)
- T3 : ASSOCIA A HEPATECTOMIA DIREITA
- T4: PALIATIVO COM QT + DESOBSTRUÇÃO DA VIA BILIAR S/N
84
CANCER DE VESICULA BILIAR - TRATAMENTO PARTICULARIDAS / VIA DE ACESSO / LAPAROSCOPIA PRE OP / CASOS IRRESSECAVEIS
TRATAMENTO - PARTICULARIDADES
- USG INTRAOP
-> PELO MENOS 2CM DE PROFUNDIDADE DE HAPATECTOMIA E EM ALGUNS CASOS HEPATECTOMIA REGRADA
- VIA DE ACESSO
-> MINIMAMENTE INVASIVA PODE ATE SER CONSIDERADA EM CASOS T1b OU T2 MAS A MAIORIA FAZ ABERTA
- RESSECAR VIA BILIAR ?
-> LESAO EM COLO OU INFUNDIBULO DEVE-SE FAZER CONGELAÇÃO DO CISTICO ARA AVALIAR RESSECÇÃO DE VB
- CASOS IRRESSECAVEIS
-> QT+RT
-> PODE ATE PROMOVER DOWNSTAGING
- DOENÇA METASTATICA
-> QT PALIATIVA
85
CANCER INCIDENTAL DE VESICULA BILIAR - MANEJO CONFORME ESTADIAMENTO
- NEOPLASIA DIAGNOSTICADA APÓS COLECISTECTOMIA
- TODAS AS PEÇAS DEVEM SER ABERTAS NO POS OP E EXAMINADAS PELO CIRURGIAO
- DEVEM SER RETIRADAS NO SACO PLASTICO E EVITAR VIOLAÇÃO DA VESICULA NO INTRAOP
CONFIRMAÇÃO - Tis / T1a
- VIGILANCIA
-> COLECISTECTOMIA NA MAIORIA DAS VEZES ESTA ADEQUADA
CONFIRMAÇÃO - T1b OU MAIOR
-> REALIZA ESTADIAMENTO E EM CASOS SEM DISSEMINAÇÃO DA DONEÇA REOPERA
- CIRURGIA RADICAL EM 2 A 4 SEMANAS
- LAPAROSCOPIA PARA AVALIAR CARCINOMATOSE PODE SER USADA EM CASOS SUSPEITOS
- INDICAÇÃO DE QT ADJUVANTE : pT2 ACIMA
- CONGELAR CISTICO EM CASOS DE TUMORES PERI-CISTICOS OU INFUNDIBULO
- PODE-SE FAZER BIOPSIA DE CONGELAÇÃO DO LINFONODO INTERCAVO-AORTICO E SE POSITIVO ESTA AUTORIZADO CESSAR O PROCEDIMENTO DE CIRURGIA RADICAL
- LINFADENECTOMIA RECOMENDADA É A PERI HILAR COM ESQUELITIZAÇÃO DO COLEDOCO, PORTA E HEPATICA PROPRIA. NÃO É RECOMENDADA LINFADENECTOMIA PERI AORTICA E TRONCO CELIACO
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FÍGADO - ANATOMIA
- DIVISÃO DO FIGADO ENTRE LOBO ESQUERDO E DIREITO: LINHA DE CANTLIE (CAN´T LIE)
-> LOBO ESQUERDO COM OS SEGMENTOS I, II,III E IVa/IVb
-> LOBO DIREITO COM OS SEGMENTOS V,VI,VII E VIII
ANATOMIA ARTERIAL
- 80% DA OXIGENAÇÃO HEPATICA É PROVIDA PELA VEIA PORTA !!!
- 20% DA HEPATICA PROPRIA QUE SE DIVIDE EM HEPATICA DIREITA E ESQUERDA, PROVENINETE DA HEPATICA COMUM, ANTES DE EMITIR O RAMO GASTRODUODENAL. É A HEPATICA PROPRIA QUE TAMBEM EMITE A GASTRICA DIREITA
ANATOMIA VENOSA
- VEIA PORTA FORMADA POR: VEIA ESPLENICA (QUE É ONDE DESEMBOCA A V. MESENTERIA INFERIOR) + VEIA MESENTERICA SUPERIOR
- PORTA SE DIVIDE EM ESQUERDA E DIREITA
-> VEIA UMBILICAL É TRIBUTARTIA DA PORTA ESQUERDA, É DELA QUE SE ORIGINA A CABEÇA DE MEDUSA POR HIPERTENSAO PORTAL (OCORRE RECANALIZAÇÃO DA UMBILICAL)
- VEIA CORONARIA (GASTRICA ESQUERDA) É TRIBUTARIA DA VEIA PORTA , E TEM CIRCULAÇÃO COLATERAL COM AS VEIA ESOFÁGICAS E GASTRICAS (VARIZES)
- VEIA RETAIS INFERIORES SE ANASTOMOSAM COM RETAIS SUPERIORES E DRENAM VIA PORTA, EM CASO DE HIPETENSAO ELAS VAO DRENAR VIA PUDENDO INTERNA E ILIACAS, GERANDO HEMORROIDAS .
UNIDADE FUNCIONAL - ACINO OU LOBULO HEPATICO
- HEXAGONO COM 6 FEIXES DE TRIADE PORTAL COMPOSTO POR RAMOS DA V PORTA, A. HEPATICA E DUCTO BILIAR
- APORTE SANGUINEO CHEGA POR MEIO DELES, SEGUEM POR MEIO DOS SINUSOIDES ATE A VEIA CENTROLOBULAR PARA SEGUIR PARA A CAVA
PRODUÇÃO DA BILE
- DEGRADAÇÃO DA HEMOGLOBINA EM GRUPO HEME + GLOBINA (AMINOACIDOS)
-> VIRA FE + PORFIRINA -> BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA - TRANSPORTADA PELA ALBUMINA ATE O FIGADO PARA SER CONJUGADA EM BD
- BILIRRUBINA TEM BICARBONATO, PORTANTE EM FISTULAS BILIARES PODE TER UMA ACIDOSE METABOLICA
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ANATOMIA HEPATICA - SEGMENTOS / SETORES / VASCULARIZAÇÃO E DRENAGEM
- FIGADO DIVIDIDO POR UMA LINHA LONGITUDIANL EM ESQ E DIR : LINHA DE CANTLIE + UMA LINHA QUE DIVIDE TRANSVERSALMENTE EM SUPERIOR E INFERIOR E É MARCADO PELA BIFURCAÇÃO DA VEIA PORTA
-> SUPERIORENTE TEM OS LOBOS II, IVa, VII E VIII
- SEGMENTOS LEMBRAR DA MÃO !!
