V- 22 Antidiabétiques oraux Flashcards
Cours + De Boeck
traitement de DT2 : objectif et prise en charge
OBJECTIFS
- prévention des complications du diabète
→ prévention des complications aiguës (infectieuses et coma hyperosmolaires)
→ prévention des complications chroniques micro et macro vasculaires et la diminution de la mortalité
- normalisation de la glycémie afin de limiter l’évolution de la maladie avec pour objectif initial une l’HbA1c ≤ 7% au début de la maladie
- correction des facteurs de risque cardiovasculaires associés (HTA, tabac, dyslipidémie, surcharge pondérale)
- amélioration des symptômes (soif, polyurie, asthénie, flou visuel)
- maîtrise du risque hypoglycémie lié au traitement
PRISE EN CHARGE
• éducation thérapeutique indispensable
• règles hygiéno-diététiques
- régime hypocalorique (si surcharge pondéral)
- activité physique régulière
- bonne hydratation
- contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaire
• traitement médicamenteux - médicaments ☞ antidiabétiques oraux: - insulinostabilisateurs : biguanides (metformine) - insulinosécréteurs : sulfamides, glinides (répaglinide), gliptines (incrétinopotentialisateur - inhibiteurs de DPP4) ☞ antidiabétiques par voie sous-cutanée : analogue du GLP-1 = incrétinomimétiqus (exenatide, liraglutide, dulaglutide en SC) ☞ inhibiteurs de l' α-glucosidase (acarbose et miglitol) ☞ insuline • traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire et des complications du diabète • objectifs glycémiques cibles personnalisés (indicateurs HbA1c ou fructosamines) → mettre en place une stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique personnalisée • discuter de la place de l'autosurveillance glycémique
SCHEMA POSOLOGIQUE
→ monothérapie en 1ere intention = metformine
SI CI ou intolérance : sulfamides (attention risque d’hypoglycémie et risque de prise de poids)
Si monothérapie insuffisante : passage à la bithérapie (écart à l’objectif glycémique ≥ 1%)
Si objectif glycémique cible non atteint :
→ bithérapie de 1ere intention : sulfamide + metformine
- metformine + inhibiteur de l’ α-glucosidase (cette bithérapie n’entraîne pas d’hypoglycémie)
- insulinosécréteur + inhibiteur de l’alpha glucosidase (association entraîne hypoglycémie)
- associations d’autres classes possibles : inhibiteurs de dipeptidase 4 ou gliptines ou incrétinopotentialisateurs, analogues du Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1) ou incrétinomimétiques
Si bithérapie insuffisante, passage à la trithérapie (écart à l’objectif thérapeutique ≥ 1%)
⚠ ne pas associer 2 PA de même mécanisme d’action (glinides et sulfamides hypoglycémiants)
⚠ glinides ≠ gliptines
Si objectif cible non atteint
• écart à l’objectif ≥ 1%
→ trithérapie
- Metformine + sulfamide hypoglycémiant + insuline
↪ objectif non atteint ; insulinothérapie
- IMC ≥ 30 kg/m² ou prise de poids sous insuline ou si la survenue d’hypoglycémies est une situation préoccupante : metformine + sulfamide hypoglycémiant + analogue du GLP1• écart à l’objectif < 1%
- metformine + sulfamide hypoglycémiant + inhibiteur des α glucosidase
OU - metformine + sulfamide hypoglycémiant + sitagliptine
↪ si échec, voir écart à l’objectif ≥ 1%
☞ si CI sulfamide :
- metfomine + répaglinide si irrégularité de la prise alimentaire
- metformine et inhibiteur des α glucosidases
- metformine et inhibiteurs de la DPP4 si prise de poids est une situation préoccupante
⚠ si intolérance à la metformine, on supprime la metformine et substitue par un sulfamide hypoglycémiant
⚠ si CI sulfamide, l’enlever
L’insulinothérapie est le traitement de choix quand les traitement oraux et non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’équilibre glycémique.
