GASTRO / HEPATO Flashcards
ESÔFAGO - INERVAÇÃO
VOGAL COM VOGAL ( A -> E )
CONSOANTE COM CONSOANTE ( D -> P)
DIVERTÍCULO DE ZENKER ( FARINGOESOFÁGICO ) - CAUSA , TIPO , DIAGNOSTICO, INDICAÇÃO CIRURGICA E CIRURGIA
- CAUSADO PELO AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL ESOFÁGICA , PROMOVENDO HERNIAÇÃO DO MUCOSA E SUBMUCOSA
- NA MAIORIA DAS VEZES CAUSADO PELA HIPERTONIA DO M. CRICOFARIGEO
- NO DIVERTICULO EPIFRÊNICO É PELA HIPERTONIA/NÃO RELAXAMENTO DO EEI ( DISTURBIOS MOTORES DO ESOFAGO ) ;
- É DO TIPO PSEUDODIVERTICULO E É UM DIVERTICULO DE PROPULSÃO ( EXISTEM OS DE TRAÇÃO QUE SAO EUDIVERTICULOS)
- ELE SE DA POR MEIO DO TRIANGULO DE KILLIAN , ENTRE A MUSCULATURA TIREO-FARINGEA ( M. CONSTRICTOR INFERIOR DA FARINGE) E CRICO-FARINGEA
- DIAGNOSTICO É FEITO POR EDA ( FAZ PRIMEIRO PARA DESCARTAR NEOPLASIA ) E EED PARA PLANEJAR CIRURGIA ( MAIS FIDEDIGNO PARA VER TAMANHO POIS A EDA HIPERESTIMA O DIVERTICULO)
- INDICAÇÕES:
-> ATÉ 2CM ASSINTOMATICOS : CONTROLE COM EDA E SEGUIMENTO
-> MAIORES QUE 5CM E SINTOMATICOS : DIVERTICULECTOMIA + MIOTOMIA DO MUSCULO CRICOFARÍNGEO
-> ENTRE 2 E 5CM : CIRURGIA OU CONTROLE ENDOSCOPICO
* ALGUNS LUGARES DIZEM > 1 CM
-> SINTOMATICO OPERA QUALQUER TAMANHO
ESOFAGITE EOSINOFÍLICA - CLINICA , DIAGNOSTICO E TRATAMENTO
- CLINICA :
- PACIENTE QUE NUNCA TEVE QUADRO DE DISFAGIA E CURSA COM IMPACTAÇÃO ABRUPTA DE ALIMENTOS
- PACIENTE COM HISTORIA DE ALERGIAS SEVERAS - ATOPIA
- DIAGNOSTICO:
- EDA ( COMO TODA DISFAGIA ) + BX
- NA BX : >= 15 EOSINOFILOS POR CAMPO
- TRATAMENTO:
- BUDESONIDA ORAL + ANTILEUCOTRIENO
DISFAGIA LUSÓRIA
- DISFAGIA CAUSADA PELA COMPRESSÃO EXTRINSECA DE UMA ARTERIA SUBCLAVIA DIREITA QUE SE ORIGINA A ESQUERDA DO ARCO AORTICO E PASSA POSTERIORMENTE AO ESOFAGO
- MASSA PULSATIL NA EDA
- ANGIOTC MOSTRANDO ARTERIA SUBCLAVIA DIREITA ABERRANTE
- TTO CLINICO ( O CIRURGICO É MUITO COMPLEXO )
SINDROME DE PLUMMER - VINSON
- DISFAGIA , ANEMIA FERROPRIVA , QUEILITE ANGULAR, ONICODISTROFIA, ATROFIA PAPILAR NA LINGU
-> MAIS EM MULHERES - ANEL MEMBRANOSO ESOFAGICO QUE CAUSA DISFAGIA
- RISCO AUMENTADO PARA CEC
- TTO É A DILATAÇÃO ENDOSCOPICA PARA ROMPIMENTO DOS ANEIS
- REPOSIÇÃO DE FERRO
ACALÁSIA - CLASSIFICAÇÕES
** 4 - 7 - 10 **
CLASSIFICAÇÃO DE PINOTTI
- INCIPIENTE = GRAU I
- NÃO AVANÇADO = GRAU II E III
- AVANÇADO = GRAU IV
ACALÁSIA - DEFINIÇÃO, ETIOLOGIA, MANOMETRIA NORMAL
DEFINIÇÃO: DEFICIT NO RELAXAMENTO DO EEI, LEVANDO A DISFAGIA E ATRASO NO ESVAZIAMENTO ESOFAGICO
-> NÃO NECESSARIAMENTE TEM HIPERTROFIA DO EEI
-> ONDAS PERISTALTICAS AUSENTES COM NAO PRESSURIZAÇÃO DO ESOFAGO (CHICAGO TIPO A) OU NÃO SINCRONICAS PANESOFAGICAS LEVANDO A UMA INEFICIENCIA DA PERISTALSE FINAL (CHICAGO TIPO B)
ETIOLOGIA POR ORDEM: IDIOPATICA CHAGAS, AMILOIDESE
NA ACALASIA AS ONDAS SAO NÃO SINCRONAS E PANESOFAGICAS EM TODA A EXTENSAO DO ESOFAGO COM ONDAS NÃO EFETIVAS, OU AUSENCIA DE ONDAS PERISTALTICAS E NAO PRESSURIZAÇÃO ESOFAGICA + AUSENCIA DO RELAXAMENTO DO EEI
-> O CERTO É LEMBRAR A ONDA DO MAR PROGREDINDO PARA A ESQUERDA E COM UMA LEVE QUEDA NO FINAL
ACALÁSIA - EXAMES DIAGNOSTICOS
SEMPRE :
- EDA - EXCLUIR NEOPLASIA EM QUALQUER DISFAGIA
- EED - DIAGNOSTICO E CLASSIFICAÇÃO ( GUIA O TTO )
- MANOMETRIA - SE NECESSARIO ( SEMPRE FAZER MANOMETRIA ANTES DE CIRURGIA DE REFLUXO PARA SABER SE TEM DISTURBIO MOTOR )
** MANOMETRIA É PADRÃO OURO NA ACALASIA MAS NÃO É SEMPRE NECESSARIO
** ACALASIA É FATOR DE RISCO PARA CEC DE ESÔFAGO DISTAL (O CEC NÃO RELACIONADO A ACALASIA É MAIS FREQUENTE EM 1/3 SUPERIOR).
ADENOCARCINOMA DE TERÇO INFERIOR ESTA MAIS RELACIONADO A DRGE
ACALASIA - MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO - CLASSIFICAÇÃO DE CHICAGO
’’ SEM NADA DE PERISTALSE, PERISTALSE EM TUDO DE MANEIRA NÃO SINCRONICA , E PERISTALSE SO NO FIM PRECOCE (TAMPA O EEI) ‘’
ACALASIA - RESUMO DO TRATAMENTO SEGUNDO CLASSIFICAÇÃO
** POEM É UMA ALTERNATIVA - FAZ UMA CARDIOMIOTOMIA ENDOSCOPICA POREM NÃO FAZ VALVULA ANTI-REFLUXO
ACALASIA - CIRURGIA DE THAL-HATAFUKO
** É UMA OPÇÃO A ESOFAGECTOMIA
ACALASIA - CIRURGIA DE SERRA-DORIA
** É UMA OPÇÃO A ESOFAGECTOMIA
ACALASIA - CIRURGIA DE HELLER-PINOTTI
- CARDIOMIOTOMIA AMPLA DE 9CM - 6CM ACIMA DA TEG E 3CM ABAIXO, ENGLOBANDO O EEI
- CONFECÇÃO DE VALVULA ANTI-REFLUXO
- VALVULA A PINOTTI : POSTERO-LATERO-ANTERIOR EM 270 GRAUS
- PODE SER 180 GRAUS ANTERIOR ( DOR )OU POSTERIOR ( LINDT-TOUPET)
** CONSIDERADO PADRAO OURO NA ACALASIA NÃO AVANÇADA
ACALASIA - CAUSAS DE DISFAGIA APÓS TTO CIRURGICO - TARDIAS E PRECOCES
VIDE IMAGEM
DRGE - DIAGNOSTICO / TTO EMPIRICO / SINAIS DE ALARME PARA EDA
- SINTOMAS TIPICOS - PIROSE + REFLUXO = DIAGNOSTICO DE DRGE = TTO EMPIRICO COM IBP 4 A 8 SEMANAS + MEV
- TTO EMPIRICO É COM DOSE PLENA - 40MG/DIA
- SE RESPONDEU AO TESTE TERAPEUTICO CONSIDERA COM DIAGNOSTICO DE DRGE
- SINTOMAS ATIPOS = INVESTIGAÇÃO DE DRGE
DRGE - SINAIS CONFIRMATORIOS NA EDA
- ESOFAGITE C E D
- ESOFAGO DE BARRET LONGO (>3CM)
- ULCERA ( ACOMETE A MUSCULAR)
- ESTENOSE PEPTICA
- SE TEM SUSPEITA E NAO TEM ESSES ACHADO = PHMETRIA
- SINTOMAS ATIPICOS = PHMETRIA
** H. PYLORI NÃO TEM REALAÇÃO COMPROVAD COM DRGE !!! NÃO É OBRIGATÓRIA A PESQUISA
DRGE - INDICAÇÕES DE PHMETRIA
- PADRÃO OURO PARA DIAGNOSTICO
- DUVIDA DIAGNOSTICA ( SINTOMAS + EDA SEM SINAIS DE CONFIRMAÇÃO)
- SINTOMAS ATIPICOS
- CONFIRMAÇÃO DE DISGNOATICO ANTES DA CIRURGIA
- RERATARIEDADE AO TRATAMENTO
- RECIDIVA DOS SINTOMAS APÓS CIRURGIA
** CONFIRMAÇÃO : PH< 4 EM PELO MENOS 7% DO TEMPO E DEMEESTER > 14,7
** MANOMETRIA SEMPRE ANTES DE OPERAR POIS DISTURBIOS MOTORES CURSAM COM REFLUXO
DRGE - CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES
*** LEMBRAR DE 5 E 75%
DRGE - INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES A CIRURGIA / PREDITORES DE BOA OU BAIXA RESPOSTA A CIRURGIA
PREDITORES DE BAIXA RESPOSTA A CIRURGIA:
- BAIXA RESPOSTA A IBP
- SEXO FEMINIO
- OBESO
- SINTOMAS EXTRA-ESOFÁGICOS
** FACILITANDO :
OPERA QUANDO NÃO MELHORA COM IBP, QUANDO PIORA SEM O USO DE IBP, QUANDO TEM COMPLICAÇÃO ( SE FOR BARRET É SÓ O LONGO !!!), OU EM HERNIA DE HIATO IMPORTANTE !!!