- VEIA HEPATICA MEDIA (LINHA DE CANTLIE) DIVIDE O FIGADO EM DIREITO E ESQUERDO
- VEIA HEPATICA ESQUERDA SEPARA OS SEGMENTOS II E III DO SEGMENTO IV
-> SEGMENTO IV FICA CONFINADO ENTRE A LINHA DE CANTLIE/V HEPATICA MEDIA E O LIGAMENTO FALCIFORME
- VEIA HEPATICA DIREITA SEPARA OS SEGMENTOS VI E VII DO V E VIII
- ESPAÇO DE COUINAUD: PLANO AVASCULAR POSTERIOR ENTRE VEIA HEPATICA DIREITA E O TRONCO DA JUNÇÃO DA MEDIA COM A ESQUERDA
SETORES
- SETOR LATERAL: I E II
- SETOR MEDIAL : IV
- SETOR ANTERIOR: V E VIII
- SETOR POSTERIOR: VI E VII
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CIRROSE - CARACTERISTICAS, ETIOLOGIAS, CLINICA E DIAGNOSTICO, ACHADOS LABORATORIAIS
- IRREVERSIVEL, ESTAGIO FINAL DA DOENÇA HEPATICA
- DISTORÇÃO DA ARQUITETURA E SUBSTITUIÇÃO POR MATRIZ EXTRACEULAR - NODULOS DE REGENERÇÃO - MUITO CARACTERISTICOS DA PATOLOGIA
ETIOLOGIAS
- CIRROSE VIRAL B E C
- CIRROSE ALCOOLICA
- CIRROSE BILIAR
- COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMARIA
- NASH
- HEPATITES AUTOIMUNES
- MEDICAMENTOSA - METOTREXATE, ISONIAZIDA...
CLINICA E DIAGNOSTICO
- ANEMIA MULTIFATORIAL
- SANGRAMENTO TGI, ASCITE, ENCEFALOPATIA, COAGULOPATI, ICTERICIA (SINAIS DE DESCOMPENSAÇÃO)
- DIMINUIÇÃO DA RESPOSTA IMUNE DEVIDO DIMINUIÇÃO DE PROTEINAS TOTAIS
- TROMBOCITOPENIA DEVIDO SEQUESTRO DE PLAQ NO BAÇO CAUSADA PELA ESPLENOMEGALIA
- DIAGNOSTICO DEFINITIVO COM BX
-> DISTORÇÃO ARQUITETURAL, DIMINUIÇÃO E AUSENCIA DRE CELULAS DE KUPFER (MACROFAGOS QUE FICAM NOS SINUSOIDES)
-> ACHADOS: FIBROSE EM PONTE, INFLAMAÇÃO PERIPORTAL, PERDA DE CELULARIDADE, DISTORÇÃO ARQUITETURAL
- USG
-> AUMENTO DA ECOGENICIDADE, IRREGULARIDADE NA SUPERFICIE, AREAS NODULARES, ATROFIA DO PARENQUIMA
ACHADOS LABORATORIAIS
- TRANSAMINASES POUCO ELEVADAS
- FA POUCO ELEVADA (< 3X)
- GGT É CARACTERISTICA POR ESTAR ELEVADA NAS ALCOOLICAS
- ICTERICIA NAS FASES MAIS TARDIAS
- ANEMIA MULTIFATORIAL
- ALBUMINA CAI NAS FASES MAIS AVANÇADAS, ASSIM COMO INR AUMENTA
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CARCINOMA HEPATOCELULAR - PATOGENESE / PREVENÇÃO SECUNDARIA E RASTREIO / DIAGNOSTICO / LIRADS
- PRINCIPAL TUMOR MALIGNO PRIMARIO DO FÍGADO
-> PRINCIPAL MALIGNO É METASTASE , MAS NÃO É PRIMARIO
-> SEGUNDO LUGAR É O COLANGIOCARCINOMA
- CIRROSE PRINCIPAL FATOR DE RISCO - > 90% DOS CASOS ESTA PRESENTE
- HEPATITE VIRAIS EM QUEDA
- AUMENTO DE NASH
PATOGENESE
- AGRESSAO HEPATICA CRONIFICADA
- VIRUS DA HEPATITE B - HBV
-> INCORPORAÇÃO DO DNA VIRAL AO HEPATOCITO COM MAIOR TENDENCIA A MUTAÇÃO
-> PRESENÇA DE CHC SEM CIRROSE MUITAS VEZES DEVIDO AO HBV
- HEPATITE C É SIMILAR AO DO ALCOOL/NASH COM AGRESSAO REPETITIVA - É A PRICIPAL CAUSA DE CHC !!! ( HEP C - CIRROSE - CHC)
PREVENÇÃO SECUNDARIA
- RASTREIO EM CIRROTICOS CHILD A E B (C APENAS SE CANDIDATO A TX HEPATICO)
- RASTREIO EM INFECTADOS PELA HEP B (HEP C LEVA A CIRROSE ANTES, PORTANTO A INDICAÇÃO VAI SER OUTRA)
RASTREIO
- USG DE 6/6 MESES NA POPULAÇÃO DE RISCO
-> PODE SER TC OU RNM EM PACIENTE COM DIFICULDADE DE USG (OBESOS, ESTEATOSE)
- ALFAFETOPROTEINA (>20)
-> BAIXA SENSIBILDADE, TEM PACIENTE COM CHC QUE NÃO EXPRESSA ALFAFETO
-> SE ALTO RISCO COM VALOR > 400 É PRATICAMENTO CONFIRMATORIO DE CHC
- NODULO < 1CM: REDUZ INTERVALO EM NOVO USG
- NODULO > 1CM: EXAME AXIAL TRIFASICO !!! - TC OU RNM COM CONTRASTE
DIAGNOSTICO
- LESÃO COM ASPECTO HIPERVASCULAR COM WASHOUT NA FASE VENOSA !!!!