Il est recommandé de commencer par une insuline intermédiaire (NPH) lors du coucher ou par une insuline analogue lente (en cas de risque d’hypoglycémie nocturne)
→ schéma basal/bolus : insuline ou analogue d’action lente et insuline ou analogue d’action rapide avant un ou plusieurs repas de la journée
- schéma d’1 à 3 injections/jour d’insuline biphasique : mélange d’insuline à action rapide ou d’analogue d’action rapide et d’insuline à action intermédiaire à lente
+ Vaccination contre le virus de la grippe annuelle
+ Surveillance glycémique
Le suivi de l’équilibre glycémique (dosage de l’HbA1c) doit être effectué tous les 3-4 mois de préférence toujours dans le même laboratoire sans nécessité d’être à jeun lors du prélèvement.
+ Surveillance du traitement
+ Evaluation du risque de complications
chaque patient aura un objectif personnalisé (en fonction de l’âge, durée de la maladie, événements cardiovasculaires, degré de la fonction rénale)
Le diagnostic utilisant l’HbA1c ayant pour valeur seuil < 7% n’est pas recommandé en France d’après OMS
⚠ en cas d’insuffisance rénale, les objectifs d’HbA1c sont :
- HbA1c < 7% (DFG > 30 mL/min/1,73 m² )
- HbA1c ≤ 8% (DFG < 30 mL/min/1,73 m²)
⚠ Patients > 75 ans
- altération de la fonction rénale, polymédication
- monothérapie : metformine
- bithérapie : metformine-sulfamides t1/2 courte/glinide/iDDP4
- si situation aigue (déshydratation, infection) => insuline pendant l’épisode
⚠ Patient IRC
IR sévère : les seules classes autorisée sont :
- l’insuline
- la répaglinide
- les inhibiteurs des α glucosidases (jusqu’à DFG = 25 mL/min)
- certains inhibiteurs de DPP4 (sitagliptine a l’AMM à demi-dose)
La metformine est CI en cas d’IR sévère (< 30 mL/min/1,73 m²
☞ une clairance entre 30 et 60 mL/min/1,73 m² nécessite une demi-dose.
chlorhydrate de metformine GLUCOPHAGE
embonate de metformine STAGID
Biguanides
NB : Embonate très lourd :
- 390 mg de metformine base dans GLUCOPHAGE 500
- 280 mg de metformine base dans STAGID 700 (il y en a moins que dans le GLUCOPHAGE)
Contrairement aux sulfamides, son efficacité a été démontrée tant sur la réduction de la glycémie et de l’HbA1c, que sur la diminution des complications liées au diabète.
✯ PRINCIPES D’UTILISATION
- augmentation progressive des posologies (500 → 3g/ jour)
- 2 à 3 prises par jour
- interruption de 48h avant une intervention sous anesthésie générale et reprise 48h après + hydratation pendant l’examen (en pratique, intervalle de 24h, sinon risque anaphylactique)
✯ MÉCANISME D’ACTION
- augmente l’affinité des récepteurs pour l’insuline
- diminue l’absorption intestinale des glucides
- en présence d’insuline, la metformine diminue la néoglucogénèse et la glycogénolyse au niveau hépatique. Ainsi, l’insuline à une meilleure efficacité et permet, avec des taux circulants plus bas, de diminuer la glycémie.