** H. PYLORI NÃO TEM RELAÇÃO COMPROVAD COM DRGE !!!
DRGE - TRATAMENTO CIRURGICO E COMPLICAÇÕES
CIRURGIA:
- HIATOPLASTIA + FUNDOPLICATURA
- A VALVULA ANTIREFLUXO PODE SER
-> NISSEN : 360
-> DOR : ANTERIOR
-> LINDT-TOUPET: POSTERIOR
- DISFAGIA PRECOCE = CIRURGIA
- MIGRAÇÃO SUBITA, HIATOPLASTIA APERTADA OU FUNDOPLICATURA APERTADA
HERNIA DE HIATO - CLASSIFICAÇÃO E TIPO MAIS COMUM
- EED É PADRAO OURO PARA DIAGNOSTICO]
- TORÇÃO GASTRICA É TIPO IV
HERNIA DE HIATO - INDICAÇÕES DE TRATAMENTO CIRURGICO
- HERNIA TIPO I
- O QUE INDICA A CIRURGIA É A SINTOMATOLOGIA DO DRGE
- HERNIA TIPO II/III/IV
- VOLVO / OBSTRUÇÃO ALIMENTAR ALTA / DISFAGIA / EMPACHAMENTO
- ULCERA DE CAMERON
- É UMA ULCERA VASCULAR, NÃO É CAUSADA PELA ACIDEZ - REFLUXO - MESMO PRINCIPIO DA DRGE
- ASSINTOMATICO = EXPECTANTE
ESOFAGO DE BARRET - DEFINIÇÃO, FATOR DE RISCO, EVOLUÇÃO , DIAGNOSTICO E CLASSIFICAÇÃO
- DEFINIÇÃO:
SUBSTITUIÇÃO DO EPITELIO ESCAMOSO DO ESOFAGO POR EPITELIO COLUNAR INTESTINAL
- FATORES DE RISO:
-> DRGE
-> HISTORIA NA FAMILIA - GENETICO
-> OBESIDADE
-> TABAGISMO
- EVOLUÇÃO:
METAPLASIA > DISPLASIA DE BAIXO GRAU > DISPLASIA DE ALTO GRAU > ADENOCARCINOMA
- DIAGNOSTICO
EDA COM MANCHAS COR DE SALMÃO + BX COM METAPLASIA
* PROTOCOLO SEATLE : BX DE 4 SEGMENTOS A CADA 2CM DE BARRET
- CLASSIFICAÇÃO:
VIDE ILUSTRAÇÃO
ESOFAGO DE BARRET - TRATAMENTO E SUAS COMPLICAÇÕES, E SEGUIMENTO
NÃO CIRURGICO
IBP DOSE OTIMIZADA INDEFINIDAMENTE
CIRURGICO
- LEMBRAR QUE SÓ SE OPERA AQUELAS QUE JA ESTÃO EM VIGENCIA DO TTO COM IBP, SE NÃO INICIA E REAVALIA POSTERIORMENTE ( 06 MESES PARA VER SE REGREDIU )
- COMPROVADAMENTE DIMINUI O RISCO DE ADENOCARCINOMA APÓS CIRURGIA
- INDICADA QUANDO TEM AUMENTO DE TAMANHO, MANUTENÇÃO DOS SINTOMAS APÓS MEDICAÇÃO, PIORA DA DISPLASIA
- SEM DISPLASIA :
SEGUIMENTO A CADA 3 ANOS COM EDA
- DISPLASIA DE BAIXO GRAU ( TEM QUE SER CONFIRMADO POR 2 PATOLOGISTAS ) :
TRATAMENTO ENDOSCOPICO COM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA OU MUCOSECTOMIA
- DISPLASIA DE ALTO GRAU:
TRATAMENTO ENDOSCOPICO COM ABLAÇÃO POR RADIOFREQUENCIA OU MUCOSECTOMIA
- ADENOCARCINOMA
CIRURGIA
- ESTENOSE É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DE ABLAÇÃO E MUCOSECTOMIA
- PROTOCOLO SEATLE : BX DE 4 SEGMENTOS A CADA 2CM DE BARRET
NEO DE ESOFAGO - CEC X ADENOCA - FATOR DE RISCO / SINTOMAS / DIAGNOSTICO / ESTADIAMENTO
NEO DE ESOFAGO - ESTADIAMENTO CEC E ADENOCA
- ECOENDOSCOPIA OU CROMOSCOPIA COM AMPLIFICAÇÃO DE IMAGEM SE PRECOCE ( ACHADOS PELA BX NA CROMOSCOPIA COM LUGOL )
-> VER SE É PASSIVEL DE RESSECÇÃO ENDOSCOPICA - TC PESCOÇO, TORAX, ABD E PELVE
- PET-CT - FAZ DEPOIS DA TC SE NAO TIVER METASTASES, BOM PRA VER META OCULTA A DISTANCIA
- LARINGOSCOPIA + BRONCOSCOPIA ( NOS CASOS DE CEC APENAS !!! )
NEO DE ESOFAGO - CRITERIOS DE IRRESSECABILIDADE
- INVASAO DE TRAQUEIA, AORTA OU COLUNA
- METASTASE A DISTANCIA
- LINFONODOMEGALIA NÃO REGIONAL
-> VAI PRA QT/RT DEFINITIVA
-> PROTESE PARA MELHRAR DISFAGIA E FISTULAS
OBS: AUMENTA DOSE DE QT/RT E CASO HAJA REGRESSAO COMPLETA DO TUMOR PODE-SE REALIZAR CIRURGIA DE RESGATE EM CASO DE RECIDIVA LOCAL DO TUMOR ( DIFERENTE DA NEOADJUVANCIA NÃO TEM INDICAÇÃO DE CIRURGIA MESMO SE REMISSÃO COMPLETA DA DOENÇA )
NEO DE ESÔFAGO - CRITERIOS DE RESSECÇÃO ENDOSCOPIA / INDICAÇÕES EMR OU ESD
- NEO PRECOCE RESTRITO A MUCOSA ( T1a) -> ISSO PARA MUCOSECTOMIA SEM CRITERIOS EXPANDIDOS
- BEM DIFERENCIADO E NÃO ULCERADO
- SEM INVASÃO ANGIOLINFATICA OU PERINEURAL
- CONFIRMA COM ECOEDA / CROMOSCOPIA COM MAGNIFICAÇÃO DE IMAGEM É PADRAO OURO
- NÃO NECESSITA DE ESTADIAMENTO COMPLETO POIS NÃO TEM CHANCE DE METASTASE SE FOR RESTRITO A MUCOSA
- FAZ MUCOSECTOMIA OU ESD ( MELHOR, PEGA SUBMUCOSA)
- MUCOSECTOMIA
-> ATE 2CM
-> BEM DIFERENCIADO
-> SEM INVASAO PERINEURAL OU LINFOVASCULAR
-> PRIMEIRA ESCOLHA EM AREAS DISPLASICAS EM BARRET !!! ADENOCA EM BARRET !! - ESD
->INDICAÇÃO ABSOLUTA (T1a) : ATÉ M2 (MUCOSA 2 - ANTES DE CHEGAR NA LAMINA PROPRIA) + ATÉ 2/3 DA CIRCUNFERENCIA DO ESOFAGO
-> INDICAÇÃOEXPANDIDA / RELATIVA (T1b COM RESTRIÇÕES) : ATÉ SM1 (SUBMUCOSA 1) COM INVASAO DE ATÉ 200 micras PARA CEC E ATÉ 500 micras PARA ADENOCA
NEO DE ESOFAGO - ESTADIAMENTO T / INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA SEGUNDO ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO T
- T1: MUCOSA E SUBMUCOSA
- T2: MUSCULAR PROPRIA
- T3: ADVENTICIA (NÃO TEM SEROSA)
- T4: ESTRUTURAS/ORGÃOS ADJACENTES
- T1a - RESTRITO A MUCOSA
RESSECÇÃO ENDOSCOPICA SE SEGUIR OS CRITERIOS DE RESSECABILIADE
- T1bN0 - RESTRITO A SUBMUCOSA
ESOFAGECTOMIA UPFRONT
- T3 / T4 / N+
QUIMIO COM OU SEM RADIOTERAPIA NEOADJUVANTES
-> CEC : QT + RT NEOADJUVANTES ( PROTOCOLO CROSS )
-> ADENOCA : QT ISOLADO OU QT + RT NEOADJUVANTE ( GERALMENTE FAZ SO QT - ESQUEMA FLOT )
- T2N0
DISCUTIVEL
OBS :
- RE-ESTADIAR O PACIENTE APÓS NEOADJUVANCIA
- APÓS NEOADJUVANCIA FAZ CIRURGIA MESMO SE REGRESSAO COMPLETA DO TUMOR
NEO DE ESOFAGO - TIPOS DE ESOFAGECTOMIA / TIPOS DE ANASTOMOSE / TIPOS DE LINFADENECTOMIA
- ESOFAGECTOMIA EM TRES CAMPOS - MCKEOWN
- LAPAROTOMIA + TORACOTOMIA DIREITA + CERVICOTOMIA ESQUERDA
- SAO 3 CAMPOS DE INCISAO MAS A CERVICAL É APENAS PARA ANASTOMOSE
- LINFADENECTOMIA EM 2 CAMPOS
- ANASTOMOSE CERVICAL
- MAIS USADA NO BRASIL ( MENOR MORBIDADE COM A VIDEOTORACOSCOPIA )
- ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL
- LAPAROTOMIA + CERVICOTOMIA
- ERA MUITO USADO QUANDO NAO TINHA TORACOSCOPIA
- LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL FICA RUIM
- ANASTOMOSE CERVICAL
- MELHOR PARA TUMOR DE TEG - ADENOCA
- ESOFAGECTOMIA TRANSTORÁCICA - IVOR-LEWIS
- LAPAROTOMIA + TORACOTOMIA
- ANASTOMOSE TRANSTORÁCICA
-> ANASTOMOSE CERVICAL : MAIOR CHANCE DE FISTULA, MENOR CHANCE DE GRAVIDADE - FISTULA É SUPERFICIAL É FICA DRENADA
-> ANASTOMOSE INTRATORACICA : MENOR CHANCE DE FISTULA POREM MAIOR RISCO DE GRAVIDADE - MEDIASTINITE
-> LINFADENECTOMIA NO BRASIL É A DO TERRITORIO DO TRONCO CELIACO, MEDIASTINAL E SUPRACARINAL ( 2 CAMPOS ).
