IV-40 Hyperlipoprotéinémies Flashcards
Exploration d’anomalie lipidique
- conditions ?
- paramètres biologiques explorés ?
- fréquence de l’examen ?
- quand et pour qui ?
- réalisée après 12 heures de jeûne
- éviter l’ingestion d’alcool la veille
- à distance d’un épisode infectieux ou inflammation aigu
- à 2 reprises et comporte plusieurs examens :
aspect du sérum + CT + TG + c-HDL + c- LDL - préciser toute prise de médicament pour identifier une interférence iatrogène.
☞ Paramètres biologiques explorés :
- Aspect du sérum après centrifugation à 4°C
• normalement limpide
• opalescent ou lactescent si dyslipidémie
-HDL et LDL: petite taille et riches en cholestérol (LDL) et/ou PL : sérum limpide, clair.
-CM, VLDL, IDL= LRT⇒sérum trouble (opalescent, lactescent).
-CM : très faible densité ⇒remontent à la surface à +4°C après 1 à 2h : test de crémage.
Prélèvement après 12 h de jeûne :
-sérum opalescent ou lactescent= ↑des VLDL ou IDL. Si test de crémage positif : présence de CM (le + souvent = non respect du jeûne)
.-sérum limpide(clair) : EAL normaleou au contraire ↑des LDL(ou des HDL).
- Cholestérol total
• 4,10-5,20 mmol/L
• Réaction de Trinder
• Interférences: sérum hémolysé, ictérique, présence de substances réductrices.
• Variations analytiques faibles: CV inter-labos < 3%.
- HDL cholestérol
• > 1,0 mmol/L (0,4 g/L) pour ♂
• > 1,3 mmol/L (0,5 g/L) pour une ♀
- Triglycérides
• 0,4-1,70 mmol/L (0,35-1,50 g/L)
-CALCUL ⚠ du LDL cholestérol
• C-LDL < 4,1 mmol/L (1,60 g/L)
Si EAL normale, ne pas répéter plus d’une fois tous les 5 ans sauf si :
- apparition d’un évènement CV
- augmentation de poids
- modification du mode de vie ou traitement pouvant modifier l’EAL ou les facteurs de risque
QUAND ET POUR QUI ?
EAL indispensable :
☞ pour évaluer le risque CV global et déterminer le niveau de risque CV
☞ pour apprécier l’efficacité ou non des stratégies de prise en charge du patient
Il est recommandé de réaliser une EAL + évaluation du RCV :
- chez les ♂ ≥ 40 ans
- chez les ♀≥ 50 ans ou ménopausées
- lors la prescription d’une prescription contraception hormonale oestroprogestative. Y associer une glycémie à jeun.
Au delà de 80 ans, une EAL n’est pas justifiée.
Indépendamment de l’âge : EAL + évaluation du RCV global si : (9)
- HTA
- diabète
- tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans
- antécédent famililal de MCV précoce :
• IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin
• IDM ou mort subite avant 65 chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin
- antécédent familial de dyslipidémie
- IRC modérée à sévère (DFG entre 59 et 15 mL/min/1,73m^2)
- MAI ou maladie inflammatoire chronique
- MCV documentée (prévention secondaire)
- IMC ≥ 30 kg/m^2 ou tour de taille > 94 cm pour ♂ et > 80 cm pour ♀
Electrophorèse des lipoprotéines
= lipidogramme
La méthode courante de séparation de Lp est l’électrophorèse en gel d’agarose ou électrophorèse de zone, car c’est la plus rapide et automatisable.
- analyse semi-quantitative
- utile pour l’exploration des hypertriglycéridémies : permet d’identifier la classe de LP anormalement élevée (VLDL, IDL)
Les valeurs physiologiques habituellement retenues pour la répartition des lipoprotéines, chez un patient à jeun depuis plus de 12h, sont les suivantes :
- CM : absence
- β lipoprotéines : 50%
- pré-β lipoprotéines : 17%
- α lipoprotéines : 27%
Ordre de sens de migration (de bas en haut) dépot : CM β LDL Lp(a) pré-β : VLDL α : HDL
Définition : Hyperlipoprotéinémie
Les dyslipidémies sont les augmentation d’un ou de plusieurs facteurs lipidiques plasmatiques et les diminutions d’autres fractions lipidiques comme le cholestérol des HDL.
