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Hématologie 9 > antithrombotiques > Flashcards

antithrombotiques Flashcards

1
Q

deux classes

A
  • héparine et apparentés
  • antivitamine K
    tous 2 des anticoagulants
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Q

nouvelles molécules

A

inhibiteurs réversibles directs de la thrombine et du Xa

  • rivaroxaban (Xarelto®) et dabigatran (Pradaxa®)
  • AMM pour le traitement préventif des TVP au décours d’intervention pour pose de prothèse totale de hanche et de genou
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Q

héparines

A

polysaccharides sulfatés de taille variable qui exercent leur activité anticoagulante de façon indirecte en se liant à l’antithrombine (AT) par l’intermédiaire d’une séquence spécifique pentasaccharidique

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4
Q

Physio fonctionnement héparine

A
  • liaison à l’antithrombine (AT) par l’intermédiaire d’une séquence spécifique pentasaccharidique
  • induit un changement de conformation de l’AT
  • accélère l’inactivation des enzymes de la coagulation par l’antithrombine
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5
Q

Longueur de chaîne de l’héparine

A 
- longueur importante > 18 monosaccharides:
la thrombine (IIa) et le FXa sont inactivés de façon équivalente (HNF)
- longueur des chaînes plus courte: FXa principalement inactivé (HBPM)
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6
Q

formes thérapeutiques héparine

A
  • héparines non fractionnées
  • héparines de bas poids moléculaire
  • fondaparinux
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7
Q

héparines non fractionnées

A
  • origine porcine

- action anticoagulante par leur activité anti-Xa et anti-IIa

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8
Q

héparines de bas poids moléculaire

A
  • obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des HNF
  • plus homogènes en masse moléculaire
  • constituées essentiellement de chaînes courtes
    => activité anti-Xa prédominante
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9
Q

fondaparinux

A

Arixtra®

  • pentasaccharide obtenu par synthèse
  • activité exclusivement anti-Xa
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10
Q

Voies d’administration héparines

A

HNF SC ou IV
HBPM SC
Fondaparinux SC

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11
Q

Biodisponibilités héparines

A

HNF 30%
HBPM 90%
Fondaparinux 100%

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12
Q

Éliminations héparines

A

HNF cellules épithéliales et rénales
HBPM rénale
Fondaparinux rénale

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13
Q

Demi-vies héparines

A

HNF 1,5h
HBPM 4h
Fondaparinux 20h

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14
Q

Surveillance de l’efficacité biologique du traitement par HNF

A
  • grande variabilité de réponse individuelle aux HNF
  • surveillance quotidiennement par le TCA (cible 2-3N) ou la mesure de l’héparinémie (activité anti-Xa, cible: 0,2 à 0,7  UI/ml)
  • mesure au minimum 4 heures après l’instauration du traitement ou le changement de dose
  • à la moitié du temps qui sépare deux injections en cas de traitement par voie SC
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15
Q

Surveillance de l’efficacité biologique du traitement par HBPM

A
  • faible variabilité interindividuelle
  • surveillance indiquée seulement si:
  • poids extrême (obèse ou < 50  kg)
  • insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 60  ml/min)
  • risque hémorragique ou survenue d’une manifestation hémorragique
  • dosage 4 heures après la troisième injection si HBPM est administrée deux fois par jour
  • dosage au moins 6 heures après la deuxième injection si l’HBPM est administrée une fois par jour
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16
Q

Surveillance de la numération plaquettaire sous héparine

A
  • indispensable
  • sauf en cas de traitement préventif par HBPM dans un contexte médical ou lors d’une grossesse
  • afin de dépister une thrombopénie induite par l’héparine
  • une num avant le traitement (taux de base), puis 2x/ semaine pendant les 3 premières semaines et 1x/ semaine si le traitement est prolongé
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17
Q

thrombopénie induite par l’héparine

A
  • complication thromboembolique rare: 0,5 à 1  %
  • grave nécessitant l’arrêt immédiat de l’héparine ou de l’HBPM et le relais par un autre anticoagulant à action rapide tel que le danaparoïde de sodium (Orgaran®)
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18
Q

Surveillance biologique du fondaparinux

A

Le fondaparinux ne nécessite aucune surveillance de son efficacité ni de la numération plaquettaire

