CARDÍACA / INTENSIVA / ANESTESIO Flashcards
ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE - MEDIDAS DA AORTA / CAMADAS / FATORES DE RISCO / ACHADOS CLINICOS / EXAMES
- DILATAÇÃO AO MENOS 1,5X O DIAMETRO, MENOS QUE ISSO É ECTASIA OU DILATAÇÃO
- AORTA ASCENDENTE DIAMETRO NORMAL: 2,5 - 3,5 CM
- ARCO: 2,5-3CM
- DESCENDENTE: 2-3
- DESCENDENTE INFRA-RENAL: 1,5-2CM
CAMADAS
- INTIMA: RECOBERTO PELO ENDOTELIO
- MEDIA: MUSCULO LISO
- ADVENTICIA: VASO VASORUM , NERVO
- PSEUDOANEURISMA: ENTRE A ADVENTICIA E TECIDO CONJUNTIVO EXTERNO
- HEMATOMA INTRAMURAL: SANGUE INVADINDO A MEDIA - VEM DA VASA VASORUM
- ULCERA PENETRANTE: PLACA ENVOLVENDO INTIMA E MEDIA SE ROMPE
- DISSECÇÃO: ENTRE A INTIMA E A MEDIA E/OU ADVENTICIA
- ANEURISMA: TODAS AS CAMADAS
FATORES DE RISCO
- VALVA AORTICA BICUSPIDE (TBM EM DISSECÇÃO)
- DOENÇAS DO COLAGENO (MERFAN, EHLERS-DANLOS, LOYES-DEITZ) - TBM PRA DISSECÇÃO
- DOENÇAS INFECCIOSAS - SALMONELA, SIFILIS ,E. AUREUS…
- ARTERITE - TAKAYASU
- IDADE, TABAGISMO, ATEROSCLEROSE
-> TABAGISMO É CHAMATIVO EM AORTA ABDOMINAL - USG EM > 65 ANOS TABAGISTAS
ACHADOS
- SOPRO AORTICO DIASTOLICO - INSUFICIENCIA AORTICA É MUITO COMUM NO ANEURISMA DEVIDO DILATAÇÃO DA ASCENDENTE QUE PROVOCA DIFICULDADE DE COAPTAÇÃO DA VALVA AORTICA
- ISQUEMIA DE EXTREMIDADES, VASCULOPATIAS ASSOCIADAS
- ASSINTOMATICOS - MAIORIA
EXAMES
- ANGIOTOMOGRAFIA É O MAIS USADO (MAS NÃO FAZ AVALIAÇÃO DINAMICA E FUNCIONAL)
- RNM É MUITO BOA TAMBEM POREM NÃO PODE METAL (MARCAPASSO E CLIPES)
-ECOTT É BEM INDICADO DEVIDO FACILIDADE PRINCIPALMENTE PARA RASTREIO, AVALIAÇÃO FUNCIONAL DE VALVULAS. NAO VE ARCO AORTICO E ASCENDENTE E VASOS SUPRAAORTICOS DIREITO - NÃO É BOM PRA ULCERA AORTICA PENETRANTE - RX COM MEDIASTINO ALARGADO - RASTREIO
ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE/ARCO - INDICAÇÕES CIRURGICAS / TTO CLINICO / SEGUIMENTO
INDICAÇÃO CIRURGICA DA AORTA ASCENDENTE
- ASSINTOMATICO
-> ANEURISMA/VALVA > 5,5CM - FATOR DE RISCO (BAV, HISTORIA FAMILIAR, SINDROMES GENETICAS, DO COLAGENO, MUTAÇÕES…)
-> ANEURISMA/VALVA > 5CM OU CRESCIMENTO > 0,5CM AO ANO - OUTRO PROCEDIMENTO ASSOCIADO (CORONARIA, AORTA DESCENDENTE, TROCA VALVAR AORTICA…)
-> ANEURISMA/VALVA > 4,5CM - SINDROMES GENETICAS
-> 5CM OU 4,5 SE FATOR DE RISCO - VALVA AORTICA BICUSPIDE
-> 5,5CM OU 5 SE FR - OBS: ISSO ASSUMINDO QUE SERVIÇO COM BAIXA MORTALIDADE (<5%)
- LIMIARES MAIS BAIXOS EM ANGINA INSTAVEL, PACIENTE MENOR, CRESCIMENTO > 0,5CM…
INDICAÇÃO CIRURGICA DO ARCO
- 5,5CM
INDICAÇÃO CIRURGICA AORTA DESCENDENTE
- 5,5CM
-> ENDOVASCULAR É PREFERIVEL - 6CM SE FOR ABERTA
TRATAMENTO CLINICO
- CONTROLE PRESSORICO RIGIDO
- DIMINUIR STRESS NA AORTA: BETABLOQUEADOR
- CESSAÇÃO DO TABAGISMO
- MELHORA DO PERFIL LIPIDICO
- AEROBICO É RECOMENDADO, EXERCICIOS COM PESO É CONTRAINDICADO
- OBS: TODAS AS VALVAS SAO TRICUSPIDES MENOS A MITRAL (ENTRE AE E VE)
SEGUIMENTO
- TC ANTES DA ALTA, EM UM ANO E POSTERIORMENTE EM 2 OU 3 ANOS
- SEGUIMENTO MAIS RIGIDO SE ULCERA PERFURADA OU HEMATOMA INTRAMURAL
- ECO SE TIVER TROCA VALVAR (ANTES DA ALTA E ANUALMENTE)
- 10-14% PRECISAM SER REOPERADOS (PSEUDOANEURISMA, TROMBOSE, ENDOCARDITE)
- 80% DE SOBREVIDA
- OBS:
- ANEURISMA SINTOMATICO = CIRURGIA
- PSEUDOANEURISMA = CIRURGIA INDEPENDENTE DO TAMANHO
DISSECÇÃO DE AORTA - FATORES DE RISCO, PATOGENESE, APRESENTAÇÕES ATIPICAS, CLASSIFICAÇÕES
- EVENTO PRIMARIO É UMA RUPTURA DA INTIMA
- DEGENERAÇÃO DA MEDIA É PRE-REQUISITO EM NAO TRAUMATICA (NECROSE CISTICA MEDIAL)
- SANGUE CRIA FALSO LUMEN ENTRE INTIMA E MEDIA E/OU ENTRE A ADVENTICIA
- NÃO SE SABE SE PRIMEIRO VEM RUPTURA DA INTIMA COM DISSEÇÃO OU HEMORRAGIA/ DETERIORIZAÇÃO DA MEDIA COM POSTERIOR ROTURA DA INTIMA (ESSA ULTIMA CONSIDERADA PATOGENESE MAIS COMUM)
- A MAIS COMUM É A ASCENDENTE - STANFORD A !!!
