Valvulopathies Flashcards
Etiologie la plus fréquente d’insuffisance aortique chronique
1) Pays développé = dégénérative dystrophique = maladie annulo-ectasiante –> dilatation de l’aorte ascendante
2) Pays en voie de développement : RAA
Causes d’insuffisance aortique chronique
Dégénérative dystrophique Bicuspidie RAA Aortites : syphilis, SpA, Takayasu Endocardite Médicamenteuse : médiator, isoméride
Âge d’insuffisance aortique annulo-ectasiante
40-60 ans
Causes d’insuffisance aortique aigue
Endocardite
Dissection aortique
Traumatisme
Etat du VG dans insuffisance aortique
Dilatation + hypertrophie
Signes artériels (fonctionnels) de insuffisance aortique :
Hyperpulsatilité artérielle
+ élargissement de pression différentielle (PAd chute puisque régurgitation, PAs augmente puisque VEs augmente)
Clinique d’insuffisance aortique
Asymptomatique longtemps : mécanismes adaptatifs efficaces
Souffle d’insuffisance aortique : quand + timbre + foyer + irradiation
Souffle proto-diastolique
Timbre : Doux-humé-aspiratif
Foyer : aortique / long du bord gauche du sternum
Irradiation : long du bord gauche du sternum
+/- souffle systolique fonctionnel : volume augmenté à travers orifice normal
Souffle d’insuffisance aortique : augmenté ou diminué par la position penchée en avant ?
Augmenté
Pistol shot : quelle pathologie ? pourquoi ?
= insuffisance aortique
Claquement du jet systolique sur l’aorte rigidifiée
Roulement de Flint : quelle pathologie ? Pourquoi ?
= insuffisance aortique, diastolique
Régurgitation dans le VG qui referme en partie la mitrale
Signe ECG d’insuffisance aortique
HVG diastolique : Sokolow > 35mm avec T neg en V5-V6
Quantification de l’insuffisance aortique : méthode + cutoff
Méthode PISA par ETT
- Minime <30mL
- Modérée : 30-60mL
- Sévère : >60mL
Indication coronarographie en pré-chirurgie cardiaque :
Si suspicion de cardiopathie ischémique (si, si)
Homme >40 ans ou femme ménopausée
≥ 1 FdRCV
Dysfonction VG
Si IM fonctionnelle : cardiopathie ischémique ?
Facteurs de progression rapide d’insuffisance aortique
Bicuspidie
Maladie annulo-ectasiante avec anévrisme de l’aorte ascendante
IA volumineuse
Facteurs pronostiques d’insuffisance aortique
Âge
Taille du VG
Pronostic d’insuffisance aortique symptomatique
Mortalité 10-20%/an si symptomatique
- Survie <5 ans si angor ou IVG
- Survie <1 an si ICa globale
Risque de dissection aortique chez IA : FdR
Maladie de Marfan
Turner
Bicuspidie
ATCD familial de dissection/mort subite
Traitement médical d’IA :
- Régime pauvre en sel (+ diurétiques si congestion)
- Vasodilatateurs artériels : IEC ou ARA2
- bB : chez Marfan seulement
(CI au bB chez IA simple : prolonge diastole)
Intervention chirurgicale pour IA :
1) Remplacement valvulaire
+/- remplacement de l’aorte ascendante si dilatation : Bentall
2) Intervention de Yacoub chez sujet jeune : plastie aortique + remplacement aorte
Indication intervention chirurgicale de remplacement valvulaire pour insuffisance aortique
IA sévère = volume régurgitant >60mL
1) IA sévère symptomatique
2) IA sévère asymptomatique :
- FE <50%
- ou dilatation du VG significative (>50mm en systole ou >70mm en diastole)
Indication intervention chirurgicale pour anévrisme de l’aorte avec insuffisance aortique :
- Mutation TGFbR1/2 : diamètre aortique >45mm
- Marfan : diamètre aortique >50mm
- Bicuspidie : >55mm
- Normal : >55mm
Anomalies génétiques en cause d’insuffisance aortique
Marfan
Ehler Danlos
Mutation TGFbR1 ou 2 : sd de Loeys-Dietz
Insuffisance aortique sévère : définition
Régurgitation >60mL
Transmission maladie de Marfan
Autosomique dominant
Traitement systématique chez patient avec Marfan
beta-bloquant
Ordre de fréquence de chaque valvulopathie
1) RA
2) IM
3) IA
Forme la plus fréquente d’insuffisance mitrale
Dégénérative :
- myxoïde : Barlow = prolapsus par élongation/rupture de cordage
- fibro-élastique = rupture de cordage
Dégénérescence de valve mitrale : quelle valve la plus souvent touchée ?