= inhibe la néoglucogenèse hépatique
→ diminue l’utilisation des lactates
- effet hypolipémiant et anorexigène (?) : n’entraîne pas un gain de poids voire une perte de poids
☞ indications :
- 1ere intention dans le diabète non insuline-dépendant
- utilisable en association avec un autre antidiabétique
Efficacité : réduction moyenne de l’HbA1c de 1 à 2% en 3 mois
Synergie avec les sulfamides et les glinides +++
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- biodisponibilité moyenne
- liaison aux protéines plasmatiques faible
- non métabolisé
- élimination rénale rapide sous forme inchangée
- t1/2 = 6h
✯ EFFETS INDESIRABLES
- troubles digestifs sévères (peuvent entraîner l’arrêt du traitement) : fréquent > 1/10 ⚠ au début de l’instauration du traitement puis s’estompe
→ prise pendant le repas ou en fin de repas
→ augmentation progressive de la posologie à l’initiation
- acidose lactique +++ (rare mais grave)
↪ excès de production de lactates → hypoxie tissulaire (sepsis, déshydratation, infarctus du myocarde, insuffisance respiratoire aigue)
→ défaut d’élimination de la metformine → insuffisance aigue/chronique
- malabsorption de la vitamine B12 (mais peu d’anémie)
Avantage : ne provoque pas d’hypoglycémie ⚠
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- insuffisance rénale (élimination rénale exclusive)
⚠ mais la metformine est l’ADO le plus sûr, cas d’IRC.
↪ arrêt si DFG < 30 ml/min
⚠ précaution avec les patients à RISQUE de dégradation brutale de la fonction rénale
- hypoxie tissulaire:
• vraie : insuffisance respiratoire
• relative : fièvre, insuffisance cardiaque/circulatoire
- alcoolisme
- insuffisance hépatique sévère (blocage de la néoglucogenèse)
- acidocétose
- traitement isolé du diabète insulino-dépendant (mais possible en complément d’un insulinothérapie pour diminuer les besoins en insuline)
- grossesse, allaitement → indication d’insulinothérapie
- intervention chirurgicale sous anesthésie générale ou locorégioniale = arrêt metformine 2 jours avant et reprise 2 jours après
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
→ AD :
Substances augmentant le risque d’acidose lactique :
• alcool
• produits de contrastes (VISIPAQUE, OMNIPAQUE)
• médicaments diminuant la perfusion rénale (diurétiques de l’anse +++, IEC, ARA II)
Sulfamides hypoglycémiants
☞ t1/2 court (3-4h) :
- glipizide MINIDIAB
☞ t1/2 long (10h) :
- gliclazide DIAMICRON
- glibenclamide DAONIL (+ metformine FLUCOVANCE)
- glimepiride (AMAREL)
☞ t1/2 très long (45h)
- glipzide LP OZIDIA
= sulfonylurées
Leur efficacité a été démontrée tant sur l’amélioration de la glycémie, que sur la baisse d’HbA1c (baisse d’environ 1% de l’Hb1Ac). Le niveau de preuve est solide pour la baisse des complications microvasculaires (en particulier rénales), MAIS insuffisant pour la baisse des complications macrovasculaires et de la mortalité.
✯ PRINCIPES D’UTILISATION
- augmentation progressive des posologies sous surveillance glycémique (risque d’accident de 1ere dose = hypoglycémie)
⚠ en cas de surdosage, surveillance prolongée par rapport à une hypoglycémie par insuline
- prise 30 mins avant le repas
- pas de prise si jeûne
- éducation du patient : reconnaissance des signes et traitement des hypoglycémies
✯ MÉCANISME D’ACTION
- insulino-sécréteur : fixation à la sous-unité SUR-1 de canaux K+/ATP dépendants des cellules β des ilots de Langerhans :
• dépolarisation membranaire
• ouverture des canaux Ca2+L voltage-dépendants (VOC)
• augmentation du calcium intracellulaire
• exocytose des granules contenant l’insuline
- augmente la sensibilité des récepteurs à l’insuline (augmente la captation du glucose par les cellules)
☞ indications (nécessite une insulino-sécrétion résiduelle)
- diabète non insulino-dépendant en cas de CI ou intolérance à la metformine
- utilisable en association avec autre antidiabétique (+ metformine si objectif non atteint)
Efficacité : réduction moyenne de l’HbA1c 1,5%
☞ synergie avec Metformine