Il existe deux types d’hyperlipoprotéinémies (HPL) :
- HPL primitives d’origine génétique
- HPL secondaire
Elles constituent l’un des facteurs de risque d’athérome vasculaire qui est la première cause de mortalité en France.
Diagnostic de dyslipidémie
Le diagnostic est biologique :
- fondé sur l’EAL
- indiqué
• en prévention primaire du risque cardio-vasculaire : pour connaitre le nombre de facteurs de risques CV présentés par le patient : bilan à répéter pour affirmer le diagnostic. Si les TG >3,9 g/L, il faudra pratiquer un bilan plus spécialisé.
• en prévention secondaire du risque CV : un seul bilan est le plus souvent suffisant car la mise en route du traitement ne doit pas être différée.
Pour compléter le diagnostic, il peut être demandé
- dosage de la glycémie à jeun systématique
- dosage des marqueurs du risque vasculaire :
• ApoA1 (à réaliser si HDLc < 0,3g/L pour confirmer le résultat obtenu),
• ApoB (l’ApoB100 représente 90% des apoLp des LDLc)
• Lp(a)
↪ à réaliser si les dosages de HDL et/ou LDL ne sont pas possibles.
- Lipidogramme : électrophorèse des Lp
- bilan hépatique, rénal, ou TSH à la recherche d’une HPL secondaire.
Classification des HPL primitives / OMS
- la classification de l’OMS
• type I : hyperchylomicronémie ou hypertriglycéridémie dépendante des graisses alimentaires- type IIa : hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL
- type IIb : hyperlipidémie combinée LDL et VLDL
- type III : hypercholestérolémie par augmentation des IDL
- type IV : hypertriglycéridémie endogène par augmentation des VLDL dépendante des glucides, de l’alcool ou d’une obésité
- type V : hyperchylomicronémie et VLDL
hypercholestérolémie mixte - type IIb
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission ✯ CLINIQUE ✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ ApoA1 ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
✯ DEFINITION
Hyperlipidémie combinée familiale comprenant une ↑ conjointe des LDL et VLDL ayant pour origine une augmentation de synthèse de l’ApoB100 responsable :
• d’un excès de sécrétion de VLDL (↑ TG)
• d’une accumulation des LDL par transformation des VLDL en LDL (↑ CT) : le LDL va ensuite s’oxyder augmentant le risque d’athérome
✯ ETIOLOGIE ☞ primitive (fréquente : 0,5-1%) Hyperlipidémie familiale combinée (c'est la + fréquente des dysipidémies). Elle est de transmission oligogénétique, avec de nombreux variants génétiques interférant avec des facteurs environnemnetaux - pas d'anomalie du LDL-R - ↑ de la synthèse hépatique d'apoB
☞ secondaire Diabète : ST2 déséquilibré Syndrome métabolique Hypothyroïdie Syndrome néphrotique Médicaments ; corticoïdes, immunosuppresseurs, thiazidiques, β bloquants
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ fréquence parmi les dylipidémies : 30%
☞ fréquence parmi la population générale : 1 à 2%, fréquent
☞ âge de découverte : âge adulte rarement avant 20 ans
☞ transmission : AD ou oligogénique
Expression variable.
