ABDOMEN AGUDO Flashcards
FASES DA APENDICITE AGUDA
- INFLAMATÓRIA - EDEMA E HIPEREMIA
- FIBRINOPURULENTA
- ISQUEMICA
- PERFURATIVA
APENDICITE AGUDA - SINAIS SEMIOLOGICOS
APENDICITE AGUDA - ESCORE DE ALVARADO E FLUXO DIAGNOSTICO
- TEM CTZ ? -> CIRURGIA DIRETO
PACIENTE IDOSO, MULHER, HISTORIA NÃO TAO CLASSICA ?
-> ESCORES E EXAMES COMPLEMENTARES
- ESCORE DE ALVARADO
ECALA COM 8 ITENS E TOTAL DE 10 PONTOS
- DE 1 A 4 : OUTROS DIAGNOSTICOS
- DE 5 A 6 : INVESTIGAR
- DE 7 A 10 : CIRURGIA
- PERITONITE E LEUCOCITOSE SÃO OS CRITERIOS MAIORES !
- ESCALA DE ALVARADO MODIFICADO
ALTA TAXA DE CIRURGIAS BRANCAS - INVESTIGAR COM EXAME SEMPRE QUE TIVER CHANCE DE SER APENDICITE AGUDA
- MANTEVE OS MESMOS CRITERIOS MAS TIROU O DESVIO A ESQUERDA !!
- 7 ITENS E 9 PONTOS NO TOTAL
- ATE 3 : POUCO PROVAVEL
- DE 4 A 9: INVESTIGAR
CIRURGIA
- PADRÃO OURO É A VIDEOLAPAROSCOPIA DEVIDO MELHOR VISUALIZAÇÃO DA CAVIDADE, PRINCIPALMENTE SE NA DUVIDA DISGNOSTICA OU NECESSIDADE DE LAVAR CAVIDADE
- APENDICECTOMIA ABERTA TEM RESULTADOS IGUAIS, POREM COM MAIS DOR POS OP E MAIS TEMPO DE INTERNAÇÃO
APENDICECTOMIA DE INTERVALO
- PREMISSA :
- PARA APENDICITE COMPLICADA
- AUMENTA TAXA DE TUMOR E COLECTOMIA DIREITA EM COMPLICADAS
-> SE ESTA SEPTICO / INSTAVEL = CIRURGIA EM TODOS OS CASOS !!
- COMO FAZER
- DRENAGEM POR RADIOINTERVENÇÃO + ATB 14 DIAS COM NOVA TC
- COLONOSCOPIA EM 3 SEMANAS
- CIRURGIA EM 6 SEMANAS CONFORME ACHADO
- CONDIÇÕES:
- ESTAVEL
- COLEÇÃO ATE 4CM E PUNCIONAVEL
- MELHORA CLINICA COM TTO
- ATB E OBSERVAÇÃO
APENDICITE AGUDA - ANTIBIOTICO
- NÃO COMPLICADA - FASE I E II
- PROFILATICO ATE O MOMENTO DA CIRURGIA
- COMPLICADA - FASE III E IV
- TERAPEUTICO
- OBS: NAS FASES INICIAIS , APÓS RETIRAR O FOCO INFECCIOSO NAO PRECISA MAIS DE ATB
TUMOR DE APÊNDICE
TIPOS
NEUROENDOCRINOS - CARCINOIDE
- MAIS COMUNS
- SE APRESENTAM COMO APENDICITE
- SECRETAM SEROTONINA E PODEM CURSAR COM SINDROME CARCINOIDE: RUBOR FACIAL, DIARREIA E SIBILOS
-> EM SUSPEITA DE SD CARCINOIDE REALIZAR TC TAB + DOSAGEM DE CROMOGRANINA A (TNE GASTRICO) + DOSAGEM DE 5-HIAA (METABOLITO DESEROTONINA)
-> MARCADOR DEPIOR PROGNOSTICO DE METASTASE
EPITELIAIS - ADENOCARCINOMA
- CURSAM COMO NEO COLON RETAL
- REALIZAR ESTADIAMENTO COM TC TAP +CEA + COLONO COMPLETA E TTO COM COLECTOMIA DIREITA
MUCIONOSOS