** ACHADO MAIS COBRDO NAS PROVAS: DISSOCIAÇÃO ENTRE PA DE MMSS E MMII
FATORES DE RISCO
- HIPERTENSAO (MAIS IMPORTANTE)
- TRAUMA
- DEGENERAÇÃO DA MEDIA
- IDADE / ATEROSCLEROSE
- MARFAN E EHLER-DANLOS (DEFEITO DO TECIDO CONECTIVO)
- VALVA AORTICA BICUSPIDE
- ARTERITES, LESAO VALVAR AORTICA, CATETERISMO , DROGADIÇÃO, GRAVIDEZ
PATOGENSE
- DEGENERAÇÃO DA MEDIA -> ROTURA DA INTIMA -> DELAMINAÇÃO DA MEDIA E FALSA LUZ
- NA DISSECÇÃO ATIPICA - HEMATOMA INTRAMURAL !!! : HEMATOMA INTRAMURAL (ROTURA DE VASO VASORUM DA MEDIA) -> DISSECÇÃO DA PAREDE AORTICA COM OU SEM ROTURA DA INTIMA -> FALSA LUZ
- ULCERA AORTICA PERFURADA: PRESENÇA DE PLACA ATEROSCLEROTICA NA INTIMA -> PLACA ENGLOBA A MEDIA -> ROMPIMENTO DA PLACA CAUSANDO DISSECÇÃO
CLASSIFICAÇÕES
DEBAKEY
I : ORIGEM NA ASCENDENTE E QUE PERCORRE O ARCO, PODENDO SE EXTENDER ATÉ A DESCENDENTE
II: ORIGEM NA ASCENDENTE E QUE NAO PASSA ESSA ESTRUTURA
III: ORIGEM NA DESCENDENTE, GERALMENTE DISTAL A SUBCLAVIA ESQ
- IIIa : NÃO PASSA DIAFRAGMA
- IIIb: PASSA DIAFRAGMA
- OBS: SE TEM ASCENDENTE E ARCO APENAS, É TIPO I
STANFORD
A: ENVOLVE ASCENDENTE E/OU ARCO (ODE TER DESCENDENTE TAMBEM) - O MAIS COMUM DE TODOS - 60-75% !!!!
B: NÃO ENVOLVE ASCENDENTE E/OU ARCO, EXCLUSIVO DE DESCENDENTE.
DISSECÇÃO DE AORTA - CLASSIFICAÇÃO POR ZONAS / MECANISMOS REGURGITAÇÃO AORTICA / TRATAMENTO
CLASSIFICAÇÃO POR ZONAS
0: PEGA TODOS OS VASOS (0 VASOS LIVRES)
1: DEIXA O TRONCO BRAQUICEFALICO LIVRE (1 VASO LIVRE)
2: DEIXA O TRONCO E A CAROTIDA LIVRE (2 VASOS LIVRES)
-> MUITOS CIRURGIAS COLOCAM O STENT AI, MESMO OCLUINDO A SUBCLAVIA ESQ
3: DEIXA OS 3 VASOS SUPRAAORTICOS LIVRES
MECANISMOS DE REGURGITAÇÃO AORTICA
-> PROMOVE INSUF VALVAR AORTICA
- INSUFICIENCIA AORTICA (SOPRO DIASTOLICO EM FOCO AORTICO) É MUITO SUGESTIVO DE DISSECÇÃO COM ACOMETIMENTO DA VALVA
A: DILATAÇÃO DA VALVA
B: COAPTAÇÃO ASSIMETRIC DA VALVA
C: ROTURA DO ANEL AORTICO
EXAMES DIAGNOSTICOS
- ANGIO TC: MAIS INDICADO ( NÃO É TAO BOA EM HEMATOMA INTRAMURAL - MELHORA EM RNM)
- ECOTT: NAO VE ARCO AORTICO E ASCENDENTE E VASOS SUPRAAORTICOS DIREITO - NÃO É BOM PRA ULCERA AORTICA PENETRANTE
TRATAMENTO
- LOGO DE INICIO SE INCIA BETA-BLOQ (ESMOLOL)
-> CONTROLA A FC (60BPM) E EVITA PROGRESSÃO DA DOENÇA - CONTROLE PRESSORICO COM NIPRIDE E VASODILATADORES (APENAS APÓS INICIO DO BETABLOQ PARA EVITAR TAQUICARDIA REFLEXA)
- ANALAGESIA (EVITA AUMENTO DA PA)
- TIPO A
-> CIRURGIA
-> TRANSFERIR SE NAO TIVER SERVIÇO DISPONIVEL
-> TIPO A RETROGRADA CORRIGE A DESCENDENTE ENDOVASCULAR - TIPO A COM MA PERFUSAO CEREBRAL
-> PODE OPERAR SE ESTIVER NO TEMPO ADEQUADO AINDA
-> PODE SER BENEFICA SE RAPIDA REPERFUSÃO CEREBRAL , TIMING ATÉ 5H (SINTOMA-SALA DE CIRURGIA)
-> CONTROVERSA - TIPO B NÃO COMPLICADA
-> INICIALMENTE CLINICO - TIPO B COMPLICADA (MA PERFUSAO DE ORGAOS OU COM DISSECÇÃO RETROGRADA PRO ARCO, DOR REFRATARIA…)
-> TRTAMENTO DE PREFERECIA ENDOVASCULAR
DISSECÇÕES COMPLICADAS
- ROTURA, MA PERFUSAO, E CARACTERISTICAS DE ALTO RISCO
- ALTO RISCO: DOR REFRATARIA, HAS REFRATARIA, HEMOTORAX, DIAMETRO AORTICO > 40MM , MA PERFUSAO , READMISSÃO HOSPITALAR FLASO LUMEN > 22MM 3