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19
Q

Contre-indications pour HNF, HBPM et fondaparinux

A
  • Saignement évolutif cliniquement actif
  • Endocardite aiguë bactérienne
  • Hypersensibilité à l’un des composants
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20
Q

Contre-indications pour HNF et HBPM

A
  • Antécédent de thrombopénie induite par l’HNF ou les HBPM
  • Hémorragie intracérébrale
  • Anesthésie péridurale ou rachianesthésie lors d’un traitement curatif
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21
Q

Contre-indications spécifiques aux HBPM

A

Clairance de la créatinine < 30 ml/min (IR sévère)

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22
Q

Contre-indications spécifiques au fondaparinux

A
  • Insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < 30ml/min
  • Très grande prudence en cas de clairance de la créatinine < 50 ml/min
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23
Q

Traitement préventif des TVP en milieu médical

A
  • on peut utiliser l’HNF, les HBPM ou le fondaparinux mais préférer HBPM et fondaparinux
  • HBPM: enoxaparine (Lovenox®) et dalteparine (Fragmine®)
  • prescription pour 7-14 jours
  • association à prophylaxie par compression veineuse élastique
  • si CI à l’HBPM et au fondaparinux: héparine calcique (Calciparine®) SC 5000 UI / 12h
  • pas de surveillance obligatoire sauf si HNF
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24
Q

Traitement préventif des TVP en milieu chirurgical: risque modéré

A
  • HBPM SC 1/jour 2000–3000 UI anti-Xa
  • en débutant 2 heures avant l’intervention
  • durée totale de 8 à 10 jours(ant que dure le risque thrombogène)
  • les dosages diffèrent selon les HBPM
  • enoxaparine 2000 UI/j (Lovenox® 20mg)
  • daltéparine 2500 UI/j (Fragmine® 2500)
  • tinzaparine 2500 UI/j (Innohep® 2500)
  • nadroparine 2850 UI/j (Fraxiparine® 0,3 ml)
25
Q

Traitement préventif des TVP en milieu chirurgical: risque élevé

A
  • chirurgie du genou ou de la hanche
  • HBPM SC 4000–5000 UI/j
  • enoxaparine en chirurgie orthopédique SC 1/jour 4000 UI anti-Xa/0,4 ml par jour en débutant 12 heures avant l’intervention pour une durée totale de 8 à 10 jours
  • dans certains cas (chirurgie de la hanche), traitement prolongé jusqu’à 5 à 6 semaines
26
Q

Traitement préventif des TVP en milieu chirurgical: fondaparinux

A
  • peut être utilisé en post-chirurgie abdominale et orthopédique: 2,5  mg/j débuté 6 heures après l’intervention en l’absence de saignement actif
  • poursuivi 5 à 6 semaines en cas de chirurgie de la hanche
27
Q

rivaroxaban (Xarelto®)

A
  • inhibiteur direct et sélectif du FXa obtenu par synthèse chimique
  • voie orale
  • concentrations maximales (Cmax) 2 à 4 heures après la prise
  • élimination mixte: deux tiers sont dégradés et éliminés par voies rénale et fécale, un tiers subit une excrétion rénale directe sous forme active
28
Q

CI rivaroxaban (Xarelto®)

A

insuffisant rénal ou hépatique sévère, attention aux interférences médicamenteuses

29
Q

Prescription rivaroxaban en prophylaxie

A
  • 1 cp de 10  mg/j
  • pour la prévention de la thrombose veineuse en chirurgie majeure de la hanche et du genou
  • sans adaptation de posologie en fonction de l’âge, du sexe ou du poids
  • pas de surveillance biologique
30
Q

dabigatran étexilate (Pradaxa®)

A
  • composé de synthèse
  • prodrogue inactive
  • après administration orale, est absorbée et transformée en dabigatran, inhibiteur direct et puissant de la thrombine, qu’elle soit libre ou liée à la fibrine
  • pic plasmatique entre 2 et 6 heures après l’administration
  • demi-vie = 8 heures
  • 80  % d’élimination rénale
31
Q

CI / précautions dabigatran étexilate (Pradaxa®)

A
  • insuffisance rénale sévère ou d’insuffisance hépatique
  • adaptation de dose (150  mg/j) en cas d’insuffisance rénale modérée
  • attention aux interférences médicamenteuses
32
Q