- RAROS
- SE ROMPER PODE EVOLUIR COM PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
TRATAMENTO
NO INTRAOP
- >= 2CM OUENVOLVIMENTO DE BASE
= COLECTOMIA DIREITA
PÓS OPERATORIO
- NEUROENDOCRINO / CARCINOIDE
-> MENOR QUE 1 CM = APENDICETOMIA ESTA BOM
-> ENTRE 1-2CM = COLECTOMIA SE INVASAO ANGIOLINFATICA OU ENVOLVIMENTO DE MESOAPENDICE
-> MAIOR QUE 2CM = COLECTOMIA DIREITA - ADENOCARCINOMA
-> ESTADIAMENTO COM TC TAP + COLONO + CEA - COLECTOMIA DIREITA
- OBS: CARCINOMA IN SITU A APENDICECTOMIA ESTÁ ADEQUADA
- TUMOR MUCINOSO
-> ALTO GRAU: COLECTOMIA + HIPEC + ADJUVANCIA
-> BAIXO GRAU : COLECTOMIA SE MAIOR QUE 2CM, MARGEM POSITIVA, ENVOLVIMENTO DE BASE OU MESOAPENDICE
APENDICITE NA GESTANTE
- CONFUNDE O DIAGNOSTICO
- LEUCOCITOSE FISIOLOGICA
- PODE FAZER TC SIM MAS É MELHOR O USG
- RNM É PADRAO OURO
- PODE OPERAR POR VIDEO SIM EM TODOS OS PERIODOS, MAS MELHOR NO 2 TRIMESTRE
COLELITIASE - INDICAÇÕES CIRURGICAS EM ASSINTOMATICOS
COLECISTITE AGUDA - CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TOKYO
- SINAIS LOCAIS DE INFLAMAÇÃO
- MURPHY
- PLASTRÃO
- DOR LOCAL / PERITONITE EM HCD
- SINAIS SISTEMICOS DE INFLAMAÇÃO
- FEBRE
- PCR / VHS ELEVADO
- LEUCOCITOSE
- EXAME DE IMAGEM COMPATIVEL
- USG / TC COMPATIVEL
OBS:
- MELHORA EXAME É USG
- DOR MENOR QUE 6H É COLICA BILIAR
- PRECISA TER OS 3 CRITERIOS PARA SER DIAGNOSTICO DE CERTEZA !!!
- DISIDA É PADRÃO OURO PARA COLECISTITE !!!
–> VESICULA SEM ESVAZIAMENTO = COLECISTITE AGUDA
COLECISTITE AGUDA - CLASSIFICAÇÃO CONFORME CRITERIOS DE TOKYO
- LEVE
- SEM CRITERIOS DE GRAVIDADE
- MODERADA
- LEUCOCITOSE > 18000
- MAIS QUE 3 DIAS DE HISTORIA
- MASSA PALPAVEL / COMPLICAÇÕES LOCAIS ( COLEÇÃO, ENFISEMATOSA, ETC …)
- GRAVE
- SINAIS DE DISFUNÇÃO ORGANICA ( IRA / COAGULOPATIA / REBAIXAMENTO, ETC )
COLECISTITE - TRATAMENTO CONFORME GRAVIDADE / COMORBIDADES PELO CONSENSO DE TOKYO
- LEVE
- SEM COMORBIDADES = CIRURGIA PRECOCE
- ASA > III / CCI > 6 = ATB + SUPORTE + CX TARDIA
- MODERADA
FAZ LOGO DE CARA ATB + SUPORTE + HV
- PACIENTE RESPONDEU BEM E É PACIENTE BOM = CX PRECOCE
- PACIENTE RESPONDEU BEM MAS É PACIENTE RUIM ( ASA > III / CCI > 6 ) = CX TARDIA
- PACIENTE NÃO RESPONDEU / RESPOSTA PARCIAL = DRENAGEM
- GRAVE
UTI, ATB, SUPOTE E HV LOGO DE CARA
