anémie Flashcards
Seuils
Nouveau-né : 140 g/L
Homme adulte : 130 g/L
Femme adulte : 120 g/L
Femme enceinte (à partir du second trimestre de grossesse) : 105 g/l
valable uniquement en présence d’un volume plasmatique total normal (sinon fausse anémie par hémodilution)
conséquence physiopathologique essentielle de l’anémie
- diminution d’oxygène transporté dans le sang par diminution de l’hémoglobine circulante
- hypoxie tissulaire
Deux types de signes cliniques spécifiques de l’anémie
- pâleur
- symptomatologie fonctionnelle anoxique
Pâleur caractéristiques
- généralisée, cutanée et muqueuse
- surtout nette au niveau de la coloration unguéale et au niveau des conjonctives
- très variable d’un patient à l’autre
- a d’autant plus de valeur diagnostique que son caractère acquis peut être retrouvé
manifestations fonctionnelles anoxiques
Asthénie Dyspnée d'effort puis de repos Vertiges Céphalées Tachycardie Souffle cardiaque anorganique
Signes de gravité par retentissement sur les organes
- Décompensation ou aggravation d’une pathologie cardiaque préexistante: angor, claudication intermittente, insuffisance cardiaque
- Décompensation d’une insuffisance respiratoire
- Troubles neurosensoriels ou neurologiques à type de vertige, acouphènes, céphalées, scotome, crise convulsive
Signes de gravité par rapidité d’installation
Les signes de choc sont prédominants: sueurs, impression de soif, chute de la tension artérielle, tachycardie parfois véritable tableau de choc hypovolémique
deux grands types d’anémies
centrales par défaut de production et périphériques
Signe biologique anémies centrales
réticulocytes non élevé < 150 G/L
arégénératives
Causes d’anémies centrales
- disparition des cellules souches de la moelle osseuse ou insuffisance médullaire quantitative (aplasie médullaire toxique)
- dysérythropoïèse ou insuffisance médullaire qualitative: anémies réfractaires (syndromes myélodysplasiques)
- envahissement de la moelle osseuse par des cellules hématopoïétiques anormales ou extra-hématopoïétiques (métastases d’un cancer par exemple)
- anomalie de la structure de la moelle osseuse (myélofibrose par exemple)
- carence en fer, vitamine B12, acide folique
- stimulation hormonale diminuée (déficit en érythropoïétine)
- production d’inhibiteur(s) de l’érythropoïèse (TNF par exemple dans les inflammations)
3 types d’anémies périphériques
- les pertes sanguines aiguës, par exemple les hémorragies digestives
- les hémolyses pathologiques, destruction trop précoce des hématies dans l’organisme
- les régénérations après anémie centrale (chimiothérapie par exemple)
2 causes d’hémolyse
corpusculaire ou extra-corpusculaire
Hémolyse extra-corpusculaire
- c’est-à-dire extérieure à l’hématie, comme par exemple la présence d’anticorps anti-hématies
- la plus fréquente
Hémolyse corpusculaire
La destruction de l’hématie provient de sa fragilité:
- anomalies de la membrane de l’hématie
- anomalies du système enzymatique de l’hématie
- anomalies de l’hémoglobine
quasi-exclusivement d’origine constitutionnelle (« anémies hémolytiques constitutionnelles »)
signe biologique des anémies périphériques
- nombre élevé de réticulocytes > 150 G/L
- dites régénératives
- cette « réticulocytose » ne survient que quelques jours après le processus initial du fait du délai nécessaire à la production de réticulocytes par la moelle osseuse après une déglobulisation
CaT devant anémies normocytaires non régénératives
Eliminer:
- inflammation: VS, électrophorèse des protides (hyper-α2), fibrinogène, fer et sidérophiline, CRP
- cirrhose (γ-GT)
- insuffisance rénale: créatinémie
- pathologie endocrinienne: cortisol, TSH et T4
- hémodilution
Puis réalisation myélogramme
2 types d’anémies normocytaires non régénératives selon le myélogramme
à moelle pauvre et à moelle riche
Interpréter anémies normocytaires non régénératives à moelle pauvre
- érythroblastopénie: rare, avec un taux d’érythroblastes < 5 % évocateur quand le nombre des réticulocytes sanguins est < 5 G/L
- toute interprétation doit être prudente: peut traduire une réelle aplasie mais aussi une myélofibrose ou une dilution sanguine
CaT devant anémies normocytaires non régénératives à moelle pauvre
C’est l’indication principale d’une biopsie ostéo-médullaire. Elle permet d’affirmer la richesse exacte de la moelle et de poser un diagnostic: aplasie ou myélofibrose
3 types d’ anémies normocytaires non régénératives à moelle riche
- Envahissement médullaire par des cellules hématopoïétiques
- Envahissement médullaire par des cellules non-hématopoïétiques (métastases)
- Myélodysplasie avec troubles morphologiques sanguins et médullaires
Cellules hématopoïétiques pouvant envahir la moelle
- blastes (leucémie aiguë)
- plasmocytes malins (myélome)
- lymphocytes matures (leucémie lymphoïde chronique)
- cellules lymphomateuses (lymphome malin)
Causes d’anémies normocytaires ou macrocytaires régénératives
hémorragie aiguë, hémolyse pathologique ou régénération médullaire
Hémogramme dans l’anémie hémorragique aiguë
L’anémie est normocytaire parfois, le plus souvent légèrement macrocytaire, proportionnelle à la perte sanguine.