NO JAPAO FAZ LINFADENECTOMIA CERVICAL ( MAIOR MORBIDADE E POUCO BENEFICIO )
-> NA CONFECÇÃO DO TUBO GASTRICO PRESERVA APENAS A GASTRO-OMENTAL DIREITA . LIGA A GASTRICA ESQ, GASTRICA DIREITA ( SAEM COM A PEQUENA CURVATURA ) E GASTRO-OMENTAL ESQUERDA ( PRECISA SUBIR O TUBO ATE O PESCOÇO ).
TUMOR DE TEG - CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT E TRATAMENTO
- SIEWERT I
- DE +5 A +1
- ESOFAGECTOMIA TOTAL EM 3 CAMPOS ( + GASTRECTOMIA POLAR QUE FAZ PRO TUBO GASTRICO )
- SIEWERT II
- DE +1 A -2
- ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL EM 3 CAMPOS ( + GASTRECTOMIA PROXIMAL )
- PODE FAZER GASTRECTOMIA TOTAL COM ESOFAGECTOMIA DISTAL EM ALGUNS SERVIÇOS
- SIEWERT III
- DE -2 A -5
- GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA D2
NEO DE ESOFAGO - COMPLICAÇÕES DA ESOFAGECTOMIA
- ATELECTASIA, TEP, SDRA, PNEUMONIA
- ERA PIOR COM TORACOTOMIA
- PARALISISA DE CORDA VOCAL
- LESAO DO NERVO LARINGO-RECORRENTE
- FISTULA DE ANASTOMOSE
-> CERVICAL :
- PODE TER MEDIASTINITE, PODE BLOQUEAR OU PODE FISTULIZAR PARA O PESCOÇO PELO DRENO
- SE DRENADA : JEJUM, ALIMENTAÇÃO VIA SNE, ATBTERAPIA, TC DE PESCOÇO E TORAX PARA AVALIAR COMPLICAÇÕES. PODE USAR VACUO ENDOSCOPICO PARA MELHORAR CLEARENCE BACTERIANO E MELHORA TAXA DE CICATRIZAÇÃO
OBS: PACIENTE QUE TEM FISTULA GERALMENTE CURA COM ESTENOSE DA ANASTOMOSE, VAI PRECISAR DE DILATAÇÃO ENDOSCOPICA POSTERIORMENTE
- SE DRENADA PARA MEDIASTINO = RISCO DE MEDIASTINITE. NECESSIDADE DE TC PARA AVALIAR, TORACOSCOPIA PARA LAVAGEM E DRENAGEM OU RADIOINTERVENÇÃO.
VASCULARIZAÇÃO ABDOMEN SUPERIOR - TRONCO CELÍACO
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO - CARACTERISTICAS GERAIS E MANOMETRIA
- SINTOMAS MAIS IMPORTANTES SÃO DOR TORÁCICA SUBITA !!! E DISFAGIA INTERMITENTE !!!!
-> ISSO É O QUE DIFERENCIA DA ACALASIA NA QUESTAO - MANOMETRIA :
PRESENÇA DE CONTRAÇÕES SIMULTANEAS EM > 20% ( OU 10% ) DAS DEGLUTIÇÕES COM AMPLITUDE > 30MMHG, PERISTALSE INTERMITENTE, CONTRAÇÕES REPATITIVAS E DURAÇÃO LONGA < 6S
CANCER GASTRICO - FATORES DE RISCO E SINAIS DE DOENÇA AVANÇADA
- HISTORIA FAMILIAR
- TABAGISMO E ETILISMO
- H PYLORI ( TANTO ADENOCARCINOMA QUANTO LINFOMA MALT E DIFUSO DE GRANDE CELULA B)
- GASTRITE ATROFICA
- CONSUMO ALTO DE NITROSAMINAS / NITRITOS ( DEFUMADOS E EMBUTIDOS )
- CIRURGIA A B2 PREVIA
- GENETICO - MUTAÇÃO DE CDH1 DA E-CADERINA = GASTRECTOMIA PROFILATICA
- MAIS COMUM EM HOMENS IDOSOS, 90% DOS TUMORES GASTRICOS SÃO ADENOCA
NEOPLASIA GASTRICA - CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN
** NO TIPO DIFUSO AS MARGENS CIRURGICAS DEVEM SER MAIORES - 8CM AO INVES DE 5CM **
NEO GASTRICO - TUMOR GASTRICO PRECOCE E CRITERIOS DE RESSECABILIDADE ENDOSCOPICA
CRITERIOS DE RESSECABILIDADE ENDOSCOPICA
- MENOR QUE 2CM
- NÃO ULCERADO
- BEM DIFERENCIADO
- SEM INVASÃO PERINEURAL OU ANGIOLINFÁTICA
- INVADE ATÉ A MUSCULAR DA MUCOSA
–> T1a - SEM ACOMETIMENTO LINFONODAL
- TUMOR GASTRICO PRECOCE É TODO AQUELE QUE IVADE ATÉ A SUBMUCOSA INDEPENDENTE DO STATUS LINFONODAL ( T1NX) -> TANTO FAZ SE T1a OU T1b, OS DOIS SAO PRECOCES, POREM SO O T1a É PASSIVEL DE RESSECÇÃO POR EDA
-> TUMOR ATÉ T1b ( SUBMUCOSA ) É CONSIDERADO TUMOR GASTRICO PRECOCE, MAS JÁ NÃO É PASSIVEL DE RESSECÇÃO ENDOSCOPICA
-> MELHOR PROGNOSTICO DO QUE OS AVANÇADOS
–» ISSO PORQUE JA TEM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LINFATICA
CANCER GÁSTRICO AVANÇADO - CLASSIFICAÇÃO DE BORMANN
- TIPO IV ESTA ASSOCIADO A PIOR PROGNOSTICO
- AS VEZES TEM BX NORMAL PORQUE ESTA INVADINDO SUBEPITELIAL
NEO GASTRICO - ESTADIAMENTO / INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA, ADJUVANCIA E DE VLP / RESSECÇÃO MULTIVISCERAL
ESTADIAMENTO:
- EDA COM ECOEDA SE SUSPEITA DE TUMOR PRECOCE
- TC TORAX, ABD E PELVE
- PET CT NÃO É MUITO USADO NO BRASIL PARA NEO GASTRICO
- VLP ANTES DE INDICAR NEOADJUVANCIA ( T3/T4 E N+)
-> SE CARCINOMATOSE = METASTASE A DISTANCIA = QUIMIO PALIATIVA / DE RESGATE
-> FAZER CITOLOGIA ONCOTICA NA VLP ( É CRITERIO DE PIOR PROGNOSTICO SE POSITIVO)
NEOADJUVANCIA ESTA INDICADA EM:
- T3 / T4 / N+ - T2N0 É DISCUTIVEL ( ACABA FAZENDO )
- SEMPRE QUE ESTIVER INDICADA NEOADJUVANCIA DEVE-SE DESCARTAR CARCINOMATOSE PERITONEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA
** NO ESTOMAGO É SÓ QUIMIOTERAPIA - ESQUEMA FLOT ( NAO FAZ RT IGUAL ESOFAGO)
- TUMORES T1bN0 -» GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA A D2 UPFRONT !!
ADJUVANCIA:
FAZ EM T3/T4/N+ EM CASOS QUE NAO FEZ NEOADJUVANCIA
-> TUMOR OBSTRUIDO OU SANGRANDO DE EMERGENCIA, PACIENTE SEM PERFORMANCE PARA NEO ….
QUIMIOTERAPIA DE CONVERSÃO:
PACIENTE COM TUMOR IRRESSECAVEL / CARCINOMATOSE PERITONEAL PEQUENA
-> FAZ QT SISTEMICA E SE HOUVER RESPOSTA E VIRAR RESSECAVEL VAI PARA CIRURGIA ( GERLAMENTE PACIENTE COM BOA PERFORMANCE )
RESSECÇÃO MULTIVISCERAL
- PARA NEO GASTRICO É INDICADA DESDE QUE PACIENTE TENHA BOA PERFORMANCE E A RESSECÇÃO SEJA COM MARGENS ( DIAFRAGMA, FIGADO, BAÇO …)
TRATAMENTO PONTE
- GASTROENTEROANASTOMOSE COM OU SEM BIPARTIÇÃO GASTRICA PARA PACIENTES COM NEO OBSTRUTIVO DE ANTRO OU PRE PILORICO
-> POSTERIOR NEOADJUVANCIA PARA REALIZAR TTO CURATIVO DEPOIS
NEO GASTRICO - CIRURGIA E DETALHES
- SEMPRE ESTA INDICADA GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA D2 !!