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- biodisponibilité élevée (≈ 100%)
- liaison aux protéines plasmatiques élevées (90%) → interactions médicamenteuses +++
- métabolisation par CYP 450 2A4, 2C8 et 2C9
- élimination rénale
✯ EFFETS INDESIRABLES
- hypoglycémie
• mineure = 30% des patients ont une hypoglycémie mineure/semaine
• sévère : 75% survient après 65 ans
⚠ risque majoré chez les sujets âgés, patients dénutris, insuffisants rénaux
↪ potentiellement inapproprié chez le sujet âgé
↪ ne pas sauter de repas
↪ à prendre avant les repas ou avant un petit déjeuner consistant dans le cas d’une prise unique quotidienne
↪ enseigner la conduite à tenir en cas d’hypoglycémie
↪ attention si exercice physique important
⚠ chez la personne âgée : risque de chute
(en cas d’hypoglycémie : 3 sucres, rien de gras, 1 verre de jus de fruit si la patient est conscient)
- EI liés à la structure arylsulfonylurées :
• allergie (éruptions cutanéo-muqueuses)
• effet antabuse (glibenclamide, gliclazide) ⚠
• troubles sanguins (leucopénie, thrombopénie)
• troubles hépatiques - prise de poids car insulino-sécréteur (insuline orexigène et anabolisante) : 2 à 3 kg en général
- troubles digestifs dose-dépendant
⚠ phénomène d’échappement au bout de 10 ans
✯ CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance hépatique sévère
- hypersensibilité // allergie au cotrimoxazole
- diabète insulino-dépendant / acidocétose
- grossesse, allaitement
Sujets à risques (surtout avec sulfamides à t1/2 long !)
• > 65 ans
• dénutrition
• AEG
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
CI
- miconazole : inhibiteur enzymatique + déplacement de la liaison aux protéines plasmatiques
PE :
- fluconazole
AD :
• ↑ effet hypoglycémiant
- déplacement de la liaison aux protéines plasmatiques (AINS, AVK, ATB, fibrates, allopurinol) car ↑ biodisponibilté
• ↓ de l'effet hypoglycémiant - barbiturique, corticoïdes (↓ tolérance aux glucides : favorisent la fabrication de glucose au niveau du foie et diminuent la sensibilité des cellules à l’insuline.) des salidiurétiques, estroprogestatifs
- hyperglycémiants
- alcool : effet antabuse.
- IEC
- β bloquant : masque les effets si hypoglycémie ⚠
Glinide :
Répaglinide NOVONORM
Pas de données sur la réduction des événements cliniques (microvasculaires, macrovasculaire ou survie)
- structure différente des sulfonylurées
- dérivé de l’acide benzoïque
✯ PRINCIPE D’UTILISATION
- prise 15 minutes avant les repas (action rapide)
idem sulfamides :
- augmentation progressive des posologies sous surveillance glycémique (risque d’accident de 1ere dose = hypoglycémie)
- pas de prise si jeûne
- éducation du patient : reconnaissance des signes et traitement des hypoglycémies
✯ MECANISME D'ACTION Idem sulfamides (mais fixation sur un site d'action distinct)
- insuline-sécréteur : fixation aux canaux K+/ATP dépendants des cellules β des ilots de Langerhans :
• dépolarisation membranaire
• ouverture des canaux Ca2+L voltage-dépendants (VOC)
• augmentation du calcium intracellulaire
• exocytose des granules contenant l’insuline - augmente la sensibilité des récepteurs à l’insuline (augmente la captation du glucose par les cellules)
☞ indications (nécessite une insuline-sécrétion résiduelle)
- diabète non insulino-dépendnat en cas de CI ou intolérance à la metformine
- utilisable en association avec autre antidiabétique
Efficacité : diminution de 0,5 à 1% de l’AbA1c
☞ synergie avec Metformine
✯ PHARMACOCINÉTIQUE (intérêt par rapport au sulfonylurée)
Action rapide : absorption intestinale et délai d’action plus rapide (60-90 mins)
Durée d’action plus brève : 4-6h (d’où le risque moindre d’hypoglycémie à distance des repas)
- Tmax > sulfamides
- liaison aux protéines plasmatiques élevées
- métabolisme hépatique +++ en métabolites inactifs excrétés par élimination biliaire
- t1/2 court = 1h
La sécrétion d’insuline est stimulée pendant une période d’environ 2,5h après l’administration
Le répaglinide est éliminé à plus de 90% par métabolisme hépatique (CYP2C8) et sécrétion bilaire.