- PODE TER HIPERATENUAÇÃO PERIFERICA NA FASE VENOSA OU TARDIA - PSEUDOCAPSULA
- DISPENSA BIOPSIA NA MAIORIA DAS VEZES, IMAGEM PARA CHC É MUITO DEFINIDORA
- OBS: TROMBOSE DE RAMO PORTAL OU VEIA HEPATICA = FATOR DE PESSIMO PROGNOSTICO E DOENÇA AVANÇADA
LI-RADS
-> AVALIA O GRAU DE SUSPEIÇÃO
- LI-RADS 1 : BENIGNO
- LI-RADS 4: PROVAVEL CHC
- LI-RADS 5: 100% CHC
-> 1 MANTEM SEGUIMENTO, 2/3 REDUZ INTERVALO DO SEGUIMENTO , 4 PODE FAZER BX, 5 JA PLANEJA TTO
90
CARCINOMA HEPATOCELULAR - EXAMES PARA ESTADIAMENTO / QUADRO CLINICO / CLASSIFICAÇÃO DE BARCELONA PARA ESTADIAMENTO
EXAMES PARA ESTADIAMENTO
- METAS MAIS COMUM EM ORDEM: PULMAO, LINFONODOS INTRAABDOMINAIS, OSSO E ADRENAIS
- TC TORAX DE ROTINA
- TC ABD (JA VAI TER FEITO)
- CINTILOGRAFIA OSSEA : CASOS SELECIONADOS, POR EXEMPLO EM PROGRAMAÇÃO DE TRANSPLANTE , DOENÇA AVANÇADA, META SATELITE NO FIGADO, ALFAFETO AUMENTADA
QUADRO CLINICO
- ASSINTOMATICO EM DIAGNOSTICO FEITO PELO RASTREIO
- SINTOMAS
-> ICTERICIA OBSTRUTIVA
-> HEPATOPATIA
-> ENCEFALOPATIA
-> ASCITE
-> SINDROME PARANAOPLASICA: HIPERCALCEMIA NA META OSSEA
-> FEBRE POR NECROSE TUMORAL
-> SANGRAMENTO TUMORAL / ROTURA COM HEMOPERITONIO
BARCELONA CLINIC LIVER CANCER - BCLC - ESTADIAMENTO
- 5 ESTAGIOS BASEADOS EM: EXTENSAO DA LESAO PRIMARIA, PERFORMANCE-STATUS, CHILD-PUGH, INVASAO VASCULAR, DISSEMINAÇÃO EXTRA HEPATICA
- ESTAGIO MUITO PRECOCE (0): NODULO UNICO, <= 2CM, ECOG 0
-> CIRURGIA OU ABLAÇÃO
- ESTAGIO PRECOCE (A): NODULO UNICO ATÉ 5CM OU ATE 3 NODULOS <= 3CM, ECOG 0
-> RESSECÇÃO OU TRANSPLANTE, SE NAO FOR CANDIDATO A TRANSPLANTE É EMBOLIZAÇÃO
- ESTAGIO INTERMEDIARIO (B): DOENÇA MULTINODULAR (> 3 NODULOS) OU > 5CM, CHILD A OU B , ECOG 0
-> PALIATIVO COM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) OU PRIMEIRA LINHA DE QT
- ESTAGIO AVANÇADO (C): INVASAO VASCULAR, N1, M1, CHILD A OU B, ECOG 1/2
-> PALIATIVO COM QT PRIMEIRA LINHA OU OUTRAS DROGAS
- ESTAGIO TERMINAL (D): CHILD C, ECOG > 3: BEST SUPORTIVE CARE - PALIATIVO TOTAL
- OBS: TRATAMENTOS COM INTENÇÃO CURATIVA SÃO RESSECÇÃO, ABLAÇÃO OU TRANSPLANTE
-> A PARTIR DE ESTAGIO B - INTERMEDIARIO JÁ É PALIATIVO
-> MELHOR SOBREVIDA É O TX (TRATA A CIRROSE JUNTO)
-> QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) SÃO PALIATIVOS OU PONTE PARA TX
91
CARCINOMA HEPATOCELULAR - CRITERIOS PARA RESSECÇÃO CIRURGICA
RESSECÇÃO CIRURGICA
- LESÃO ÚNICA < 5CM
- CHILD A E MELD <= 8 (NÃO PODE TER HEPATOPATIA OU CIRROSE)
- SEM HIPERTENSAO PORTAL
-> EDA SEM VARIZES E SEM CIRCULAÇÃO COLATERAL NOS EXAMES DE IMAGEM
- AUSENCIA DE COAGULOPATIA (INR NORMAL, PLAQ > 100.000)
- IDEALMENTE RESSECÇÕES REGRADAS (NEM SEMPRE POSSIVEL, MAS É ACEITO CONTANTO QUE TENHA MARGENS LIVRES)
- FÍGADO REMANESCENTE
-> MAIOR QUE 50% (OU 40% NA TEORIA)
-> PREPARO COM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) + EMBOLIZAÇÃO DE V PORTA IPSILATERAL - HIPERTROFIA DO LADO CONTRALATERAL - GANHO DE PARENQUIMA
