V-22 insulines Flashcards
- ACTRAPID
- INSUMAN INFUSAT
- INSUPLANT
- UMULINE RAPIDE
- insuline de courte durée d’action = insuline rapide = injection faire 20-30 minutes avant le repas
- insuline humaine ordinaire (rapide)
- concentration : 100 UI/mL
- solutions en tampon phosphate
- SC, IM, pompe ou IV en traitement d’urgence du coma hyperglycémique
Début d’action : 30-60 min
Pic : 1 à 3h
Durée d’action : 6-8h
Schéma d’administration: 1 injection avant chacun des repas
Caractéristiques : Délai et durée d’action trop longs (30 mins)
Pic d’activité faible
Inconvénients :
- importante variabilité intra et inter-individuelle pour la résorption par voie SC
- tendance à l’auto-agrégation dimères et hexamètres → délai de résorption augmenté
NOVORAPID
APIDRA
HUMALOG
- Insuline LisPro (HUMALOG)
- Insuline Asparte (NOVORAPID)
- Insuline GluLisine (APIDRA)
Analogue d’insuline à action ultra-rapide : injection à faire au moment du repas
- concentration : 100UI/mL sauf 200 UI/mL pour Humalog ⚠
- aspect limpipde
Solution d’analogue ultra-rapide SC, IV ou IM
Intêrets :
- évite la polymérisation de l’insuline
- forte interaction insuline/récepteur
→ Moins d’excursion glycémique et hypoglycémie post-prandiale tardive
↪ modification de certains acides aminés de l’insuline humaine sur la chaine β
- accélération de l’absorption SC de l’insuline : effet immédiat
Solutions en tampon phosphate
- HUMALOG = insuline LisPro : Lys remplace Pro
- NOVORAPID = insuline Asparte: Asp remplace Pro
- APIDRA = Insuline GluLisine
> Lys remplace Asp
> Glu remplace Lys
Prise juste avant le repas
début d’action : 5 à 10 mins
Pic : 30 mins à 1h30
Durée d’action : 4-6h
☞ pas de délai entre l’injection et le repas, effet hypoglycémiant plus rapide et plus court
☞ évitent les hypoglycémies tardives
Mélange possible avec NPH : Neutre Protamine Hagedorn
INSULATARD
UMULINE NPH
Insuline humaine d’action intermédiaire SC :
1 à 2 injections par jour, à heure fixe.
L’injection ne dépend pas du repas, il faut la faire systématiquement.
insuline isophane = insuline NPH
INSULATARD
UMULINE NPH
- la protamine fixe l’insuline humaine dans un rapport 1/1
- l’insuline humaine est libérée progressivement
Concentration : 100 UI/mL
Suspension en tampon phosphate, aspect laiteux (⚠)
Mélange équimolaire d’insuline ou analogue et de protamine + trace de Zn (cristallisation de l’insuline → dissolution plus lente)
Début d’action : 1h
Pic : 3 à 6h
Durée d’action : 14h +/- 2h
MIXTARD
UMULINE PROFIL
Mélange d’insuline NPH + % fixe d’insuline ou d’analogue rapide SC
> MIXTARD 30
> UMULINE PROFIL30
→ 30% rapide/70% NPH
↪ injection à faire 20-30 minutes avant le repas
Insuline NPH + analogue ultra-rapide
> HUMALOG MIX (insuline LisPro)
> NOVOMIX (insuline Asparte)
↪ injection à faire au moment du repas
Suspension insuline NPH + solution d’insuline = Soluble-suspension
Tampon phosphate
☞ abandon progressif en faveur des mélanges avec analogues rapides
Début d’action : 15-30 mins (celle de l’insuline rapide)
Pic : 2-8h
Durée d’action : 12-14h (celle de l’insuline NPH)
1 à 3 injections/jour
Analogues lents (voire très lents)
LANTUS
LEVEMIR
Analogues lents : 1 injection par jour indépendante des repas mais à heure fixe.