- SE MELHORA DA DISFUNÇÃO ORGANICA / RESPONDEDOR E PACIENTE FAVORAVEL = CX PRECOCE
- SE MELHORA DA DISFUNÇÃO / RESPONDEDOR E PACIENTE DESFAVORAVEL = CX TARDIA
- SE NÃO RESPONDEU = DRENAGEM
- DESF: IRp, REBAIXAMENTO NC, IR E COAGULOPATIA
COLECISTECTOMIA - DETALHES
- CLVP É COMPROVADAMENTE MELHOR E DEVE SER INDICADA
-> INDICAÇÕES DE ABERTA : TUMOR DE VESICUAL, INSTABILIDADE HEMODINAMICA, COAGULOPATIA REFRATARIA
- VISÃO CRITICA DE STRASBERG
- LIMPEZA DO TRIGONO HEPATOCISTICO
- PORÇÃO DISTAL DO PLATÔ CISTICO EXPOSTA
- DUAS E APENAS DUAS ESTRUTURAS ENTRANDO NA VESICULA
- SULCO DE ROUVIER
MARCA O LIMITE INFERIOR DA DISSECÇÃO - ABAIXO DISSO É PERIGOSO
- TRIGONO DE CALOT
DUCTO CISTICO , DUCTO HEPATICO COMUM E BORDA IFERIOR DO FIGADO
- COLECISTECTOMIA DIFICIL - BAIL-OUT PROCEDURES
COLECISTEC SUBTOTAL COM DRENAGEM
ABORTAR
DRENAR APENAS
FUNDO CISTICA
CONVERTER
COLECISTECTOMIA - INDICAÇÕES DE COLANGIOGRAFIA INTRAOP
- DIFCULDADE OPERATORIA / DUVIDA ANATOMICA / SUSPEITA DE LESÃO DE VB
- SUSPEITA DE COLEDOCOLITIASE
LESAO DE VIA BILIAR IATROGENICA - CLASSIFICAÇÕES E TRATAMENTO
TRATAMENTO:
- IDENTIFICADO NO INTRAOP
RESCUROS DISPONIVEIS E EXPERICACIA EM VIA BILIAR ?
- SE NÃO, DRENA E REFERENCIA
TEM LESAO VASCULAR?
- NÃO
-> LESÃO DE VB MINOR: REPARO DIRETO COM OU SEM KHER
-> LESÃO MAJOR: DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA - SIM
-> SE NECESSAIDADE DE REPARO VASCULAR ENCAMINHAR PARA ESPECIALISTA - A MAIS LESADA É A A. HEPATICA DIREITA
- PRECOCE
BILIOMA COM OU SEM ICTERICIA
-> RESOLVE A FASE AGUDA ANTES:
DRENAGEM DA COLEÇÃO ( PERCUT OU DTPH )
-> POSTERIOR REALIZAÇÃO DE CRNM / CPRE
-> PASSAGEM DE PROTESE ENDOSCOPIA : VAZAMENTOS PEQUENOS, ESTENOSES PEQUENAS, DUCTOS ACESSORIOS (LUCHKA)
-> PAPILOTOMIA : VAZAMENTOS PEQUENOS JA DRENADOS (AVALIAR DEBITO)
-> BILIODIGESTIVA: ESTENOSES TARDIAS, SECÇÃO COMPLETA DO COLEDOCO OU HEPATIVO
-> RAFIA CIRURGICA DA LESAO: LESOES PEQUENAS DE DUCTOS PRINCIPAIS OU NAO RESOLVEU COM CPRE
FISTULA BILIAR
- BAIXO DEBITO : ATÉ 300-500ML
-> OBERVAR - BAIXO DEBITO PERSISTENTE OU ALTO DEBITO
-> CPRE : PAPILOTOMIA , PROTESE …
- TARDIO
ICTERICIA COLESTATICA ( ESTENOSE )
- AVALIAR PASSAGEM DE PROTESE, BILIODIGESTIVA
-> O MAIS COMUM É A PRECOCE QUE SE TRANFORMA NA TARDIA, UMA FISTULA QUE CICATRIZA E ESTENOSA
CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