** obs: recidiva de até 70%, portante mesmo pacientes operados devem ser listados para transplante !!!
** pode-se realizar downstaging para alcançar uma lesao ressecavel ou passivel de transplante que respeito os criterios de milão
ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA OU MICROWAVE
- POTENCIAL CURATIVO
- MENOR 3 CM
- SEM INVASAO MACROVASCULAR
- LONGE DE VIA BILIAR
RADIOTERAPIA
- USO CRESCEU DEVIDO AUMENTO DA PRECISÃO DOS APARELHOS
- RD ESTEREOTAXICA
TRANSPLANTE HEPATICO (IDEAL) - DOADOR CADAVER
- CRITERIOS DE MILÃO
-> 1 NODULO DE ATE 5CM
-> ATE 3 NODULOS DE ATE 3CM
-> AUSENCIA DE INVASAO MACROVASCULAR (TROMBOSE DE PORTA) E METASTASES
-> DESCONSIDERAR NODULOS ABAIXO DE 2CM (BRASIL)
-> AFT > 1000 CONTRAINDICA TX DEVIDO ALTA CHANCE DE DOENÇA SISTEMICA
- PONTUAÇÃO ESPECIAL NO MELD
-> PRIORIZAR OS PACIENTES QUE ESTAO TENDO DROPOUT NO MELD
92
CARCINOMA HEPATOCELULAR - MELD , CRITERIOS DE MILÃO E CHILD-PUGH
CRITERIOS DE MILÃO
- USADO PARA ELEGER OS CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPATICO EM PORTADORES DE CHC
- 1 LESAO MENOR QUE 5CM
- ATE 3 LESOES MENORES QUE 3 CM
- SEM INVASAO MACROVASCULAR OU META
- NO BRASIL SE DESCONSIDERA AS LESOES MENORES QUE 2 CM
-> AFT > 1000 CONTRAINDICA TX DEVIDO ALTA CHANCE DE DOENÇA SISTEMICA
** pode-se realizar downstaging para alcançar uma lesao ressecavel ou passivel de transplante que respeito os criterios de milão
MELD
- USADO PARA CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPATICO
- VARIA DE 6 A 40 E DIZ O RISCO DE OBITO SE O TRANSAPLANTE NAO FOR FEITO EM ATE 3 MESES
- >= 15 JA SAO CANDIDATOS A TRANSPLANTE
- CASOS EM QUE É CANDIDATO SEM O SCORE NECESSARIO: ENCEFALOPATIA REFRATARIA, ASCITE REFRATARIA, PRURIDO INTRATAVEL, HEMORRGIA VARICOSA INTRATAVEL
- BILIRRUBINA , INR , CREATININA ( BIC É UMA CANETA DE MELD)
- >= 25 DEVEM TER SUAS PONTUAÇÕES REVISADAS SEMANALMENTE
- Na FOI ADICIONADO RECENTEMENTE - HIPONATREMIA É FATOR DE PIOR PROGNOSTICO
- EXCESSÕES QUE PONTUAM: SD HEPATOPULMONAR, HIPERTENSAO PORTO-PULMONAR, HIPEROXALURIA PRIMARIA, COLANGIOCARCINOMA HILAR OU PERI-HILAR, FIBROSE CISTICA, HEPATOCARCINOMA E COLANGITES DE REPETIÇÃO, PRURIDO INTRATAVEL
CHILD-PUGH
-> USADO PARA AVALIAR O PROGNOSTICO DA DOENÇA HEPATICA CRONICA
PARA SER CHILD A:
BILIRRUBINA - < 2
ENCEFALOPATIA - AUSENTE
ALBUMINA - > 3,5
TAP (INR) - < 1,7
ASCITE - AUSENTE
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INSULINOMA
- TUMOR RARO, MAS É O TUMOR NEUROENDOCRINO FUNCIONANTE DO PANCREAS MAIS COMUM DE TODOS, 90% É BENIGNO
- MAIOR CAUSA DE HIPERINSULINEMIA ENDOCRINA
- ORIGINADO DAS CELULAS BETA DAS ILHOTAS DE LANGERAN
-> PANCREAS ENDOCRINO
-> OS ÁCINOS E DUCTOS SÃO PARTE DO PANCREAS EXÓCRINO
- CLASSICAMENTE SE MANIFESTA COM A TRIADE DE WHIPPLE
-> HIPOGLICEMIA
-> GLICEMIA < 45MMHG
-> MELHORA DOS SINTOMAS APÓS INFUSAO VENOSA DE GLICOSE
- DIAGNOSTICO COM MASSA HIPERVASCULAR GERALMENTE EM CORPO OU CAUDA + HIPOGLICEMIA
-> RNM, TC , USG, CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA
-> DOSAGEM DE GLICEMIA < 45, PEPTIDEO C
-> TESTE COM TOLBUTAMIDA
- PADRÃO OURO É PRESENÇA DE ALTAS TAXAS DE INSULINA EM PERIODO DE HIPOGLICEMIA, INDUZIDA POR JEJUM PROLONGADO DE 72H
- TRATAMENTO DE ESCOLHA É SEMPRE CIRURGICO
-> EM PACIENTE NÃO CANDIDATOS A RESSECÇÃO (LOCALIZAÇÃO RUIM, TUMOR NÃO VISIVEL, COMORBIDADES) PODE-SE USAR O DIAZÓXIDO
-> CAUSA HIRSUTISMO E EDEMA COM NECESSIDADE DE DIURETICO