⚠ ne jamais arrêter l’insuline lente, même en cas d’examen médical à jeun ou de maladie intercurrente
⚠ ne jamais mettre en contact l’insuline lente avec d’autres insuline
Analogues d’insuline “super-dépôt” = solution
- Détémir (LEVEMIR SC ou IM) plateau sur 18h
- Glargine (LANTUS SC ou IV) plateau sur 24h
- Dégludec TRESIBA (à venir) plateau sur 42h
✯ Détémir : action intermédiaire, fixation à l’albumine (absence de thréonine : liaison à acide myristique), fixation à l’albumine → repartage progressif
> Début d’action : 1-2h
> Durée d’action : 14-24h
- 1 à 2 insulines/jour
- utilisation des 3 compartiments de l’organisme comme réservoirs physiologiques (SC, sanguin, interstitiel)
- profil d’action plus prévisible que l’insuline NPH
- variabilité d’absorption intra-individuelle plus faible avec le détémir
✯ Glargine : action lente et prolongée, présentation à pH 4 (iso = 7)
→ précipitation dans le tissus sous-cutané et dissolution lente : formation d’un dépôt sous-cutané à pH neutre (ralentissement de l’absorption + prolongation de la durée d’action)
> Début d’action : 2 à 4h
> Durée d’action : 24h
- 1 insuline/jour
- remplacement asparagine par glycine : hexamètres plus stables
- ajout de 2 arginines : augmente le point isoléletrqiue `
- solution limpide, hexamètres - pH acide
✯ Dégludec
- remplacement thréonine par acide glutamique + acide hexadécanedioïque
- injection SC → formation de multi-hexamètres en SC → libération puis fixation à l’albumine
Obligatoirement associé à 1 injection pré prandiale d’insuline ou analogue rapide pour couvrir les besoins prandiaux en insuline.
Elles ne sont pas bioéquivalentes. Les mélanges avec insuline rapides à éviter.
Objectifs : réduire la variabilité et éviter les hypoglycémies nocturnes
Insulines : indication?
-diabète de type 1
→ traitement substitutif, en continu, indispensable au patient (pas de sécrétion pancréatique)
→ Objectifs de la prise en charge :
- équilibrer la glycémie
- prévenir les hyperglycémie et hypoglycémies
- prévenir les complication micro et macrovasculaires en limitant la glycation membranaire
= VITAL
- diabète de type II
• Transitoirement - en péri-opératoire : réanimation, chirurgie (IV ou IM)
- décompensation liée à une pathologie associée en particulier infectieuse (augmentation des besoins en insuline)
Lors de l’inflammation/sepsis, il existe une hyperglycemie due a plusieurs mecanismes (hypersécrétion d’hormones de stress, mediateurs de l’inflammation, qui altere la sensibilite à l’insuline et sa secretion pancreatique) - diabète gestationnel (Ci des ADO)• En continu
- échec progressif des traitements oraux : schéma type “bed-time” (injection d´insuline lente ou NPH au coucher permettant de réguler l´hyperglycémie matinale) ou bithérapie insuline + antidiabétique oral
- si contre-indication définitive aux traitements oraux (insuffisants rénaux)
Insuline : mode d’administration?
