III-9 Risque nosocomial Flashcards
Infection nosocomiale
Toute infection développée au cours d’un séjour hospitalier n’étant pas en période d’incubation au moment de l’admission du patient ou survenant plus de 48h après celle-CONTRE-INDICATIONS
En cas d’infection sur site opératoire (ISO), le délai est de 30 jours, voire 1 an en cas de pose de prothèse.
En mai 2007, cette notion a été élargie aux infections liées aux soins(ILS) c’est-à-dire survenant au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, et si elle n’était présente ni en incubation au débit de la prise en charge.
Cette définition inclut :
- l’HAD, HDJ, consultation ambulatoires, cabinets médicaux de ville
- les patient mais aussi les professionnels ainsi que les visiteurs
Ce critère est applicable à toutes les infections (et non pas au portage).
⚠ Attention, il est important de distinguer les notions de bactéries multi-résistantes (BMR) et les ILS. Cependant, on retrouve des BMR dans les ILS. Les infections oscomiales sont évitables dans bien des cas et relativement fréquentes, de l’ordre de 5 à 7% des patients hospitalisés (défini par une enquête de prévalence : pour 100 patients hospitalisés)
On dénombre 500 à 600 000 infection snosocomiales/ an en France ainsi que 4000 décès imputables par an. (300 700 millions d’euros)
→ maladies
- provoquées par des microorganismes (bactériens, virus, parasites, champignons)
- contractées lors d’un soin par tout patient
- ILS = IN si patient est hospitalisé
- IN = infection survenant après son admission, qui n’était pas en incubation et dont les symptômes apparaissent lors du séjour à l’hôpital ou après
- reconnaissable sur le plan clinique, sur le plan microbiologique ou les 3 à la fois
Mode de transmission des infections nosocomiales
→ Les infections d’origine ENDOGENE :
Le patient s’infecte avec ses propres germes (sa flore), à la faveur d’un acte invasive et/ou en raison d’une fragilité particulière. A noter que la flore du patient peut être modifiée au cours de l’hospitalisation (flore hospitalière + ATB/immunosuppresseurs + nombreux contacts avec les soignants)
→ Les infections d’origine EXOGENE (“double peine”)
La source est étrangère au patient.
- infection exogène en 1 temps : perfusion d’un soluté contaminé (rare)
- infection exogène en 2 temps (mixte) : nécessite 2 étapes :
1) acquisition (peau)
2) infection
C’est à ce mode de contamination que s’appliquent les mesures de prévention traditionnelle (hygiène des mains, procédures de désinfection et de stérilisation, sécurité de l’environnement)
Facteurs de risque des infections nosocomiales
- liés à l’hôpital : concentration humaine importante, locaux et matériel en commun, présence de nombreux vecteurs de microorganismes (eau, air, aliments, personnel soignant, matériel)
- liés aux malades : immunodépressif due à la pathologie, stress
- liés au traitement : dispositif et actes invasifs (sonde urinaire), traitements immunosuppresseurs
- liés aux microorganismes : présence de bactéries, virus, parasites résistants
Microorganismes responsables des infections nosocomiales
BACTERIES Lors des dernières "Enquêtes de prévalence", les principaux germes responsables d'iN étaient : 1) Escherichia coli 2) Staphylococcus aureus 3) Pseudomonas aeruginosa
Il s’agira donc le plus souvent de germes “opportunistes”, c’est-à-dire répandus sur les tissus de façon banale mais, qui à la faveur d’une effraction des barrières et d’une relative fragilisation du sujet, pourront se développer et engendrer des pathologies gravissimes. La plupart de ces germes sont devenues multirésistantes aux ATB. Il s’agit soit
- d’une résistance naturelle comme Pseudomonas, Acinetobacter
- d’une résistance acquise qui évolue vers la multirésistance quand plusieurs mécanismes se juxtaposent comme chez S. aureus, K. pneumoniae, E. faecium
VIRUS
La part des virus dans les IN est quantitativement négligeable par rapport à celui des bactéries puisqu’ils ne semblent être l’origine que de moins de 10% de toutes les I.
