Uveiti posteriori Flashcards
Tipi di uveiti posteriori
- retinite
- coroidite
- ritinocoroidite
- neuroretinite, se coinvolgono anche il nervo ottico
- vasculite retinica
sintomi
- riduzione del visus
- miodesopsie
- offuscamento visivo
- possibile dolore
disturbo visivo in rapporto al danno
- se sulla retina centrale avremo un grande disturbo del visus
- se in periferia un offuscamento per vitreite associata
- oppure nessun sintomo visivo.
segni
- Segni di vitreite, uveite posteriore di vario grado, presenza di precipitati nella parte posteriore del vitreo
- Nella coroidite i noduli giallastri rotondeggianti saranno focali o estesi, singoli o multipli e tendono a confluire fra loro. ha esito chiazze atrofiche coroide e retina
- Nella retinite il quadro sarà più offuscato, con lesioni biancastre, focali o multifocali e a margini indistinti per l’edema circostante
- Le vasculiti hanno spesso un aspetto di manicotto intorno ai vasi con alone perivasale causato da essudazione dello stesso. Anche dopo la terapia il vaso può rimanere sclerotico.
Clinica
Malattia di Vogt Koyanagi Harada
Colpisce uvea, orecchio e meningi
- Fase prodromica: Sintomi tipici sono il tinnito, cefalea, vertigini e sordità e spesso precedono di qualche giorno o 1-2 settimane la manifestazione oculare.
- Fase uveitica acuta: Si associa a una panuveite quindi con **infiammazione del segmento anteriore di tipo granulomatoso, precipitati granulomatosi a livello corneale, un’infiammazione posteriore con noduli di Dalen Fuchs, vitreite, papillite e distacchi di retina essudativi.
- Convalescenza: poliosi con ciglia e sopracciglia di colore bianco, vitiligine, alopecia, fondo oculare depigmentato
Dopo queste fasi possono esserci delle remissioni ma anche delle recidive.
Diagnosi
Malattia di Vogt Koyanagi Harada
La diagnosi di certezza si fa con una puntura lombare che mostra i macrofagi contenenti melanina. (non viene fatta di frequente perché spesso la clinica e gli esami oftalmologici sono dirimenti).
OCT = vediamo degli spazi multipli ( distacchi di retina ) del neuroepitelio che sono diffusi ⇒ e faccio un AF o un OCT abbiamo un’idea più precisa dell’eziologia
FAG = piunti multifocali iperfluorescenti nell’EPR dovuti a questi noduli e questi spazi nell’epitelio.
ICGA = macule ipocianescenti distribuite regolarmente
La terapia è sostanzialmente cortisonica con Prednisone fatto eventualmente endovena nelle fasi più acute Steroidi topici e cicloplegici se c’è coinvolgimento anteriore
Oftlamite simpatica
Panuveite granulomatose bilaterale
Tipo di uveite che si ha dopo vari mesi o anni da un trauma importante a livello dell’occhio o chirurgia.
L’occhio viene definito simpatizzante e presenta un’uveite di tipo granulomatoso bilaterale
Al polo posteriore vediamo dei noduli di Dalen Fuchs, che sono dei granulomi situati tra la Bruch e RPE, e infiltrati coroideali multifocali in periferia.
Si possono manifestare anche delle vasculiti, distacchi essudativi ed edema del disco ottico. Se non abbiamo cause infiammatorie o infettive particolari e il paziente ci dice di aver avuto un trauma all’occhio anni prima dobbiamo pensarci.
La terapia è steroidea ad alte dosi e se non ci sono miglioramenti si fa l’enucleazione per prevenire l’interessamento dell’occhio controlaterale
Segni Sarcoidosi
- precipitati cheratici a grasso di montone,
- noduli del trabecolato o sinecchie anteriori a tenda
- opacità del vitreo: snowballs e snowbanks
- lesioni periferiche corioretiniche multiple
- periflebiti (soprattutto perivenose) nodulare/segmentale + macroaneurismi
- noduli/granulomi del disco ottico o nodulo focale della coroide
- bilateralità, essendo una patologia sistemica
Sarcoidosi diagnosi e trattamento
Si fa grazie ad ACE, lisozima, rx torace e tc
Conferma col BAL con conta dei CD4 e CD8.
