Vaquez Flashcards
terrain
- survenant généralement après 50 ans
- plus fréquente chez l’homme
risque majeur à court terme
thrombose
risques majeurs à long terme
transformation en leucémie aiguë ou en myélofibrose
Circonstances de découverte
- fortuite sur un hémogramme
- érythrose
- signes cliniques liés à l’hyperviscosité
- signe lié au syndrome myéloprolifératif: principalement prurit à l’eau et splénomégalie
Clinique érythrose
apparue progressivement
cutanéo-muqueuse
plus visible au niveau du visage et des mains
signes cliniques liés à l’hyperviscosité
Signes vasculaires ou neuro-sensoriels:
céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thrombose veineuse ou thrombose artérielle.
Hémogramme
- augmentation proportionnelle de l’hémoglobine et de l’hématocrite
- hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile (2/3 des cas)
- hyperplaquettose (2/3 des cas)
Seuil polyglobulie
> 170 g/L chez l’homme
> 160 g/L chez la femme
A éliminer à l’examen clinique
- hémoconcentration sur prise de diurétiques / polyurie
- signes de polyglobulie secondaire: signes d’insuffisance respiratoire ou signes évocateurs d’une tumeur (rein, cervelet…)
affirmer une polyglobulie vraie
par détermination isotopique de la masse globulaire
> 125 % de la normale
Dans quel cas peut-on se passer de la détermination isotopique de la masse globulaire ?
- si hématocrite > 60 %
- si présence de signes évocateurs de syndrome myéloprolifératif comme splénomégalie, hyperleucocytose et/ou hyperplaquettose
Mutation de JAK2
- présente dans > 95 % des maladies de Vaquez
- retrouvée également dans d’autres syndromes myéloprolifératifs: Thrombocytémie Essentielle et myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) (50% de positivité)
Critères diagnostics maladie de Vasquez
2 critères majeurs:
- Augmentation de l’hémoglobine à l’hémogramme
- Présence de la mutation JAK2
3 critères mineurs:
- Érythropoïétine (EPO) sanguine basse
- Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- Hyperplasie des lignées myéloïdes à la biopsie ostéomédullaire
diagnostic de maladie de Vaquez
Les 2 critères majeurs + 1 critère mineur
Ou 1 critère majeur et 2 critères mineurs
Examens diagnostics et ordre de réalisation
- Dosage de l’EPO sérique
- Cultures de progéniteurs érythroïdes in vitro à la recherche d’une « pousse spontanée », c’est-à -dire l’obtention de colonies érythroïdes sans adjonction d’EPO
- Biopsie ostéomédullaire à la recherche de l’hyperplasie des trois lignées myéloïdes (et d’une éventuelle myélofibrose)
Méthode détermination de la masse globulaire
par une technique de dilution isotopique
Conduite diagnostique si JAK2 absente
- détermination isotopique de la masse globulaire sauf si hématocrite > 60%
- puis élimination de polyglobulies secondaires par échographie abdominale et gaz du sang artériels
- regrouper les éléments cliniques et de l’hémogramme classiques en faveur d’une maladie de Vaquez
- recherche de critères mineurs
Causes de polyglobulie secondaire
- hypoxémies prolongées et importantes quelle que soit leur cause
- tumeurs du rein (cancer surtout, peu de signes cliniques), du foie (surtout le cancer secondaire du foie sur cirrhose), fibrome utérin et les autres tumeurs utérines ou ovariennes et l’hémangioblastome du cervelet (rare, avec signes cliniques d’hypertension intracrânienne et syndrome cérébelleux)
Éliminer une polyglobulie secondaire
2 examens majeurs:
- échographie abdominale
- gaz du sang artériels
Causes de polyglobulie par hypoxémie prolongée
les insuffisances respiratoires chroniques mais aussi le syndrome d’apnée du sommeil, les polyglobulies d’altitude, les shunts artério-veineux, les cardiopathies cyanogènes, les hémoglobines hyper-affines pour l’oxygène
éléments cliniques et de l’hémogramme classiques en faveur d’une maladie de Vaquez
Pas de signe de polyglobulie secondaire Prurit à l'eau Splénomégalie (2/3 des cas) Hyperleucocytose Thrombocytose
DD
Fausses polyglobulies: - syndromes thalassémiques hétérozygotes - hémoconcentrations - état de pléthore Vraies polyglobulies: - polyglobulies secondaires - autres syndromes myéloprolifératifs
Hémogramme syndromes thalassémiques hétérozygotes
- augmentation du nombre d’hématies
- microcytose des hématies
- hématocrite et hémoglobine non augmentés
Diagnostic syndromes thalassémiques hétérozygotes
origine géographique, l’enquête familiale et l’électrophorèse de l’hémoglobine
Maladie de Vaquez + carence martiale
- notamment par hémorragies gastriques occultes, fréquentes dans cette maladie
- microcytose sans anémie
- à distinguer des sd thalassémiques hétérozygotes car le bilan martial est perturbé (fer sérique et ferritinémie effondrés)
Hémogramme hémoconcentration
augmentation parallèle de l’hémoglobine, de l’hématocrite et des hématies
Tableau hémoconcentration
brûlures étendues, prise de diurétique, réanimation…
état de pléthore
- hommes jeunes avec surcharge pondérale et autres facteurs de risques vasculaires associés
- mesure de la masse globulaire normale
Biologie dans les polyglobulies secondaires
- augmentation de la masse globulaire (polyglobulie vraie)
- absence de mutation JAK2
- érythropoïétine sérique élevée
- absence de pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes
- disparition de la polyglobulie après traitement de la cause
Thromboses
1ère cause de mortalité dans la maladie de Vaquez
artérielles et veineuses
Physiopath thromboses
liées à l’hyperviscosité, à l’hypervolémie, à l’hyperplaquettose
Objectif pour prévention des thromboses
hématocrite < 45%
Prévention des thromboses
- maintien Ht < 45%
- traitement par aspirine à faible dose
- lutte contre les autres facteurs de risque vasculaires éventuels (obésité, tabac, sédentarisme…)
délai de survenue syndrome myéloprolifératif
en règle après une ou deux décennies d’évolution de la maladie et ne concernent pas la majorité des patients
principes du traitement de la maladie de Vaquez
saignée et myélosuppresseurs
Indications saignées
traitement d’urgence des malades symptomatiques et premier traitement de tous les patients
Modalités saignées
300 ml/saignée, 2 à 3 fois par semaine au début puis tous les 1 à 3 mois en fonction de l’hématocrite
Mode d’action saignées
- action immédiate sur le risque vasculaire en diminuant le volume sanguin total
- puis elles induisent une carence martiale (à respecter) et freinent alors l’érythropoïèse
Problématique des myélosuppresseurs
très efficaces mais potentiel leucémogène à long terme
Myélosuppresseurs
- Hydroxyurée (Hydréa®) +++
- Pipobroman (Vercyte®)
- Interféron α
Hydroxyurée (Hydréa®)
- 2 à 4 gélules de 500mg par jour en traitement d’attaque
- 1 contrôle par semaine puis selon les résultats de l’hémogramme avec 1 contrôle mensuel
- entraîne une macrocytose des hématies
Pipobroman (Vercyte®)
- alternative à l’hydroxyurée
- comprimés à 25 mg
- même type de traitement et de surveillance qu’avec l’Hydréa
Indications Interféron α
chez les sujets jeunes et les femmes enceintes