- OBS:
- ULCERA ANEURISMATICA PERFURANTE E HEMATOMA INTRAMURAL: MESMA INDICAÇÃO DE DISSECÇÃO
DISSECÇÃO DE AORTA - TRATAMENTO
- SUBSTITUIÇÃO DA AORTA DOENTE
- SE FOR TROCAR A RAIZ AORTICA (COM OU SEM PRESERVAÇÃO DAS CUSPIDES) DEVE-SE REINSERIR OS OSTIOS CORONARIOS
-> CIRURGIA DE TIRONE-DAVID
CIRURGIA CARDIACA - PÓS OPERATORIO
FIBRILAÇAO ATRIAL
- A MAIS COMUM DISPARADA É A FIBRILAÇÃO ATRIAL
-> CERCA DE 30% DOS PACIENTES PODEM TER
-> QUASE SEMPRE VAI FAZER A REVERSÃO ELETRICA OU MEDICAMENTOSA POIS SE SABE EXATAMENTO QUANDO COMEÇOU A ARRITMIA
-> DIFICILMENTE VAI PRECISAR DE CARDIOVERSÃO ELETRICA
-> FAZ AMIODARONA DOSE DE ATAQUE 150MG E DEPOIS 900MG EM 24H IGUAL NA FA COMUM
-> GERALMENTE AUTO-LIMITADA E PODE SAIR DA UTI COM AMIODARONA VO
-> PODE DEIXAR BETABLOQ DE ROTINA MAS É CONTROVERSO DEVIDO ALTA TAXA DE USO DE DOBUTAMINA
-> PODE-SE DEIXAR COMUNICAÇÃO DO PERICARDIO COM A PLEURA PARA EVITAR ACUMULO DE LIQUIDO, SANGUE…
-> FATORES DE RISCO: PRESENÇA DE SANGUE OU OUTROS LIQUIDOS IRRITATIVOS, LINHAS DE SUTURA QUE ALTERAM TRANSMISSAPO ELETRICA, INFLAMAÇÃO DO PERICARDIO…
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES
- TAMBEM SAO COMUNS MAS NEM TANTO QUANTO A FA
- EM TODA CIRURGIA CARDIACA HA RISCO DE LESAO DE CONDUÇÃO ELETRICA, PRINCIPALMENTE EM TROCAAS VALVARES
- SEMPRE DEIXA UM MARCAPASSO EPICARDICO, PODE SER UM FIO APENAS EM UM VENTRICULO MAS GERALMENTE DEIXA NOS DOIS, E EM CRIANÇAS PODE DEIXAR NOS ATRIOS
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO
- PADRÃO OURO NA CORONARIOPATIA CRONICA
- DIABETES E ICFER SÃO INDICAÇÕES CLASSICAS
-> dm é contraindicação de angioplastia coronariana - ACOMETIMENTO DE TRONCO E CORONARIA PROXIMAL É INDICAÇÃO
- APROVEITAR OPORTONIDADES CIRURGIAS
- SE TEM LESAO DA DESCENDENTE ANTERIOR É INDICAÇÃO
- VAI DEPENDER DA CONDIÇÃO CLINICA DO PACIENTE, DO ACESSO ENDOVASCULAR FAVORAVEL…
- ENXERTOS ARTERIAIS TEM PATENCIA MAIS LONFA QUE VENOSOS SENDO PREFERIVEIS
-> TORACICA INTERNA, RADIAL, EPIGASTRICA…
INDICAÇÕES CLASSICAS
POR PROGNOSTICO
-> QUEM TEM MELHOR PROGNOSTICO SE FOR OPERADO
- LESAO TRONCO CORONARIO ESQ SINTOMATICO OU > 50% (ACE > 50%)
- LESÃO DE DESCENDENTE ANTERIOR PROXIMAL > 50% (ADA PROXIMAL > 50%)
-> TBM CONHECIDA COMO INTERVENTRICULAR ANTERIOR - LESÃO DE 3 FOCOS ARTERIAS COM INSUFC VENTRICULO ESQ - ICFER < 50%
- LESÃO BIARTERIAL QUE PEGUE ADA EM QUALQUER GRAU COM ICFER < 50% OU EM PACIENTE COM DM
- GRANDE AREAS DE ISQUEMIA > 10% DO VENTRICULO NO TESTE FUNCIONAL
- FFR < 0.8 (DIF DE PRESSÃO ENTRE DUAS PORÇÕES DA CORONARIA NA ANGIOPLASTIA)
- UNICA CORONARIA RESTANTE COM > 50% DE ESTENOSE (ARTERIA DERRADEIRA)
POR SINTOMA
- ESTENOSE SIGNIFICATIVA COM ANGINA OU INCAPACITAÇÃO REFRETARIA A MEDICAÇÃO OTIMIZADA
FAVORECE ANGIOPLASTIA
- OBESO / MULTIPLAS COMORBIDADES
- EXPECTATIVA DE VIDA < 5 ANOS
- ANATOMIA FAVORAVEL (SCORE DE SYNTAX < 22)
-> MELHOR ANGIOPLASTIA - RT TORACICA PREVIA
- AORTA PORCELANA - CIRURGIA COM CEC
FAVORECE REVASC
- DIaBETICO
- ICFER < 35%
- CONTRAINDICAÇÃO DE DAPT