-stylo et cartouches pour injection SC
⚠ importante variabilité intra et interindividuelle pour la résorption par voie SC pour les insulines humaines rapides
-flacon pour seringue (IV ou IM)
-perfusion continue (pompe portable ou implantable)
→ théorie “basal-bolus”
Insuline basale
- insuline lente: glargine (1 inj), levemir (1-2 inj)
- insuline intermédiaire (2 inj)
- analogue rapide dans une pompe
☞ Réglage selon la glycémie à jeun du matin avec un objectif de 0,7 à 1,1 g/L
Analogues rapides « bolus »
Objectif : glycémie < 1,6 g/L 1 h après le repas
Précautions d’emploi/ conservation
- technique rigoureuse pour limiter la variabilité de la résorption
- éducation thérapeutique +++
Modalités d’administration
- Asepsie rigoureuse avant injection : lavage des mains et au savon + séchage
- Désinfection du site d’injection à la Biseptine
- Administration sous-cutanée, perpendiculairement à la peau
- Sites d’injection
• insuline rapide : région abdominale ou deltoïde
• insuline lente : cuisse oufesse
☞ rotation des sites d’injection pour prévenir les lipohypertrophies
- ne pas masser au point d’injection
- conserver à 4°C (bac à légumes du réfrigérateur)
- conserver à température ambiante une fois entamé pendant 1 mois
- réchauffer et autocontrôle de la glycémie avant injection
☞ en dessous de 0°C l’insuline est détruite
☞ à partir de 40°C, l’insuline perd progressivement de son activité
⚠ Il est déconseillé de conserver au frais les insulines une fois ouvertes afin d’éviter les chocs thermiques risquant d’altérer le produit
-agiter les suspension : ⚠ tendance à l’auto-aggrégation des dimères et hexamètres → délai de résorption augmenté
☞ Pour les insulines en suspension (NPH)
• Agitation lente de haut en bas 10 fois
• Vérifier l’aspect de l’insuline (blanc, opaque)
☞ Pour toutes les insulines
• Purger les stylos avant chaque injection (1-2 unités)
•Injection sur peau propre, sans désinfection préalable à l’alcool car
intolérance au niveau des zones d’injection
• Pas au travers des vêtements
-injection SC perpendiculaire à la peau
-Ne pas retirer, l’aiguille trop rapidement car risque de perte de produit (maintenir 10 s)
-varier les sites d’injection :
• partie supérieure et externe des bras
• partie haute des fesses
• partie basse et externe de l’abdomen
• partie extérieure des cuisses
-ne pas masser au point d’injection
Rapidité de libération de l’insuline abdomen > bras > cuisse et fesse
⚠ Risque de lipodystrophie (masse spongieuse surmontée de tissu fibro-adipeux) si utilisation systématique d’un même endroit d’injection.
Conséquence:
•Diminution de la sensibilité: donc cercle vicieux
•Douleur à l’injection
•Diminution de la résorption de l’insuline et donc du contrôle métabolique
Effets indésirables/ insulines ?
Risque majeur = coma hypoglycémique
- survient en cas de déséquilibre entre alimentation, activité physique et traitement
- résulte d’un surdosage en insuline
- hypoglycémie (surdosage+++)
- hypokaliémie : insuline stimule entrée de K+
- lipodystrophie : injections répétées au même endroit
- effet orexigène (prise de poids => surveiller l’observance)
- inflammation locale ou générale
- réaction au site d’injection
- troubles visuels (début du ttt)
⚠ si injection systématique au même site : lipodystrophie = lipohypertrophie
(masse spongieuse surmontée de tissu fibre adipeux)
→ diminution de la sensibilité
→ douleur à l’injection
→ diminution de la résorption de l’insuline et donc du contrôle métabolique
☞ rotation nécessaire sur un même site
⚠ importante variabilité intra et interindividuelle pour la résorption par voie SC
CI / insulines ?
- hypoglycémie
- hypersensibilité (rare car insuline monocomposée)
Prise en charge par insuline?
Objectifs ?
