SCA Flashcards
Thrombolyse de SCA ST+ : quels médicaments
Thrombolytique + aspirine + clopidogrel (pas les autres) + HNF
Systématiques
Angor chronique stable : définition
Douleur déclenchée à l’effort
Réversible à l’arrêt de l’effort (<10min) ou par trinitrine (<1min)
Périodicité d’environ 1 mois
Facteurs diminuant la perfusion coronaire :
- Sténose coronaire
- Diminution du débit cardiaque
- Diminution de la PAd ou raccourcissement de la diastole
- Augmentation de la pression intraventriculaire (écrase les coronaires)
Sténose significative des coronaires : seuils
- > 50% pour le tronc commun
- >70% pour les troncs épicardiques : IVA, circonflexe, Coro droite, circonflexe, diagonales…
Causes de réduction de calibre des coronaires
- Athérome
- Spasme
- Chimiothérapie (5FU)
- Radiothérapie thoracique
- Artérite non athéromateuse : takayasu, kawasaki, lupus
- Coronarite de la syphilis
Trinitrine : soulage angor d’effort en combien de temps?
<1min (généralement qq secondes)
Angor atypique : exemples
- Douleur épigastrique
- Irradiation sans douleur initiale
- Douleur en post-prandial, ou non à l’effort
- Blockpnée d’effort
- Palpitations
- Dyspnée d’effort
IdM silencieux chez diabétique : quel %
60% des IdM du diabétique
Indication de dépistage d’ischémie silencieuse chez diabétique
- Atteinte vasculaire extracardiaque (AOMI, athérome carotidien) ou protéinurie
- Microalbuminurie + 2 FdRCV
- DT1 >45 ans : voulant reprendre le sport, ou avec 2 FdRCV
- DT2 depuis >10 ans avec >2 FdRCV
modalités de dépistage de l’ischémie silencieuse chez diabétique
Epreuve d’effort ou Coroscan pour score calcique coronarien
Sous décalage ST : lésion à quel endroit ?
Sous endocardique
Lésion sous endocardique : quels signes ECG ?
Sous décalage ST
Onde T ample, pointue, symétrique
Lésion sous épicardique : quels signes ECG
Sus ST
Négativation onde T
Epreuve d’effort négative / positive :
Négative : aucun signe clinique ni ECG + >85% de la FMT
Positive : modifications ECG
Fréquence cardiaque maximale théorique : formule
FMT = 220-âge
Signe ECG avec valeur localisatrice à l’ECG d’effort
Localisatrice : sus-ST
Non localisatrice : sous-ST, BBG
Contre indication ECG d’effort
RAC serré symptomatique, CMH
HTA sévère
Quels produits pour stress pharmacologique dans épreuve d’effort ?
1) ECG d’effort : rien
2) Scinti d’effort :
- marqueurs = MIBI ou thallium
- stress pharmacologique (optionnel) : adénosine ou dypiridamole
3) Echo de stress :
- Dobutamine
4) IRM de stress :
- Dobutamine ou adénosine
Intérêt du dypiridamole dans test d’effort :
= test d’effort fonctionnel (scintigraphie ++)
–> Vasodilatation des artères saines mais pas les artères coronaires atteintes (comme adénosine)
Contre indiqué par asthme, BPCO
Indication de coroscan :
Patient avec angor stable de probabilité faible de maladie coronaire
(VPN très élevée)
Traitement de l’angor de prinzmetal
Anticalciques
Différence entre sténose et occlusion de stent :
Occlusion = thrombose = SCA ST+ - précoce +++ : première semaine - tardive : 2-3 ans après Resténose : au-delà de M6 - Angor chronique stable
Traitement médical angor stable :
Betabloquants Aspirine à vie Statines à vie \+/- IEC : si HTA, diabète, IRC... \+/- Clopidogrel : si stent : 6 mois
+ dérivé nitré si besoin
+ IPP si bi-AAP
Objectif LDL d’angor stable
<0,7g/dL
Evaluation du caractère fonctionnel d’une lésion à la Coro : comment ?