-> PODE SER SUBTOTAL PARA DISTAIS E TOTAL PARA PROXIMAIS - LINFADENECTOMIA PODE SER D1 APENAS QUANDO É T1b OU BAIXA PERFORMANCE
- LINFADENECTOMIA D2 VAI DAS CADEIAS 1 A 12
-> NO BRASIL NAO FAZ D3 POIS É MUITO MORBIDO
-> D2 INCLUI O HILO ESPLENICO MAS NEM SEMPRE FAZ ESSA CADEIA OU FAZ JA COM ESPLENECTOMIA - NA GASTRECTOMIA SUBTOTAL RESSECA TERRITORIO DA GASTRICA ESQUERDA E DEIXA OS VASOS BREVES IRRIGANDO O COTO GASTRICO
-> FAZ LINFADENCTOMIA D2 NORMAL MAS PRESERVA AS CADEIAS: 4sa (CARDIA) , 2 (CARDIA) E 11d (VASOS BREVES E TERRITORIO ESPLENICO)
COMPLICAÇÕES AGUDAS DA GASTRECTOMIA
- FISTULA DA ANASTOMOSE ESOFAGO-JEJUNAL
- MAIS COMUM ( ATE 20%)
- PRIMEIROS SINTOMAS SÃO TAQUICARDIA, DESCONFORTO RESPIRATORIO, FEBRE ( EM OBESOS EXAME FISICO NAO CONFIAVEL )
- PODE TER DERRAME PLEURAL UNILATERAL
- INSTAVEL = CIRURGIA - LAPAROTOMIA
- ESTAVEL = TC CC VO E EV É O EXAME DE ESCOLHA ( PODE FAZER EED / AZUL )
FISTULA JA DRENADA = FISTULA TRATADA ( ATB E SUPORTE )
-> SE SNE APÓS A ANASTOMOSE ENTAO PODE DAR DIETA, CASO CONTRARIO = JEJUM OU PARENTERAL
FISTULA NÃO DRENADA / BLOQUEADA
-> DRENAR POR RADIOINTERVENÇÃO
-> VACUO ENDOSCOPICO
FISTULA NAO DRENADA / NAO BLOQUEADA
-> PERITONITE DIFUSA, MUITO PNEUMO, MTO LIQ LIVRE = CIRURGIA PARA LAVAGEM E DRENAGEM
*** NÃO SE FAZ RAFIA EM FISTULAS
- FISTULA DE COTO DUODENAL
- DRENO BILIAR
-> DOSAR BT E AMILASE DO LIQUIDO - PODE ALIMENTAR PRECOCEMENTE POIS NAO ESTA NO TRANSITO
- MESMO PRINCIPIO DA OUTRA FISTULA
-> DRENADA = TRATADA
-> COLEÇÃO DRENA POR RADIOINTERVENÇÃO
-> INSTAVEL OU NAO BLOQUEADA = CIRURGIA
** AZUL DE METILENO NÃO PASSA PELO COTO
- EDA NÃO CHEGA NO COTO
- OBS : TODA GASTRECTOMIA PODE EVOLUIR COM FISTULA PANCREATICA DEVIDO CHANCE DE LESAO IAROGENICA PANCREATICA, PORTANTO FICAR ATENTO AO ASPECTO DO DRENO ( AGUA DE ROCHA, ESBRANQUIÇADA) E DOSAGEM DE AMILASE
TUMORES NEUROENDOCRINOS GASTRICOS
- ILEO, RETO , APENDICE, COLON, ESTOMAGO - DE ORDEM DE MAIOR INCIDENCIA
- ORIGINADOS DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS
-> BEM DIFERENCIADOS DE BAIXO G1, MEDIO G2 OU ALTO GRAU G3 DE ACORDO COM A TAXA PROLIFERATIVA - OS DE BAIXO E MEDIO COSTUMAM SER INDOLENTES
-> NÃO DIFERENCIADOS - SE COMPORTAMDE MANEIRA AGRESSIVA COMO OS TNE DO PULMÃO PEQUENAS CELULAS
TNE GASTRICO
TIPO 1
- OS MAIS COMUNS, OS MENORES DE 2CM TEM BAIXA TAXA DE MESTASTASE
- > 2CM JA TEM >20% DE META
- MAIOR PARTE EM IDOSOS
- ASSOCIADO A ANEMIA PERNICIOSA E PRESENÇA DE H PYLORI
- MAIS COMUM NO FUNDO GASTRICO
- ASSOCIADO A GASTRITE ATROFICA, COM ALTOS VALORES DE GASTRINA, ORIGINANDO-SE DEVIDO DIFERENCIAÇÃO DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS COM ALTO ESTIMULO DA GASTRINA
- PH GASTRICO ALTO DEVIDO FALTA DE CELULAS PARIETAIS, POR ISSO NÃO PRODUZ ACIDO MESMO COM O ESTIMULO DA GASTRINA
- PODEM SER PEDICULADOS, PODEM SER MULTIPLOS
- MAIS COMUM EM MULHERES
TIPO 2
- OCORREM FREQUENTEMENTE ASSOCIADOS A GASTRINOMAS - SD ZOLLINGER ELLISON
- FREQUENTEMENTE NO CONTEXTO DE NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLA TIPO 1 (NEM TIPO 1)
- 5% DOS TUMORES GASTRICOS
- OS TUMORES TAMBEM SURGEM DAS CELULAS ENTEROCROMAFINS DEVIDO HIPERESTIMULO DE GASTRINA, POREM NO TNE GASTRICO TIPO 2 ELE É DEVIDO A GASTRINOMAS NO PANCREAS OU DUODENO
- PH É BAIXO POIS TEM CELULAS PARIETAIS PARA PRODUZIR HCL
- SE COMPORTA DE MANEIRA SEMELHANTE AOS TUMORES DO TIPO 1 SAO GERALMENTE MULTIPLOS E INDOLENTES
TIPO 3
- MAIS AGRESSIVOS COM ALTAS TAXAS DE METASTASE
- SÃO CHAMADOS DE TNE GASTRICOS ESPORADICOS, NAO ESTANDO RELACIONADO A GASTRITE ATROFICA, NEM A ZOLLINGER - ELLISON
- GASTRINA NORMAL !!!
- VAI TER KI-67 > 20% E MAIS DE 20 MITOSES
DIGNOSTICO
- BX DA LESAO COM IHQ
- IMPORTANTE TER ANALISE DE TAXA DE MITOSE E AVALIAR KI-67, POSITIVIDADE PARA SINAPTOFISINA E CROMOGRAFINA
ESTADIAMENTO
- TC TAB
- PET-CT COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA
TRATAMENTO
- TIPOS 1 E 2 MENORES QUE 2CM
-> RESSECÇÃO ENDOSCOPICA É SUFICIENTE - SEGUIMENTO ENDOSCOPICA
- TIPO 2
-> PODEM EXIGIR RESSECÇÕES GASTRICAS MAIS AMPLAS
-> PODE SER NECESSARIO ANTRECTOMIA PARA DIMINUIR PRODUÇÃO DE GASTRINA - TIPO 3
-> GASTRECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
SINDROME CARCINOIDE
- GERALMENTE SECUNDARIO A PRESENÇA DE TNE DE TGI
- RUBOR FACIAL, DIARREIA, LESAO DE VALVA CARDICA (FIBROSE), EDEMA PERIFERICO, ASMA (BRONCOESPASMO (EM ORDEM DE MAIOR)
- OCORRE DEVIDO HIPERSECREÇÃO DE SEROTONINA
-> DOSAGEM DE 5-HIAA É UTIL NO DIAGNOSTICO E SCREENING, A CROMOGRANINA A NÃO É USADA NO SCREENING
-> PRIMEIRO FAZ O DIAGNOSTICO SINDROMICODA SD CARCINOIDE E ENTAO VAMOS LOCALIZAR O TUMOR
-> USAR CROMOGRANINA A , TC TAP COM CONTRASTE, PET COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA, RNM
-> COLONOSCOPIA E EDA DEVEMSER REALIZADOS
INCIDENTALOMAS
- MASSA SUPRAADRENAL EM ACHADODE EXAME
-> 2 % DAS TC
-> 70% ADENOMAS !! NÃO FUNCIONANTES !!
-> 16% HIPERFUNCIONANTE
-> 5% CARCINOMA
-> 2% METASTASE
CARACTERISTICAS NA TC: IMAGEM
DE MANEIRA GERAL A BAIXA CAPTAÇÃO,MASSA HOMOGENEA E BEM DELIMITADA SIGNIFICA UM ADENOMA,COMMENOR CAPTAÇÃO DECONTRASTE E PORTANTE MENOR ATENUAÇÃO NA TC POREM EM TAMNAHOS MAIOR DO QUE 4CM A CONDUTA MUDA : VER FLUXOGRAMA
- RESUMINDO:
-> ADENOMA FUNCIONANTE = CIRURGIA
-> ADENOMA NÃO FUNCIONANTE > 4CM = CIRURGIA
-> SUGESTIVO DE OUTRA LESÃO SEM SER ADENOMA = CIRURGIA
DETERMINAÇÃO DE ADENOMA FUNCIONANTE
- TESTE DE SUPRESSÃO COM 1MG DE DEXAMETASONA
- METANEFRINAS PLASMATICAS OU URINARIAS
- CATECOLAMINAS LIVRES URINARIAS
- ALDOSTERONA PLASMATICA E RELAÇÃO ALDOSTERONA PLASMATICA/ATIVIDADE DE RENINA
CIRURGIA BARIÁTRICA - MELHORES INDICAÇÕES SLEEVE VS BYPASS
NO BRASIL A MAIS UTILIZADA É O BGYR
NO MUNDO E NOS EUS A MAIS UTILIZADA É SLEEVE
CIRURGIA BARIATRICA - TABELA COMPARATIVA GERAL ENTRE SLEEVE VS BGYR
- OBS: TEM INDICAÇÃO DE USG PRE OP E SE COLELITIASE FAZ A COLECISTEC ANTES
NÃO TEM INDICAÇÃO AUTOMATICA DE COLECISTECTOMIA - 20% DESENVOLVE E 8% SINTOMATICOS
-> AC URSODESOXICOLICO DIMINUI INCIDENCIA
-> CLIPES NÃO SAO CONTRAINDICAÇÃO DE RNM POIS SAO DE TITANIO
DEFICIENCIAS NUTRICIONAIS PÓS BPYR
GIST GASTRICO - APRESENTAÇÃO, FATORES PROGNOSTICOS ,ESTADIAMENTO, DIAGNOSTICO, INDICAÇÃO CIRURGICA, INDICAÇÃO DE ADJUVANCIA E NEOADJUVANCIA, TIPOS DE CIRURGIA
LEMBRAR QUE:
- DERIVADO DAS CELULAS DE CAJAL ( 2 OU 4 CAMADA NA ECOEDA - MUSCULAR DA MUCOSA E MUSCULAR PROPRIA )
- DISSEMINAÇÃO É HEMATOGENICA - NÃO SE FAZ LINFADENECTOMIA
- ESTADIMANENTO É TC TAP / RNM SE FIGADO OU RETO
- NÃO SE REALIZA BIOPSIA E SIM CITOLOGIA COM HIMUNOHISTOQUIMICA / ECOEDA É IMPORTANTE PARA ISSO
- 50% OU MAIS DOS CASOS DE GIST SÃO GASTRICOS E A GRANDE MARIORIA SÃO ESPORADICOS
- 95% É CD117 ( C-KIT ) POSITIVO
- ADJUVANCIA COM IMATINIBE SE FAZ POR 3 ANOS E SÓ SERVE PRA CKIT +
- MARGEN DE RESSECÇÃO DE 2 CM !