Sensibilité au régime alimentaire ⚠
✯ CLINIQUE
Plutôt asymptomatique, pas de signe spécifiques
Dépôts de cholestérol possibles :
- arc cornéen
- absence de xanthome en général
→ dépôts extra vasculaires de cholestérol moins fréquent que dans le type IIa (hypercholestérolémie pure par augmentation des LDL)
Risques CV ++
✯ CONSEQUENCES - plutôt symptomatique Arthérosclérose ++++ La plus arthérogène ↑ du risque cardiovasculaire (accidents cardiovasculaires à partir de 50 ans) Fluctuation du bilan lipidique → peut évoluer vers un type IV voire V • type IV : hypertriglycéridémie endogène par augmentation des VLDL dépendante des glucides, de l'alcool ou d'une obésité • type V : hyperchylomicronémie et VLDL
✯ BIOLOGIE
☞ CT : ↑ : 3,5g/L car ↑ C-LDL
☞ TG : ↑ : 2 à 5 g/L due à l’augmentation des VLDL
☞ CT/TG < 2,5
☞ ApoB ↑
☞ aspect du sérum à jeun : limpide à opalescent
☞ test de crémage : négatif
☞ anomalie de Lp : ↑ LDL et ↑ VLDL
☞ LDLc ↑↑
☞ HDLc ↓ sauf en cas de contraception oestroprogestative, corticothérapie, hyperthyroïdie : ↑ HDL
☞ ApoA1 : ↓
☞ Lipidogramme : bande β et pré-β : LDL et VLDL
☞ Examens complémentaires : ø
⚠ Fluctuations +++ du bilan lipidique (IIa puis IIb voire IV) chez le cas index et chez les apparentés
Dys β lipoprotéinémie mixte - type III
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission ✯ CLINIQUE ✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ ApoA1 ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
• type III : des-bêta lipoprotéinémie par augmentation des IDL
✯ DEFINITION
Mutation du gène codant pour l’ApoE (phénotype E2E2 de l’ApoE) qui entraîne un défaut de captation des IDL et des CM par le foie
Conséquences :
→ ralentissement du catabolisme hépatique et donc ↑ VLDL et ↑ IDL (les IDL s’accumulent dans les macrophages)
→ augmentation de la synthèse hépatique du cholestérol et donc un enrichissement des VLDL → β VLDL
✯ ETIOLOGIE
☞ primitive :
Dys β lipoprotéinémie familiale
Mutation du gène codant apoE : moins bonne interaction avec les récepteurs reconnaissant l’apoE : ralentissement du catabolisme des IDL
- homozygote E2/E2 +++
- autre mutation
⚠ Nécessité d’un facteur favorisant pour que la maladie se déclare, “décompense” : obésité, diabète de type 2, ou hypothyroïdie
☞ secondaire : inexistant (unqiuement primitive ⚠)
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ fréquence parmi les dylipidémies : < 1%
☞ fréquence parmi la population générale : 1/5000 à 1/10 000 → rare
☞ âge de découverte : 40-50 ans -dépistage dès 20 ans
☞ transmission : AR
✯ CLINIQUE
- xanthomes jaune-orangés des plis palmaires (coloration jaune) → pas toujours présent mais pathognomonique de cet HPL ⚠
- xanthome tubéreux (en relief, jaune orangé)
→ dépots extra vasculaires de cholestérol moins fréquent que dans le type IIA
Risque CV ++
✯ CONSEQUENCES
Arthérosclérose : dyslipidémie très athérogène
↑ du risque cardiovasculaire
Complications CV dès 50 ans (risque AOMI +++)
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun : opalescent ☞ tets de crémage : léger crémage ☞ anomalie de Lp : ↑ IDL et BvLDL ☞ TG : ↑↑ 4 à 8 g/L car IDL ↑ ☞ CT ↑↑ : 3 à 5 g/L ☞ CT/TG = 1 ☞ LDLc : ↓ (LDLc faussement élevé avec la formule de Friedewald qui est inapplicable dans ce type de HPL car TG élevé) ☞ ApoB ↓ ☞ HDLc ↓ ☞ ApoA1 : normal ⚠ ☞ Lipidogramme fusion bloc VLDL et LDL : broad β (caractéristique du type III) ⚠ ☞ Examens complémentaires : mesure possible du taux d'IDL par ultracentrifugation
Hypertriglycéridémie exogène dépendant de graisses alimentaires - hyperchylomicronémie - type I
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission ✯ FACTEURS FAVORISANTS ✯ CLINIQUE ✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ ApoA1 ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
✯ DEFINITION
Carence relative ou absolue en LPL (diminution de l’hydrolyse des TG) ou déficit en apo CII par défaut d’activation (cofacteur des LPL)
Conséquence : LPL absence ou inactive, les CM ne sont plus dégradés ; ↑ CM
✯ ETIOLOGIE
Mutation de la LPL, de l’apo CII ou de l’apo AV.
☞ primitive : rare
Découverte dans l’enfance avec souvent un contexte familiale d’hypertriglycéridémie (+/- sévère)
☞ secondaire :
- Association d’une étiologie secondaire à des facteurs de susceptibilité génétique plus ou moins marqués (mutation hétérozygote ou polymorphisme)
- Décompensation transitoire d’autres dyslipidémies primitives
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ fréquence parmi les dylipidémies < 1%
☞ fréquence parmi la population générale : exceptionnelle 1/10^6
☞ âge de découverte : enfance
☞ transmission AR.