BESOINS PHYSIOLOGIQUES :
Besoins journaliers : 0,7-0,8 U/kg/j (mais variables) dont 2/3 la journée et 1/3 la nuit
→ production basale pour vivre = 50%
→ pic prandiaux (pour manger) = 50%
HbA1c < 7% réduit (sur 7 ans) de 60% le risque de complications
OBJECTIFS
- équilibre de la glycéme
- prévention des hypoglycémies et de l’acidocétose
- prévention des complications micro et macrovasculaires
- prévention du développement staturo-pondéral et pubertaire chez l’enfant
PRISE EN CHARGE
• Hospitalisation systématique lors de la mise en route du traitement
→ urgente en cas d’acidocétose et de déshydratation +/- mesures de réanimation (réhydratation, correction de l’hypokaliémie)
• Insulinothérapie à vie :
- la dose quotidienne d’insuline est variable et dépendance de nombreux facteurs dont le poids, l’âge, l’ancienneté du diabète…
- l’insuline peut être administrée à l’aide de stylo, seringue, pompes portables sous-cutanées (permettant une administration continue d’insuline humaine ou d’analogue rapide)• Education thérapeutique du patient
→ amélioration de l’observance et permet un meilleur contrôle glycémique• Règimes hygiéno-diététiques - activité physique régulière (30 à 45 mins)
- trois grands repas normocaloriques équilibrés +/ collations si activité physique intense
- arrêt du tabac
- prévention des facteurs de risque cardiovascualire• Autosurveillance glycémique
→ Par mesure de la glycémie capillaire avant chaque injection
→ Mesure la glycosurie su glycémie capillaire > 1,8 g/L
→ hypoglycémie (ne survient que chez les patients traités par insuline et insulino-séréteirs = sulfamides hypoglycémiants, glinides)
⚠ le diabète de l’adolescent se distingue par une plus grande vulnérabilité face à l’hypoglycémie et à l’acidocétose• Surveillance de l’HbA1c
→ dosage tous les 3 mois - diabète de type 2, pour la plupart des cas : inférieur à 7%
- diabète de type 1 : entre 7% et 7,5%
- « Le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de l’HbA1c effectué tous les 3 ou 4 mois. Pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs…».
- Dépistage systématique des complications dégénératives et suivi annuel : microangiopathies (ECBU, protéinurie, micro albuminurie, fond d’oeil), neuropathie, macroangiopathies, bilan lipidique
- Port d’une carte de diabétique
- Accompagnement psychologqiue
- Vaccination contre le virus de la grippe annuelle
Stratégies thérapeutique (DT1) : Les différents schémas d’administration de l’insuline
☞ Schéma basal bolus +++ : 4 à 5 injections/jour
- une insuline rapide ou analogue avant chacun des 3 principaux repas = “insuline pour manger “
- une insuline d’action intermédiaire matin et soir ou analogue lent 1 fois par jour, de préférence le soir = “insuline pour vivre”• Analogue lente de l’insuline : contrôle la production hépatique de glucose entre les repas et la nuit
↪ Réglage selon la glycémie à jeun du matin avec un objectif de 0,7 à 1,1 g/L• Les doses d’analogues rapides “bolus”
Objectif : glycémie < 1,6 g/L après le repas
☞ Schéma à 3 injections par jour
- mélange d’insuline d’action rapide (analogue rapide) et d’insuline d’action intermédiaire (ou analogue intermédiaire) avant le petit déjeuner et le repas du soir.
- une insuline d’action rapide (ou analogue rapide) avant le repas du midi.
Dans ce schéma, l’insuline d’action intermédiaire du soir peut être décalée au moment du coucher pour mieux couvrir les besoins insuliniques de fin de nuit, et l’insuline rapide du midi remplacée par un mélange d’insuline d’action rapide (ou analogue rapide) et d’insuline d’action intermédiaire.