⚠ A ce titre des interactions médicamenteuses ont été décrites avec le trimétroprime et le gemfibrozil, tous deux étant des inhibiteurs du CYP2C8.
Il peut être donné en cas d’insuffisance rénale sévère tout en donnant les doses les plus faibles et en renforcant la surveillance glycémique (risque d’hypoglycémie).
✯ EFFETS INDESIRABLES
- prise de poids : sécrétion d’insuline
- hypoglycémie +++ : risque majorée chez le sujet âgé, mais globalement moindre qu’avec les sulfamides hypoglycémiants
- allergie
- troubles hépatiques : élévation des transaminases
- troubles cutanés et oculaires
✯ CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance rénale sévère ou terminale
- insuffisance hépatique
- hypersensibilité
- diabète insulino-dépendant/acidocétose
- grossesse, allaitement
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
☞ CI
- gemfibrozil : majore le risque d’hypoglyécmie car inhibiteur CYP 2C8
☞ AD
- inhibiteurs et inducteurs enzymatiques puissants du CYP 2C8 : clarithromycine, carbamazépine, rifampicine
- inhibiteurs et inducteurs du CYP 450 2C8 +++ et 3A4
- hyperglycémiants
Inhibiteurs des α-glucosidases
• acarbose GLUCOR
→ pseudotétrasaccharide
• miglitol DIASTABOL → pseudomonosaccharide
✯ PRINCIPES D’UTILISATION
- prise avant le repas
- augmenter les doses progressivement (améliore la tolérance digestive)
- si hypoglycémie, resucrer par du glucose et non saccharose
✯ MÉCANISME D’ACTION
Inhibition de la dégradation des sucres
• retard de l’absorption
• diminution des excursions des glycémies post-prandiales
Diminuent l’absorption des glucides par inhibition compétitive des α -glucosidases intestinales
→ diminuent l’hyperglycémie post-prandiale
Efficacité modeste sur l’HbA1c : en général réduction de 0,5%
☞ indications
- DNID en cas de CI ou intolérance à la metformine
- utilisable en association avec un autre antidiabétique
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- peu résorbé
- non métabolisé
- élimination urinaire
✯ EFFETS INDESIRABLES
- troubles digestifs (flatulence, dyspepsie, météorisme) : fermentation des poly/disaccharides non dégradés
- diarrhées (effet osmotique des poly/dissacharides non dégradés)
- augmentation des transaminases
Avantages : ne provoque pas d’hypoglycémie
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- insuffisance rénale et insuffisance hépatique sévère
- pathologie digestives (troubles de l’absorption, ulcération colique, hernies intestinales, maladies inflammatoires)
- grossesse, allaitement
- enfant < 15 ans
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
PE :
- néomycine : majore les flatulences
- absorbants intestinaux (charbons)
Analogue du GLP-1 (glucagon like peptide 1)
Exénatide BYETTA, BYDUREON LP
Dulaglutide TRULICITY
Liraglutide VICTOZA
Réduction des évènements et de la mortalité cardiovasculaires (notamment pour le liraglutide)
Intérêt surtout chez les IMC ≥ 30 kg/m²
✯ PRINCIPE D’UTILISATION
Stylo pré-rempli pour injection SC
Le rythme d’administration dépend de la démie-vie
Exénatide : 2 injections/j
Liraglutide et dulaglutide : 1 injection/jour
✯ MÉCANISME D’ACTION
- Incrétinomimétiques : miment l’action du GLP-1 (hormone incrétine)
→ se lient tous deux au récepteur spécifique GLP-1r des cellules bêta du pancréas :
• Effets directs sur le pancréas :
- augmentation de l’insulinosécrétion gluco-dépendante
- réduction de la sécrétion de glucagon (entrainant donc une diminution de la glycémie post-prandiale)
• Effets indépendants du pancréas :
- diminution de la prise alimentaire / stimulation de la satiété