Expression dépendante de al richesse du régime en graisses
✯ FACTEURS FAVORISANTS
- diabète de type I mal équilibré
- myélome
✯ CLINIQUE
- xanthomatose éruptive (inconstantes)
- vomissemnets
- douleurs abdominales post-prandiales, dyspepsie
- hémato-splénomégalie
- lipémie rétinienne
- risque de pancréatite aigue +++ : complication principale pouvant être provoquée par un repas gras
✯ CONSEQUENCES
- seule dyslipidémie NON athérogène ⚠
Les chylomicrons, produits par l’intestin grêle après la consommation de lipides, sont rapidement captés et métabolisés par le foie. Ils ne peuvent entrer dans la paroi artérielle car trop volumineux
- pancréatite aigue +++ (les CM vont entraver la microcirculation pancréatique du fait de leur taille)
✯ BIOLOGIE
☞ aspect du sérum à jeun lactescent
☞ test de crémage : positif (sérum clair avec anneau crémeux)
☞ anomalie de Lp : présence de CM dans le plasma après 12h de jeûne
☞ TG ↑↑ majeure (> 10g/L)
☞ CT : quasi N
☞ CT/TG < 0,4
☞ LDLc : normal
☞ ApoB : normal
☞ HDLc : ↓ (<0,10g/L)
☞ Lipidogramme : présence d’une seule bande de dépôt correspondant aux CM associée à une diminution des autres lipoprotéines
☞ Examens complémentaires : dosage amylase et lipase
Hypertriglycéridémie endogène dépendante des graisses synthétisées par le foie - type IV
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission ✯ FACTEURS FAVORISANTS ✯ CLINIQUE ✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ ApoA1 ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
✯ DEFINITION
Hypertriglycéridémie caractérisée par une augmentation de la synthèse hépatique des VLDL riches en TG et un ralentissement de leur catabolisme par augmentation de l’ApoCIII
L’insulinorésistance périphérique entraîne:
- ↑ lipolyse adipocytaire
↪ ↑ de la libération d’AG → foie : synthèse de TG
L’augmentation des VLDL donne des LDL petites avec un t1/2 augmenté entraînant une ↓ des HDL par excès de VLDL.
→ passage possible au phénotype V avec risque de pancréatite aigue.
✯ ETIOLOGIE
☞ primitive (0,2-0,3%)
S’exprime en fonction de facteurs favorisants : obésité, insulino-résistance, alimentation riche en glucides, consommation d’alcool
☞ secondaire : très fréquente
Causes : diabète de type 2, déséquilibre, obésité abdominale, alcool, coricides, oestroprogestatifs et antirétroviraux
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ fréquence parmi les dylipidémies 30%
☞ fréquence parmi la population générale 10% (fréquence élevée)
☞ âge de découverte : adulte
☞ transmission : autosomique dominant avec pénétrante variable ou expressivité retardée (s’exprime en fonction de circonstances favorisantes). Nature du défaut génétique inconnue.
✯ FACTEURS FAVORISANTS
☞ dépendante des glucides
Alimentation riche en glucides : ↑ du débit hépatique des VLDL secondaire à une ↑ de leur nombre et à un défaut d’épuration des TG
☞ diabète déséquilibré (DT2), obésité, syndrome métabolique
☞ dépendante de l’alcool
☞ hypertriglycéridémie iatrogène : corticoïdes, oestroprogestatifs, antirétroviraux
☞ hypertriglycéridémie familiale avec TG > 4g/L de transmission AD
✯ CLINIQUE Rare dans la forme primitive, très fréquent dans la forme secondaire : - asthénie post-prandiale - céphalée, troubles dyspeptiques - absence de xanthomes tendineux - rares xanthélasmas
Syndrome hyperlipémie possible : xanthomes éruptifs, pancréatite aigue dans les cas majeurs
→ si TG > 10g/L : risque de pancréatite aigue +++
- obésité 40%
- intolérance aux glucides 50%
✯ CONSEQUENCES
Caractère athérogène modéré
☞ Les LDL ne sont généralement pas augmentées chez le patient diabétique. Ceci est dû à plusieurs facteurs. La source primaire des LDL est le remodelage et donc la transformation des VLDL en LDL grâce à l’activité de la lipoprotéine lipase. Si cette activité est réduite, il en résulte une production diminuée de LDL.