☞ Schéma à 2 injections par jour
Mélange d’insuline d’action rapide (ou analogue rapide) et d’insuline d’action intermédiaire (avant le petit déjeuner et le repas du soir)
En fonction
- d’objectifs glycériques fixés
- de l’âge du patient
- de la présence de facteurs de comorbidité
- de son mode de vie (la malade s’adapte au patient)
- de son vécu des injections, de sa motivation
- de sa capacité à l’autosurveillance (glycosurie = témoin d’une hyperglycémie > 1,8g/L)
→ nécessité d’une parfaite évaluation de l’apport glucidique
✯ Insuline basale = insuline pour vivre
Insuline pour vivre : à administrer même en cas de jeûne
Cet apport basal permet de
- retarder un repas, voire de jeûner sans risquer l’hypoglycémie
- d’avoir des horaires de repas variables
- administration de la dose basale :
• en 2 fois (NPH, détémir) ou une fois (glargine, détémir)
• peut être décalée au coucher (glargine) pour éviter les hyperglycémies à jeûn - peut être modifiée avec l’évolution du diabète ou pour prendre en compte une activité physique soutenue
Définition de la dose initiale basale : `Par un test sur 24h de jeûne glucidique
↪ objectif préprandial : entre 0,7 et 1,1 g/L, en corrigeant avec de l’insuline rapide ou du sucre :
- 1 UI diminue la glycémie d’environ 0,4 g/L
- 15g de sucre augmente la glycémie de 0,4 g/L en 15 minutes
✯ Insuline bolus = insuline pour manger
Les collations 10h30, 16 h sont à conseiller ou non selon les glycémies constatées à ces horaires (inutiles si hyperglycémie)
Traitement par insuline : indications
DT1
Traitement substitutif, en continu, indispensable au patient (pas de sécrétion pancréatique)
→ équilibre la glycémie
→ prévenir les hyperglycémies et hypoglycémies
→ prévenir les complications micro et macro vasculaires en limitant la glycation membranaire
⚠ VITAL
DT2
• transitoirement
- en péri-opératoire
- décompensation diabétique aigue (coma hyperosmolaire)
- décompensation liée à une pathologie associée
→ pathologie infectieuse
→ prise de corticoïdes
- période aigue post-IDM
- casser la glucotoxicité
- diabète gestationnel : CI des ADO ⚠
• en continu
- échec des traitement oraux
- si CI définitive aux traitements oraux (insuffisance rénale ++++)
La sécrétion d’insuline est longtemps maintenue mais cependant INSUFFISANTE pour permettre une normoglycémie
→ Doses d’insuline sont souvent plus importants que dans le DT1 car les patients si insulinorésistants
Insuline : généralités
- pharmacocinétique : modulation
- différentes insulines
besoins journaliers en insuline : 0,7-0,8 U/kg/jour (variable)
2/3 en journée
1/3 la nuit
- production base : pour vivre
- pics prandiaux : pour manger
MODULATION DE LA T1/2 de l’insuline
Les hexamètres ne sont absorbés que sous forme de monomères
→ pour accélérer : diminuer la formation d’exagères par substitution ou remplacement d’acide aminé (analogue rapide =insulines ultra-rapides)
→ pour ralentir
- utiliser une association à la protamine qui fixe l’insuline (NPH)
- se lier à un AG transporté par l’albumine, l’acide myristique (insuline détemir)
- créer un dépôt sous-cutané par modification du point isoélectrique (insuline glargine)
DIFFERENTES INSULINES
• courte durée d'action
- insuline humaine rapide
- analogues rapides de l’insuline : lispro, aspart, glulisine• insulines basales
→ intermédiaires
NPH à durée intermédiaire (INSULATARD, UMULINE NPH)
→ lente
- insuline glargine (LANTUS ou biosimilaire : ABASAGLAR) : plateau 18h
- insuline détemir (LEVEMIR) : plateau 24h
→ ultra lente
- insuline dégludec (TRESIBA) : plateau 42h
• les mélanges → traditionnels : rapide/NPH → analogues rapides /NPH
DELAI D’ACTION
- analogue rapide : 5-10 mins
- insuline rapide : 15-30 mins
- insuline NPH : 1h
- détemir/glargine/dégludec : 1,5h
PIC D’ACTION
- analogue rapide : 30 mins- 1,5 h
- insuline rapide : 1-3h
- insuline NPH : 3-6h
- détenir/glargine/dégludec : sans pic
DUREE D’ACTION
- analogue rapide : 4-6h
- insuline rapide : 6-8h
- insuline NPH : 12-16h
- détémir : 16-18h
- glargine : 20-24h
- dégludec : 42h
INCONVENIENTS
Mélanges d’insulines :
• insuline humaine rapide 30% + insuline NPH 70%
abandon progressif en faveur des mélanges avec insulines rapides
• analogue rapide de l'insuline + protamine qui ralentit l'action Meilleure reproductibilité HUMALOG MIX NOVOMIX