A: ‘‘A MAIS BENIGMA’’
-> FISTULA DO CISTICO OU LUCHKA OU DO LEITO HEPATICO
-> ENGLOBA PERDA DA LIGADURA E NÃO IDENTIFICAÇÃO DE DUCTOS ACESSORIOS
B: ‘‘BIFEI E LIGUEI’’
-> LESÃO DE DUCTO ACESSORIO, GERALMENTE DUCTO HEPATICO DIREITO ABERRANTE QUE DRENO SEGMENTOS POSTRIORES (VI E VII)
C: ‘‘SÓ CORTEI’’
-> LESÃO DE DUCTO ACESSORIO, GERALMENTE O HEPATICO DIREITO ABERRANTE, SEM LIGADURA
D: ‘‘DEU RUIM’’
-> LESÃO DE HEPATICO COMUM OU COLEDOCO, PARCIAL COM FISTULA
E: ‘‘ESTENOSE’’ - TARDIA - IGUAL CLASSIFICAÇÃO DE COLANGIOCARCINOMA
- E1: ABAIXO DE 2CM DA CONFLUENCIA
- E2: < 2CM DA CONFLUENCIA
- E3: EXATAMENTE NA CONFLUENCIA
- E4: LESÃO DOS HEPATICOS DIREITO E ESQUERDO
- E5: ASSOCIAÇÃO DE LESÃO DE DUCTO PRINCIPAL COM DUCTO ABERRANTE
PREVENÇÃO
- VISAO CRITICA DE SEGURANÇA
- COLANGIOFGRAFIA
- BAIL OUT PROCEDURES
CLASSIFICAÇÃO DE STRASBERG DE LESÃO DE VIA BILIAR IATROGENICA
CLASSIFICAÇÃO DE STRASBERG PARA LESÃO DE VIA BILIAR IATROGENICA
A: ‘‘A MAIS BENIGMA’’
-> FISTULA DO CISTICO OU LUCHKA OU DO LEITO HEPATICO
-> ENGLOBA PERDA DA LIGADURA E NÃO IDENTIFICAÇÃO DE DUCTOS ACESSORIOS
B: ‘‘BIFEI E LIGUEI’’
-> LESÃO DE DUCTO ACESSORIO, GERALMENTE DUCTO HEPATICO DIREITO ABERRANTE QUE DRENO SEGMENTOS POSTRIORES (VI E VII)
C: ‘‘SÓ CORTEI’’
-> LESÃO DE DUCTO ACESSORIO, GERALMENTE O HEPATICO DIREITO ABERRANTE, SEM LIGADURA
D: ‘‘DEU RUIM’’
-> LESÃO DE HEPATICO COMUM OU COLEDOCO, PARCIAL COM FISTULA
E: ‘‘ESTENOSE’’ - TARDIA - IGUAL CLASSIFICAÇÃO DE BISMUTH
- E1: ABAIXO DE 2CM DA CONFLUENCIA
- E2: < 2CM DA CONFLUENCIA
- E3: EXATAMENTE NA CONFLUENCIA
- E4: LESÃO DOS HEPATICOS DIREITO E ESQUERDO
- E5: ASSOCIAÇÃO DE LESÃO DE DUCTO PRINCIPAL COM DUCTO ABERRANTE
PREVENÇÃO
- VISAO CRITICA DE SEGURANÇA
- COLANGIOFGRAFIA
- BAIL OUT PROCEDURES
SINDROME DE MIRIZZI - CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES E TTO
TIPO I - CLVP
TIPO II: CLVP + DRENO DE KHER OU COLEDOCOPLASTIA
TIPO III: CLVP + COLEDOCOPLASTIA COM KHER OU BILIODIGESTIVA
TIPO IV : BILIODIGESTIVA
ILEO BILIAR - TRIADE DE RIGLER E TRATAMENTO
TRÍADE:
- OBSTRUÇÃO INTESTINAL
- CALCULO VISIVEL
- AEROBILIA
TRATAMENTO:
ENTEROTOMIA COM RETIRADA DO CACLULO E PROGRAMAR FECHAMENTO DA FISTULA PARA DEPOIS OU NO MESMO TEMPO CIRURGICO
SINDROME DE BOUVERET
