transfusion Flashcards
Principaux accidents immunologiques de la transfusion
- Conflits érythrocytaires: réactions hémolytiques
- Accidents immunologiques cardiopulmonaires
- Allo-immunisation antileucocytaire
- « Réaction de greffon contre l’hôte » post-transfusionnelle
- Immunisation anti-HLA et antigènes plaquettaires
- Immunisation de l’hémophile A vis-à-vis du facteur VIII (plus rarement IX)
- Incompatibilité protéique
- Réactions allergiques
Conflits érythrocytaires: réactions hémolytiques
Physiopath
dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps présents dans le plasma du patient
- anticorps naturels du système ABO
- anticorps immuns irréguliers des systèmes Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS
- anticorps naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents
Conséquence conflits érythrocytaires (réactions hémolytiques)
- risque majeur: choc avec collapsus, dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqué de CIVD, d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë
- un ictère hémolytique peut survenir de manière précoce, avec quelquefois retentissement rénal, ou retardé, au 5e ou au 6e jour, délai nécessaire à la réapparition d’un anticorps indétectable lors de la recherche prétransfusionnelle (= réactivation d’un anticorps)
- moins dramatiques: simple inefficacité de la transfusion
Accidents (immunologiques) cardiopulmonaires
- œdèmes pulmonaires lésionnels post-transfusionnels
-
œdèmes pulmonaires lésionnels post-transfusionnels def
transfusion-related acute lung injury = TRALI
syndromes de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnels survenant < 6 heures après la transfusion
plus fréquent avec les concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA) et les plasmas frais thérapeutiques (PFC)
TRALI: présentation
- clinique: toux, dyspnée, hypoxie, hypotension et fièvre
- radio: infiltrats diffus, sans signe de surcharge circulatoire
TRALI: physiopath
- imparfaitement connu
- présence dans le PSL d’anticorps antigranulocyte issus du donneur:
HLA (Human Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen) - agressent les épithéliocytes pulmonaires en présence de cytokines, de produits inflammatoires et de radicaux libres de l’oxygène
DD TRALI
- accident de surcharge: transfusion-associated circulatory overload (TACO)
- infarctus du myocarde
- embolie pulmonaire
réaction fébrile non hémolytique
Allo-immunisation antileucocytaire
devenue peu fréquente et moins grave (du fait de la leucoréduction/déleucocytation systématique des PSL)
réaction fébrile non hémolytique: clinique
- violents frissons et hyperthermie
- dès le début de la transfusion
- surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses
« Réaction de greffon contre l’hôte » post-transfusionnelle
- exceptionnelle, mais la forme aiguë est mortelle
- due à la greffe de cellules immunologiquement compétentes apportées par le sang du donneur à un receveur en immunodépression profonde
- prévenue chez les patients à risque par l’irradiation des PSL
- redoutée en cas de transfusion en don dirigé intrafamilial et dans les greffes de cellules souches hématopoïétiques
Immunisation anti-HLA / HPA
- immunisation fréquente dont la principale cause est la grossesse
- peut créer des situations difficiles à gérer sur le plan transfusionnel
- équivalent dans les systèmes plaquettaires: HPA
Immunisation de l’hémophile A vis-à-vis du facteur VIII (plus rarement IX)
- complique le traitement des hémophiles A, en particulier après utilisation de facteurs recombinants
- justifie la recherche régulière des anticorps anti-VIII ou IX acquis
- en cas d’immunisation faible, il est possible d’obtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement les doses de facteur VIII antihémophilique administrées, ou de recourir à des alternatives
Incompatibilité protéique
- rare
- peut donner un choc grave de type anaphylactique
- lié à des anticorps anti-IgA chez certains receveurs déficitaires congénitaux en IgA sérique (le déficit génétique le plus fréquent chez l’homme)
Réactions allergiques
- réactions allergiques bénigne: érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère. Assez fréquentes, qui cèdent aux antihistaminiques
- réactions plus inquiétantes: crise d’asthme, œdème de Quincke
La nature des antigènes/anticorps en cause est encore largement inconnue
2 catégories accidents immunologiques
- accidents immédiats/aigus: accident ABO, allergie, TRALI, surcharge (TACO), RFNH
- accidents retardés/chroniques: allo-immunisation anti-antigènes érythrocytaire, leucocytaires HLA ou HNA, plaquettaires HLA ou HPA
Principaux accidents non immunologiques de la transfusion
accidents infectieux, accidents de surcharge et accidents métaboliques
Infections virales
- hépatite C
- VIH 1 et 2
- hépatite B
- > prévenues par Diagnostic Génomique Viral systématisé
Prévention des infections par HTLV1 et CMV
par la leucoréduction systématique des PSL
Risque de contamination bactérienne
- risque infectieux le plus fréquent
- exceptionnel avec les CGR: uniquement germes résistant à la conservation à 4 °C
- rare mais non exceptionnel avec les CP: nombreux types de germes à Gram négatif et positif
Infections à agents non conventionnels
Les prions responsables de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) ou variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) sont transmissibles par transfusion sanguine: quatre cas ont été rapportés en Grande-Bretagne, mais aucun en France.