- HISTORIA DE ESTENOSE DE STENT
- SYNTEX > 22 - ANATOMIA COMPLEXA
- AORTA MUITO CALCIFICADA
- VAI OPERAR OUTRA COISA
ESCOLHA DOS ENXERTOS
- MAMARIA (TORACICA INTERNA)
-> É REALIZADA IN SITU COM SUA PROPRIA CIRCULAÇÃO COM ARTERIA ALVO NA MAIORIA DAS VEZES A DA - IRRIGAÇÃO DA PAREDE ANTERIOR
-> REALIZAR MAMARIA - DA SEMPRE QUE POSSIVEL - CIRCULAÇÃO A ESQUERDA ACEITA MELHOR OPÇÕES ARTERIAIS
- NÃO USAR DUPLA MAMARIA EM PACIENTES COM RISCO DE INFECÇÃO
- NÃO USAR ENXERTOS ARTERIAS EM ESTENOSES POUCO SIGNIFICATIVAS
-> < 90% CORONARIA DIREITA / < 70% EM CORONARIA ESQUERDA - OBS:
RECOMENDADO RASTREIO DE DORNÇA DE CAROTIDA EM PACIENTES COM INDICAÇÃO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO EM > 65 ANOS, TABAGISTAS, DM II, HISTORIA PREVIA DE AVH OU AIT
-> EM CASO DE ESTENOSE > 60% E/OU SINTOMATICOS RECOMENDA-SE REALIZAR CIRURGIAS NO MESMO TEMPO CIRURGICO EM CASOS DE ANGINA INSTAVEL
-> SE FOR ANGINA ESTAVEL FAZ EM TEMPOS SEPARADOS
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO - COMPLICAÇÕES
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO
- VAI TER SUPRA DE ST E DOR PRECORDIAL TIPICA, ONDA Q PATOLOGICA, ELEVAÇÃO DE ENZIMAS
- MAIOR CAUSA É A TROMBOSE PRECOCE DE ENXERTOS VENOSOS (ATE 30 DIAS)
- TRATAMENTO É OINTERVENÇÃO CIRURGICA
-> ENDOVASCULAR PODE SER FEITA MAS ASSOCIADO A SANGRAMENTO E FALHA TERAPEUTICA
-> ABERTA TEM MELHORES RSULTADOS MA MAIOR MOTALIDADE
SINDROME DO BIXO DEBITO
- VASOCONSTRIÇAO CORONARIANA, COM SUPRA DE ST, HIPOTENSAO E TAQUICARDIA.
- TTO COM INOTROPICOS E VASODILATADORES CORONARIANOS
ARRITMIAS
- PRINCIPALMENTE FIBRILAÇÃO ATRIAL E BAVT
SINDROME VASOPLEGICA
- CURSA COM CHOQUE DISTRIBUTIVO, COM OLIGURIA, HIPOTENSAO, TAQUICARDIA
- TTO COM CORTICOESTEROIDES (BAIXA RESPOSTA A CATECOLAMINAS - ADRENALINA…)
- PRIMEIRO COMEÇA COM ADRENALINA, DEPOIS VASOPRESSINA E SE FOR REFRATARIO USA AZUL DE METILENO
- CORTICOIDE É OPÇÃO
TAMPONAMENTO CARDIACO
- SUSPEITAR EM CHOQUE/ HIPOTENSAO EM POS OP, NÃO SE APRESENTA COM A TRIAD DE BECK
- SUSPEITAR NA PRESENÇA DE ALTAS PRESSÕES DE ENCHIMENTO NO CATETER SWAN GANS
- DIAGNOSTICO COM ECOTT
- TRATA COM REABORDAGEM
COMPLICAÇÕES PULMONARES
- ATELECTASIA, INSUF RESP AGUDA, PNEUMOTORAX, DERRAME PLEURAL E PARALISIA DO DIAFRAGMA POR LESÃO DO FRENICO
COMPLICAÇÕES NEUROLOGICAS
- AVC/AIT
STENTS CORONARIANOS
STENTS CORONARIANOS
-> NO CONTEXTO DA ISQUEMIA MIOCARDICA AGUDA O TRATAMENTO DEVE SER FEITO POR VIA ENDOVASCULAR
-> IAMCSST = ANGIOPLASTIA DE EMERGENCIA DE PREFERENCIA ATE 180MIN
-> IAMSSST = ARTERIOGRAFIA E SE NECESSARIO ANGIOPLASTIA
STENT METALICO
-> RISCO DE ENDOTELIZAÇÃO EXCESSIVA PROVOCANDO FECHAMENTO DA PROTESE
-> DAPT POR 30 DIAS QUE É O TEMPO DE REENDOTELIZAÇÃO
-> OU AAS INDEFINIDAMENTE E CLOPIDOGREL POR UM MES
STENT FARMACOLOGICO
-> ITUITO É DIMINUIR TAXA DE ESTENOSE DO STENT , ELE ATRASA O PROCESSO DE REENDOTELIZAÇÃO POR 6-12 MESES
-> DAOT POR 12 MESES
** SUSPENSÃO DE DAPT EM PACIENTS SUB,ETIDOS A CIRURGIA CARDIACA
- MANTER AAS PRE E POS OPERATORIO - MELHORA DESFECHO E PREVINE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
