V-49 Principes généraux des méthodes de traitement des intoxications Flashcards
Lavage gastrique
• sirop d’Ipéca obsolète
- extrait de la racine d’une plante
- doit être considéré comme obsolète et dangereux• lavage gastrique
☞ principe : introduction d’une sonde (tube de Faucher) dans l’estomac par voie orale. Administration d’eau tiède (200-300 mL) suivie d’un siphonnage de l’estomac par gravité, séquence à répéter plusieurs fois jusqu’à obtention d’un liquide clair.
☞ indication :
1) réservé aux molécules très toxiques
2) après une prise massive (mise en jeu du pronostic vital)
3) en cas d’ingestion très récente du toxique
4) si patente intubé en cas de troubles de conscience et stabilisé sur le plan hémodynamique si état de choc. Compte tenu d’un niveau de preuve d’efficacité très faible, le lavage gastrique n’est plus pratiqué dans la majorité des structures de soins.
☞ CI : patient comateux non entubé, ingestion de caustiques, instabilité hémodynamique, hydrocarbures pétroliers ou produits moussants, toxique à fort potentiel convulsivabt.
⚠ complications: arythmies, spasmes laryngés, inhalation trachéo-bronchique, lésions oesophagiques traumatiques, malaises vagaux.
Dose unique de charbon activé
- principe : adsorption des toxiques carbo-adsorbables dans le tube digestif et diminution de leur résorption digestive
☞ indications : administration dans l’heure suivant l’ingestion dans le tube digestif et diminution de leur résorption digestive.
☞ dose recommandée : 1g/kg che zl’enfant, 50 g chez l’adulte (CRABOMIX, TOXICARB)
☞ CI : troubles de la conscience, antécédents digestifs, risque de survenue d’une pneumopathie d’inhalation
☞ complications : vomissements, pneumopathies d’inhalation
☞ usbtances non carbo-adsorbables : lithium, sels de fer, cyanure, alcools et glycols
Laxatids
- pas de bénéfices particuliers à leur utilisation
- principe : accélèrent le transit intestinal
- les saccharines sont préférés aux laxatifs salins
Irrigation intestinale
principe : administration entérale par sonde nano-gastrique d’une solution de polyéthylène glycol équilibrée en électrolytes (comme une préparation colique avant chirurgie)
- indication : ingestion de toxiques à libération prolongée (paraquat, fer), à discuter au cas par cas. indications très exceptionnelles en réalité.
- contre-indications : perforation ou obstruction, hémorragie gastro-intestinale, voie aérienne non protégées (si troubles de la conscience), instabilité hémodynamique, vomissements incoercibles
- complications : troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominales), penumopathie d’inhalation
décontamination cutanée
Principe : réalisée en urgence si possible sur le lieu de l’exposition. Sinon dès l’administration à l’hôpital.
Déshabillage
Règle des 15 : 15 min, rinçage à l’eau tiède avec une eau à 15°C, à jet doux, à 15 cm de la peau, pendant 15 minutes au moins. Prolongement de la durée proportionnellement à la gravité.
Indication :
☞ en cas de protection cutanée de toxiques corrosifs : acides, bases, phénol, solvants décapants.
☞ si absorption cutanée conduisant à des intoxications systémiques : solvants alcools, nitriles, insecticides
Décontamination oculaire
Règle des 15 : 15 min, rinçage à l’eau tiède avec une eau à 15°C, à jet doux, à 15 cm de l’oeil, pendant 15 minutes au moins. Prolongement de la durée proportionnellement à la gravité
Indication : moindre risque d’intoxication systémique
☞ en cas de protection cutanée de toxiques corrosifs : acides, bases, phénol, solvants décapants.
☞ si absorption cutanée conduisant à des intoxications systémiques : solvants alcools, nitriles, insecticides
- consultation ophtalmologique en urgence pour les acides et les bases fortes, pour les substances corrosives et si oeil rouge et/ou douloureux après lavage.
Traitement symptomatique des troubles respiratoires
En cas de troubles de la consciente ou de troubles métaboliques sévères
→ oxygénation au masque systématique (masque à haute concentration avec oxygène à 12-15 L/min
Patient comateux ou présentant une insuffisance respiratoire - ou un état de choc
→ intubation trachéale et ventilation assistée, oxygénothérapie
Traitement symptomatique des troubles digestifs
- nausées, vomissements → antiémétique
- diarrhées : hydratation abondante, traitement symptomatique/ Noter que certains toxiques comme la colchicine par exemple, sont éliminés de façon significative par les diarrhées : il faut alors les respecter !
Troubles neurologiques : traitement symptomatique
- coma toxique : aucun signe de focalisation normalement (symétrie des pupilles, aucune asymétrie motrice ou sensitive)
→ tomodensitométrie (TDM) uniquement en cas de doute en particulier si présence d’un signe de focalisation ou coma persistant au-delà de l’évolution attendue de l’intoxication - état de mal convulsif : rechercher et corriger immédiatement une hypoglycémie ou une hypoxie. origine toxique possible.
→ Administration d’un anticonvulsivant par voie intraveineuse (benzodiazépine : diazépam, clonazepam)
Troubles cardiovasculaires : traitement symptomatique ?
-Effet stabilisant de membrane → sels de sodium molaire (bicarbonate ou lactate de sodium molaire) en perfusion IV lente (250 à 750 mL maximum) avec du KCl (2g/250 L) pour éviter une hypokaliémie de transfert.
(En présence d’un toxique à ESM, ce sont principalement les canaux sodiques qui sont bloqués, inhibant l’entrée rapide de sodium dans la cellule à la phase 0 du PA.)