Passage possible en phénotype V sous l’effet des facteurs favorisants
☞ Il y a diminution de HDL : La lipolyse (par la LPL) des triglycérides portés par les lipoprotéines libère non seulement des acides gras, mais d’autres lipides et apolipoprotéines qui sont absorbés par les HDL. Ce transfert de matériel contribue de façon importante aux taux sériques des HDL et, évidemment, il est diminué quand le métabolisme des VLDL/chylomicrons est ralenti. Le phénomène décrit ci-dessus pour les LDL, l’échange de triglycérides et cholestérol, touche également les HDL. Cette perte de cholestérol vers les VLDL mène d’une part à une diminution apparente des taux des HDL, qui sont universellement exprimés en contenu de cholestérol.
✯ BIOLOGIE ☞ TG : ↑↑ : 3 à 15g/L ☞ LDLc normal (ais LDL petites et denses) ☞ HDLc ↓ sauf en cas de contraception oestroprogestative, corticothérapie, hypothyroïdie → ↑ HDL ☞ CT : normal ou modérément ↑ ☞ CT/TG < 0,4 ☞ ApoB ↑ ☞ ApoA1 : ↓
☞ aspect du sérum à jeun : Opalescent/lactescent
☞ test de crémage : négatif
☞ anomalie de Lp : ↑ VLDL
☞ Lipidogramme : bande pré-β : VLDL
☞ Examens complémentaires
Glyécmie à jeun ou post-prandiale (recherche d’un diabète méconnu ou suivi de son contrôle) et uricémie (souvent cas d’un individu pléthorique)
Hypertriglycéridémie mixte : endogène + exogène - type V
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission ✯ FACTEURS FAVORISANTS ✯ CLINIQUE ✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
✯ DEFINITION
Tout comme le type I + IV: déficit en LDL et/ou Apo CII
Accumulation de CM et de VLDL
✯ ETIOLOGIE
☞ primitive : rare (se présente sous la forme du phénotype I) < 1/10^6
☞ secondaire: passage du type IIb ou IV au type V du fait de facteurs favorisants
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ fréquence parmi les dylipidémies < 1%
☞ fréquence parmi la population générale : rare +++
☞ âge de découverte : adolescence ou adulte
☞ transmission : transmission AR (forme primitive), souvent contexte d’HTG familial
Expression très dépendante de facteurs favorisants (alimentation, médicaments)
La majorité des types V est le fait de l’association de plusieurs facteurs :
• facteurs de susceptibilité génétique 5LPL, apo CII ?)
• facteurs environnementaux : alimentation riche en graisses et glucides, obésité abdominale, consommation aigue d’alcool (++), médicaments
• souvent : décompensation d’une dyslipidémie primitive (IIb, IV) associant des causes de dyslipidémie secondaire
✯ FACTEURS FAVORISANTS
- consommation d’alcool
- obésité
- diabète de type 2
- corticothérapue
- oestrogène
- grossesse
✯ CLINIQUE = idem type I
- xanthomatose éruptive (inconstante)
- vomissemnets
- douleurs abdominales post-prandiales, dyspepsie
- hépato-splénomégalie
- lipémie rétinienne
- risque de pancréatite aigue +++ : complication principale pouvant être provoquée par un repas gras
✯ CONSEQUENCES
Peu athérogène
Pancréatite aigue
✯ BIOLOGIE ☞ TG : ↑ jusqu'à 30g/L (CM + VLDL) ☞ aspect du sérum à jeun : lactescent ☞ test de crémage : positif : sérum lactescent avec anneau crémeux ☞ LDLc : normal ☞ ApoB : normal ☞ CT normal ou ↑ ☞ CT/TG < 0,4 ☞ HDLc : ↓ ☞ anomalie de Lp : ↑ CM et VLDL dans le plasma après 12h de jeûne
☞ Lipidogramme :
bande pré-β (VLDL) et bande des chylomicrons
☞ Examens complémentaires : dosage amylase et lipase
Hypercholestérolémie pure - type IIa
✯ DEFINITION ✯ ETIOLOGIE ✯ EPIDEMIOLOGIE ☞ distinction entre formes polygéniques et formes familiales ☞ fréquence parmi les dylipidémies ☞ fréquence parmi la population générale ☞ âge de découverte ☞ transmission
✯ CLINIQUE
✯ CONSEQUENCES
✯ BIOLOGIE ☞ aspect du sérum à jeun ☞ tets de crémage ☞ anomalie de Lp ☞ TG ☞ CT ☞ CT/TG ☞ LDLc ☞ ApoB ☞ HDLc ☞ ApoA1 ☞ Lipidogramme ☞ Examens complémentaires