Accidents de surcharge des transfusions massives ou itératives
- surcharge volémique
- surcharge en citrate
- surcharge en fer
Surcharge volémique
- pendant ou au décours immédiat de la transfusion
- surcharge circulatoire due à une transfusion trop rapide et massive (surtout chez le receveur insuffisant cardiaque)
- risque d’œdème pulmonaire aigu (OAP)
Surcharge en citrate
- risque de complication des transfusions massives
- en raison des solutions anticoagulantes contenues dans les PSL
- avec manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque
Surcharge en fer
- à moyen et long terme
- hémochromatose post-transfusionnelle chez les malades polytransfusés chroniques en CGR
traçabilité def
« l’aptitude à retrouver l’historique, l’utilisation ou la localisation d’un article ou d’une activité, ou d’articles ou d’activités semblables, au moyen d’une identification enregistrée »
hémovigilance def
l’ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte du sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d’évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l’utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles en vue d’en prévenir l’apparition, ainsi que les informations sur les incidents graves ou inattendus survenus chez les donneurs
L’hémovigilance comprend également le suivi épidémiologique des donneurs
Réseau d’hémovigilance
- médecin coordonnateur de l’hémovigilance placé auprès du directeur de l’ARS
- tous les professionels de santé sont responsables de signaler les incidents
- tout établissement de santé qui transfuse doit se doter d’un correspondant d’hémovigilance
- dans les ES privés: Comités de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
- dans les ES publics: sous-commission de la commission médicale d’établissement (CME) chargée de la sécurité transfusionnelle et de l’hémovigilance
- coordonnateur régional d’hémovigilance (CRH)
Missions pour les correspondants d’hémovigilance
- traçabilité
- enquêtes ascendantes et descendantes
- déclaration des incidents transfusionnels
Déclaration obligatoire des EIR
- s’impose à l’ensemble du personnel de santé
- sans délai et au plus tard dans les 8 heures:
- au correspondant d’hémovigilance de l’établissement dans lequel a été administré le produit
- au correspondant de l’ETS
- par tous les moyens disponibles localement
incident grave
- incident lié
- aux prélèvements de sang
- à la qualification biologique du don
- à la préparation
- à la conservation
- à la distribution
- à la délivrance
- à l’utilisation des PSL
- dû à un accident ou une erreur
susceptible d’affecter la sécurité ou la qualité de ce produit et d’entraîner des effets indésirables graves - c’est-à-dire des effets indésirables entraînant la mort ou mettant la vie en danger, entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation ou tout autre état morbide
- imposant la rédaction d’une fiche de déclaration d’incident grave
Classements effets indésirables
- grade 0: pas de manifestations cliniques ou biologiques
- grade 1: non sévère
- grade 2: sévère
- grade 3: menace vitale immédiate
- grade 4: décès
Classements des niveaux d’imputabilité
- imputabilité 3: certaine
- imputabilité 2: probable (les éléments disponibles incitent clairement à attribuer l’effet indésirable au don de PSL)
- imputabilité 1: possible (ne permettent d’attribuer clairement l’effet indésirable ni au don de PSL ni à d’autres causes)
- imputabilité 0: exclue/improbable (permettent d’attribuer l’effet indésirable à d’autres causes)
- imputabilité NE: non évaluable (données insuffisantes)
Précautions immunohématologiques et immunologiques dans la transfusion de CGR: compatibilité ABO et RH1
La compatibilité ABO est systématiquement respectée et la compatibilité RH1 (RhD) est toujours respectée chez la femme en âge de procréer et le jeune polytransfusé, elle ne l’est pas exceptionnellement dans d’autres circonstances
Précautions immunohématologiques et immunologiques dans la transfusion de CGR: compatibilité RH-KEL
souhaitable chez le futur polytransfusé (hémoglobinopathies en particulier)
Précautions immunohématologiques et immunologiques dans la transfusion de CGR: irradiation
les CGR sont irradiés par des rayons gamma dans certains cas de greffes (ou en cas de don intrafamilial pour groupe rare) ainsi que chez le fœtus et le nouveau-né