(idéalement avant par test d’effort)
Pendant coro : mesure FFR
Si <0,8 : significatif = revasculariser
Indication chirurgicale de pontage aortique plutôt que stent :
- Sténose du tronc commun ou équivalent
- Lésions tri-tronculaires avec dysVG
- Echec de l’angioplastie percutanée
- Nécessité d’un autre geste : remplacement valvulaire
Surveillance d’épreuve d’effort chez sujet avec angor chronique
ECG d’effort /an
Si impossible : écho ou scintigraphie /3ans
Après pose de stent (cardio) : quel traitement
Bi-AAP
- angor stable : aspirine + clopidogrel 6 mois
- SCA : aspirine + ticagrelor/prasugrel/clopidogrel 1an
Diagnostic d’infarctus du myocarde : éléments
1) Elevation troponine : nécrose myocardique
2) Signe d’ischémie myocardique :
- Clinique : douleur angineuse
- ECG : ST, onde T, BBG, ondes Q
- ETT : hypo/a-kinésie
- Imagerie : scinti, IRM
- Coro
Diagnostic d’infarctus du myocarde ancien :
1) Troponine normale
2) Ondes Q à l’ECG ou zone nécrotique à l’imagerie
SCA ST- : coronarographie ?
Sous 48h
ECG devant SCA : sous combien de temps après le 1er contact médical ?
<10min
Elévation de la troponine ultrasensible : positive en combien de temps ?
Entre H0 et H3 de l’infarctus
Syndrome de Tako-Tsubo : cause
Stress : toxicité des catécholamines
Causes d’élévation de la troponine
SCA Myocardite Embolie pulmonaire ICa ou IRénale (aigue, chronique) Choc Crise aiguë hypertensive
score de risque d’ischémie cardiaque : nom + paramètres
Score GRACE :
- Age - PAs - FC
- Créatinine
- Score Killip - Arrêt cardiaque à l’admission
- Sus-ST
- Troponine
Stadification Killip : classe quoi ? + stades
Gravité d’un IdM selon présence de signes d’insuffisance cardiaque
1 : 0 signe d’insuffisance cardiaque
2 : rales crépitants ne dépassant pas la moitié
3 : râles crépitants > mi-champ, OAP
4 : choc cardiogénique
Anticoagulant de choix pour SCA ST-
Fondaparinux
Anti-agrégation pour SCA ST- en pré coro et post-coro :
Pré-coro : ticagrelor +++ ou clopidogrel si CI (sous anticoagulant)
Post-coro : ticagrelor ou prasugrel (ou clopidogrel si CI)
Qu’est ce que l’angor de prinzmental ?
= spasme coronaire
–> SCA ST+ qui régresse avec dérivés nitrés
Diagnostic d’angor de prinzmetal :
Test au méthergin ou Ach
- après coro normale + pendant une coro
- Reproduit la douleur, les signes ECG + spasme visible à la coro
Mortalité à 1 mois de SCA ST+
5%
Nécrose cardiaque : début quand + fin quand ?
Début 15-30min après début de l’occlusion
Fin : 12h d’occlusion
Diagnostic de Tako-Tsubo
Tout comme IdM ST+ mais coronarographie normale + akinésie
% de cas où un ST+ n’a pas d’angor au préalable ?
50% !
Si segment ST reste sus-décalé >3 semaines : évoquer ?
Anévrisme ventriculaire
ECG d’un ST+ : chronologie
1) Onde T pointue : très précoce
2) Sus-ST + miroir : qq heures
3) Ondes Q : 6-12h
4) Négativation ondes T : J2
ST+ révélé par BBG : quel signe ECG pouvant faire suspecter ST+ ?
- Signe de Cabrera : crochetage en V3-V4
- Sus décalage en V5-V6 ou sous décalage V1-V2 avec signes de BBG = quand QRS va dans le même sens que l’onde T
- Onde Q en V5-V6
IdM silencieux : quel terrain ?
Diabétique sévère
Transplanté cardiaque
Condition pour choisir coro plutôt que thrombolyse devant SCA ST+
Si coro accessible <2h ET :
- douleur <12h
- douleur >12h mais douleur présente (nécrose en cours)
- Choc cardiogénique, OAP, ACR ressuscité
- Doute diagnostic : WPW, PM, BBG/BBD…
- Contre-indication / échec thrombolyse
Condition pour choisir thrombolyse plutôt que coro devant SCA ST+ ?