- OBSTRUÇÃO A NIVEL DE PILORO POR CALCULO BILIAR
- TTO COM GASTROTOMIA E RETIRADA DO CALCULO E POSTERIOR RESOLUÇÃO DA FISTULA
COLEDOCOLITÍASE - CLASSIFICAÇÃO / INVESTIGAÇÃO E DIAGNOSTICO / TRATAMENTO
PRIMARIA
- FORMA DIRETO NO COLEDOCO - MAIS DE 2 ANOS DEPOIS DA COLECISTECT ( SE TEM COLEDOCOLITIASE ANTES DISSO ENTAO CONSIDERA RESIDUAL / SECUNDARIA )
- COLEDOCO > 12MM = BILIODIGESTIVA
-» COLEDOCO DISFUNCIONAL COM CALCULOS MUITO GRANDES
- OBS: COLEDOCOLITIASE CONCOMITANTE COM PANCREATITE AGUDA : RESOLVER PRIMEIRO O QUADRO INFLAMATORIO PANCREATICO, TEM PRIORIDDE. EXCESSAO SE TIVER COLANGITE ASSOCIADO.
PANCREATITE AGUDA - CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DE ATLANTA
- NECESSITA DE EXAME DE IMAGEM AO CONTRARIO DOS CRITERIOS DE RANSON
- DIFERENTE DO SCORE DE GRAVIDADE DE ATLANTA QUE DIVIDE APENAS EM LEVE E GRAVE
-> SE QUALQUER COMPLICAÇÃO LOCAL E/OU DISFUNÇÃO ORGANICA = PANCREATITE AGUDA GRAVE
PANCREATITE AGUDA - SCORES DE GRAVIDADE
- RAMSON NÃO NECESSITA DE EXAMES DE IMAGEM COMO OS CRITERIOS DE ATLANTA !
- APACHE II - MAIOR QUE 8 = GRAVE
-> AVALIA 12 CRITERIOS, IDADE E COMORBIDADES - BISAP
-> BUN ( UREIA > 25) , INCONSCIENCIA, SIRS, AGE > 60, PLEURAL DERRAME - SCORE DE ATLATA
-> DIVIDE EM GRAVE OU LEVE APENAS
-> COMPLICAÇÕES LOCAIS , EXACERBAÇÃO DE COMORBIDADES E /OU FALENCIA ORGANICA = GRAVE - BALTHAZAR
-> CRITERIOS TOMOGRAFIACOS - INFLAMAÇÃO ( EDEMA, BORRAMENTO, ESPESSAMENTO, LIQUIDO LIVRE, COLEÇAO UNICA OU MULTIPLAS…)
- NECROSE CONFORME PORCENTAGEM
PANCREATITE AGUDA TRATAMENTO CONFORME GRAVIDADE E INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA
- ANTIBIOTICOTERAPIA
- PIORA CLINICA APÓS MELHORA INICIAL
-> TC E LABS - PIORA CLINICA E LABORATORIAL E GAS NA TC = NECROSE INFECTADA
ATB POR 14/21 DIAS
MEROPENEM / CIPRO E FLAGYL / TAZOCIN
- NECROSE PANCREATICA NÃO É SINONIMO DE ATB -» SÓ VAI FAZER SE TIVER GAS NA COLEÇÃO OU DRENAGEM COM CULTURA POSITIVA
- NECROSE NÃO É SINONIMO DE DRENAGEM -»> INCIALMENTE SE TRATA COM SUPORTE E VAI SENDO MAIS AGRESSIVO CONFORME NECESSIDADE
- NECROSE PANCREATICA INFECTADA = DRENAGEM
-> SEGUIR CONFORME STEP-UP APROACH
PANCREATITE AGUDA - DIETA
PSEUDOCISTO PANCREATICO
- SE PROXIMO DA PAREDE = PERCUTANEA / RADIOINTERVENÇÃO
- SE PROXIMO AO ESTOMAGO = POR EDA