- MAIORIA É ESPORADICO MAS PODE TER SINDROME GENETICA ASSOCIADA
- INDICAÇÃO DE ADJUVANCIA : LEMBRAR DE ‘’ 5 / 10 / 5 +5 = 10 ‘’
- INDICAÇÃO DE NEOADJUVANCIA : TUMOR IRRESSECAVEL OU BORDERLINE PARA DIMINUIR
FATORES PROGNOSTICOS:
- TAMANHO DO TUMOR
- QUANTIDADE DE MITOSES
- IDADE
- ROMPIMENTO DA CAPSULA
- Ki67 OU P53
- É SUBEPILETIAL COM NECROSE CENTRAL
GIST - EXPRESSÕES GENÉTICAS E NOS DIAGNOSTICOSDIFERENCIAIS
- C KIT ( CD 117) OU DOG1 + = GIST
SE NEGATIVO TESTA O PDGRFA - LEIOMIOSSARCOMA E LEIOMIOMA EXPRESSAM PROTEINAS DE MUSCULATURA : ACTINA DE MUSCULO LISO (SMA) E DESMINA
-> DIFERENÇA ENTRE ELES É A MAIOR AGRESSIVIDADE DO LEIOMIOSSARCOMA QUE É MALIGNO - SCHWANOMA = S 100
CIRURGIA BARIÁTRICA E GASTRECTOMIAS EM GERAL - PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
- SINDROME DO ANTRO RETIDO
-> OCOCRRE QUANDOPARTE DO ANTRO É DEIXADO JUNTO A RESSECÇÃO COM O DUODENO
-> É NO ANTRO QUE OCORRE A PRODUÇÃO DE GASTRINA PELAS CELULAS G
-> GASTRINA ESTIMULA SECREÇÃO ACIDA PELAS CELULAS PARIETAIS NO CORPO
-> CELULAS G ESTÃOSEPARADAS DO TGI ENTÃO NÃO SOFREM FEEDBACK NEGATIVO
-> OCORRENCIA DE MULTIPLAS ULCERAS DE REPETIÇÃO COM VALORES DE GASTRINA ELEVADOS
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON - UPP
- TIPO I E IV: HIPOCLORIDRICAS
- TIPO II E III : HIPERCLORIDRICAS (TIPO II TEM DUAS LOCALIZAÇÕES)
ADENOCARCINOMA DE PANCREAS DUCTAL - ESTADIAMENTO T / CRITERIOS DE RESSECABILIDADE / INDICAÇÃO DE VLP PARA ESTADIAMENTO
ESTADIAMENTO T
- T1:<= 2CM
- T2: > 2CM
- T3: EXTENSAO ALEM DO PANCREAS SEM ENVOLVER ARTERIAS
- T4: ACOMETE ARTERIAS - TRONCO CELIACO/MESENTERICO SUPERIOR
CRITERIOS DE RESSECABILIDADE
- RESSECAVEL - NÃO INVADE RAMOS ARTERIAIS OU VENOSOS *
- TUMOR BORDERLINE
1. ENVOLVIMENTO VENOSO > 180, COM POSSIBILIDADE DE RECONSTRUÇÃO
2. ENVOLVIMENTO VENOSO < 180 COM IRREGULARIDADE DA PAREDE
3. ABAULAMENTO ARTERIAL < 180 - IRRESSECAVEL - LOCALMENTE AVANÇADO
1. IMPOSSIBILIDADE DE RECONSTRUÇÃO VENOSA
2. ENVOLVIMENTO ARTERIAL > 180
3. META A DISTANCIA / IMPLANTES NEOPLASICOS
4. LINFONODOMEGALIA NÃO REGIONAL
5. ENVOLVIMENTO DE CAVA, AORTA, RAMOS JEJUNAIS - ENVOLVIMENTO ARTERIAL DE TRONCO CELIACO, AMS, HEPATICA COMUM E PROPRIA… (A GASTRODUODENAL POR EXEMPLO VAI SER LIGADA)
LAPAROSCOPIA PARA ESTADIAMETO
- NA SUSPEITA DE CARCINOMATOSE PERITONEAL E TUMORES HEAPTICOS PEQUENOS
- TUMOR > 4CM
- TUMORES CORPO E CAUDA (ESQ DA VEIA PORTA) - ASCITE
- CA 19-9 > 1000
- LESOES PRITONEIAS OU HEPATICAS INCONCLUSIVAS NA IMAGEM
-> SÃO FATORES DE RISCO PARA IRRESSECABILIDADE !!
CRITERIOS DE IRRESSECABILIDADE DE TUMOR DE PANCREAS
TUMOR DE PÂNCREAS - ANATOMIA PANCREATICA E VASCULARIZAÇÃO
PANCREAS
> PROCESSO UNCINADO
-> CABEÇA
-> COLO
-> CAUDA
DRENAGEM VENOSA
- VEIA MESENTERICA SUPERIOR PASSA ATRAS DO COLO DO PANCREAS
- VEIA ESPLENICA PASSA PARALELAMENTE AO CORPO E CAUDA DO PANCREAS E ENCONTRA A VMS PARA FORMAR A VEIA PORTA
- A VEIA MESENTERICA INFERIOR É TRIBUTARIA DA ESPLENICA
- VEIA GASTRICA ESQUERDA - DRENA DIRETO PARA A PORTA ASSIM COMO A DIREITA
VASCULARIZAÇÃO
- ARCO DUODENAL - ENTRE TRONCO CELIACO E AMS
- TRONCO CELIACO EMITE A GASTRODUODENAL
- AMS EMITE A PANCREATODUODENAL INFERIOR
TUMOR DE PANCREAS - VASCULAZARIZAÇÃO DO ABDOMEN SUPERIOR - VARIAÇÕES ANATOMICAS
VARIAÇÕES ANATOMICAS
- HEPATICA DIREITA RAMO DA ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR (HEPATICA PROPRIA) - MAIS COMUM
- HEPATICA ESQUERDA RAMO DA AMS (HEPATICA PROPRIA)
- HEPATICA ESQ RAMO DA GASTRICA ESQ (HEPATICA PROPRIA) - MAIS COMUM
- GASTRICA DIREITA RAMO DA HEPATICA DIREITA (HEPATICA PROPRIA)
- HEPATICA COMUM RAMO DA AMS (TROCO CELIACO)
CIRURGIA DE APPLEBY - INDICÃO E TECNICA
CIRURGIA DE APPLEBY
- INDICADA PARA TUMORES DE CORPO E CAUDA COM INVASÃO DO TROCO CELIACO
- MUITO RARO FAZER
- RESSECA TONCO CELIACO
-> A. ESPLENICA - ESPLENECTOMIA
-> A. GASTRICA ESQ - VASCULZARIZAÇAO COLATERAL
-> A. HEPATICA COMUM - LIGA ANTES DE VIRAR A HEPATICA PROPRIA, QUE VAI SER NUTRIDA POR REFLUXO PELA ANASTOMOSE COM A PANCREATICODUODENAL INFERIOR (RAMO DA AMS)
TUMOR DE PANCREAS - CIRURGIA DE WHIPPLE - ANASTOMOSES - RECONSTRUÇÃO
- ARTERY-FIRST APPROACH
- VERIFICAR AMS SE NAO TEM INVASAO ANTES DE INICIAR A CIRURGIA
- KOCHER AMPLA ATE A AORTA RETROPANCREATICA
- ABERTURA DA RAIZ DO MESOCOLON TRANSVERSO PARA VERIGUAR AMS
- ANASTOMOSE PANCREATICA
-> VERDADEIRO CALCANHAR DE AQUILES DA GDP
- ANASTOMOSE PANCREATOJEJUNAL (MAIS COMUM) OU PANCREATOGASTRICA
- TELESCOPAGEM (DUNKING)
-> FAZ TIPO UMA INTUSSUSCEPÇÃO COM O DELGADO NO PANCREAS - FISTULA DUCTO-MUCOSA
-> FISTULIZA DIRETAMENTA O DUCTO COM A MUCOSA INTESTINAL E PONTOS DE ANCORAGEM SEROMUSCULAR COM AS BORDAS PANCREATICAS
** BLUMGART (TECNICA DUCTO-MUCOSA MAIS UTILIZADA)
- PONTO DE ANCORAGEM GROSSEIROS NO PANCREAS TRANSFIXANTE JUNTANDO COM SEROMUSCULAAR DA ALÇA
- FISTULA DUCTO-MUCOSA E FECHA A SUTURA PRO DELGADO ABRAÇAR O PANCREAS
PANCREAS FIBROSADO E COM DUCTO DILATADO
- MAIS FACIL DE FAZER A ANASTOMOSE
PANCREAS MOLE E FARINHENTO
- DEIXAR STENT ENTRE O DUCTO E A ANASTOMOSE
- CATETERIZAÇÃO DO DUCTO E DRENAGEM EXTERNA
- USO DE OCTREOTIDE - DIMINUI A SECREÇÃO PANCREATICA
-> USO INCERTO, MAS PODE USAR EM FISTULAS
- RECONSTRUÇÃO DO TRANSITO
- ALÇA UNICA
-> USA A MESMA ALÇA PARA A ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA E A PANCREATOJEJUNAL - DUPLAS ALÇA
-> UMA ALÇA PARA CADA E COM DUAS ENTEROANASTOMOSES - O USO VARIA DE ACORDO COM A EXPERIENCIA DO CIRURGIAO. HOJE EM DIA USA MAIS A ALÇA UNICA
COLANGIOCARCINOMA - CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH PARA PERIHILARES / TRATAMENTO CONFORME LOCALIZAÇÃO
DIAGNOSTICO
- GERALMENTE COMÇA COM USG , A DILATAÇÃO DE VB VAI DEPENDER DA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
- TC X COLANGIORNM
-> RNM VAI DEFINIR EXTAMENTE OS DUCTOS BILIARES
-> TC DEFINE RELAÇÃO COME STRUTURAS E VASOS - ECO-EDA EM PERIAMPULARES
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
TIPO I - HEPATOCOLEDOCO
-> NAO ACOMETEU A CONFLUENCIA
TIPO II - TUMOR DE KLATSKIN VERDADEIRO
-> PEGA A CONFUENCIA