Si coro non accessible <2h
En l’absence de contre-indication
Délai pour faire thrombolyse devant ST+
<10min
Délai pour faire coro devant ST+
<2h
(<1h si déjà à l’hôpital avec centre de coro
<90min si SAMU ou hôpital sans coro)
Quel anti-P2Y12 si thrombolyse :
Clopidogrel
Quel anti-P2Y12 dans SCA ST+ :
Si coro : ticagrelor ou prasugrel
Si thrombolyse : clopidogrel
Quel anti-P2Y12 dans SCA ST -
Pré-coro : ticagrelor
Post-coro : ticagrelor ou prasugrel
Indication à mettre du clopidogrel plutôt qu’autre antiP2Y12
Si anticoagulant : AVK, thrombolyse
Si angor stable
Traitement de SCA ST+ avec OAP :
Trinitrine (pas de bB en phase aigue)
+/- diurétique
Traitement d’une TV de SCA ST+ :
TVNS : b-bloquant (et oui), amiodarone ou sotalol
TVS :
- mal tolérée : CEE
- bien tolérée : amiodarone (si inefficace : bB, lidocaïne)
Traitement d’une FV de SCA ST+ :
CEE + cordarone en prévention des récidives
RIVA : qu’est ce que c’est
= TV lente vers 80-100/min après reperfusion coronaire
Traitement de RIVA :
Bien tolérée : rien
Mal tolérée : accélérer le rythme auriculaire –> atropine, isoprénaline, SEES
Traitement de BAV post-infarctus
= atropine +/- SEES si infarctus antérieur
BAV post-infarctus inférieur : mécanisme
Vagal : bloc nodal –> BAV2 Mobitz 1
BAV post-infarctus antérieur : mécanisme
Lésionnel (faisceau de His) : infra-nodal –> BAV2M2 ou BAV3
Contre pulsion intra-aortique : marche comment + indication
Se gonfle en diastole : augmente perfusion cérébrale + coronaire
Si choc cardiogénique post SCA-ST+ avec complication mécanique
Devant signes d’insuffisance cardiaque droite au cours de SCA ST+ : penser à (5 causes)
CIVET
- CIV
- IVG : IdM étendu
- VD : infarctus VD
- Embolie pulmonaire
- Tamponnade
Complications mécaniques aiguës du SCA :
- Choc cardiogénique
- Insuffisance ventriculaire droite
- Insuffisance mitrale : dilatation, dysfonction/rupture pilier
- Rupture septale
- Rupture de la paroi libre du VG
Rupture septale après SCA : tableau
= CIV –> souffle holosystolique en rayon de roue
Avec insuffisance cardiaque droite +++
FdR de rupture de la paroi du VG après ST+ ;
Effort physique dans la 1ère heure du ST+
Fibrinolyse
AINS
Dépistage de sténose de stent :
Test d’ischémie à M6
Syndrome de Dressler : what iz it ?
= péricardite post-SCA, vers S3
Souvent accompagné d’épanchement pleural, arthralgies, SIB
Définition infarctus du myocarde
= SCA avec tropo +
Si lésions pluri-tronculaires au cours de SCA : on en fait quoi ?
1) SCA simple :
- angioplasties de la lésion en cause seulement
- FFR ou épreuve d’effort puis revascularisation lésions responsables d’ischémie
2) Choc cardiogénique : revascularisation plus complète
Si infarctus constitué vu tardivement : que faire ?
ETT : recherche de viabilité
- Hypokinésie : viabilité +
- Akinésie : faire test de viabilité (écho-dobu, scinti, IRM, PET-TDM)
- -> Si viabilité : angioplastie
Que faire devant douleur thoracique >12H :
Si toujours douloureux : angioplastie
Si plus douloureux : ETT à la recherche de viabilité
Indications de DAI en prévention secondaire
- Arrêt cardiaque ressuscité sur FV
- TV avec instabilité HD
+ espérance de vie >1 an
Indications de DAI en prévention primaire
Insuffisance cardiaque à FE <35% restant symptomatique malgré 3 mois de ttt optimal
Si espérance de vie > 1an
Indication de DAI en prévention primaire après IdM
Si FE <35% ou si troubles du rythme ventriculaire
A 6semaines de l’IdM (avant = réactionnel)
Durée bi-AAP après stent selon clinique
Angor stable : 6 mois (clopidogrel)
Angor instable ou SCA ST+ ou ST- : 12 mois (ticagrelor)
Score GRACE : sert à quoi ?
Risque d’ischémie dans ST-
Si >140 : coro <24h
Si <140 : coro <72h possible
Après stent chez patient sous anticoagulant : prise en charge
Trithérapie 6 mois (Aspirine + clopidogrel + anticoagulant)
Puis Bithérapie 6 mois
Puis anticoagulant seul à vie