Prescription dabigatran étexilate en prévention

A
  • 2×110  mg/j en 1 prise per os
  • prévention du risque thromboembolique veineux dans la chirurgie orthopédique (prothèse totale de hanche ou de genou)
  • pas de surveillance biologique
33
Q

Traitement par HNF d’une thrombose constituée: indications

A
  • insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30  ml/min)
  • patients instables ou susceptibles de bénéficier d’une intervention nécessitant un arrêt temporaire du traitement anticoagulant
34
Q

Prescription traitement par HNF d’une thrombose consistuée

A
  • IV continue ou SC
  • dose administrée est de 400–800 UI/kg/24 h
  • commencer 500 UI/kg/24 h, à ajuster selon les résultats du TCA ou de l’héparinémie
  • si voie IV continue: bolus IV de 50 à 70 UI/kg avant de débuter la perfusion pour atteindre plus rapidement le niveau d’anticoagulation optimal
35
Q

Surveillance traitement par HNF d’une thrombose consistuée

A
  • TCA 4 à 6 heures après le début de la perfusion ou à mi-chemin entre deux injections sous-cutanées, ou héparinémie
  • cibles TCA 2-3 N ou héparinémie 0,3-0,7 UI/mL
  • TCA ou héparinémie tous les jours
  • surveiller la numération des plaquettes 2x/semaine pendant 21 jours puis 1x/semaine si le traitement est prolongé
36
Q

Traitement par HBPM d’une thrombose constituée: 2 schémas thérapeutiques

A

en une ou deux injections sous-cutanées par jour suivant les héparines utilisées

  • 160 à 175 UI/kg par injection en 1 injection
  • 80-100 UI/kg par injection en 2 injections
37
Q

Traitement par HBPM d’une thrombose constituée: surveillance de l’efficacité

A
  • évaluation de l’effet anticoagulant/antithrombotique par l’héparinémie mesurée 3 à 5 heures après l’injection
  • indiqué pour les sujets âgés, les insuffisants rénaux modérés, les enfants, les femmes enceintes ou en cas de risque hémorragique particulier
  • héparinémies cibles varient pour chaque HBPM
38
Q

Traitement par HBPM d’une thrombose constituée: surveillance biologique

A

numération des plaquettes 2x/semaine pendant 21 jours puis une fois par semaine si le traitement est prolongé

39
Q

Traitement par fondaparinux d’une thrombose constituée

A
  • 7,5 mg/j
  • en sous-cutané
  • poids < 50 kg: 5 mg/j
  • poids > 100 kg: 10mg/j
40
Q

Relais au traitement héparinique d’une thrombose constituée

A

Sauf contre-indication, les antivitamines K (AVK) sont introduites entre le 1er et le 3e jour après le début du traitement par l’héparine, de sorte que la durée totale d’héparinothérapie n’excède pas 8 à 10 jours (évitant ainsi la survenue de thrombopénie induite par l’héparine)

  • contrôle à 2-3j pour vérifier l’absence d’hypersensibilité
  • l’INR doit être dans la fourchette désirée sur deux contrôles consécutifs avant d’arrêter le traitement héparinique qui doit être, jusque-là, poursuivi à dose inchangée
41
Q

Indications AVK

A

prévention primaire et secondaire de la TVP

prévention d’embolies systémiques

42
Q

Difficultés d’utilisation AVK

A
  • fenêtre thérapeutique est étroite
  • grande variabilité de la réponse individuelle: facteurs génétiques et environnementaux
  • nombreuses interférences médicamenteuses et alimentaires
  • méthodes de contrôles biologiques difficiles à standardiser
43
Q

Mécanisme d’action des AVK

A
  • interfèrent avec le cycle de la vitamine K au niveau hépatique
  • empêchent la transformation en formes biologiquement actives de 4 facteurs de la coagulation: facteurs II, VII, IX et X
  • et de 2 inhibiteurs physiologiques: protéines C et S
  • réduisant ainsi l’activité coagulante de ces protéines
44
Q

Formes pharmaceutiques AVK

A
  • dérivés de l’indanedione: fluindione (Previscan®)

* coumariniques: acénocoumarol (Sintrom®) et warfarine (Coumadine®)

45
Q

Acénocoumarol

A
  • coumarinique
  • durée d’action courte
  • Sintrom® (4mg) et Minisintrom® (1mg)
  • demi-vie 8h
  • délai d’action 18-24h
  • posologie 4-8mg/j
46
Q