TIPO IIIa - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO
TIPO IIIb - CONFLUENCIA E HEPATICO ESQUERDO
TIPO IV - CONFLUENCIA E HEPATICO DIREITO + ESQUERDO
TIPO V - MULTIFOCAL
TRATAMENTO
- INTRAHEPATICO
- RESSECÇÃO HEPATICA COM MARGENS NEGATIVAS
- LINFADENECTOMIA RECOMENDADA APENAS EM HILO HEPATICO - PERIHILARES
- TIPO I E II
-> RESSECÇÃO ISOLADA DO DUCTO TEM ALTA TAXA DE RECORRENCIA
-> RESSECAR JUNTO SEGMENTO I DO FÍGADO SE ESTIVER ACOMETIDO
-> RESSECAR PARENQUIMA HEPATICO PROXIMO AO HILO COM CONGELAÇÃO DE MARGENS
-> ANASTOMOSE ALTA - TIPO III
-> RESSECÇÃO EM BLOCO DOS DUCTOS, VESICULA E LOBO HEPATICO ACOMETIDO - TIPO IV
-> DIFICIL CONSEGUIR RESSECÇÕES AMPLAS - TIPO V
-> GERALMENTE PALIATIVO
- DISTAIS - PERIAMPULARES
-> GDP
IPMN - TIPOS / GLICOPROTEINAS / CRITERIOS DE FUKUOKA E INDICAÇÕES CIRURGICAS / MANEJO
NEOPLACIA INTRADUCTAL PAPILAR MUCINOSO
- PODE SER DE DUCTO PRIMARIO, SECUNDARIO E MISTO
- SE FOR DE DUCTO PRINCIPAL OU MISTO = CIRURGIA DEVIDO ALTO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- SEGUE A SEQUENCIA ADENOMA - AENOCARCINOMA
- ATE 30% VIRA CARCINOMA INVASIVO
- PAPILA EM OLHO DE PEIXE
GLICOPROTEINA MUC1 - MAIS AGRESSIVO
-> ASSOCIAÇÃO COM ADENOCARCINOMA DUCTAL INVASIVO
GLICOPROTEINA MUC2 - MAIS INDOLENTE
-> ASSOCIAÇÃO COM ADENOCARCINOMA COLOIDE - MENOR AGRESSIVO
DIFERENTES EPITELIOS ESTAO ASSOCIADOS A DIFERENTES PROGNOSTICOS
- INTESTINAL OU GASTRICO : MUC2, MELHOR PROGNOSTICO
- ONCOCÍTICO E BILIOPANCREATICO: ALTO RISCO, MUC 1
CRITERIOS DE FUKUOKA - CRITERIOS DE RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
- ESTIGMA DE ALTO RISCO ? SE SIM = CIRURGIA
- ICTERICIA OBSTRUTIVA EM PACIENTE COM LESAO CISTICA DE CABEÇA
- REALCE EM NODULO MURAL >= 5MM
- DUCTO PANCREATICO PRINCIPAL > 10MM
- IPMN PRIMARIO DE DUCTO PRINCIPAL
-> LEMBRAR QUE TODOS SE COMUNICAM COM O DUCTO PRINCIPAL MAS NÃO SAO TODOS QUE SE ORIGINAM NELE - SEM ESTIGMAS DE ALTO RISCO - AVALIA CRITERIOS DE PREOCUPAÇÃO - SE POSITIVO = ECOEDA + PAAF / SE NEGATIVO = SEGUIMENTO
(LEMBRAR QUE ESSES ACHADOS FORAM NO EXAME DE IMAGEM NÃO INVASIVO)
- PANCREATITE PREVIA
- CISTO > 3 CM
- NODULO MURAL < 5MM
- ESPESSAMENTO/REALCE NA PAREDE DO CISTO
- DUCTO PRINCIPAL 5-9MM
- DUCTO COM MUDANÇA SUBITA NO CALIBRE COM ATROFIA PANCREATICA DISTAL
- LINFONODOMEGALIA
- CA 19-9 ELEVADO
- CRESCIMENTO DO CISTO >= 5MM EM DOIS ANOS
- CARACTERISTICAS SUSPEITAS NA ECOEDA
-> SE POSITIVO = CIRURGIA
- NODULO MURAL > 5MM OU LESAO > 30MM COM PAREDES ESPESSAS
- SUSPEITA DE ENVOLVIMENTO DE DUCTO PRINCIPAL OU DUCTO DILATADO > 7MM (SE JA TIVER CERTEZA DE ENVOLVIMENTO DESDE O COMEÇO = CIRURGIA ANTES)
- CITOLOGIA SUSPEITA OU CONCLUSIVA
- SEM CARACTERISTICAS SUSPEITA
- ACOMPANHAMENTO
- SE MAIOR QUE 3CM = CONSIDERAR CIRURGIA EM JOVENS
SEGUIMENTO
- MAIORIA DOS DE DUCTO SECUNDARIO
- CISTOS PEQUENOS
NEOPLASIA CÍSTICAS PANCREATICAS - TABELA COMPARATIVA GERAL
PANCREATITE CRÔNICA - EXAMES DIAGNOSTICOS, INVESTIGAÇÃO E PADRAO OURO
DIAGNOSTICO
- TC DE ABD : PRIMEIRA LINHA, ACESSIVEL, BAIXO CUSTO, BOA SENSIBILIDADE PARA CALCIFICAÇÕES, NÃO VE TAO BEM O DUCTO EM DOENÇAS INCIAIS
- RNM + COLANGIORNM : SEGUNDA LINHA, MELHOR PARA VER DUCTOS, DILATAÇÕES E ESTENOSES
- ECOEDA: TERCEIRA LINHA, BOM PRA VER DUCTO E CALCIFICAÇÕES + FIBROSE. BOM PRA DOENÇA PRECOCE E DUVIDA DIAGNOSTICA
-> CRITERIOS MAIORES PARA PANCREATITE: PONTOS HIPERECOGENICOS COM SOMBRA ACUSTICA POSTERIOR E DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL DILATADO - FLUXOGRAMA DE DIAGNOSTICO - VER IMAGEM
- PANCREATOGRAFIA
FEITA POR MEIO DA CPRE, COM PAPILOTOMIA - ALTO RISCO DE AGUDIZAÇÃO DA DOENÇA
-> NÃO SE FAZ MAIS PARA DIAGNOSTICO
-> PODE USAR COMO FERRAMENTA INTRAOP PARA PLANEJAMENTO
-> “CADEIAS DE LAGOS”
- CPRE
CAIU EM DESUSO PARA DIAGNOSTICO
PODE SER USADO PARA
> RETIRADA DE CALCULOS
-> USO DE STENTS
-> TRATAMENTO DE FISTULAS
- AMILASE E LIPASE NÃO SÃO UTEIS PARA DIAGNOSTICO DE PANCREATITE CRONICA
-> POUCA RESERVA PANCREATICA - TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA - ERAM USADOS PARA DIAGNOSTICO
-> DOSAGEM DE ELASTASE PANCREATICA FECAL : < 100MCG
-> TESTE DE SUDAM : > 7G/DIA DE GORDURA
POLIPO DE VESICULA BILIAR - EXAMES COMPLEMENTARES / INDICAÇÕES EM ASSINTOMATICOS COM E SEM FATOR DE RISCO E TIPOS DE CIRURGIA PARA CADA
ECOENDOSCOPIA
- CASOS SELECIONADOS PARA SUSPEITA DE NEOPLASIA EM CASOS QUE NAO SERAO OPERADOS INICIALMENTE
- DOPPLER
TOMOGRAFIA COM CONTRASTE
- SUSPEITA DE TUMOR INVASIVO DE VESICULA
- ESTADIAMENTO , AVALIAR FIGADO E LINFONODOS PERI-HILARES
INDICAÇÕES DE COLECISTECTOMIA (TUDO QUE TEM RISCO DE MALIGNIZAÇÃO)
- ASSINTOMATICOS COM FATOR DE RISCO
- POLIPOS > 20MM
-> TRATAR COMO CANCER DE VESICULA
-> ESTADIAR COM TC
-> COLECISTECTOMIA ESTENDIDA COM RESSECÇÃO DO LEITO HEPATICO (SEG 4B E 5) + LINFADENECTOMIA DO LEITO HEPATICO
-> SE LESAO NO INFUNDIBULO OU COLO = CONGELAÇAO DE MARGEM NO CISTICO
-> CASO POSITIVO = RESSECÇÃO DE VIA BILIAR E BILIODIGESTIVA - POLIPOS 10MM A 20 MM
-> TRATAR COMO RISCO PARA CANCER - SE FOR CANCER VAI SER LIMITADO A MUCOSA T1a
-> COLECISTECTOMIA ESTA ADEQUADO - POLIPOS < 10MM
-> OPERA SE FATOR DE RISCO - COLANGITE ESCLEROSANTE
-> FATOR DE RISCO PARA CANCER POR SI SÓ
-> COLECISTECTOMIA INDEPENDENTE DO TAMANHO - MAIOR QUE 50 ANOS, INDIANO, POLIPOS SESSEIS (INCLUINDO ESPESSAMENTO PARIETAL FOCAL > 4MM)
** SE MENOR QUE 5MM : USG EM 6 MESES E DEPOIS ANUAL
** 6 A 9MM FAZ A COLECISTECTOMIA OU VIGILANCIA SE NAO CANDIDADO A CIRURGIA
*OBS: SEM FATOR DE RISCO = CORTE 10MM
COM FATOR DE RISCO = CORTE 5MM
- ASSINTOMATICO SEM FATOR DE RISCO
-> MENOR QUE 5MM = USG EM 1 ANO E POIS 2 ANOS
-> ENTRE 6 E 9MM = USG EM 6 MESES NO PRIMEIRO ANO E DEPOIS ANUAL
-> ACOMPANHAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO
- CRESCIMENTO > 2MM = CIRURGIA
FÍGADO - ANATOMIA
- DIVISÃO DO FIGADO ENTRE LOBO ESQUERDO E DIREITO: LINHA DE CANTLIE (CAN´T LIE)
-> LOBO ESQUERDO COM OS SEGMENTOS I, II,III E IVa/IVb
-> LOBO DIREITO COM OS SEGMENTOS V,VI,VII E VIII
ANATOMIA ARTERIAL
- 80% DA OXIGENAÇÃO HEPATICA É PROVIDA PELA VEIA PORTA !!!