Précautions immunohématologiques et immunologiques dans la transfusion de CGR: CGR CMV-
restreinte à quelques cas de greffe et en néonatalogie
Précautions immunohématologiques et immunologiques dans la transfusion de CGR: déplasmatisation
indiquée en cas de déficit connu en IgA ou d’intolérance au plasma
Indications transfusion de plaquettes
- prophylactique si plaquettes < 10 G/L (parfois <20)
- thérapeutique:
- en cas d’intervention ophtalmologique ou neurologique à partir de 100 G/l
- pour des gestes invasifs en cas de thrombopénie < = 50 G/l
Indications de la transfusion de PFC
- coagulopathies de consommation grave avec effondrement du taux de tous les facteurs de coagulation
- hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de la coagulation
- déficit complexe rare en facteur de la coagulation lorsque les fractions coagulantes correspondantes ne sont pas disponibles
- échange plasmatique dans le PTT et la MAT ou le SHU
PFC dans le choc hémorragique
- en cas de choc hémorragique il a été montré depuis quelques années que l’utilisation précoce du PFC et un ratio PFC/CGR de 1 améliorent la survie des patients
- pratique est en voie de généralisation
Surveillance efficacité PFC
test des facteurs de coagulation avec les tests ad hoc, TP, TCA
Indication de la transfusion de concentrés de granulocytes
- exceptionnelle
- devant des cas de déficit immunitaire avec infections gravissimes, résistantes à l’antibiothérapie
Précautions de la transfusion de concentrés de granulocytes
- manipulation complexe sur tout l’ensemble de la chaîne transfusionnelle
- doivent être compatibilisés et irradiés
Bilan avant transfusion
- recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) datant de moins de 72 heures pour la prescription de CGR
- numération plaquettaire du jour pour prescriptions de plaquettes
- deux déterminations de groupe sanguin ou un document de groupage sanguin valide (carte de groupe sanguin)
examens immunohématologiques prétransfusionnels
Documents de groupage sanguin valides avec double détermination sur deux prélèvements distincts:
- groupe ABO-RH1
- phénotype RH (2 à 5), KEL (RH-KEL1)
- phénotype érythrocytaire étendu, si nécessaire: détermination des antigènes JK, FY, MNS
- résultat de RAI datant de < 72h avant la transfusion, ou datant de < 21 jours, sur indication formelle du prescripteur, et en l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe…) dans les 6 mois précédents
Indication phénotype érythrocytaire étendu
transfusions itératives, protocoles de greffe
contrôle ultime de la compatibilité biologique ABO pour les CGR
- prélèvement capillaire du patient et d’une goutte de la poche à transfuser
- les globules rouges à transfuser ne doivent pas être agglutinés par un réactif n’agglutinant pas les globules rouges du receveur
Degrés de l’urgence
Urgence vitale immédiate
Urgence vitale
Urgence « relative »
Urgence vitale immédiate
- si absence de groupe, délivrance sans délai de CGR non isogroupe = O (sans anticorps) ; RH : -1, -2, -3, 4, 5 et KEL : -1 ou RH : 1 ; 2, -3, -4, 5 et KEL : -1 avant la connaissance des résultats des examens réglementaires
- les résultats d’une RAI ne sont pas nécessaires.
- effectuer les prélèvements afin de réaliser les examens d’immunohématologie
Urgence vitale
- pas de RAI disponible
- délivrance de CGR isogroupes ou compatibles dans un délai inférieur à 30 minutes
- avec deux déterminations de groupe sanguin ABO RH-KEL1, avant la connaissance des résultats de la RAI
Urgence « relative »
- nécessité de groupe sanguin ABO RH-KEL1 et RAI conformes
- délivrance de CGR isogroupes ou compatibles dans un délai de 2 à 3 heures
Suivi post-transfusionnel
- contrôle de la NFS après transfusion de CGR ou de CP pour vérifier l’efficacité transfusionnelle
- surveillance d’un accident différé (hémolytique ou infectieux)
Prescription post-transfusionnelle
RAI de contrôle entre 1 mois et 3 mois après la transfusion
Signes d’intolérance
- hyperthermie avec ou sans frissons
- agitation
- sensation de chaleur
- douleurs lombaires ou thoraciques
- hypotension voire collapsus
- plus rarement hypertension, dyspnée, toux, expectoration, nausées ou vomissements, diarrhées, bouffées de chaleur, pâleur, sensation de prurit ou d’urticaire, saignements (en particulier aux points d’injection), tachycardie