✯ DEFINITION
Anomalie des récepteurs aux LDL +/- inactifs entrainant une diminution du catabolisme des LDLc : augmentation du temps de séjour des LDL dans le plasma, augmentation des modifications biochimiques des LDL et de la capture par les macrophages (formation de cellules spumeuses)
✯ ETIOLOGIE
• Primitive
✯ HYPERCHOLESTEROLEMIE FAMILIALE
☞ anomalie du récepteur aux LDL (chromosome 19)
- > 1000 mutation sur le gène 19 mais même phénotype lipidique
Monogénique familiale (rare)
Hypercholestérolémie familiale : muatationdu récepteur apoB/E du LDLc
- forme homozygote (exceptionnelle : 1/10^6) : déficit complet en récepteurs avec un taux de LDLc > 4g/L dès la naissance (mort du patient l plus souvent avant 20 ans en l’absence de traitement due aux complications coronaires)
- forme hétérozygote (fréquente 1/500 à 1/250) : 50% des récepteurs sont fonctionnels avec taux LDLc < 1,85 g/L (pronostic sévère avec des complications ischémiques causant souvent la mort avant 50 ans)
↪ détection à l’âge adulte, xanthomes avant 30 ans, complications < 50 ans chez ♂ et < 60 ans chez ♀
☞ anomalie structurale de l’apo B100
- 3 mutations sur le gène de l’apoB (chromosome 2)
☞ mutation du gène PCSK3
PCSK9 se lie au LDL-R => arrêt du recyclage du LDL-R => dégradation lysosomiale de LDL-R
=> le LDL-R ne gagne donc pas la membrane cellulaire
=> ↓ catabolisme des LDL-R du LDL-R
=> ↑ de C-LDL
Mutation perte de fonction :
↓ de la dégradation du LDL-R
=> ↑ catabolisme des LDL
=> ↓ C-LDL
(⚠ à l’origine d’une nouvelle classe médicamenteuse : les inhibiteurs de PCSK9 = AcM anti-PCSK9)
✯ HYPERCHOLESTEROLEMIE POLYGENIQUE Conséquence de l'interaction entre des facteurs génétiques (mal identifiés) et de facteurs environnementaux : alimentation riche en cholestérol et AG saturés → complications +/- tardives → répondent souvent bien aux mesures diététiques • Secondaire Hypothyroïdie Cholestase
✯ EPIDEMIOLOGIE
☞ distinction entre formes polygéniques et formes familiales ⚠
Dans les formes polyégnqiues, contrairement aux formes familiales, on retrouve;
- une absence de caractère familial (moins de 10% des apparentés on un phénotype IIa)
- un caractère modéré : élévation modérée du CT et du C-LDL
- une sensibilité au régime
- une clinique moins présente
☞ fréquence parmi les dylipidémies : 40%
☞ fréquence parmi la population générale : 2%
☞ âge de découverte : dépistage dès la naissance
☞ transmission : AD monogénique
✯ CLINIQUE (inconstante)
- arc cornéen
- xanthomes tendineux
- xanthélasma
- athéromatose, dépôts artériels +++
✯ CONSEQUENCES
Complication vasculaire prématurés
☞ Anomalie du récepteur aux LDL - ↓ catabolisme des LDL ↔ ↑ t1/2 des LDL ↔ ↑ modification => athérosclérose - ↑ de la synthèse hépatique du cholestérol ☞ Anomalie structurale de l'apoB100 - apo B100 = ligand du LDL-R ↔ ↓ affinité des LDL pour leur récepteur spécifique => ↓ de leur catabolisme ☞ Mutation du gène PCSK3
✯ BIOLOGIE
☞ TG normal
☞ aspect du sérum à jeun : clair, limpide
☞ CT ↑↑ 3 à 10g/L
☞ LDLc ↑↑ ↔ la suspecter si C-LDL > 4,9 mmol/L (1,9 g/L) chez adulte
☞ ApoB ↑ ApoB100 (+++ si homozygote)
☞ test de crémage : négatif ☞ anomalie de Lp : ↑ LDL ☞ CT/TG > 2,5 ☞ HDLc normal ou ↓ ☞ ApoA1 ↓ ☞ Lipidogramme bande β LDL
Confirmer le diagnostic
- faire une analyse génétique
✯ SUIVI DE LA PRISE EN CHARGE
→ début de la prise en charge → EAL
- 12 à 24 semaine pour les niveaux de RCV faible et modéré
- 8 à 12 semaines pour les niveaux de RCV élevé et très élevé
→ à chaque adaptation de traitement
- EAL 8 à 12 semaines après → obtention de la valeur
→ valuer cible atteinte : EAL annuelle
Dyslipidémies les plus athérogènes ?