- EM PACIENTES COM HIPOGLICEMIA REFRATARIA A DIZOXIDO PODE-SE USAR O OCTREOTIDE
-> QT/RT EM CASOS DE MALIGNIDADE
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ADENOMA X HNF
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CRITERIOS DE TRANSPLANTE EM HEPATITE FULMINANTE
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SITUAÇÕES ESPECIAIS NO MELD E TRANSAPLANTE HEPATICO
ASCITE REFRATARIA
- MELD 29 AUTOMATICO
- NA URINARIO < 80, DIURETICO OTIMIZADO, DIETA COM RESTRIÇÃO DE SODIO, PARACENTESES DE REPETIÇÃO E VOLUMOSAS
- ESPIRONOLACTONA 400MG DIA E FUROSEMIDA 160MG DIA (CUIDADOS COM POTASSIO)
SINDROME HEPATO-PULMONAR, COLANGITES DE REPETIÇÃO, CHC, PRURIDO INTRATAVEL, ENCEFALOPATIA REFRATARIA DE REPETIÇÃO, DOWNSTAGING, METASTASE DE TUMOR NEUROENDOCRINO IRRESSECAVEL, COM TUMOR PRIMARIO RESOLVIDO E SEM DOENÇA EXTRA-HEPATICA : MELD 20, 3M- 24 , 6M -29
* MELD MINIMO PARA TX É DE 15
CONTRAINDICAÇÃOES DA DOAÇAO DE ORGÃOS
-> EM DOADORES VIVOS/ MORTE ENCEFALICA/PCR RECENTE
- HIV/ HTLV
- SEPSE EM ATIVIDADE
- TB EM ATIVIDADE
- TUMORES MALIGNOS COM EXCESSAO DE COLO UTERINA IN SITU, CBC
- ACIMA DE 50 ANOS, NA > 155, ALTAS DOSES DE VASOPRESSORES, TEMPO DE ITNERNAÇÃO > 5 DIAS
-> PARA DOADOR CADAVERICO
COLETA DE EXAMES GERAIS E ESPECIFICOS A DEPENDER DO ORGAO
CANULAÇÃO NO TRANSPLANTE
-> IDENTIFICA E ISOLA ESSAS ESTRUTURAS, DEIXA O SANGUE SAIR E INFUNDE SOLUÇÃO DE PRESERVAÇÃO NESSAS CANULAS
- VEIA MESENTERICA INFERIOR (PODE SER A PORTA MAS É MAIS DIFICIL)
- AORTA INFRARRENAL
- AORTA TORÁCICA
- CAVA / ATRIO DIREITO
TEMPO MAXIMO DE ISQUEMIA FRIA: 12HORAS
USO DE SOLUÇÕES DE PRESERVAÇÃO E MARS (TIPO UMA DIALISE DO FIGADO)
TECNICAS
- CONVENCIONAL
-> LIGA A CAVA DO RECEPTOR NA CAVA DO FIGADO DOADOR DE MANEIRA ANATOMICA
-> PRECISA CLAMPEAR A CAVA DO PROXIMAL E DISTAL AO FIGADO E PORTANTO ACOPLAR A CEC
-> DUAS ANASTOMOSES NA CAVA
-> TEMPO CIRURGICO MENOR NA CAPTAÇÃO
- PIGGYBACK
-> NA CAPTAÇÃO RESSECA O FIGADO DA CAVA RETROHEPATICA
- UMA ANSTOMOSE A MENOS
- CAVA INFERIOR FICA SEPULTADA NO ORGAO
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COMPLICAÇÕES PÓS TRANSPLANTE DE FIGADO
ANTES DO TRANPLANTE
1. ACLF - ACUTE ON CHRONIC LIVER FAILURE
- DESCOMPENSAÇÃO AGUDA DE HEPATOPATIA CRONICA
- EVENTO DESENCADEANTE LEVA A INFLAMAÇÃO SISTEMICA, STRESSE OXIDATIVO QUE LEVA A DISFUNÇÃO MULTIÓRGANICA
- CLASSIFICAÇÃO: MEDL- Na
- TRATAMENTO:TRATAR MECANISMO PRECIPITANTE E SUPORTE / LISTAGEM PARA TRANSPLANTE
DEPOIS DO TRANSPLANTE
1. DISFUNÇÃO PRIMARIA DO ENXERTO
- EM ATE 14 DIAS FAZ HEPATITE FULMINANTE
- VARIOS CRITERIOS : USG, BX, EXAMES LAB
- RETRANSPLANTE OU OBITO
2. TROMBOSE DE ARTERIA HEPATICA
- RETRANSPLANTE - PODE ATE TENTAR TROMBECTOMIA MAS TEM MUITA TAXA DE FALHA
- CAUDA MAIS COMUM DE RETRANSPLANTE
- ESTENOSE PODE SER TRATADA
3. FISTULA/ESTENOSE BILIAR
- ESTENOSE É MAIS TARDIA - 60 DIAS
- SPYGLASS, PROTESE, REANASTOMOSE/BILIODIGESTIVA
COMPLICAÇÕES DE REJEIÇÃO
1. REJEIÇÃO AGUDA
- LINFOCITOS T OU PODE SER MEDIADA POR ANTICORPOS (MAIS RARA)
- CONTROLADA COM AJUSTE DE IMUNOSSUPRESSÃO E PULSOTERAPIA SE FOR INSUFICIENTE A IMUNOSSUPRESSÃO NORMAL
-> USO DE INIBIDORES DE CALCINEURINA - TACROLIMUS OU FK - 506 - DIMINUIRAM MUITO INCIDENCIA DE REJEIÇÃO AGUDA
-> LIMITE ENTRE 5 A 15 POREM NO MOMENTO PRECOCE DEVE ESTAR NO LIMITE SUPERIOR PARA UMA BOA IMUNOSSUPRESSÃO
- SUSPEITA SE ALTERAÇÃO TRANSAMINASES, BILIRRUBINA E CANALICULARES EM ATÉ 6 MESES
- DIAGNOSTICO COM BX E USG DOPPLER
- INFECÇÕES OPORTUNISTAS
- DIAG COM LAB, IMAGEM E BX !!