- 20% DA HEPATICA PROPRIA QUE SE DIVIDE EM HEPATICA DIREITA E ESQUERDA, PROVENINETE DA HEPATICA COMUM, ANTES DE EMITIR O RAMO GASTRODUODENAL. É A HEPATICA PROPRIA QUE TAMBEM EMITE A GASTRICA DIREITA
ANATOMIA VENOSA
- VEIA PORTA FORMADA POR: VEIA ESPLENICA (QUE É ONDE DESEMBOCA A V. MESENTERIA INFERIOR) + VEIA MESENTERICA SUPERIOR
- PORTA SE DIVIDE EM ESQUERDA E DIREITA
-> VEIA UMBILICAL É TRIBUTARTIA DA PORTA ESQUERDA, É DELA QUE SE ORIGINA A CABEÇA DE MEDUSA POR HIPERTENSAO PORTAL (OCORRE RECANALIZAÇÃO DA UMBILICAL) - VEIA CORONARIA (GASTRICA ESQUERDA) É TRIBUTARIA DA VEIA PORTA , E TEM CIRCULAÇÃO COLATERAL COM AS VEIA ESOFÁGICAS E GASTRICAS (VARIZES)
- VEIA RETAIS INFERIORES SE ANASTOMOSAM COM RETAIS SUPERIORES E DRENAM VIA PORTA, EM CASO DE HIPETENSAO ELAS VAO DRENAR VIA PUDENDO INTERNA E ILIACAS, GERANDO HEMORROIDAS .
UNIDADE FUNCIONAL - ACINO OU LOBULO HEPATICO
- HEXAGONO COM 6 FEIXES DE TRIADE PORTAL COMPOSTO POR RAMOS DA V PORTA, A. HEPATICA E DUCTO BILIAR
- APORTE SANGUINEO CHEGA POR MEIO DELES, SEGUEM POR MEIO DOS SINUSOIDES ATE A VEIA CENTROLOBULAR PARA SEGUIR PARA A CAVA
PRODUÇÃO DA BILE
- DEGRADAÇÃO DA HEMOGLOBINA EM GRUPO HEME + GLOBINA (AMINOACIDOS)
-> VIRA FE + PORFIRINA -> BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA - TRANSPORTADA PELA ALBUMINA ATE O FIGADO PARA SER CONJUGADA EM BD - BILIRRUBINA TEM BICARBONATO, PORTANTE EM FISTULAS BILIARES PODE TER UMA ACIDOSE METABOLICA
ANATOMIA HEPATICA - SEGMENTOS / SETORES / VASCULARIZAÇÃO E DRENAGEM
- FIGADO DIVIDIDO POR UMA LINHA LONGITUDIANL EM ESQ E DIR : LINHA DE CANTLIE + UMA LINHA QUE DIVIDE TRANSVERSALMENTE EM SUPERIOR E INFERIOR E É MARCADO PELA BIFURCAÇÃO DA VEIA PORTA
-> SUPERIORENTE TEM OS LOBOS II, IVa, VII E VIII - SEGMENTOS LEMBRAR DA MÃO !!
- VEIA HEPATICA MEDIA (LINHA DE CANTLIE) DIVIDE O FIGADO EM DIREITO E ESQUERDO
- VEIA HEPATICA ESQUERDA SEPARA OS SEGMENTOS II E III DO SEGMENTO IV
-> SEGMENTO IV FICA CONFINADO ENTRE A LINHA DE CANTLIE/V HEPATICA MEDIA E O LIGAMENTO FALCIFORME - VEIA HEPATICA DIREITA SEPARA OS SEGMENTOS VI E VII DO V E VIII
- ESPAÇO DE COUINAUD: PLANO AVASCULAR POSTERIOR ENTRE VEIA HEPATICA DIREITA E O TRONCO DA JUNÇÃO DA MEDIA COM A ESQUERDA
SETORES
- SETOR LATERAL: I E II
- SETOR MEDIAL : IV
- SETOR ANTERIOR: V E VIII
- SETOR POSTERIOR: VI E VII
CARCINOMA HEPATOCELULAR - PATOGENESE / PREVENÇÃO SECUNDARIA E RASTREIO / DIAGNOSTICO / LIRADS
- PRINCIPAL TUMOR MALIGNO PRIMARIO DO FÍGADO
-> PRINCIPAL MALIGNO É METASTASE , MAS NÃO É PRIMARIO
-> SEGUNDO LUGAR É O COLANGIOCARCINOMA - CIRROSE PRINCIPAL FATOR DE RISCO - > 90% DOS CASOS ESTA PRESENTE
- HEPATITE VIRAIS EM QUEDA
- AUMENTO DE NASH
PATOGENESE
- AGRESSAO HEPATICA CRONIFICADA
- VIRUS DA HEPATITE B - HBV
-> INCORPORAÇÃO DO DNA VIRAL AO HEPATOCITO COM MAIOR TENDENCIA A MUTAÇÃO
-> PRESENÇA DE CHC SEM CIRROSE MUITAS VEZES DEVIDO AO HBV - HEPATITE C É SIMILAR AO DO ALCOOL/NASH COM AGRESSAO REPETITIVA - É A PRICIPAL CAUSA DE CHC !!! ( HEP C - CIRROSE - CHC)
PREVENÇÃO SECUNDARIA
- RASTREIO EM CIRROTICOS CHILD A E B (C APENAS SE CANDIDATO A TX HEPATICO)
- RASTREIO EM INFECTADOS PELA HEP B (HEP C LEVA A CIRROSE ANTES, PORTANTO A INDICAÇÃO VAI SER OUTRA)
RASTREIO
- USG DE 6/6 MESES NA POPULAÇÃO DE RISCO
-> PODE SER TC OU RNM EM PACIENTE COM DIFICULDADE DE USG (OBESOS, ESTEATOSE) - ALFAFETOPROTEINA (>20)
-> BAIXA SENSIBILDADE, TEM PACIENTE COM CHC QUE NÃO EXPRESSA ALFAFETO
-> SE ALTO RISCO COM VALOR > 400 É PRATICAMENTO CONFIRMATORIO DE CHC - NODULO < 1CM: REDUZ INTERVALO EM NOVO USG
- NODULO > 1CM: EXAME AXIAL TRIFASICO !!! - TC OU RNM COM CONTRASTE
DIAGNOSTICO
- LESÃO COM ASPECTO HIPERVASCULAR COM WASHOUT NA FASE VENOSA !!!!
- PODE TER HIPERATENUAÇÃO PERIFERICA NA FASE VENOSA OU TARDIA - PSEUDOCAPSULA
- DISPENSA BIOPSIA NA MAIORIA DAS VEZES, IMAGEM PARA CHC É MUITO DEFINIDORA
- OBS: TROMBOSE DE RAMO PORTAL OU VEIA HEPATICA = FATOR DE PESSIMO PROGNOSTICO E DOENÇA AVANÇADA
LI-RADS
-> AVALIA O GRAU DE SUSPEIÇÃO
- LI-RADS 1 : BENIGNO
- LI-RADS 4: PROVAVEL CHC
- LI-RADS 5: 100% CHC
-> 1 MANTEM SEGUIMENTO, 2/3 REDUZ INTERVALO DO SEGUIMENTO , 4 PODE FAZER BX, 5 JA PLANEJA TTO
CARCINOMA HEPATOCELULAR - EXAMES PARA ESTADIAMENTO / QUADRO CLINICO / CLASSIFICAÇÃO DE BARCELONA PARA ESTADIAMENTO
EXAMES PARA ESTADIAMENTO
- METAS MAIS COMUM EM ORDEM: PULMAO, LINFONODOS INTRAABDOMINAIS, OSSO E ADRENAIS
- TC TORAX DE ROTINA
- TC ABD (JA VAI TER FEITO)
- CINTILOGRAFIA OSSEA : CASOS SELECIONADOS, POR EXEMPLO EM PROGRAMAÇÃO DE TRANSPLANTE , DOENÇA AVANÇADA, META SATELITE NO FIGADO, ALFAFETO AUMENTADA
QUADRO CLINICO
- ASSINTOMATICO EM DIAGNOSTICO FEITO PELO RASTREIO
- SINTOMAS
-> ICTERICIA OBSTRUTIVA
-> HEPATOPATIA
-> ENCEFALOPATIA
-> ASCITE
-> SINDROME PARANAOPLASICA: HIPERCALCEMIA NA META OSSEA
-> FEBRE POR NECROSE TUMORAL
-> SANGRAMENTO TUMORAL / ROTURA COM HEMOPERITONIO
BARCELONA CLINIC LIVER CANCER - BCLC - ESTADIAMENTO
- 5 ESTAGIOS BASEADOS EM: EXTENSAO DA LESAO PRIMARIA, PERFORMANCE-STATUS, CHILD-PUGH, INVASAO VASCULAR, DISSEMINAÇÃO EXTRA HEPATICA
- ESTAGIO MUITO PRECOCE (0): NODULO UNICO, <= 2CM, ECOG 0
-> CIRURGIA OU ABLAÇÃO - ESTAGIO PRECOCE (A): NODULO UNICO ATÉ 5CM OU ATE 3 NODULOS <= 3CM, ECOG 0
-> RESSECÇÃO OU TRANSPLANTE, SE NAO FOR CANDIDATO A TRANSPLANTE É EMBOLIZAÇÃO - ESTAGIO INTERMEDIARIO (B): DOENÇA MULTINODULAR (> 3 NODULOS) OU > 5CM, CHILD A OU B , ECOG 0
-> PALIATIVO COM QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) OU PRIMEIRA LINHA DE QT - ESTAGIO AVANÇADO (C): INVASAO VASCULAR, N1, M1, CHILD A OU B, ECOG 1/2
-> PALIATIVO COM QT PRIMEIRA LINHA OU OUTRAS DROGAS - ESTAGIO TERMINAL (D): CHILD C, ECOG > 3: BEST SUPORTIVE CARE - PALIATIVO TOTAL
- OBS: TRATAMENTOS COM INTENÇÃO CURATIVA SÃO RESSECÇÃO, ABLAÇÃO OU TRANSPLANTE
-> A PARTIR DE ESTAGIO B - INTERMEDIARIO JÁ É PALIATIVO
-> MELHOR SOBREVIDA É O TX (TRATA A CIRROSE JUNTO)
-> QUIMIOEMBOLIZAÇÃO (TACE) SÃO PALIATIVOS OU PONTE PARA TX
CARCINOMA HEPATOCELULAR - MELD , CRITERIOS DE MILÃO E CHILD-PUGH
CRITERIOS DE MILÃO