⚠ Les virus sont rarement recherchés et leur recherche est parfois difficile. on observera essentiellement des manifestations respiratoires et intestinales (grippe; gastro à Rotavirus, adénovirus, coronavirus) et plus rarement des fièvres éruptives (rougeole, varicelle, rubéole, herpès)/ l’hépatite B et, à un degré moindre, l’hépatite A, constituent un risque pour les malades hospitalisés et le personnel, risque maintenant bien circonscrit avec la commercialisation des vaccins. ce risque est aujourd’hui remplacé par l’hépatite C et le VIH.
PARASITOSES et MYCOSES
Deux types de situations peuvent se présenter :
- soit il s’agit d’une réactivation d’un parasite ou d’un champignon endogène : pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Leishmania infantum. ce sont des cas particuliers dont la valeur nosocomiale peut être discutée?
- soit il s’agit d’une contamination par le milieu extérieur (eau, air, personnel soignant, autres maladies) : Cryptosporidium sp, guardian, Aspergillus, gale à Sarcoptes scabei.
Les champignons responsables d’In sont essentiellement des espèces commensales de l’homme ou saprophytes du milieu extérieur :
- 80% des In fongiques int pour étiologie des levures du genre Candida
- les infections à champignons filamenteux type Aspergillus sont plus rares mais souvent graves (> 70%
de mortalité), elles pont observées chez les patients immunodépriùés.
Les grands types de pathologies infectieuses nosocomiales
- Infections urinaires : 40-50%
- Infections respiratoires : 15-20%
- Infections sur cathéter, bactériémies, septicémies : 15%
- infections des plaies opératoires : 15%
Infections noscomiales urinaires
C’est l’infection la plus fréquente, et heureusement, la plus bénigne.
Une infection urinaire sur deux survient chez un malade sondé. Elles sont fréquentes dans les unités de soins intensifs, leur fréquence d’apparition étant identique dans les services de médecine et de chirurgie.
GERMES EN CAUSE
- E. coli : 27-42% de skas
- Groupe KED
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus mirabilis
FACTEURS DE RISQUE
☞ extrinsèques
- sondage urinaire : technique de pose, durée de sondage, type de drainage, position du sac de recueil
- instrumentation : endoscopie, chirurgie
☞ intrinsèques
- sexe féminin
- âge > 50 ans
- vessie neurologique, incontinence urinaire/anale, insuffisance rénale, absence d’ARVthérapie systématique
☞ Prévention : liée au sondage
- limiter les indications et la durée
- respecter une technique aseptique de pose. utiliser un système clos de drainage
- respecter les règles d’entretien de la sonde
- respecter les règles d’hygiène locale er générale
Infections respiratoires nosocomiales
Pneumonie
- signes radiologiques (image évocatrice)
- au moins un des signes suivants ;hyperthermie (> 38°C), hyper leucocytose (> 12 000 G/mm³) ou leucopénie (< 4000G/mm³)
- au moins un des signes suivants : sécrétions anormales, toux, dyspnée, aggravation des gaz du sang
- plus ou moins association d’une documentation bactériologique (identification du germe)
Les pneumopathies nosocomilaes représentent la 1er cause de décès par IN tout service confondu .
Voies de contamination :
- endogène : disparition de la barrière acide gastrique (prévention de l’ulcère de stress
- exogènes atmosphères: atmosphère contaminée (Aspergillus), circuits des respirateurs (Pseudomonas), douche (Legionella)
GERMES EN CASUES → Pneumonies précoces (< 5j) - Staphylocoques - Pneumocoques - Haemophilus - E. coli
→ Pneumonie tardive
- Bacilles à Gram négatif (60%) : Pseudomonas, Acinebacter, groupe KES, S. aureus
plus rarement : Legionella
FACTEURS DE RISQUE ☞ extrinsèques : - ventilation assistée - trachéotomie - anti-H2 - décubitus dorsal
☞ intrinsèques - pathologie sous jacente : Pulmonaire chronique, défaillance multiviscérale, troubles de la conscience, immunosuppression - sexe masculin - âge > 7° ans - alcoolisme, tabagisme - inhalation
☞ prévention
- lavage de smains
- eau stérile pour oxygénothérapie
Prévention de l’inhalation
→ du liquide gastrique
- position semi-assise
→ des sécrétions oropharyngées
- désinfection de l’oropharynx avant intubation
- antisepsie régulier de l’oropharynx
Infections sur catéher, bactériémies, septicémie nosocomiale
Au cours de ces dernières années, l’usage des abords vasculaires s’est largement développé. ces techniques constituent la source la plus importante de septicémies nosocomiales et les cathéter sont la cause d’au moins 30% des bactériémies nosomiales; Les principaux germes identifiés sont des staphylocoques à coagulase négative.