Dyslipidémie moyennement athérogène ?
Dyslipidémie peu ou pas athérogène?
Pouvoir athérogène variable selon le type : majoration du risque d’athérosclérose et de ses complications
→ nécessité d’un dépistage précoce : prévention primaire
→ toujours à intégrer avec les autres facteurs de risque CV
Classification de Fredrickson :
hypercholestérolémie : IIa
hypertriglycéridémie : I, IV, V
hyperlipidémie mixte : IIb, III
→ Dyslipidémies les plus athérogènes ?
- IIa : hypercholestérolémie familiale monogénique
- IIb : hyperlipidémie mixte
- III : hyperlipidémie mixte
→ Dyslipidémie moyennement athérogène ?
- IV : hypertriglycéridémie
→ Dyslipidémie peu ou pas athérogène?
- I : hypertriglycéridémie
- V : hypertriglycéridémie
Dyslipidémies IIa, IIb et IV = 90 à 95% des cas
Dyslipidémie secondaires
✯ Rénales :
• syndrome néphrotique
- ↑ LDL proportionnelle la ↓ albumine
- ↓ HDL et Apo A1
Une perfusion d'albumine efface les anomalies lipidiques
• IRC - ↑ synthèse hépatique de VLDL et LDL due à ↓ de la LPL et de la lipase hépatique ⚠ hémodialyse accentue l'HPL par déplétion de la LPL ↪ risque athérogène
✯ Hépatiques
• Cholestase
Obstruction biliaire intra ou extrahépatique : ↑ du CT et des phospholipides et présence d’une Lp anormale : la Pl(x)
Les TG et acides gras libres (AGL) sont normaux → hypercholestérolémie isolée
✯ Iatrogènes
• corticothérapie
Effet lipolytique et ↑ de la synthèse hépatique des TG
→ hyperTG endogène de type IV
HDLc ↑ en général
• Ciclosporine Hypercholestérolémie +++ avec interaction médicamenteuse prévisible sous statines ⚠ • Ostrogénothérapie ↑ HDLc et Tg sous oestrogènes seuls ou progestatifs En cas de grossesse : ↑ du CT et TG surtout au 3e trimestre • Rétinoïdes Hyperlipidémie combinée : ↑ CT, LDL, TG, et ↓ HDL • Antirétroviraux Dyslipidémie fréquentes
✯ Endocriniennes
• Diabète sucré
1/3 des diabétiques ont une hypertriglycéridémie
- diabète de type 1
En cas de non contrôle glycérique : ↑ TG et LDLc et ↓ HDL
Hyperlipidémie de type IV ou V
- diabète de type 2 : dès le stade de l'intolérance au glucose ↑ VLDL et IDL, ↓ HDLc Absence d'anomalie quantitative des LDLc mais les LDL sont petits et denses donc plus athérogènes Hyperlipidéime souvent de type IV • Hypothyroïdie - primaire la carence en hormones thyroïdiennes entraîne une hypercholestérolémie pure de type IIa - secondaire à une insuffisance hypophysaire carence en hormone thyroïdienne moins profonde avec ↑ du HDLc • Goutte ↑ TG et CT significatives
⚠ RESUME
Hypercholestérolémies prépondérantes :
• pathologies
- hypothyroïdie
- cholestase
Hypertriglycéridémie prépondérante
• Pathologie
- diabète
• Médicaments :
- contraception oestroprogestative
- diurétiques thiazidiques
- β bloquant
- antirétroviraux
- antipsychotiques
- rétinoïdes
• Autres
- obésité
- alcoolisme chronique
- grossesse
Hyperlipidémie mixte
• Pathologie
- syndrome néphrotique
- IRC
• Médicaments
- corticoïdes
- anticancieurines
- goutte
Aspect du sérum / diagnostic biologique
• visualisation de l’aspect du sérum (limpide, opalescent ou lactescent) = élément d’orientation
→ HDL et LDL : petite taille et riche en cholestérol (LDL) et/ou PL : sérum limpide, clair
→ CM, VLDL, IDL = LRT : sérum trouble (opalescent, lactescent)
• test de crémage (observation du sérum avant etaprès décantation pour différencier la dyslipidémie de type 1 à 5) : → CM : très faible densité => remontent à la surface à 4°C après 1 à 2h : test de crémage
☞ Crémage positif avec sous-nageant clair : anomalie des CM
☞ Crémage positif avec sous-nageant troubles : anomalie des CM et VLDL
☞ Crémage négatif avec sérum trouble : anomalie des VLDL
⚠ indications données par l’aspect du sérum
- sérum opalescent ou lactescent : ↑ des VLDl ou IDL
Si test de crémage positif : présence de CM (le plus souvent = non respect du jeune)
- sérum limpide (clair) : EAL normal ou au contraire, ↑ des LDL (ou HDL)
Quantification des constituants lipidiques totaux
• bilan lipidique : prélèvement d’un échantillon sanguin par ponction veineuse au pli du coude
Dosage du cholestérol total, triglycéride et du HDLc (parméthode colorimétrique enzymatique)
✯ Se cholestérol total : 4,10-5,20 mmol/L 1,6-2,0 g/L Moduler en fonction de l'âge et du sexe Si découverte d'une valeur anormale → répéter le dosage à distance ↪ Résultats à intégrer avec le niveau de risque CV global.