Petite
Maladie de Barlow : what iz it ?
= dégénérescence mixoïde de la valve mitrale : IM
–> élongation ou rupture de cordage
Maladie de Barlow : population, âge
Femme, 30-40 ans
Facteurs favorisant insuffisance mitrale par dégénérescence fibro-élastique
HTA
Rétrécissement aortique
HVG
Calcifications de l’anneau mitral
Maladie mitrale : qu’est ce que c’est ?
= association RM + IM (RAA !)
Insuffisance mitrale en aigu d’un IdM : cause
- IM organique par rupture du pilier (et pas de cordage)
- IM ischémique transitoire : hypokinésie due à IdM inférieur par coro droite ++
Tableau clinique d’IM aigue
OAP brutal
Insuffisance mitrale : quelle modification du coeur ? (hypertrophie…)
Dilatation de l’OG
Dilatation du VG sans hypertrophie (pas de résistance puisque va dans l’aorte et dans l’OG : tranquilou !)
Dans quelle valvulopathie n’y a t il pas d’hypertrophie du VG ?
IM
Classification des IM : quel nom ?
Classification de Carpentier
Classification de Carpentier : types
= Classification des IM Type 1 : valves dans le bon plan - Dilatation - Perforation Type 2 : 1 valve dépasse le plan de l'anneau (dans l'OG) - prolapsus - rupture de cordage - élongation de cordage - rupture de pilier - élongation de muscle papillaire Type 3 : 1 valve reste sous le plan de l'anneau - RAA - Ischémie
Causes de rupture de cordage pour IM :
Valve dystrophique Dégénérative Endocardite RAA (Pas d'IdM : rupture de pilier)
Causes d’élongation de cordage pour IM :
Dégénérescence myxoïde
Causes de rupture de pilier pour IM :
Infarctus du myocarde
Traumatisme
Symptomes d’insuffisance mitrale
Dyspnée d’effort, après qq années d’évolution
Souffle d’IM :
- Quand
- Timbre
- Irradiation
- Intensité
- Corrélation à l’importance de la fuite
Souffle holosystolique Timbre : en jet de vapeur, piaulant (sifflant) Foyer : mitral Irradiation : aisselle ou sternum Intensité : fixe Non corrélé à l'importance de la fuite
Quel souffle est en jet de vapeur ?
IM
Click méso-systolique : quelle pathologie
Mise en tension des cordages : élongation des cordages = Barlow
Signe de Carvalho : qu’est ce que c’est ?
Augmentation du souffle en inspiration profonde : souffle d’IT
bilan pour insuffisance mitrale
Systématique : ETT avec méthode PISA
+/- :
- ETO : endocardite, pré-chirurgie (plastie possible ?)
- Coro si IM secondaire (ischémique ?)
- Epreuve d’effort ou VO2 max : faux asymptomatique ?
Bilan pré-chirurgie pour valvulopathie
Systématique :
- coro si H>40 ans ou F ménopausée
- ETT
- Echo des TSA
- Radio thorax + EFR
IM : ETO systématique
IA : ETO / TDM si dilatation aorte
Quelle valvulopathie la plus à risque de FA ?
Mitrale (RM, IM)
Opération pour insuffisance mitrale :
1) Premier choix : plastie mitrale
Déconseillée si RAA ou si calcifications
2) Remplacement valvulaire
3) Mitraclip : si récusé des autres chirurgies
Indication chirurgie pour IM : généralités
Seulement si :
- IM primaire (non fonctionnelle) = atteinte de la valve
ET
- sévère (>60mL de régurgitation)
Indications chirurgie pour IM :
IM primaire sévère symptomatique FE >30% IM primaire sévère asymptomatique : - FE 30-60% - Dilatation VG >45mm - FA récente - HTAP : PAPs >50
Valvulopathie la plus à risque d’endocardite ?