2. INFECÇÃO OPORTUNISTA
- HSP, TOCOPLASMOSE, CMV, CANDIDIASE, TB...
3. NEOPLASIAS DEVIDO IMUNOSSUPRESSÃO
- PRINCIPALMENTE DE PELE
- LONGO PRAZO
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METASTASE HEPATICA POR CCR
DOENÇA SINCRONICA
- LIVER FIRST
-> TRATAR O FIGADO PRIMEIRO QUANDO FOR MAIS AGRSSIVO QUE O PRIMARIO
-> EX: TUMOR DE RETOR QUE PODERIA FAZER TERAPIA SISTEMICA PRIMEIRO
- PACIENTES MULTINODULARES / RESSEECÇÕES EXTENSAS
-> ABORDAGEM ASSOCIADO A ESTRATAEIAS ABLATIVAS
-> R1 VASCULAR
- > TTO PONTE COM EMBILIZAÇÃO DA PORTA
99
DOENÇA INFLAMATORIA INTESTINAL
CROHN
- ACOMETIMENTO TRANSMURAL
- PADRÃO SALTEADO - PEDRAS DE CALÇAMENTO
- BX COM PRESNÇA DE GRANULOMAS
- TODO O TGI
- PENETRANTE - PODE LEVAR A ESTENOSE E FISTULAS
- 15-40% COM ACOMETIMENTO PERIANAL
RCU
- ACOMETIMENTO DA MUCOSA (EXCETO COLITE FULMNANTE)
- PROGRESSÃO CONTINUA
- TUBULIZAÇÃO/PERDA DE HAUSTRAÇÕES - LEAD PIPE
- ATÉ 30% PRECISARÃO DE CIRURGIA EM ALGUM MOMENTO
- BX: CRIPTITE
ESCORES ENDOSCOPICOS
- CROHN -
1. SES-CD
4 VARIASVEIS
-> TAMANHO DA ULCERA
-> EXTENSAO DA SUPERFICIE ULCERADA
-> EXTENSAO DA SUPERFICIE AFETADA
-> PRESENÇA DE ESTENOSES
-> ISSO EM QUATRO SEGMENTO: ILEO TERMINAL, COLON DIREITO, COLON TRANSVERSO, COLON ESQ E RETO
2. RUTGERS
- EXCLUSIVO PARA QUEM FA REALIZOU INTERVENÇÃO EM ILEO E CECO
- AVALIA ANASTOMOSE ILEOCECOCOLICAA E ILEO NEOTERMINAL
- DESDE ULCERAS AFTOIDES ATE UCERAS GRANDES E COM MUITA INFLAMAÇÃO
RETOCOLTE
1. MAYO
DE 0 A 4
- LEVA EM CONSIDRAÇÃO ASPECTO DA MUCOSA E NÃO LOCALIZAÇÃO E EXTENSAO DO SEGMENTO
- AVALIA ATIVIDADE INFLAMATORIA
TERAPIA BIOLOGICA NO CROHN
- MUITAS VEZES PODE SER USADA EM PRIMEIRA LINHA E NA RCU EM CASOS GRAVES
- ANTI-TNF - MAIS COMUM - SUS
-> INFLIXIMABE, ADALIMUMABE, CERTOLIZUBAM
- ANTI-INTEGRINA
-> VEDOLIZUMAB
PRICIPAIS COMPLICAÇÕES
- NO CROHN
-> ESTENOSE ILEO DISTAL E COM MUITAS VEZES NECESSITANDO CIRURGIA
-> KONO-S ANASTOMOSE
- ANASTOMOSE MANUAL DE FACE ANTIMESENTERICA
-> FACE MESENTERICA TEM MAIS ULCERA, DIMINUI RECIDIVA
100
NODULOS HEPATICOS NOS HOMENS
ADENOMA
- ALTAMENTE RELACIONADO COM USO DE ANABOLIZANTES
- SE CONFIRMADO O DIAGNOSTICO = CIRURGIA POR ELEVADO RISCO DE MAIGNIZAÇÃO (EM HOMENS)
HNF
- AREA CENTRAL HIPODENSA
- HNF MULTIPLA PODE TER RELAÇÃO COM TUMORES MENINGEOS E MAL FORMAÇOES VASCUARES DO SNC
101
METASTASE HEPATICA DE CCR
SINCRONICA
- ABORDAGEM CLASSICA
-> CIRURGIA NA URGENCIA DEVIDO OBSTRUÇÃO OU SANGRAMENTO
-> RESOLUÇÃO DO QUADRO AGUDO COM RESSECÇÃO DO FOCO INTESTINAL E POSTERIOR ENCAMINHAMENTO PARA TERAPIA SISTEMICA COM QT
* OBS: PODE FAZE LIGADURA INTRAOP DE RAMO PORTAL DE FORMA ANALOGA A EMBOLIZAÇÃO PORTAL COMO PREPARO PAR HEPATECTOMIA - HIPERTROFIA DO LOBO CONTRALATERAL
ABORDAGEM SIMULTANEA
- LESÕES COLORRETAL E HEPATICA FACTIVEIS DE SEREM OPERADAS NO MESMO TEMPO
ABORDAGEM REVERSA (LIVER FIRST)
- DOENÇA COLORRETAL OLIGOSSINTOMATICA OU COM MUITOS SINTOMAS CONTROLAVEIS POR RT (NO CASO DE EXTRAPERITONEAIS)
- COM GRANDE VOLUME DE DOENÇA HEPATICA
- QT ->> FÍGADO ->> CCR
102
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - ADENOMA
ADENOMA
- PROLIFERAÇÃO ATIPICA DE HEPATOCITOS COM GORDURA
FATORES DE RISCO E APRESENTAÇÃO
- MAIS COMUM EM MULHERES DE 20-40 ANOS
- MUITO RELACIONADO COM USO DE ACO, PF E DOENÇA VASCULAR HEPATICA
- FIIOPATOLOGIA RELACIONADA AO ESTROGENIO - CRESCE TAMBEM NA GRAVIDEX - ALTERNATIVA DURANTE A GRAVIDEZ É A EMBOLIZAÇÃO