☞ Méthodes enzymatiques
- cholestérol estérase : ester de cholestérol → cholestérol + AG
- cholestérol oxydase : cholestérol + O2 → cholesténone + H2O2
- peroxydase : 2 H2O2 + chromogène → quinone-amine + H2O
- réaction de Trinder : lecture à 520 nm (rouge)
- Interférences : sérum hémolyse, ictérique, présence de substances réductrices
- Variations analytiques faibles
- Variations physiologiques intra-individuelles = 5-10%
✯ Se Triglycérides 0,4-1,7 mmol/L 0,35-1,50 g/L Si découverte d'une valeur anormale → répéter le dosage à distance Résultats à intégrer avec le niveau de risque CV global
☞ Méthodes enzymatique
lipase: TG → glycérol + AG
kinase : Glycérol + ATP → glycérol-3P + ADP
oxydase : glycérol-3P + O2 → DHAP + H2O2
peroxydase : 2 H2O2 + chromogène → quinone-amine + H2O
Réaction de Trinder: lecture à 520 nm (rouge)
Interférences : sérum hémolyses, ictérique, présence de substances rédutrices
Variations analytiques + : CV inter-labo 5-10%
Variation physiologiques inter-individuelles (respect du jeûne +++)
✯ Cholestérol HDL > 1,0 mmol/L > 0,40 g/L
☞ Mesure de référence séparation des LP par ultracentrifugation et dosage des constituants → impossible en routine
☞ Méthode directe +++ (automatisable)
Addition au sérum d’un réactif “X”
→ le cholestérol des VLDL, IDL, LDL n’est plus accessible aux réactifs de dosage contrairement au cholestérol des HDL => dosage sélectif du C-HDL.
Rôle protecteur des HDL => mesure importante +++
⚠ facteurs influençant la valeur du C-HDL ↑ C-HDL - femme - exercice - arrêt tabac - perte de poids - AGPI alimentaires
↓ C-HDL
- homme
- sédentarité
- tabagisme actif
- prise de poids
- triglycéridémie (corrélation inverse)
♂ C-HDL > 1,0 mmol/L (0,40 g/L)
♀ C-HDL > 1,3 (0,50 g/L)
✯ Cholestérol LDL : fraction "athérogène" • calcul du LDLc grâce à la formule de Friedewald : → applicable uniquement • si TG < 3,9 mmol/L (3,4g/L) ou < 5 mmol/L • si absence de CM • Dyslipoprotéinémie de type III (formule de Planella est une alternative)
☞ LDLc = cholestérol total - HDL - TG/5 en g/L
☞ LDLc = cholestérol total - HDL - TG/2,2 en mmol/L
Cholestérol LDL
< 4,1 mmol/L
< 1,6 g/L
☞ Méthodes de dosage directe possible mais problème de cout
Indispensable pour affirmer le caractère athérogène d’une hyperlipidémie :
• lipidogramme
✯ Non-HDL-C : cholestérol non lié aux HDL Comme son nom l'indique, il s'agit du cholestérol porté par les VLDL, IDL et LDL
S’obtient par simple soustraction :
Non-HDL-C = CT - C-HDL
Utilisé comme objectif thérapeutique dans la prise en charge de la dyslipidémie mixte et de l’HTG isolée