- ralentissement de la vidange gastrique par une action centrale (présence de récepteurs au GLP-1 dans le tronc cérébral et l’hypothalamus)
- potentialise les effets des insulinosécréteurs
Efficacité : réduction de l’HbA1c de 0,9 à 1,5% en moyenne en 3 mois
- réduction pondérale 2-3 kg en 6 mois
- diminution de la pression artérielle ( à confirmer…)
☞ indications :
En association dans le DNID à la metformine ou sulfamide si contrôle glycémique non obtenu (toujours utilisé en association ⚠)
✯ PHARMACOCINÉTIQUE
- peptique : voie parentérale +++ : SC
- élimination urinaire
- t1/2 = 2h
✯ EFFETS INDESIRABLES
- troubles digestifs (nausées, vomissements) à l’instauration : fréquents
- surveillance pharmacovigilance ; pancréatite rare mais grave ⚠
- hypoglycémie si associé aux sulfamides hypoglycémiants ⚠
- développement anticorps sans perte d’efficacité apparente
- perte de poids
- réaction au point d’injection
✯ CONTRE-INDICATIONS
- hypersensibilité
- insuffisance rénale sévère et terminale
- grossesse, allaitement
- < 15 ans et non recommandé si > 75 ans
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
- Médicaments à faible index thérapeutique (car diminue la vidange gastrique) ⚠ diminution de l’absorption des autres médicaments
- Répercussion du ralentissement de la vidange gastrique…
- toujours prendre à la même heure, à distance des autres médicaments
- précautions énoncées par le labo
• si des médicaments doivent être administrés au cours d’un repas, on choisira un repas non précédé d’une injection d’exanétide
• les médicaments dont l’efficacité dépend en particulier des seuil de concnetration (antibiotiques, statines, lisinopril) seront pris au moins 1 heure avant l’injection de l’exénatide
• les formes gastrorésistantes (IPP) doivent être prises au moins 1 heure avant l’injection de l’exénatide à libération immédiate ou plus de 4 heures après
Gliptines = inhibiteurs de la dipeptidyl-pepetidase 4 (DPP4)
Sitagliptine JANUVIA VO
+ Metformne JANUMET
Vildagliptine GALVUS VO
+ Metformine EUCREAS
- Saxagliptine ONGLYZA VO
+ metformine KOMBOGLYZE
✯ PRINCIPE D’UTILISATION :
1 comprimé/jour pendant ou en dehors des repas
✯ MÉCANISME D’ACTION
Incrétinopotentiateurs : inhibent la DPP4 → augmentant la sécrétion d’hormones incrimines (GLP1 et GIP)
(NB : le DPP-4 permet de dégrader/inactiver le GLP-1 : inactiver > 50% du GLP-1 en 1 min)
→ augmentation de la t1/2 vie du GLP sécrétée physiologiquement
Efficacité :
- diminution l’Hb1Ac = 0,7%
☞ Indications :
DNIP en association à Metformine ou sulfonylurée si contrôle glycémique non obtenu
✯ CINETIQUE
- biodisponibilité = 90%
- liaison aux protéines plasmatiques faibles
- métabolisés au niveau hépatique (de manière plus ou moins importante en fonction des molécules)
☞ sauf la vildagliptine qui est exclusivement hydrolysée au niveau rénal
- élimination urinaire
✯ EFFETS INDESIRABLES (peu d’effets indésirables recensés mais plan de gestion des risques)
- hypersensibilité (manifestations cutanées)
- troubles digestifs
- oedèmes
- peu d’hypoglycémie (sauf si associé aux sulfamides hypoglycémiants)
☞ effet neutre sur le poids
- infection des voies aériennes supérieures (saxagliptine)
- attention fonction pancréatique
- augmentation des ALAT sous vildagliptine (surveillance)
✯ CONTRE-INDICATIONS
- insuffisance rénale modérée ou sévère
- vildagliptine : insuffisance hépatique sévère
- grossesse, allaitement
✯ INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
Inhibiteurs et inducteurs du CYP 450 2C8 et 3A4.