- GERALMENTE UNICAS MAS PODEM SER MULTIPLAS - ADENOMATOSE HEPATICO É > 10 NODULOS
- NO HOMEM ESTA MAIS RELACIONADO A TRANSFORMAÃO HEMORRAGICA E MALIGNA, E MUITO ASSOCIADO A USO DE ESTEROIDES
- MAIORIA TEM DOR INESPECIFICA E EMPACHAMENTO
TIPOS
- MUTAÇÃO DA BETA-CATENINA (10%)
-> MAIS ASSOCIADO A MALIGNIZAÇÃO
-> TTO É CIRURGICO SEMPRE
- INFLAMATORIOS (50%)
->MAIS COMUNS ,ASSOCIADOS A ESTEATOSE
-> MAIOR RISCO DE SANGRAMENTO
- HNF-1 (30%)
-> LESAO ESTEATOTICA, TEM GORDURA DENTRO
->MENOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
USG ABD
- LESAO UNICA, LESAO HETEROGENEA E DE LIMITES PRECISOS
- ECOGENICIDADE VARIAVEL
- PODEM TER HALOS HIPOECOICOS DEVIDO GORDURA
TC ABD COM CONTRASTE
- LESÃO HETEROGENEA, COM LIMITES PRECISOS , EM GERAL ISOATENUANTES AO FÍGADO
- REALCE PERIFERICO COM PROGRESSÃO CENTRIPETA
- COM CONTRASTE: REALCE TRANSITORIO HOMOGENEO,RETORNANDO A ISODENSIDADE NA PORTAL E TARDIA - PODE SER DESCRITO COMO WASHOUT
- SINAL DO ATOL
RNM DE ABD
- MASSA HETEROGENEA, BEM DELIMITADA E COM FOCOS DE HEMORRAGIA E GORDURA
- T1: VARIAVEL
- T2: LEVEMENTE HIPERINTENSO
- T1 COM PRIMOVIST: ISOINTENSO
- SINAL DO ATOL
COMPLICAÇÕES
- ROTURA COM SANGRAMENTO
-> RISCO DE 30-30% EM > 5CM
- MALIGNIZAÇÃO
-> BAIXO RISCO, MAIOR RISCO EM MUTAÇÕES DE BETA-CATENINA
TRATAMENTO
- EM HOMEM = CIRURGIA INDEPENDENTE DO TAMANHO
- EM MULHERES
-> EM < 5CM ASSINTOMATICOS: SEGUIMENTO - INTERROMPER TERAPIA HORMONAL E RNM EM 6 MESES, GERAMENTE DIMINUI
-> > 5CM OU SINTOMATICOS: RESSECÇÃO COM MARGENS LIVRES
* OSB: EM PACIENTES > 5CM, ASSINTOMATICOS E EM USO DE ACO PODE-SE INTERROMPER O USO DE TERAPIA HORMONAL E RNM DE CONTROLE EM 6M PARA TENTAR TNO SE DIMINUIR
103
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
APRESENTAÇÃO E FATORES DE RISCO
- SEGUNDA LESAO HEPATICA BENIGNA MAIS COMUM
- CONJUNTO DE CANALICULOS BILIARES
- MAIS COMUM EM MULHERES JOVENS
- 85% DAS VEZES TEM CICATRIZ CENTRAL FIBROTICA - PATOGNOMONICO
- GERALMENTE TEM ARTERIA CENTRAL QUE SE DIRIGE A PERIFERIA, DANDO O ASPECTO EM RODA DE CARRUAGEM
USG DE ABD
- MUITO VARIAVEL
- CARACTERISTICAMENTE MOSTRA CICATRIZAÇÃO/FIBROSE CENTRAL COM VASCULARIZAÇÃOPERIFERICA AO DOPPLER
TC DE ABD
- GERALMENTE ISO/HIPOATENUANTES AO FIGADO, MAS PODE SER HIPER SE O FIGADO FOR GORDUROSO
- CICATRIZ CENTRAL HIPOATENUANTEPODE SER VISTO NA MAIORIA DOS > 3CM
- NA FASE ARTERIAL SE TORNA HIPERATENUANTE HOMOGENEO COM EXCESSAO DA CICATRIZ CENTRAL
- FASE PORTAL E TARDIA VOLTA A SER ISO/HIPOATENUANTE E AS VEZES TEM HIPERATENUAÇÃO DA CICATRIZ CENTRAL
RNM COM PRIMOVIST
- HIPERSINAL PRECOCE E SE MANTEM MAISDO QUE O RESTANTE DO PARENQUIMA
TRATAMENTO
- MAIORIA ASSINTOMATICA E INDOLENTE
- PACIENTES ASSINTOMATICOS NÃO PRECISAMOS OPERAR E NEM FAZER SEGUIMENTO
- CIRURGIA SE SINTOMATICO OU DUVIDA QUANTO AO DIAGNOSTICO
104
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - HEMANGIOMA
APRESENTAÇÃO DE FATORES DE RISCO
- NODULOS HEPATICOA MAIS COMUNS
- MAIS FREUENTE EM MULHERES
- MAL FORMAÇÃO VASCULAR GERALMENTE CONGENITA
- BAIXISSIMO RISCO DE TRANSFORMAÇÃO HEMORRAGICA
- SINDROME DE KASABACH - MERRIT: HEMAGINOMA GIGANTE > 5CM, PODE TER TROMBOSE E PROVOCAR CONSUMO DE FATORES DE COGULAÇÃO SE ASSEMELHANDO A CIVD, MAIS COMUM EM CRIANÇAS