DIVERTICULITE AGUDA - CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY E TRATAMENTO
- HINCHEY É APENAS PARA DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
- HINCHEY I
-> PODE SER Ia SE APENAS FLEGMÃO / INFLAMAÇÃO PERICOLICA
-> PODE SER Ib SE ABSCESSO PERICOLICO
-> ABSCESSO PERICOLICO ATENTAR-SE COM 4CM : ACIMA DISSO FAZ DRENAGEM IGUAL N II - HINCHEY II - ABSCESSO DISTANTE - TEM QUE PROGRAMAR CIRURGIA 6 A 8 SEMANAS DEPOIS ( NA III E IV JA FAZ A RETOSSIGMOIDEC POREM DEPOIS PRECISA RECONSTRUIR O TRANSITO )
- CHANCE DE REPETIÇÃO SE MANTEM INALTERADO INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DE CRISES QUE TEVE E SÃO CRISES MENOS GRAVES - CERCA DE 1/3 DE CHANCE
- HINCHEY III
POSSO FAZER VLP ( POREM A ABERTA SEGUE SENDO MAIS SEGURA NESSE CASO ) E ATÉ MESMO ANASTOMOSE PRIMARIA !
-> NO IV DIFICILMENTE VAI PODER DEVIDO AO STATUS HEMODINAMICO DO PACIENTE
- RECONSTROI OU FAZ HARTMANN ?
-> CHOCADO, IDOSO, COMORBIDADES, CONDIÇÕES LOCAIS PRECARIAS, IMUNOSSUPRIMIDOS E/OU USO DE CORTICOIDES SINTEMICOS = HARTMANN
-> MAIS NOVO, ESTAVEL, PREVIAMENTE HIGIDO, NÃO TAO COMPLICADA = ANASTOMOSE PRIMARIA
ABSCESSO HEPATICO - ETIOLOGIAS E DIFERENÇAS , CLINICA E DIAGNOSTICO
- AMEBIANO
PODE FAZER SOROLOGIA PARA CONFIRMAR QUE SEJA AMEBIANO
TESTE DAS FEZES GERALMENTE NEGATIVO
ABSCESSO HEPATICO - TRATAMENTO PIOGENICO X AMEBIANO
CLASSIFICAÇÃO DE CONTAMINAÇÃO DA CIRURGIA E ANTIBIOTICO
ABDOMEN AGUDO VASCULAR - CLASSIFICAÇÕES / CLINICA DE ACORDO COM ETIOLOGIA
- AGUDOS
- ARTERIAL
PODE SER EMBOLICO OU TROMBOTICO
SUBITO
PACIENTE COM ANTECEDENTES
DOENÇA ATEROSCLEROTICA PREVIA MANIFESTA EM OUTRO SITIO ( PARA TROMBOTICA )
FA, FLUTER, IAM, ANEURISMA ( PARA EMBOLICA )
- VENOSO
MAIS INCIDIOSO
PODE TER SANGRAMENTO DIGESTIVO
TROMBOFILIAS, NEOPLASIAS, TROMBOSE DE PORTA , TRAUMA, AAI PREVIO
- NÃO OCLUSIVO
HIPOFLUXO / HIPOPERFUSÃO
PACIENTE INTERNADO COM DVA, INESPECIFICO, DISTENSAO E QUADRO ARRASTADO
- CRONICO
- ARTERIAL
CLAUDICAÇAO INTESTINAL - DOR APÓS ALIMENTAÇÃO / EMAGRECIMENTO
DOENÇA ATEROSCLEROTICA JA MANIFESTA OU SUSPEITA
IMPORTANTES:
-> DOR DESPROPORCIONAL AO EXAME FISCIO
-> DISTENSÃO SEM PERITONITE
-> ACIDOSE LACTICA, DHL, AMILASE, LACTATO ARTERIAL , CPK, PCR AUMENTADOS. PODE TER LEUCOCITOSE
-> ANGIOTC É O EXAME DE ESCOLHA APESAR DE O PADRAO OURO SER A ANGIOGRAFIA