- SUSPENDER CLOPIDOGRAL 7 DIAS ANTES E RETORNAR PRECOCE ATE 10 DIAS
-> MAIS ASSOCIADO A SANGRAMENTO PÓS OPERATORIO
TRANSPLANTE CARDIACA - COMPLICAÇÕES IMEDIATAS
TECNICA
- DEIXA O ASSOALHO DO ATRIO ESQUERDO DO RECEPTOR (ONDE ENTRAM AS VEIAS PULMONARES
- FAZ ANASTOMOSE DO CORAÇÃO RECEPTOR ENTRE ATRIO ESQUERDO, CAVA SUPERIOR E INFERIOR, AORTA E ARTERIA PULMONAR
COMPLICAÇÕES AGUDAS
- DISFUNÇÃO PRIMARIA DO VD / DISFUNÇÃO PRIMARIA DO ENXERTO
-> MAIS COMUM
-> PRE OPERATORIO IMEDIATO OU NO INTRAOP
-> NA ICC OCORRE HIPERTENSAO PULMONAR E O NOVO CORAÇÃO DEMORA PRA SE ADAPTAR AO REGIME DE ALTA PRESSÃO E SE REMODELAR
-> SE CARECTERIZA POR PRESSÃO ELEVADA NO ATRIO DIREITO > 20MMH E PRESSÃO CAPILAR PULMONAR BAIXA < 10MMHG ACOMPANHADO DE BAIXO DEBITO CARDIACO E HIPOTENSAO
-> NECESSIDADE DE DUAS DROGAS INOTROPICAS E UM VASODILATADOR E AS VEZES NECESSIDADE DE SUPORTE MECANICO COMO ECMO OU BALÇAO INTRAAORTICO
- REJEIÇÃO AGUDA DO ENXERTO
-> PULSO DE CORTICOIDE, PLASMAFERESE, IMUNOGLOBULINA E AS VEZES ECMO - INFECÇÕES DEVIDO IMUNOSSUPRESSÃO - CMV
COMPLICAÇÕES CRONICAS
- RELACIONADOS AO USO DE CORTICOIDE: CANCERES, REAÇÕES COLATERAIS…
- DOENÇA VASCULAR DO ENXERTO - PRINCIPAL DEFINIDOR DE SOBREVIDA A LONGO PRAZO
BALÃO AÓRTICO - INSERÇÃO / EFEITOS HEMODINAMICOS / INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES / COMPLICAÇÕES
- DISPOSITIVO DE SUPORTE CIRCULATORIO MECANICO COM DIVERSAS INDICAÇÕES
-> ALGUMA INDICAÇÕES: CHOQUE CARDIOGENICO, ISQUEMIA MIOCARDICA PERSISTENTE DURANTE UM IAM … - COMPOSIÇÃO DUPLA: CATETER FLEXIVEL PARA LAVAGEM/ASPIRAÇÃO + MEDIDA DE PIA E SISTEMA DE INSULFAÇÃO DE HELIO COM SISTEMA ELETRICO COMPUTADORIZADO ASSOCIADO
INSERÇÃO
- INSERIDO PELA ARTERIA FEMORAL POR RADIOSCOPIA
-> SUA PONTA FICA NO INCIO DA AORTA DESCENDENTE 1CM ABAIXO DA EMERGENCIA DA SUBCLAVIA ESQ
-> INSULFLAÇAO OCORRE IMEDIATAMENTE APÓS O FECHAMENTO DA VALVULA AORTICA E DEFLAÇÃO IMEDIATAMENTE ANTES DA ABERTURA DA VALVULA AORTICA
EFEITOS HEMODINAMICOS
- SANGUE DESLOCADO PARA AORTA PROXIMAL APÓS INSULFLAÇÃO NA DIÁSTOLE
- VOLUME AORTICO E PÓS CARGA DIMINUIDOS NA SISTOLE DEVIDO DESINSULFLAÇÃO RAPIDA DA PROTESE - AJUDA A AUMENTAR O DEBITO CARDIACO E DIMINUI TRABALHO CARDIACO E O CONSUMO DE O2
- AUMENTO DE PRESSÃO DIASTOLICA AORTICA EM 30%
-> AUMENTO DA PERFUSAO CORONARIANA (ESPECIALMENTE UTIL EM IAM) - AUMENTO DA PAM
-> UTIL EM CHOQUE CARDIOGENICO - REDUÇÃO DA FC EM 20%
- DIMINUIÇÃO DA PRESSAO CAPILAR PULMONAR
- ELEVAÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO EM 20%
INDICAÇÕES
- CHOQUE CARDIOGENICO
-> INSUF VENTRICULAR ESQ
-> COMPLICAÇÕES MECANICAS DO IAM (COMUNICAÇÃO AV) - INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA
- ANGINA INTRATAVEL
- BAIXO DEBITO CARDIACO APÓS CEC
- TERAPIA ADJUVANTE EM ANGIOPLASTIA COMPLICADA OU DE ALTO RISCO
- PROFILAXIA EM ESTENOSE GRAVE DE TRONCO DA CORONARIA ESQUERDA ATÉ A CIRURGIA
- ISQUEMIA MIOCARDICA OU INSUFICIENCIA CARDIACA OU ARRITMIAS CARDIACAS INTRATAVEL ATE TTO COMPLEMENTAR
- DESMAME DA CEC
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