La terapia per l’uveite anteriore è basata sull’utilizzo di steroidi e cicloplegici mentre per l’uveite posteriore usiamo steroidi sistemici e immunosopressori.
Curare la patologia di base con l’immunologo e lo pneumologo. Altra opzione è la fotocoagulazione retinica sulle aree ischemiche.
malattia di Behcet
La malattia di Behcet è una patologia HLA B51 correlata. La cosa principale è che essendo l’occhio abbastaza spento dal punto di vista anteriore dobbiamo andare a dilatare l’occhio e vedere il polo posteriore. Spesso anteriormente abbiamo ipopion mentre posteriormente sono presenti infiltrati retinici e granulomi che partono dalla periferia. È importante seguire il paziente e fare radiografie periodicamente per vedere se ci sono episodi di vasculite retinica o retinocoroiditi che vanno ad inficiare il disco ottico e creare neovascolarizzazioni.
La terapia: steroidi topici, +/- azatioprina (da concordare con l’immunologo) o ciclosporina. Soprattutto se c’è coinvolgimento importante della vista. Se dalla periferia sta andando a livello del polo posteriore, inficiando la visione centrale
Clinica
toxoplasma
Per quanto riguarda le riattivazioni oculari sono tipiche delle cicatrici che appaiono nel polo posteriore. Le lesioni vitreali danno il tipico aspetto a faro nella nebbia. Dopodichè residuano delle cicatrici che possono dare delle lesioni satellite.
Tipiche riattivazioni ai margini della cicatrice. È possibile la presenza di edema del disco ottico e si associa a vitreite e vasculite.
Tipico è il coinvolgimento monolaterale con questa visione del faro nella nebbia.
La perdita visiva si ha soprattutto se la lesione coinvolge il polo posteriore.
Non sempre è così, altre volte la lesione può essere più periferica e il paziente è fortunato perché la visione non è compromessa, altrimenti si ha un forte calo della vista perchè le cicatrici sono molto estese.
Sulla cicatrice possiamo fare ben poco.
CMV
Il citomegalovirus dà una retinite chiamata “pizza pie” perché la retina appare come una pizza con la mozzarella sopra, a chiazze emorragiche e ischemiche
Può associarsi un’uveite anteriore di tipo granulomatoso.
solitamente è una vitreite lieve tranne nelle forme da uveite da ricostituzione immunitaria
È importante diagnosticarla perché è disponibile una terapia antivirale e per evitare le complicanze, in primis la necrosi retinica. Se non ci accorgiamo e non la trattiamo in tempo può andare incontro a manifestazioni molto gravi e irreversibili. Se il paziente ha l’HIV si fa la terapia HAART.
Gli antivirali disponibili sono il valganciclovir, il ganciclovir e il foscarnet
Terapia
Toxoplasmosi
La terapia è indicata solo in presenza di lesioni che minacciano la visione centrale. La terapia più usata è la pirimetamina+sulfadiazina, da concordare con l’infettivologo. Può essere utilizzato anche il cortisone e gli immunosopressori ma solo dopo aver instaurato la terapia per il toxoplasma. Non posso somministrare cortisone se non ho iniziato da almeno 48h
Retiniti Herpetiche
HSV
Anche gli herpes virus possono dare una retinite necrotizzante molto grave con infiltrati giallo/bianchi, quindi sono infezioni che vanno riconosciute presto. Possono dare delle lesioni cicatriziali che che vengono chiamate “a crepe nel fango”
Crepe a livello del polo posteriore, come delle aree ischemiche, che danno un aspetto ad a ciottolato.
La diagnosi di certezza si fa con la PCR su prelievo di acqueo o vitreo. La clinica spesso può venire in nostro aiuto nella diagnosi.
Terapia è quella dell’HIV (HAART), se il paziente è positivo, poi ganciclovir e foscarnet
Retiniti Herpetiche
VZV
La necrosi retinica acuta è una complicanza molto grave tipica da forme di HSV e VZV che si può associare anche ad encefalite, importante capirlo in tempo per la vita oltre che per la vista del paziente.
Di solito si presenta con forte dolore e abbassamento della vita. La diagnosi di certezza si fa con la PCR e la terapia con antivirali e steroidi, che come per il toxoplasma, si fanno dopo almeno 24 h dall’inizio della terapia antivirale questo perché c’è anche una reazione autoimmune che va solamente a peggiorare la situazione.