Attention, charge sodée importante.
Nombreux toxiques responsables.
- Troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ou fibrillation ventriculaire) : anti-arythmiques, choc électrique externe
- Troubles de la conduction (bloc AV). Ils entraînent une bradycardie plus ou moins importante. traitement par atropine, isoprotérénol, entraînement électrosystolique (pacemaker externe)
- hypovolémie : remplissage vasculaire modéré < 1500 mL par gélatines fluides (allergisant), hydroxyéthanolamidons (HEA, allergisant) ou surtout par sérum salé isotonique. Un remplissage vasculaire trop important ou trop rapide peut provoquer un oedème aigu du poumon, ce d’autant plus que le myocarde est lui-même imprégné de toxiques
- collapsus, état de choc → amines vasopressives (adrénaline et noradrénaline surtout, parfois dopamine, dobutamine) associées à un remplissage vasculaire modéré.
Troubles métaboliques : traitement symptomatique
- acidose métabolique → administration de bicarbonate de séoul en perfusion intraveineuse. A discuter en fonction de l’étiologie
Hémodialyse indiquée dans les formes sévères. - hypokaliémie → marqueur biologique de certaines intoxications. Souvent hypokaliémie de transfert à ne pas compenser (chloroquine par exemple). Si pertes potassiques vraies, administration de KCl en perfusion très lente.
- hypoglycémie → marqueur biologique de certaines intoxications (insuline, sulfamides hypoglycémiants). Apport oral ou intraveineux de sérum glucosé.
Octréotide sous-cutané avec sulfamides hypoglycémiants. - hyperthermie → Elevation de la température corporelle d’origine centrale ou métaboliques/toxique. A distinguer de la fièvre d’origine inflammatoire ou infectieuse. Hyperthermie dite maligne si > 41°C. nombreuses causes toxiques, par ex : salicylés, amphétamines, syndrome malin des neuroleptiques, syndrome sérotoninergique. traitement symptomatique : refroidissement par moyens physiques (drap mouillés, ventilateur, matelas spéciaux). traitement de l’intoxication.
Epuration digestive
• Principe
• Posologie
• Indication
• Contre-indication
• ComplicationDose répétées de charbon activé
• Principe Administration répétée de charbon activé pour augmenter l'élimination de toxiques carbo-adsorbables déjà présents dans l'organisme. ne pas confondre avec prise unique = décontamination digestive • Posologie 25 g/6h pendant 48h chez l'adulte (1g/kg chez l'enfant) • Indication médicaments avec t1/2 longue et petit volume de distribution. Médicaments possédant un cycle entéro-hépatique ou entéro-entérique. Intoxication à la carbamazépine, phénobarbital, dapsone, quinine, théophylline • Contre-indication Voies aériennes non protégées et troubles de conscience, occlusion intestinale • Complication Constipation, occlusion intestinale, vomissements, pneumopathie d'inhalation
Epuration rénale
• Principe
• Indication
• Complication
DIURESE SALINE
• Principe
Perfusion de soluté isotonique dont 50% de sérum physiologique
• Indication Intoxication aigue au lithium car limite sa réabsorption tubulaire (compétition Na/Li) • Complication
- surveillance clinico-biologique car risque de surcharge sodée et hypernatrémie.
- peu utilisée maintenant. on préfère l’EER par hémodialyse dans les formes graves
DIURESE ALCALINE
• Principe
- Perfusion intraveineuse de solutés isotopiques dont 1/3 de soluté bicarbonaté à 1,4% → élévation du pH urinaire à 7,5
- favorise l’ionisation des acides faibles en milieu basique qui ne seront donc plus réabsorbés au niveau du tube proximal après filtration glomérulaire.
• Indication Intoxication aux salicylés, barbituriques longs (phénobarbital) et phytohormones (herbicides). peu utilisée eupraxique • Complication Surveillance clinico-biologqieu car risque d'insuffisance cardiaque et d'oedème cérébral par surcharge hydro-sodée
Epuration extra-rénale
• Principe
• Posologie
• Indication
• Contre-indication
• ComplicationHEMODIALYSE
Principe : épurer le toxique de la circulation générale et diminuer sa fixation tissulaire
Diffusion à travers une membrane semi-perméable d’un composé de faible poids moléculaire, hydrosoluble et faiblement lié aux protéines plasmatiques
indications spécifiques en toxicologie : intoxication par méthanol, éthylène glycol, et glycols, salicylés et lithium. Le toxique doit avoir un petit volume de distribution (< 1L/kg) et une concnetration sanguine élevée.
Indications générale ; traitement de certaines complications des intoxications : insuffisance rénale aigue, acidose métabolique, hypokaliémie.
EXSANGUINO-TRANSFUSION
- Principe : remplacer 2 ou 3 fois le volume sanguin. Se pratique en service de réanimation
- Indications : méthémogobinémie sévère résistante au bleu de méthylène, hémolyse (associée par exemple à une méthémoglobinémie sévère dans l’intoxication par chlorates, intoxication à l’arsine (hydrogène arsénié), sulfhémoglobinémie.
HEMOPERFUSION (technique abandonnée)
Principe : faire passer le sang sur une colonie absorbante constituée de résines pour les composés liposolubles et de charbon activé pour les composés hydrosolubles.
indications : intoxications à la théophylline ou carbamazépine lorsque l’administration de charbon activé est contre-indiqué.
Antidote
Substance thérapeutique pour combattre les effets toxiques d’un xénobiotique spécifique.