- CARACTERISTICA CLASSICA NA TC/RNM COM CONTRASTE: ENCHIMENTO PROGRESSIVO E DESCONTINUO GLOBULIFORME
USG DE ABD
- LESÕES HIPERECOICAS COMVASCULARIZAÇÃO PERIFERICA AO DOPPLER
TOMOGRAFIA DE ABD
- SEM CONTRASTE: GERALMENTE HIPOATENUANTE HOMOGENEO
- FASE ARTERIAL: REALCE PERIFERICO NODULAR DESCONTINUO
- FASE VENOSA PORTAL: REALCE PERIFERICO PROGRESSIVO COM PREENCHIMENTO CENTRIPETO
- TARDIA: PREENCHIMENTO IRREGULAR, ISO OU HIPERATENUANTE AO FIGADO
RNM COM PRIMOVIST
- PSEUDO-WASHOUT - NÃO DEVE SER CONFUNDIDO COM CHC
TRATAMENTO
- ASSINTOMATICOS NÃO PRECISA DE CX NEM DE SEGUIMENTO
- ACIMA DE 5CM DEVE-SE REALIZAR CONTROLE 6/6M COM USG
- SINTOMATICOS OU COM COMPLICAÇÕES - SD DE KASABACH-MERRIT: CX OU EMBOLIZAÇÃO COMO ALTERNATIVA
- SINTOMARICO: CX COM HEPATECTOMIA OU ENUCLEAÇÃO
*OSB: HEMAGIOMA CAVERNOSO > 10CM
-> CIRURGIA EM TODOS MESMO ASSINTOMATICO
-> RISCO DE ROTURA
105
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - TABELA COMPARATIVA NA IMAGEM
106
CISTOS HEPATICOS
1. CISTOS SIMPLES
- MAIS COMUM EM MULHERES
- MAIOR INCIDENCIA NO LOBO DIREITO
- SÃO CISTOS COM CONTEUDO LIQUIDO, SEM COMUNICAÇÃO COM A ARVORE BILIAR, PODEM SER UNICOS OU MULTIPLOS E VARIAM EM TAMANHO
- CISTOS GRANDES PODEM PROVOCAR SINTOMAS COMPRESSIVOS
USG DE ABD
- CISTO SIMPLES UNILOCULAR, PAREDES FINAS
- SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR
TOMOGRAFIA DE ABD
- HIPOATENUANTE
- PAREDES FINAS E BEM DEFINIDAS, AUSENCIA DE SEPTAÇÕES
- SEM REALCE AO CONTRASTE
CITOLOGIA
- NÃO É NECESSARIA NA MAIORIA DAS VEZES
- VAI MOSTRAR LIQUIDO ESTERIL COM CITOLOGIA NEGATIVA
TRATAMENTO
- ASSINTOMATICO
-> NÃO PRECISA DE SEGUIMENTO NEM DE TTO
- SINTOMATICOS
-> CISTOS > 4CM PODEM PROVOCAR DOR
-> ASPIRAÇÃO COM INJEÇÃO DE AGENTE ESCLEROSANTE
-> DESTELHAMENTO
-> RESSECÇÃO
2. CISTOADENOMAS HEPATICOS (NEOPLASIA MUCINOSA CISTICA NÃO INVASIVA)
- RAROS,MAIS FREQUENTAS NO LOBO DIREITO
- SENSEÇÃO DE MASSA ABDOMINAL, DOR E ANOREXIA
USG
- LESAÕCISTICA
- PAREDES ESPESSADASE IRREGULARES
- DEBRIS NO INTERIOR
TOMOGRAFIA
- HIPOATENUANTE
- PAREDES ESPESSADAS E IRREGULARES
- PODEM SER MULTILOCULADOS E COM SEPTAÇÕES
HISTOPATOLOGIA
- FUNDAMENTAL PARA DIAGNOSTICO
- GERALMENTE APÓS RESSECÇÃO
TRATAMENTO
- REALIZAR RESSECÇÃO NA MAIORIA DOS CASOS POR RISCO DEMALIGNIZAÇÃO
- PODE SER REALIZADA ENUCLEAÇÃO SE NÃO HOUVER SUSPEITA DE MALIGNIZAÇÃO
3. CISTOADENOCARCINOMA (NEOPLASIA MUCINOSA CISTICA ASSOCIADO A CARCINOMA INVASIVO)
- MAIS COMUM EM IDOSOS
-DIFERENCIAÇÃO COM O CISTOADENOMA É MAIS DIFICIL
- GERALEMNTE TEM PAREDES MAIS ESPESSAS E COM COMPONENTE SOLIDO PRONUNCIADO
TRATAMENTO
- RESSECÇÃO CIRURGICA, NÃOPODE SER FEITA ENUCLEAÇÃO
4. CISTO HIDATICO
- FORMADOSPOR LARVAS DE ECHINOCOCCUS GRANULOSUS ADQUIRIDOS DE CACHORROS CONTAMINADOS
- MAIORIA ASSINTOMATICOS, MAS CISTOS GRANDES PODEM PRODUZIR SINTOMAS COMPRESSIVOS E ATE BUDD-CHIARI
- PODEM ROMPER GERANDO PERITONITE, SD COLESTATITE E PANCREATITE
USG
- CISTO HOMOGENEO, MUITO SEMELHANTE AO CISTO SIMPLES
- PODE TER AREIA HIDATICA A MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE
TOMOGRAFI
- PARECIDO CO USG
SOROLOGIAS
- ANTIGENO DO E. GRANULOSUS
- FECHA DIAGNOSTICO JUNTO COM IMAGEM COMPATIVEL
TRATAMENTO
- ANTIPARASITARIOS - ALBENDAZOL
-> UTIL EM MENORES QUE 5CM
- DRENAGEM PERCUTANEA - ASSOCIADO A RECIDIVA
- CIRURGIA
-> CISTOS > 5CMOU COMCOMPLICAÇÕES
-> RESSECÇÃODO CISTO E OBLITERAÇÃO DA CAVIDADE
107