L’hyper-réticulocytose n’apparaît qu’entre 3 et 4 jours pour être maximale qu’à 7 jours. Il ne faut donc pas éliminer un saignement si le chiffre des réticulocytes est inférieur à 150 G/L.
2 tableaux cliniques d’anémies hémolytiques
- l’hémolyse chronique: pâleur, ictère, splénomégalie
- l’hémolyse aiguë: tableau de douleur lombaire ou abdominale atypique, choc et hémoglobinurie
Biologie dans l’anémie hémolytique
- augmentation de la bilirubine libre traduisant le catabolisme de l’hémoglobine et une haptoglobine basse, voire effondrée
- LDH et fer sérique élevés (signes indirects)
CaT devant anémie hémolytique
2 examens en priorité:
- frottis sanguin (anomalies érythrocytaires, paludisme)
- test de Coombs direct (AHAI)
+/- hémocultures, goutte épaisse et test de Coombs direct si fièvre
Principales étiologies des anémies hémolytiques extra-corpusculaires
- dominées par les hémolyses immunes
- hémolyses immuno-allergiques
- hémolyse mécanique
- étiologies infectieuses (urgences)
- causes toxiques
Hémolyses auto-immunes
- anémies périphériques régénératives par hémolyse extra-corpusculaires (normo ou macrocytaire)
- test de Coombs direct positif
- allo-immunes: post-transfusion, maladie hémolytique du nouveau né, mais surtout Anémies Hémolytiques Auto-Immunes
Caractériser une AHAI
Le bilan immuno-hématologique précisera le type (IgG ou IgM), l’optimum thermique (chaud ou froid), la spécificité et le titrage de l’anticorps
AHAI à auto-Ac chaud
- activité 37°C
- Ac de type IgG
- hémopathies lymphoïdes, lupus, kyste de l’ovaire, infections virales et traitement par alpha-méthylDopa
AHAI à auto-Ac froid
- actif à 4°C
- Ac de type IgM
- maladies des agglutinines froides, infections bactériennes (mycoplasme), infections virales (HIV, CMV, MNI)
hémolyses immuno-allergiques
- anémies périphériques régénératives par hémolyse extra-corpusculaires (normo ou macrocytaire)
- médicamenteuses
- rares, elles sont liées à une sensibilisation par un médicament et à la formation d’un complexe antigène-anticorps
Hémolyse mécanique
- anémies périphériques régénératives par hémolyse extra-corpusculaires (normo ou macrocytaire)
- micro-angiopathies thrombotiques, hémolyse sur valve, circulation extracorporelle…
- associées à la présence de schizocytes sur le frottis sanguin
Etiologies infectieuses d’hémolyse
paludisme, septicémie
Causes toxiques d’hémolyse
venins de serpent, champignons vénéneux, saturnisme, hydrogène arsénié…
Anémies hémolytiques corpusculaires
anémies hémolytiques constitutionnelles, héréditaires
- Anomalies de la membrane de l’hématie
- Anomalie du système enzymatique de l’hématie
- Anomalie de l’ hémoglobine
maladie de Minkowski-Chauffard
- anémie hémolytique corpusculaire par anomalies de la membrane de l’hématie = micro-sphérocytose héréditaire
- autosomale dominante
- hémolyse chronique avec des poussées
- contexte familial
- le diagnostic repose sur la présence de sphérocytes sur le frottis sanguin (VGM normal), la diminution de la résistance des hématies aux solutions hypotoniques, l’auto-hémolyse in vitro augmentée
- l’ektacytométrie peut affirmer le diagnostic
- la splénectomie améliore les formes symptomatiques
déficit en G6PD
- anémie hémolytique corpusculaire par anomalies du système enzymatique de l’hématie
- lié à l’X
- hémolyse chronique modérée avec épisodes hémolytiques déclenchés par des médicaments, des infections ou l’ingestion de fèves (favisme)