- ANEURISMA DE AORTA
- DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
- INSUFICIENCIA AORTICA MODERADA OU GRAVE
- STENT AORTICO
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS
- DISTURBIO HEMORRAGICO DESCONTROLADO
- ATEROSCLEROSE
- DAOP GRAVE QUE NAO PODE SER PRE TRATADA
-> PODE-SE COLOCAR EM PACIENTES COM ENXERTO/BYPASS AORTOFEMORAL - INCAPCIDADE DE ATINGIR TEMPO CORRETO DE INSULFLAÇÃO/DEFLAÇÃO
-> ARRITMIAS E TAQUICARDIAS
COMPLICAÇÕES
- ISQUEMIA DE MMII
- LACERAÇÃO VASCULAR COM NECESSIDADE DE CORREÇÃO CIRURGICA PRINCIPALMENTE SE FALSO TRAJETO
- SANGRAMENTO DO SITIO DE PUNÇÃO
- TROMBOCITOPENIA (NAO CAUDSA ANEMIA)
-> NÃO CONTRAINDICA O USO DE HEPARINA - EMBOLISA GASOSA SE ROTURA DO BALAO
CHOQUE E HEMODINAMICA
- DESBALANÇO ENTRE OFERTA DE OXIGENIO DO ORGANISMO E DEMANDA PERFUSIONAL DOS TECIDOS
-> DESPROPORÇÃO ENTRE DO2 E VO2
OFERTA DE OXIGENIO
DO2 (OFERTA TECIDUAL DO O2)
VO2 (DEMANDA DE 02)
CaO2(CONCENTRAÇÃO ARTERIAL DE O2)
DC (DEBITO CARDIACO)
SO2 (SATURAÇÃOA RTERIAL DE O2)
VS (VOLUME SISTOLICO)
1,34 = CAPACIDADE DE 1G DE HB DE LEVAR 02
0,003 = DILUIÇÃO
-» DO2 = CaO2 x DC x K
-» CaO2 = SO2 X HB 1,34 + Pa02 0,003
-» DC = VS x FC
JUNTADO TUDO E IGNORANDO AQUANTIDADE DE O2 TRANSPORTADO POR DIFUSÃO:
-» DO2 = (SO2 x HB1,34) (VS xFC) K
OS 3 DETERMINANTES DO VOLUME SISTOLICO:
- PRÉ CARGA, PÓS CARGA E CONTRATILIDADE CARDIACA
FATORES QUE ABAIXAS DO2 (NAO PODEMOS ABAIXAR A VO2)
- HIPOXIA : HIPOVENTILAÇÃO, INCPACIDADE DE TRANSPORTE POR INTOXICAÇÃO…
- HB: PACIENTES ANEMICOS ENTRAM EM CHOQUE QUANDO MECANISMOS COMPANSATORIOS ENTRAM EM FALENCIA (TAQUICARDIA..)
- QUEDA DO VS
-> PRE CARGA: CHOQUE HIPOVOLEMICO
-> PÓS CARGA: CHOQUE OBSTRUTIVO
-> CONTRATILIDADE: ARRITMIAS , DISFUNCAO CARDIACA, FALHA INTRINSECA DA BOMBA - FC: BRADIARRITMIAS
MONITORIZAÇÃO HEMODINAMICA
-> PODEMOS OBTER TODOS OS FATORES DA EQUAÇÃO DE DO2 COM UM CATETER ARTERIAL CATETER DE ARTERIA PULMONAR E GASOMETRIA
- CATETER ARTERIAL: PA EXATA
- GASOMETRIA: HB, SO2
- CATETER DE ARTERIA PULMONAR (SWAN-GANS): PSV, PSAP, PRESSÃO DE OCLUSAO PULMONAR E DEBITO CARDIACO DO CORAÇÃO DIREITO
-> PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL): MEDIDO NA ENTRADA DAS CAVAS NO ATRIO DIREITO E MEDE A PRESSÃO DO RETORNO VENOSO : PRÉ CARGA DO VD
-> PRESSÃO DE OCLUSAO DA ARTERIA PULMONAR: MEDE A PRÉ CARGA
-> PSAP: PRESSÃO SISTOLICA EM ARTERIA PUMONAR
- OBS: A PRESSÃO CAPILAR PULMONAR (MEDIDA PELO CATETER DE ARTERIA PULMONAR) É IGUAL A PRESSÃO DIASTOLICA DO ATRIO ESQ , QUE É IGUAL A PRESSAO DIASTOLICA DO VENTRICULO ESQUERDO
PARAMETROS NOS CHOQUES
- CARDIOGENICO: PVC ELEVADA E POAP ELEVADA
- HIPOVOLEMICO: PVC DIMINUIDA E POAP DIMINUIDA
- SEPTICO/DISTRIBUTIVO: IGUAL HIPOVOLEMICO
- TEP (CHOQUE OBSTRUTIVO): PVC ELEVADA SE INDUF TRICUSPIDE, E POAP NORMAL COM PSAP ELEVADA
- NO CHOQUE OBCTRUTIVO A QUEDA DO DEBITO CARDIACO É CAUSADA PELA QUEDA AGUDA NA PRE CARGA DO VE TANTO NO TEP QUANTO NO ABAULAMENTO DO SEPTO POR VD DISFUNCIONAL, OU NO AUMENTO ABRUPTO DA PÓS CARGA COMO NO TAMPONAMENTO CARDIACO
