III - 11 Toxicologie du méthanol Flashcards
Propriétés du méthanol
formule
solubilité
liquide incolore, volatil, inflammable, odeur caractéristique
CH3OH
soluble dans l’eau, éther
caractéristique des intoxication au méthanol ?
souvent collective
2 circonstances
1) ingestion de produits contenant du méthanol : alcool à brûler, alcool frelaté de contrebande, dissolvants, …
2) en milieu industriel : agents de synthèse, solvant, vernis, antigel, …
toxicité du méthanol ?
Métabolisme : peu toxique en lui-même
- effet anesthésique membranaire
Formaldéhyde : inhibiteur enzymatique formant des bases de Schiff avec les groupements aminés des enzymes
Acide formique : métabolite toxique du méthanol
☞ Acidose métabolique :
- due à un acide exogène (TA élevé : acide formique ; et TO augmenté (> 10 mOsm) car méthanol : liquide sirupeux)
- cytochromes oxydases s’accumulent dans la tête du nerf optique
- démyélinisation et oedème papillaire (papille = zone de l’oeil) par blocage du flux axoplasique
- inhibe les cytochromes C oxydases : découplage de la phosphorylation oxydative
☞ Signes neuro-digestifs non spécifiques :
- irritation digestive : nausées, vomissemnets, et douleurs abdominales
- dépression du SNC progressive ; syndrome ébrieux puis troubles de la conscience jusqu’au coma, convulsions, dépression respiratoire, détresse cardiovasculaire → diagnostic vital engagé
☞ Signes propres à l’intoxication (orientation diagnostique +++)
- hypernée de Küssmaul en réponse à l’acidose métabolique : hyperventiltion pour réduire la pression partielle en CO2
- névrite optique
toxicocinétique du méthanol?
Absorption
- diigestive, après ingestion unique, la concentration atteint un pic après 30 à 60 mins
- pulmonaire et cutanée possible
Distribution : diffuse rapidement dans l’eau de l’organisme
Vd = 0,6L/kg
t1/2 = 24h : signes RETARDES à J+1/J+2
concentration LCR > Concentration sang
Métabolisme : hépatique, métabolisme oxydait
tonifiant :
1/ Méthanol > formaldéhyde par l’ADH (alcool déshydrogénase cytoplasmique à NAD
2/ Formaldéhyde > acide formique par la formalaldéhyde sédhydrogénase + glutathion
3/ très peu chez l’Homme, voire pas du tout :
acide formique en CO2 + H2O par fixation du radical formyl sur le tétrahydrafolate
Elimination : rénale ou dans l’air expiré
Evolution d’une intoxication aigue ? chronique?
> mort par défaillance cardiorespiratoire
séquelle oculaire redoutable (cécité totale ou partielle irréversible)
intoxication chronique :
- exposition chronique à 200ppm : céphalées tenaces et récidivantes
- taux 1200-1800 ppm : troubles visuels peuvent apparaitre
- contact cutané répété : signes d’irritation, dermites érythème, desquamations
Symptomatologie de l’intoxication aigue au méthanol ?
retardée si prise d’éthanol
phase de latence :
- 9 à 24h si ingestion
- qq heures si inhalation
- 1 à 13h si application cutanée
phase de début
- syndrome neuro-encéphalique : troubles de la conscience, céphalées, ivresse`-signes digestifs : vomissement, douleurs abdominales, intenses, anorexie
- troubles métaboliques : acidose métaboliques à trou anionique et trou osmolaire augmentés
phase d’état
-troubles neurologiques : agitation, convulsions et coma
-défaillance respiratoir
-hypotension artérielle avec tachycardie
-hypothermie avec sueurs abondantes
-troubles oculaires : flou visuels, brumeux, blanchâtre/grisâtre, baisse acuité visuelle (NEVRITE OPTIQUE)
mydriase avec aréflexie totale chez le comateux
-fond d’oeil : OEDEME PAPILLAIRE blanc +/- nacré, atrophie papillaire, irrégularité des bords artériels
-défaillance cardiovasculaire
principale complication : CECITE DEFINITIVE, troubles neurologiques
Prise en charge intox au méthanol
Clinico-biologique : hospitalisation en urgence
Premiers gestes/ évacuateurs :
- ingestion : lavage gastrique < 1h si risque vital potentiel, à discuter
- pulmonaire ou cutanée : sortir de l’atmosphère toxique, laver les téguments après déshabillage
- le charbon activé ne doit pas être utilisé car il ne diminue pas l’absorption du méthanol.
Traitement symptomatiques
-déshydratation : solutés de remplissage
-acidose : alcalinisation par bicarbonates + KCl pour prévenir hypokaliémie
-convulsion : BZD
-défaillance respiratoire : oxygénothérapie voire intubation pour les troubles respiratoires
-oedème papillaire : corticoïdes
-acide follinique : élimine acide formique : favorise la transformation de l’acide formique en CO2 (facultatif)
L’acide folique PEUT être utilisé en remplacement de la leucovorine calcique (acide folinique) dans le traitement de l’intoxication au méthanol.