Anémies hémolytiques corpusculaires par anomalie de l’hémoglobine
- Drépanocytose
- Thalassémies
- Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne
Drépanocytose
- autosomique récessive
- la plus fréquente des hémoglobinopathies
- touche principalement les sujets originaires d’Afrique noire
- liée à mutation de la chaîne béta de la globine
- seuls les homozygotes sont symptomatiques et présentent une hémolyse dès l’enfance associée à des manifestations thrombotiques sous forme de douleurs articulaires ou abdominales (crises vaso-occlusives)
- le frottis sanguin montre des drépanocytes (hématies en faucilles)
- le diagnostic repose sur l’électrophorèse de l’hémoglobine (HbS : 75 à 90 %)
Thalassémies
- diminution de production des chaînes de globine alpha ou béta normales
- autosomales récessive
- se traduisent par une pseudo-polyglobulie microcytaire dans les formes hétérozygotes et une anémie hémolytique grave (microcytaire et hypochrome) dans les formes homozygote
- touchent principalement les sujets du pourtour du bassin méditerranéen et d’Asie du Sud-Est
- diagnostic sur l’électrophorèse de l’hémoglobine
Hémoglobinurie Paroxystique Nocturne
- la seule anémie hémolytique corpusculaire non héréditaire
- le diagnostic repose sur l’immunophénotypage des cellules sanguines (défaut d’expression du CD55 et du CD59)
Causes d’anémies macrocytaires non-régénératives
- insuffisance thyroïdienne
- cirrhose
- médicaments, essentiellement ceux qui interviennent sur le métabolisme de l’ADN (chimiothérapie type alkylants, hydroxyurée, méthotrexate, sulfamides, anticomitiaux, antirétroviraux…)
- carences en vitamine B12
- déficits en folates
- syndromes myélodysplasiques
- envahissement par des cellules anormales hématopoïétiques ou extra-hématopoïétiques
CaT devant anémies macrocytaires non-régénératives
- éliminer une insuffisance thyroïdienne, une cirrhose, des médicaments intervenant dans le métabolisme de l’ADM
- puis dosage de vitamine B12 et dosage des folates sériques
- myélogramme si les dosages ne sont pas effondrés
causes de carence en B12
anémie de Biermer
gastrectomies ou malabsorption digestive
très rarement carence d’apport
cause de déficit en folates
- Carences d’apports: fréquentes (faibles réserves)
- Anomalie de l’absorption (pullulation microbienne)
- Anomalie de l’utilisation: prise médicamenteuse
- Augmentation de l’utilisation: grossesse, croissance
TTT déficit en folates
- traitement de leur cause
- prescription d’acide folique per os (1 comprimé à 5 mg par jour pendant 10 jours)
anémies microcytaires
anémies centrales de 3 étiologies principales: carence en fer, inflammation, thalassémie
Carence en fer
- anémie microcytaire
- fréquente
- liée à des hémorragies par saignements chroniques le plus souvent occultes (gynécologique et digestif)
- le fer sérique est bas et la ferritininémie effondrée
Traitement carence en fer
traitement de l’étiologie de la carence + prescription de fer (en général per os): 200 mg de fer métal par jour pendant un minimum de trois mois et jusqu’à correction du stock martial (apprécié par le dosage de la ferritine sanguine)
Le patient doit être prévenu des troubles digestifs induits par ce traitement (nausées, coloration des selles en noir)
Anémie microcytaire inflammatoire
l’anémie s’accompagne de signes biologiques d’inflammation : CRP augmentée, augmentation du fibrinogène et des α2 globulines.
Le fer sérique est bas, la ferritine sanguine normale ou augmentée