- USADO PARA ELEGER OS CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPATICO EM PORTADORES DE CHC
- 1 LESAO MENOR QUE 5CM
- ATE 3 LESOES MENORES QUE 3 CM
- SEM INVASAO MACROVASCULAR OU META
- NO BRASIL SE DESCONSIDERA AS LESOES MENORES QUE 2 CM
-> AFT > 1000 CONTRAINDICA TX DEVIDO ALTA CHANCE DE DOENÇA SISTEMICA
** pode-se realizar downstaging para alcançar uma lesao ressecavel ou passivel de transplante que respeito os criterios de milão
MELD
- USADO PARA CANDIDATOS A TRANSPLANTE HEPATICO
- VARIA DE 6 A 40 E DIZ O RISCO DE OBITO SE O TRANSAPLANTE NAO FOR FEITO EM ATE 3 MESES
- > = 15 JA SAO CANDIDATOS A TRANSPLANTE
- CASOS EM QUE É CANDIDATO SEM O SCORE NECESSARIO: ENCEFALOPATIA REFRATARIA, ASCITE REFRATARIA, PRURIDO INTRATAVEL, HEMORRGIA VARICOSA INTRATAVEL
- BILIRRUBINA , INR , CREATININA ( BIC É UMA CANETA DE MELD)
- > = 25 DEVEM TER SUAS PONTUAÇÕES REVISADAS SEMANALMENTE
- Na FOI ADICIONADO RECENTEMENTE - HIPONATREMIA É FATOR DE PIOR PROGNOSTICO
- EXCESSÕES QUE PONTUAM: SD HEPATOPULMONAR, HIPERTENSAO PORTO-PULMONAR, HIPEROXALURIA PRIMARIA, COLANGIOCARCINOMA HILAR OU PERI-HILAR, FIBROSE CISTICA, HEPATOCARCINOMA E COLANGITES DE REPETIÇÃO, PRURIDO INTRATAVEL
CHILD-PUGH
-> USADO PARA AVALIAR O PROGNOSTICO DA DOENÇA HEPATICA CRONICA
PARA SER CHILD A:
BILIRRUBINA - < 2
ENCEFALOPATIA - AUSENTE
ALBUMINA - > 3,5
TAP (INR) - < 1,7
ASCITE - AUSENTE
ADENOMA X HNF
CRITERIOS DE TRANSPLANTE EM HEPATITE FULMINANTE
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - ADENOMA
ADENOMA
- PROLIFERAÇÃO ATIPICA DE HEPATOCITOS COM GORDURA
FATORES DE RISCO E APRESENTAÇÃO
- MAIS COMUM EM MULHERES DE 20-40 ANOS
- MUITO RELACIONADO COM USO DE ACO, PF E DOENÇA VASCULAR HEPATICA
- FIIOPATOLOGIA RELACIONADA AO ESTROGENIO - CRESCE TAMBEM NA GRAVIDEX - ALTERNATIVA DURANTE A GRAVIDEZ É A EMBOLIZAÇÃO
- GERALMENTE UNICAS MAS PODEM SER MULTIPLAS - ADENOMATOSE HEPATICO É > 10 NODULOS
- NO HOMEM ESTA MAIS RELACIONADO A TRANSFORMAÃO HEMORRAGICA E MALIGNA, E MUITO ASSOCIADO A USO DE ESTEROIDES
- MAIORIA TEM DOR INESPECIFICA E EMPACHAMENTO
TIPOS
- MUTAÇÃO DA BETA-CATENINA (10%)
-> MAIS ASSOCIADO A MALIGNIZAÇÃO
-> TTO É CIRURGICO SEMPRE - INFLAMATORIOS (50%)
->MAIS COMUNS ,ASSOCIADOS A ESTEATOSE
-> MAIOR RISCO DE SANGRAMENTO - HNF-1 (30%)
-> LESAO ESTEATOTICA, TEM GORDURA DENTRO
->MENOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO
USG ABD
- LESAO UNICA, LESAO HETEROGENEA E DE LIMITES PRECISOS
- ECOGENICIDADE VARIAVEL
- PODEM TER HALOS HIPOECOICOS DEVIDO GORDURA
TC ABD COM CONTRASTE
- LESÃO HETEROGENEA, COM LIMITES PRECISOS , EM GERAL ISOATENUANTES AO FÍGADO
- REALCE PERIFERICO COM PROGRESSÃO CENTRIPETA
- COM CONTRASTE: REALCE TRANSITORIO HOMOGENEO,RETORNANDO A ISODENSIDADE NA PORTAL E TARDIA - PODE SER DESCRITO COMO WASHOUT
- SINAL DO ATOL
RNM DE ABD
- MASSA HETEROGENEA, BEM DELIMITADA E COM FOCOS DE HEMORRAGIA E GORDURA
- T1: VARIAVEL
- T2: LEVEMENTE HIPERINTENSO
- T1 COM PRIMOVIST: ISOINTENSO
- SINAL DO ATOL
COMPLICAÇÕES
- ROTURA COM SANGRAMENTO
-> RISCO DE 30-30% EM > 5CM - MALIGNIZAÇÃO
-> BAIXO RISCO, MAIOR RISCO EM MUTAÇÕES DE BETA-CATENINA
TRATAMENTO
- EM HOMEM = CIRURGIA INDEPENDENTE DO TAMANHO
- EM MULHERES
-> EM < 5CM ASSINTOMATICOS: SEGUIMENTO - INTERROMPER TERAPIA HORMONAL E RNM EM 6 MESES, GERAMENTE DIMINUI
-> > 5CM OU SINTOMATICOS: RESSECÇÃO COM MARGENS LIVRES
- OSB: EM PACIENTES > 5CM, ASSINTOMATICOS E EM USO DE ACO PODE-SE INTERROMPER O USO DE TERAPIA HORMONAL E RNM DE CONTROLE EM 6M PARA TENTAR TNO SE DIMINUIR
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
APRESENTAÇÃO E FATORES DE RISCO
- SEGUNDA LESAO HEPATICA BENIGNA MAIS COMUM
- CONJUNTO DE CANALICULOS BILIARES
- MAIS COMUM EM MULHERES JOVENS
- 85% DAS VEZES TEM CICATRIZ CENTRAL FIBROTICA - PATOGNOMONICO
- GERALMENTE TEM ARTERIA CENTRAL QUE SE DIRIGE A PERIFERIA, DANDO O ASPECTO EM RODA DE CARRUAGEM
USG DE ABD
- MUITO VARIAVEL
- CARACTERISTICAMENTE MOSTRA CICATRIZAÇÃO/FIBROSE CENTRAL COM VASCULARIZAÇÃOPERIFERICA AO DOPPLER
TC DE ABD
- GERALMENTE ISO/HIPOATENUANTES AO FIGADO, MAS PODE SER HIPER SE O FIGADO FOR GORDUROSO
- CICATRIZ CENTRAL HIPOATENUANTEPODE SER VISTO NA MAIORIA DOS > 3CM
- NA FASE ARTERIAL SE TORNA HIPERATENUANTE HOMOGENEO COM EXCESSAO DA CICATRIZ CENTRAL
- FASE PORTAL E TARDIA VOLTA A SER ISO/HIPOATENUANTE E AS VEZES TEM HIPERATENUAÇÃO DA CICATRIZ CENTRAL
RNM COM PRIMOVIST
- HIPERSINAL PRECOCE E SE MANTEM MAISDO QUE O RESTANTE DO PARENQUIMA
TRATAMENTO
- MAIORIA ASSINTOMATICA E INDOLENTE
- PACIENTES ASSINTOMATICOS NÃO PRECISAMOS OPERAR E NEM FAZER SEGUIMENTO
- CIRURGIA SE SINTOMATICO OU DUVIDA QUANTO AO DIAGNOSTICO
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - HEMANGIOMA
APRESENTAÇÃO DE FATORES DE RISCO
- NODULOS HEPATICOA MAIS COMUNS
- MAIS FREUENTE EM MULHERES
- MAL FORMAÇÃO VASCULAR GERALMENTE CONGENITA
- BAIXISSIMO RISCO DE TRANSFORMAÇÃO HEMORRAGICA
- SINDROME DE KASABACH - MERRIT: HEMAGINOMA GIGANTE > 5CM, PODE TER TROMBOSE E PROVOCAR CONSUMO DE FATORES DE COGULAÇÃO SE ASSEMELHANDO A CIVD, MAIS COMUM EM CRIANÇAS
- CARACTERISTICA CLASSICA NA TC/RNM COM CONTRASTE: ENCHIMENTO PROGRESSIVO E DESCONTINUO GLOBULIFORME
USG DE ABD
- LESÕES HIPERECOICAS COMVASCULARIZAÇÃO PERIFERICA AO DOPPLER
TOMOGRAFIA DE ABD
- SEM CONTRASTE: GERALMENTE HIPOATENUANTE HOMOGENEO
- FASE ARTERIAL: REALCE PERIFERICO NODULAR DESCONTINUO
- FASE VENOSA PORTAL: REALCE PERIFERICO PROGRESSIVO COM PREENCHIMENTO CENTRIPETO
- TARDIA: PREENCHIMENTO IRREGULAR, ISO OU HIPERATENUANTE AO FIGADO
RNM COM PRIMOVIST
- PSEUDO-WASHOUT - NÃO DEVE SER CONFUNDIDO COM CHC
TRATAMENTO
- ASSINTOMATICOS NÃO PRECISA DE CX NEM DE SEGUIMENTO
- ACIMA DE 5CM DEVE-SE REALIZAR CONTROLE 6/6M COM USG
- SINTOMATICOS OU COM COMPLICAÇÕES - SD DE KASABACH-MERRIT: CX OU EMBOLIZAÇÃO COMO ALTERNATIVA
- SINTOMARICO: CX COM HEPATECTOMIA OU ENUCLEAÇÃO
*OSB: HEMAGIOMA CAVERNOSO > 10CM
-> CIRURGIA EM TODOS MESMO ASSINTOMATICO
-> RISCO DE ROTURA
NODULOS HEPATICOS BENIGNOS - TABELA COMPARATIVA NA IMAGEM