IA
Atteinte la plus fréquente de rétrécissement aortique
Maladie de Monckeberg
= dégénératif
Bicuspidie aortique : valvulopathie associée ?
Rétrécissement et insuffisance aortique
Pathologies cardiaques à rechercher devant bicuspidie
Dilatation aortique
Coarctation de l’aorte
Déformation du VG OG dans rétrécissement aortique
Hypertrophie du VG
Pas de dilatation, sauf forme très évoluée
RAc serré : lien avec symptomatique ?
RAc serré : pas forcément symptomatique
RAc symptomatique : forcément serré
RAc serré :
- Vitesse
- Gradient
- Surface
Vitesse : >4m/s
Gradient : >40mmHg
Surface : > 1cm2 = 0,6cm/m2
Si dysfonctionnement VG : seulement surface valable (gradient et vitesse peuvent être normaux)
Score calcique (TDM non inj) : >1200 F, ou >2000 H
Symptomes de RAc :
Syncopes d’effort (puis de repos) : 25%
Angor d’effort : 75%
Dyspnée d’effort : tardive
Auscultation de RAc serré :
Souffle mésosystolique, dur râpeux, irradiant aux carotides
Si serré : diminution/abolition du B2
Possible galop présystolique B4 : HVG
Bruit du coeur associé à HVG et celui associé à dilatation VG
Dilatation : galop protodiastolique = B3
Hypertrophie : galop pré-systolique = B4 (sauf FA)
Roulement de Flint : décrit quoi ?
= roulement mitral de Flint : si régurgitation qui ferme la valve mitrale
–> IA, IM
ECG de RAc :
Hypertrophie VG systolique –> Sokolow avec ondes T neg en V5-V6
EuroScore : sert à quoi ? risque bas si ?
Risque opératoire
Bas si
- Euroscore 1 <10%
- Euroscore 2 <4%
Scores de risque opératoire : noms + risque bas
Euroscore 1 ou 2 STS Score (Short Term Surgery Risk) Risque faible si - Euroscore 2 ou STS <4% - Euroscore 1 <10%
Bilan pré-TAVI
ETO + scanner cardiaque
Risque de mort subite de RAc serré asymptomatique
<1% /an
Pronostic pour RAc avec complication :
<5 ans
- Angor : 5
- Syncope : 3
- ICA : 2
- OAP : 6mois
Maladie associée à RAc :
Angiodysplasie : saignements digestifs
Anomalies du F de Willebrand
Cutoff de FEVG pour opération valvulopathies
IM : <60%
RA : <50%
IA : <50%
Indications opération RAc serré :
1) Symptomatique : systématique (en fonction du risque chirurgical)
2) Asymptomatique :
- FE <50% : oui
- Sinon : test d’effort : oui
- Sinon encore : si Vmax >5,5 ou si aorte très calcifiée
Suivi des valvulopathies :
IA ou IM asymptomatique : ECG 1/an + ETT /2ans
RA asymptomatique : ECG + ETT 1/an
Suivi de Marfan ou bicuspide avec dilatation aorte ?
ETT 1/an tant que pas d’indication chirurgicale (Marfan >50mm, Bicuspidie >55)
Indication Bentall pour dilatation aorte :
Patient "normal" : >55mm Bicuspidie : >55mm Marfan : >50mm (voire 45 si ATCD familial, >3mm/an...) TGFb : >45mm \+ Si association à IA : >45mm !
Type d’IM associé à endocardite
Type 1 : perforation valvulaire (reste dans le plan)
Type 2 : rupture de cordage (rentre dans OG)
Type d’IM associé à IdM
Type 2 : rupture de pilier (rentre dans OG)
Type 3 : ischémie (mouvement diminué, rétraction)
IM primaire et secondaire : définition
Primaire : atteinte de la valve = endocardite, Barlow, RAA…
Secondaire : atteinte du VG = dilatation
Complications dues à RAc serré :
Dyspnée d’effort, angor, syncope
TdR ventriculaire : HVG
TdR AV : calcifications