Fluindione

A
  • dérivé de l’indanedione
  • durée d’action moyenne
  • Previscan®
  • demi-vie 30h
  • délai d’action 24-48h
  • dose 20mg
  • posologie 20-40mg
47
Q

Warfarine

A
  • coumarinique
  • durée d’action longue
  • Coumadine®
  • demi-vie 40h
  • délai d’action 36h
  • dose 2 ou 5 mg
  • posologie 4-10mg/j
48
Q

Pharmacocinétique et pharmacodynamie des AVK

A
  • absorbés par voie digestive
  • fortement liées à l’albumine (90 à 99 %) dans le plasma
  • seule la forme libre est active et métabolisée par le foie
  • élimination urinaire, sous forme de métabolites inactifs
  • le délai d’action dépend de la demi-vie des facteurs inhibés et varie entre 6 heures (facteur VII et protéine C) et 2–3 jours (facteurs X et II)
  • équilibre atteint au bout de 8 jours en moyenne
49
Q

Surveillance biologique d’un traitement par AVK

A

sur l’INR = temps de Quick du malade/temps de quick du témoin

50
Q

Valeurs des INR cibles selon les indications

A

INR cible 2-3:
- TVP, embolie pulmonaire
- Fibrillation auriculaire avec FdR thromboembolique
- Infarctus du myocarde compliqué d’un thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère ou dyskinésie emboligène
Valvulopathie mitrale: 3-4,5
Prothèse valvulaire mécanique: varie entre 2,5 et 4,5 en fonction du type de valve et de sa position (mitrale ou aortique)

51
Q

Interactions alimentaires AVK

A

Pour une même dose d’AVK, l’effet anticoagulant augmente si l’apport en vitamine K diminue:
- diète
- trouble du transit intestinal
Les légumes verts sont riches en vitamine K (salade, épinards, choux-fleur et brocolis). Il faut informer le malade pour qu’il ait un régime alimentaire équilibré et régulier, mais les restrictions (aliments interdits) sont inutiles.

52
Q

Interactions médicamenteuses AVK

A
  • traitement antibiotique oral: modification de la flore intestinale source de synthèse de vitamine K endogène
  • inversement, certains médicaments diminuent l’effet des AVK (barbituriques)
  • de nombreux médicaments potentialisent ou inhibent l’effet anticoagulant des AVK -> toute introduction d’un nouveau médicament doit conduire à un contrôle de l’INR 48 à 72 heures après
53
Q

Génétique AVK

A

facteurs génétiques de résistance ou de sensibilité aux AVK

54
Q

Principales contre-indications aux AVK

A
  • Hypersensibilité connue au médicament ou à sa famille
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Allaitement (indanédiones)
  • Grossesse: risque tératogène entre 6 et 9 SA et risque hémorragique à partir de 36 SA (donc autorisé uniquement au 2e trimestre de grossesse si héparine impossible)
  • indiscipline, manque de compréhension, certains handicaps mentaux compromettant la compréhension du traitement
55
Q

Associations médicamenteuses interdites avec AVK

A
  • Acide acétylsalicylique > 3 g/j
  • Miconazole
  • Millepertuis
  • Phénylbutazone
56
Q

Risque traitement par AVK

A

environ 0,5 à 1  % de décès par hémorragie et 3  % d’hémorragies graves pour 100 patients/années

57
Q

Prescription traitement AVK

A
  • commencer avec une dose de 20 mg de Previscan® (1 cp), de 5 mg de Coumadine® (1cp) et de 4 mg de Sintrom® (1cp) en une prise, le soir de préférence
  • premier contrôle de l’INR à 2 à 3 jours, permettant surtout de dépister une hypersensibilité (si l’INR cible est déjà atteint)
  • augmenter ou diminuer la dose par 25  % selon le médicament et vérifier l’INR 3 à 5 jours après chaque modification de dose
  • prescription pour au moins 3 mois en cas de TVP et d’embolie pulmonaire
58
Q

Surveillance traitement AVK

A
  • pendant la recherche de la dose moyenne d’équilibre: INR tous les 3 jours
  • INR tous les 15 jours puis au moins une fois par mois

Hématologie 9 (28 decks)

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