VALVOPATIAS - ESTENOSE AORTICA
- EXISTEM AS VALVAS ATRIOVENTRICULARES (A MITRAL É BICUSPIDE) E AS VALVAS SEMILUNARES (ENTRE CORAÇÃO E A CIRCULAÇÃO PULMONAR OU SISTEMICA)
- A ANOMALIA CONGENITA MAIS COMUM DO MUNDO É A VALVA SEMILUNAR AORTICA BICUSPIDE
- PODE ASSOCIAR-SE A ANURISMO, DISSECÇAO E DEGENERAÇÃO DE SUAS CUSPIDES COM CALCIFICAÇÃO
- SOPRO NA SISTOLE
-> ATRIOVENTRICULARES: INSUFICIENCIA
-> SAMILUNARES: ESTENOSE - SOPRO NA DIASTOLE
-> SEMILUNARES: INSUFICIENCIA
-> ATRIOVENTRICULARES: ESTENOSE
PLASTIA VALVAR
- PREFERIVEL EM RELAÇÃO A TROCA VALVAR EM PACIENTES NÃO REUMATICOS
(NOS REUMATICOS A TROCA É PREFERIVEL MAS TBM COLOCA ANEL )
-> PROTESE MECANICA PRECISA DE ANTICOAGULAÇÃO PLENA
-> PROTESE BIOLOGICA TEM BAIXA VIDA UTIL - OBS: O ANEL NÃO PRECISA DE ANTICOAGULAÇÃO
DOENÇAS MITRAIS
- ESTENOSE
- INSUF
- DUPLA LESÃO
ESTENOSE AORTICA
- PRIMARIA: MAIORIA POR DOENÇA REUMATICA: ESPESAMENTO VALVAR, PROTUSÃO E FUSÃO COMISSURAL POR INTENSA CLACIFICAÇÃO
-> AORTA BISCUSPIDE TAMBEM É UMA CAUSA DE ESTENOSE AORTICA PRIMARIA
-> CALCIFICAÇÃO SENIL TAMBEM É UMA CAUSA
-> SINTOMAS QUANDO < 1-2CM DE DIAMETRO RESTANTE OU VELOCIDADE DE FLUXO > 4M/S - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE DE VALVA AORTICA
-> ABERTURA (AVA) MENOR QUE 1CM
-> JATO AORTICO > 4M/S
-> DIFERENÇA NO GRADIENTE DE PRESSÃO > 40MMHG (GRADIENTE DE PRESSÃO TRANSVALVAR) - NA FUSÃO DAS COMISSURAS DA MITRAL PODE-SE REALIZAR A COMISSUROTOMIA ABERTA MAS HOJE EM DIA SE FAZ A PLASTIA POR ENDOVASCULAR
- EM PACIENTES > 75 E COM ALTO RISCO CIRURGICO COM ESTENOSE AORTICA DEVE-SE INDICAR TAVI (PROTESE AORTICA TRANSCATETER)
- EM CASO DE INSUF MODERADA/GRAVE DA VALVULA COM REPERCUSSÕES CLINICAS OU CALCIFICAÇÃO DO APARATO SUBVALVAR INDICAM A TROCA VALVAR SE PACIENTE FAVORAVEL
- CONTRAINDICAÇÕES A TAVI: ALTERAÇÕES ANATOMICAS DA AORTA(ANEURISMA), OSTIO CORONARIANO BAIXO, VALVA AORTA BICUSPIDE CALCIFICADA
VALVOPATIAS - INSUFICIENCIA MITRAL
INSUFICIENCIA MITRAL
- PRIMARIA (PROBLEMA É A PROPRIA VALVULA)
-> PROLAPSO DE FOLHETOS…
-> ESCOLHA É A PLASTIA VALVAR NA MAIORIA DAS VEZES (SE FOR REUMATICA MELHOR ESCOLHA É A TROCA VALVAR) - A PLASTIA TRATA A DILATAÇÃO E TAMBEM IMPEDE PROGRESSÃO DA DOENÇA
-> PLASTIA COM ANEL RIGIDO OU SEMIRIGIDO, COM ANEL COMPLETO OU INCOMPLETO - SECUNDARIA (DILATAÇÃO DO ANEL)
-> INDICAR MITRACLIP PREFERENCIALMENTE
TROCA VALVAR E ANTICOAGULAÇÃO
PROTESE MECANICA
- TODO PACIENTE DEVE SER ANTICOAGULADO COM ANTICUMARINICO PRO RESTO DA VIDA
- INR ALVO DE 2-2,5
- NACOs NÃO SÃO BEM ESTABELECIDOS EM PROTESES MECANICAS E TEM EVIDENCIAS DE MAIORES TAXAS DE EVENTOS TROMBOEMBOLICOS
- NÃO PRECISA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETARIA JUNTO
PROTESE BIOLOGICA
- USO DE ANTICUMARINICOS OU DAPT 3-6 MESES ATÉ A ENDOTELIZAÇÃO DA PROTESE
PROTESE MECANICA DE BAIXA REAÇÃO
- ANTICUMARINICO INDEFINIDAMENTE MAS COM INR DE 1,5
- OBS: DEVE-SE CONSIDERAR A COLOCAÇÃO DE PROTESE BIOLOGICA EM MULHERES JOVENS EM IDADE FERTIL, EM PACIENTES COM DIFICIL ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL E DE REGIÕES DISTANTES.