Bavctériémie = 5% des iN, mai les plus graves
la mortalité varie de 3 à 38% suivant les microorganismes en cause, 38% représentant la mortalité des septicémies liées aux levures dont le pronostic est très sombre.
On distingue 2 cas suivants suivant la pathologie du germe isolé des hémocultures :
- au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique à un germe pathogène (S. aureus, E. coli)
- au moins 2 hémocultures à un germe non réputé pathogène (Bacillus, Corynebacterium, Micrococcus, P. aeruginosa, …) à moins de 48h d’intervalle.
VOIES DE CONTAMINATION
- endogène : cutanée, hématogène
- exogène : manipulation du cathéter
4 situations d’infections sur cathéter :
1) contamination du cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter, “non significative” en culture quantitative ou semi-quantitative, en l’absence de signaux locaux d’infection
2) colonisation du cathéter : présence d’une culture positive de l’extrémité de cathéter en quantité “significative” en l’absnece de signes généraux d’infection atrivués au cathéter
3) infection clinique sur cathéter : présence d’une culture positive de l’extrémité du cathéter, ou du point d’insertion, associée à des signes généraux ou locaux d’infection, avec régression au moins partielle des symptômes lors de l’ablation du cathéter.
4) Injection “bactériémie” sur cathéter : présence d’une culture positive de l’extrémité du cathéter ou du point d’insertion, associée à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter, en l’absence d’autre foyer infectieux au même germe.
GERMES EN CAUSE Majoritairement des germes d'origine cutanée - Cocci Gram + : Staphylocoques 30-510% Entérocoques
Bacilles à Gram négatif :
P. aeruginosa (3-6%)
Acinetobacter (1-2%)
Champignons
candida sp
FACTEURS DE RISQUE
Liés à l’hôte :
- âge (< 1 ans ou > 60 ans)
- immunodépression
- altération du revêtement cutané
- lié à l’environnement : mesures d’hygiènes mal appliquées, manipulations lignes de perfusion
- liés au cathéter : mauvaise pose, plastique > métal; voies multiples > voie unique, fémoral > jugulaire > sous-clavière, cathéter veineux central = risque max
PREVENTION → cathéter veineux périphérique : - asepsie lors d ela pose - métal ou téflon - pansement occlusif stérile - changemnet de site toutes les 72h
→ cathéter centraux :
- asepsie chirurgicale
- lavages au savon puis désinfection
- parsemer occlusif changé toutes les 48-72h
- changement des ct artériels tous les 4-5 jours
Infections des plaies opératoires
ces infections survient dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse
INFECTION SUPERFICIELLE de plaie opératoire
présence de pus (ou de nombreux PN altérés) au niveau de l’incision chirurgicale, ou entre l’aponévrose et la peau, ou bien présence de signes locaux (douleur, sensibilité, rougeur, chaleur) même en l’absence d’isolement de germes
INFECTION PROFONDE de plaie opératoire
Infection affectant les tissus, u organes, ou espaces situés au niveau ou en dessous de l’aponévrose. Ecoulement purulent au niveau d’un drain, signes locaux même en l’absence d’isolement de germe.