Pas d’interaction médicamenteuse cliniquement pertinente.
Prévention des complications à long terme
• Artériopathie
Aspirine ou clopidogrel / simvastatine
• Coronopathie β bloquant cardiosélectif en post-infarctus (ou vérapamil ou diltiazem si CI aux β bloquants) \+ prévention par statine + aspirine et/ou clopidogrel • Neuropathie du système nerveux autonome Equilibre glycémique + traitement symptomatique (gastroparésie diarrhée) • Neuropathie périphérique Equilibre glycémique + traitement des douleurs nneuropatiques (gabapentine, prégabaline, duloxetine) • Rétinopathie Equilibre glycémique + contrôle tensionnel + traitement spécialisé • Néphropathie Equilibre glycémique + contrôle tension + IEC + ARA II si micro-albuminurie • Dysfonctionnement érectile Inhibiteur des phospho-diestérases de type 5 • Pied diabétique prise en charge spécifique
Place de l’autosurveillance glycémique chez le diabétique de type 2
L’ASG est recommandée :
- chez les patients diabétiques de type 2 traités par insuline afin d’adapter les doses d’insuline et de prévenir les hypoglycémies
- pour les patients enceintes ou envisageant de l’être
L’ASG peut être utile :
- chez les patients diabétiques de type 2 traités par sulfamides ou glinides afin de prévenir et de détecter d’éventuelles hypoglycémies
- pour les patients avec un taux d’HbA1 < 8% dans le cadre d’un ajustement thérapeutique
La réalisation systématique de l’ASG chez les patients sous antidiabétiques ne provoquant pas d’hypoglycémie n’est pas recommandée.
Dapaglifozine
✯ MÉCANISME D’ACTION
- inhibiteur très puissant, sélectif et réversible du SGLT2
- le SGLT2 est exprimé sélectivement dans le rein, sans expression détectée dans plus de 70 autres tissus incluant le foie, le muscle squelettique, le tissu adipeux, le sein, la vessie et le cerveau. Le SGLT2 est le principal transporteur chargé de la réabsorption du glucose du filtrat glomérulaire vers la circulation. La réabsorption du glucose filtré se poursuit malgré la présence d’hyperglycémie dans le diabète de type 2. La dapagliflozine améliore la glycémie à jeun et postprandiale en réduisant la réabsorption rénale du glucose et en favorisant ainsi son excrétion urinaire.
- n’affecte pas la production endogène normale du glucose en réponse à l’hypoglycémie
- agit indépendamment de la sécrétion et de l’action de l’insuline.
✯ INDICATIONS :
- en monothérapie quand la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance
- en plus d’autres médicaments destinés au traitement du diabète de type 2.
✯ EFFETS CLINIQUES
- provoque une glycosurie (mode d’action)
- augmentation de la diurèse et natriurèse : risque de deéshydratation ou d’hypotension
glycosurie
- baisse de la glycémie sans engendrer d’hypoglycémie
- baisse de l’Hba1c d’environ 0,7%
- perte de poids d’environ 2Kg
- Baisse de la pression artérielle augmentation de la diurèse et natriurèse
✯ EFFETS INDÉSIRABLES
- infection des voies uro-génitales
- hypotension
- déshydratation
- pollakiurie, polyurie et nycturie
✯ SOURCE DE LA VARIABILITÉ DE LA RÉPONSE
- dose la plus faible en cas d’insuffisance rénale chronique (DFG<60ml/min)
✯ SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES
- infections des voies urinaires et mycoses génitales (la glycosurie induite favorisant la pullulation microbienne)
aucune donnée chez l’enfant ou la femme enceinte
- acidocétose
- arrêtrer le traitement avant une intervention chirurgicale