Traitement spécifique : saturation (éthanol) ou inhibition fomépizole de ADH
- 4-méthylpyrazole = FOMEPIMAZOLE : inhibiteur compétitif de l’ADH
- IV : dose de charge 15mg/kg en 45V minutes puis dose entretien de 10 mg/kg toutes les 12h
- pas de surveillance des concentrations plasmatiques
Posologie augmentée chez l’hémodialysé et le patient alcool-dépendant
Ethanol per os ou IV
- substrat préférentiel plus affin pour ADH par rapport au méthanol (10 à 20 fois supérieur)
Une éthanolémie de 1g/L empêche complètement l’oxydation du méthanol
☞ patient en état d’ivresse : monitoring + surveillance alcoolémie
→ fomépizole présente l’avantage de ne pas avoir les effets secondaires de l’éthanol, de ne pas nécessiter de
monitorage des concentrations plasmatiques (peu de variabilité inter-patient)
Administration le plus précocement
VO : 50 ml puis 10 mL/h
IC (coma) : 0,75g/kg puis 0,50g/kg toutes les 4h ou perfusion 2-3L d’éthanol à 5%
Traitement épurateur :
EER : hémodialyse dans les cas graves avec méthanolémie > 0,5g/L, si acidose métabolique ph < 7 ou si troubles oculaires
⚠ en cas d’hémodialyse, il faut
penser à augmenter les posologies du traitement antidotique (qui sera lui aussi dyalisé)
→ masse moléculaire du méthanol = 32 g/mol
→ masse moléculaire de l’éthanol = 62 g/mol
calculer à partir du trou anionique : …mol/L
↪ l’acide formique est responsable du trou anionique mais 1 mole de méthanol donne 1 mole d’acide formique
Analyse toxicologique pour confirmer le diagnostic d’intoxication au méthanol ?
Atmosphère : détection avec le tube Draeger
Captage de l’air par barbotage dans l’eau distillée refroidie puis colorimétrie
Milieu biologique
Dosage méthanol et d’éthanol systématiques +++
Dosage sur sérum, urine, liquide gastrique
> par enzymologie et colorimétrie
> par technique chromatographies : chromatographie en phase gazeuse couplée à un détecteur par ionisation de flamme (CPG-FID)
+ Dosage de l’acide formique sur sérum, urines si prélèvement tardif
Intéret déciisionnel pour la prose en charge : oui
→ Permet le diagnostic, le suivi de l’élimination du méthanol et le suivi de l’antidote
→ Possibilité de dosage des formiates sériques par CPG-FID
Méthanolémie
Valeur physiologique : < 50 mg/L (d’origine alimentaire)
→ Valeu d’intoxication nécessitant une hémodialyse : > 500 mg/L
Formiate sériques
- valeurs physiologiques < 10 mg/L
- valeurs d’intoxication nécessitant une hémodialyse > 300 mg/L
dose mortelle théorique du méthanol ? valeur limite moyenne à court terme ? valeur limite moyenne d’expositioN?
dose mortelle théorique : 7 à 250mL = 1mg/kg
VLE à court terme :: 1000ppm ( 1300mg/m^3)
VLE : 200ppm (260mg/m^3)
Acidose métabolique lactique avec trou anionique augmenté et un trou osmolaire ↑ : diagnostiques possibles ?
→ acidose par acide exogène
- ingestion de méthanol (alcool frelaté)
- ingestion d’éthylène glycol (liquide antigel)
- ingestion d’acide acétylsalicylique
- Intoxication à l’éthanol : vérifier l’éthanolémie ?
- Acidocétose diabétique : glycémie normale?
- Acidose lactique : intoxication à la metformine : contexte ?
Principaux mécanismes des hyperlactatémies toxiques
Hypoperfusion → ergotamine, β bloquants
- vasoconstriction
- hypotension
Convulsions et activité musculaire anormale → cocaïne
Myoclonies → syndrome sérotoninergique
Augmentation de la production de lactate →propylène glycol
Diminution de la clairance de lactate → metformine
Modifications de l’ADN mitochondrial → inhibiteurs nucélosidiques
Inhibition de la glycolyse → arsenic
Inhibition du transport d’électrons → monoxyde de carbone
Découplage des phosphorylations oxydatives → salicylés
Troubles oculaires et acidose métabolique lactique
Intoxication au méthanol
Métabolite toxique : acide formique
- Accumulation dans la tête du nerf optique : oedèmepapillaire, entraînant une névrite optique
Baisse d l’acuité visuelle (amaurose)
Truble de la vision des couleurs : dyschromatopsie
Diminution du champ visuel
Installation d’une cécité qui peut devenir irréversible
⚠ L’intoxication par l’éthylène glycol donne une acidose métabolique et des dépôts de cristaux d’oxalate de calcium dans les tubules rénaux.
L’intoxication par le méthanol donne aussi une acidose métabolique mais surtout une altération de la rétine pouvant conduire à la cécité
Tox méthanol/éthanol
Dans l’intoxication par le méthanol, l’acide formique va être responsable d’atteinte ophtalmique. Cette
toxicité rétinienne correspond à une atteinte nerveuse (oedème intra-axonal). Il y a aussi une atteinte des
noyaux gris centraux qui peut être responsable d’hémorragies bilatérales des putamens et de syndromes
parkinsoniens
Dans l’intoxication par l’éthylène glycol, il y a une toxicité rénale : l’acide oxalique précipite sous
forme d’oxalate de Ca dans les tubules rénaux, et provoque ainsi une insuffisance rénale et une
hypocalcémie. On peut aussi avoir des précipités d’oxalate de Ca au niveau cérébral, cardiaque
…responsables de coma convulsif, de cardiomyosites …