GERMES EN CAUSES ☞ dépendants : - du type de chirurgie - du site opératoire - de l'antibioprophylaxie
Chirurgie propre :
→ cocci G+
Chirurgie propre contaminée :
→ bacille à G-
Chirurgie contaminée
→ Cocci G+ 75%
Chirurgie sale
→ Bacilles G-
FACTEURS DE RISQUE
• facteurs locaux :
- nécrose tissulaire
- implant, corps étranger
- mauvaise vascularisation = hypoxie
• facteurs généraux :
- malnutrition, obésité, âges extrêmes
- diabète
- immunosuppression, état de choc• facteurs opératoires :
- durée de l’intervention
- qualité environnement (chirurgie orthopédique)
- expérience de l’opérateur
- réintervention
- contexte d’urgence
PREVENTION ☞ prévention pré-opératoire - dépister les foyers infection à distance - séjour pré-op court - dépilation, douche
☞ prévention per-opératoire
- lavage chirurgical des mains, habillage
- antibioprophylaxie
- salle ventilée
☞ prévention post-opératoire
- qualité des oins de la plaie
Prévention des infections nosocomiales
1) Prévention de la transmission croisée
+ lavage des mains : élément le plus important
+ respect des règles d’asepsie ainsi que d’un entretien d’une désinfection optimale des locaux
Le recours à une politique de bon usage des antibiotiques : rédaction de protocoles locaux d’antibiothérapie curative empirique basés sur l’écologie locale, avec réévaluation à 72h. Délivrance contrôlée de certains antibiotiques “séniorités”,é valuation quantitative de la consommation en DDj par service (métro-information au service), mise en place d’une cellule mobile d’infectiologie composée d’un infectiologue, d’un pharmacien, d’un bactériologiste et d’un hygiéniste.
Formations des nouveaux arrivants (internes)
2) Organismes de lutte contre les IN
• Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)
Les CLIN sont des instances pluridisciplinaires qui ont pour mission d’élaborer la politique de lutte contre les infections nosocomiales de l’établissement.
A ce titre, le CLIN est chargée de
- organiser et coordonner une surveillance continue
- promouvoir les actions de formation
- dresser un rapport d’activité et un programme d’actions et de prévention
- fournir les données de la surveillance
Depuis 1998, tous les établissements de santé publics ou privés, participant au service public hospitalier doivent disposer d’un CLIN se réunissant au moins 3 fois par an. Cette obligation a été étendue aux cliniques privées par la loi di 1er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire. Le CLIN rassemble les professionnels particulièrement impliqués dans la lutte contre les infections nosocomiales et l’hygiène hospitalière pharmacien, biologiste, médecin hygiéniste, infirmier, médecin. Le directeur de l’établissement ainsi que le médecin du travail sont associés aux travaux du CLIN avec une voix consultative. En 2006, les CLIN ont été inclus au sein des sous-commissions chargées de contribuer à la qualité et la sécurité des soins dans le domaine qui lui est attribué.
• Centres interrégionaux de coordination de la lute contre les IN (CCLIN) En 1992 ont été créés 5 centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les IN. Les CCLIN ont pour vocation de soutenir et d'orienter l'action des établissements dans le cadre du programme national de lutte contre les IN. Les CCLIN sont rattachés à des centres hospitalo-universitaire et comportent une équipe pluridisciplinaire . Les CCLIN ont organisé depuis leur création des réseaux de travail : réseaux de surveillance des bactériémies, des infections du site opératoire, des infections en réanimation, des bactéries multi-résistants aux antibiotiques. En 2006 ont été créées des antennes régionales de CLIN (plus de proximité par rapport au CCLIN) • Comité technique national des infections nosocomiales (CTIN) Le CTIN créé en 1992 est un comité d'experts placé auprès du directeur général de la santé et du directeur des hôpitaux. Il comprend des personnalités scientifiques, compétents en santé publique, hygiène hospitalière, clinique, microbiologie ou épidémiologie, et des membres de droit représentant le ministère de la santé, la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, les fédérations d'établissements privés, les CCLIN, les directeurs d'hopitaux.
Les missions du CTIN sont :
- la définition du programme national de lutte contre les IN
- la promotion d’un système de surveillance
- la formulation de recommandations techniques pour la surveillance et la prévention des IN
- la coordination des activités et l’évaluation des actions menées par les CCLIN
- Le CTIN a été remplacé en 2008 dans la forme par une commission spécialisée créée au sein du Haut Conseil de la santé publique.