PROTESE ENDOVASCULAR
- DISPONIVEL APENAS PARA AORTICA
-> TAVI
CIA - INDICAÇÕES CIRURGICAS
MUITO COMUM, ATE 25% DAS CRIANÇAS
- FORAME OVAL PATENTE - MAIS COMUM
- DEFEITO DO OSTIO SECUNDUM, DEFEITO DO OSTIO PRIMUM, DEFEITO DO SEIO VENOSO E DEFEITO DO SEIO CORONARIO
- AS PEQUENAS GERALMENTE SE FECHAM SOZINHAS
FISIOPATOLOGIA
- OCORRE UM SHUNT ARTERIAL ESQUERDA -DIREITA DEVIDO MAIORES PRESSÕES FISIOLOGICAS ENTRE AE E AD
- O FLUXO PULMONAR SE TORNA MAIOR COMO MECANISMO DE COMPENSAÇÃO E PROMOVE UMA REESTRUTURAÇÃO DA VASCULATURA PULMONAR OCORRENDO AUMENTO DA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
- COM ISSO A PRESSÃO DO AD SE TORNA MAIOR E O SHUNT SE INVERTE - SINDROME DE EISENMENGER
INDICAÇÃO CIRURGICA
- Qp / Qs (FLUXO PULMONAR/FLUXO SISTEMICO) > 1,5 = INDICAÇÃO CIRURGICA
- FORAMES PEQUENOS PODEM SER OBSERVADOS NA AUSENCIA DE HIPERTENSAO PULMONAR
- CIRURGIA ENDOVASCULAR SERVE APENAS PARA OSTIU SECUNDUMOUTROS
RAQUIANESTESIA
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS
- RECUSA DO PACIENTE
- HIC
- COAGULOPATIA
- INFECÇÃO LOCAL
RELATIVAS
- ESTENOSE AORTICA
- PLAQUETOPENIA < 50 A 80MIL
- INFECÇÃO AO REDOR DA PUNÇÃO
- DOENÇA DO SNC E LOMBALGIA
EFEITOS FISIOLOGICOS
- BLOQUEIO AUTONOMICO / SENSORIAL / MOTOR
-> CAUSA UMA SIMPATOLISE - CARDIOVASCULAR: BRADICARDIA, HIPOTENSAO E QUEDA DA RV SISTEMICA (BRADICARDIA PRINCIPALMENTE SE A NIVEL DE T4)
- RESPIRATORIA: APENAS SE RESERVA RUIM / BRONCOESPASMO
- RETENÇÃO URINARIA E HIPOTERMIA
DETERMINANTES DO NIVELDA ANESTESIA
-> BARICIDADE, DOSE, VOLUME E POSIÇÃO
-> FIBRAS AUTONOMICAS SÃO MAIS ALTAS DO QUE A SENSORIAL E MOTORA
- HIPERBARICA: VAI DESCER PARA ONDE ESTIVER A GRAVIDADE
-> PARA CIMA EM TREMDELENBURG / PARA BAIXO SE SENTADO - ISOBARICA: MAIS PREVISIVEL POIS O BLOQUEIO É MAIS PRECISO NO LOCAL, ENTÃO CONTROLE MELHOR OS EFEITOS FISIOLOGICOS
-> FICA EM DDH
-> DISPERSÃO DO ANESTESICO É MENOR, MENOS EFEITOS HEMODINAMICOS, MELHOR PARA IDOSES E COMORBIDADES
COMPLICAÇÕES
- CEFALEIA PÓS RAQUI
-> MUITO COMUM
-> TTO COM REPOUSO, HV, ANALGESIA, CAFEINA - PATCH EM CASOS INCAPACITANTES
-> SINTOMAS NEUROLOGICOS TRANSITORIOS
-HEMATOMA EM LOCALDA PUNÇÃO COM COMPRESSAO MEDULAR - PRURICO
- NAUSEASE VOMITOS
PUNÇÃO
- ATÉ O ESPAÇO LIQUORICO / ESPAÇO SUBARACNOIDE, PASSANDO A DURA MATER/SACO TECAL
- RAQUIANESTESIA = PUNÇÃO DURAL
- PUNÇÃO PARAMEDIANA PASSA POR MENOS CAMADAS DO QUE A MEDIANA (NÃO PEGA LIGAMENTO SUPRE E INTERESPINHOSO)
- PELE, TCSC, LIGAMENTO SUPRAESPINHOSO, LIGAMENTO INTERESPINHOSO, LIGAMENTO AMARELO(FLAVO)
- ESPAÇO PERIDURAL (EPIDURAL) - FORA DA DURA
- DURA-MATER OU SACO TECAL
- ESPAÇO LIQUORICO (SUBARACNOIDE) - ONDE FICA MERGULHADA A CAUDA EQUINA
ANESTESICOS LOCAIS
- DOGRAS QUE BLOQUEIAM OS CANAIS DE SODIIO VOLTAGEM DEPENDENTE
- CONCENTRAÇÃO PLAMATICA: INTRAVENOSA > MUCOSA TRAQUEOBRONQUICA E BUCAL, INTERCOSTAL, CAUDAL, PERIDURAL, PLEXO BRAQUIAL, SUBARACNOIDEA, SUBCUTANEA (EM ORDEM DE MAIOR PARA MENOR)
** BLOQUEIO PERIDURAL TEM CONCENTRAÇÃO MAIOR DO QUE SUBARACNOIDE, ASSIM COMO INTERCOSTAL E PLEXO BRAQUIAL
DOSE MAXIMA
- LIDOCAINA
-> 5MG SEM VASO / 7MG COM VASO
-BUPIVACAINA
-> 2MG SEM VASO / 3 MG COM VASO
- ROPIVACAINA
-> 5MG SEM VASO - PROCAINA
-> 7MG SEM VASO
-> 9 MG COM VASO
INTOXICAÇÃO
- SNC: GOSTO METALICO, ATORDOAMENTO, ZUMBIDO, DISTURBIOS VISUAIS, PARESTESIA DA LINGUA E LABIOS, ESPASMO MUSCULAR, CONVULSÕES E COMA
- SCV: MIOCARDIODEPRESSÃO, ARRITMIAS E VASOPLEGIA
- TRATAMENTO: SUPRTE + EMULSÃO LIPIDICA 20%
ADRNALINA: DIMINUI TOXICIDADE, PROLONGA DURAÇÃO, REDUZ SANGRAMENTO
BICARBONATO: ELEVA O PH E AUMENTA CONCENTRAÇÃO NAO IONIZADA COM AUMENTO DA VELOCIDADE DE DIFUSÃO - RAPIDO INICIO DO BLOQUEIO
** ABSCESSO: OCORRE APRISIONAMENTO IONICO
-> PARA ATRAVESSAR A MEMBRANA CELULAR QUE É LIPOFILICA O ANESTESICO DEVE ESTAR NA SUA FORMA NÃO IONIZADA
